ТЕМА №4
Безопасность полетов Система управления безопасностью полетов.
Рассматриваемые вопросы:
1.1 Определение безопасности полетов.
1.2 Показатели безопасности полетов.
2. Основные процессы управления безопасностью полетов. Факторы опасности и факторы риска .
2.1 Основные группы фактором опасности.
2.2 Основные виды и уровни рисков.
Система управления безопасностью полетов эксплуатанта.
3.1 Политика и цели обеспечения безопасности полетов.
3.2 Управление факторами риска для безопасности полетов.
3.3 Обеспечение безопасности полетов.
3.4 Популяризация вопросов безопасности полетов
Безопасность полетов авиационно-транспортной системы
Определение безопасности полетов.
Обеспечение безопасности полетов (БП) является одной из наиболее актуальных проблем гражданской авиации.
Следует отметить, что в России существуют регионы к которым можно добраться только воздушным путем. К таким регионам относится около 60 процентов территории страны. Это определяет не только высокую значимость гражданской авиации как транспортной системы, но требование по обеспечению безопасности перевозок и авиационных работ.
При решении вопросов безопасности полетов на нынешнем этапе развития гражданской авиации необходимо учитывать стремительный рост объемов перевозок, массовое обновление парка воздушных судов и смену поколения авиационных специалистов.
Обеспечение безопасности полетов при воздушных перевозках пассажиров и грузов является приоритетной задачей государства. При этом в условиях рыночной экономики роль государства должна заключаться во введении требований ко всем элементам авиационно-транспортной системы и организации контроля за их исполнением.
В «Государственной программе обеспечения безопасности полетов воздушных судов гражданской авиации» утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2008 г. N 641-р, дано определение безопасности полетов.
«Безопасность полетов воздушных судов гражданской авиации представляет собой состояние авиационной транспортной системы, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом либо более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и контроля факторов риска.»
Данная Программа учитывает анализ результатов расследования авиационных происшествий и инцидентов с воздушными судами гражданской авиации, а также выявленные в работе авиационно-транспортной системы недостатки за длительный период. Программа направлена на предотвращение авиационных происшествий, которые могут быть устранены усилиями органов законодательной власти и органов исполнительной власти Российской Федерации и авиационных организаций Российской Федерации.
Порядок расследования авиационных происшествий и инцидентов и их определение изложены в «Правилах расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации» утвержденных Правительством Российской Федерации 18 июня 1998 года Постановлением № 609.
Авиационные события подразделяются на:
Авиационные происшествия;
Авиационные инциденты (серьезные авиационные инциденты);
Производственные происшествия.
Авиационное происшествие - событие, связанное с использованием воздушного судна, которое имеет место с момента, когда какое-либо лицо вступило на борт с намерением совершить полет, до момента, когда все лица, находившиеся на борту с целью совершения полета, покинули воздушное судно, и в ходе которого:
Какое-либо лицо получает телесное повреждение.
Воздушное судно получает повреждение или происходит разрушение его конструкции.
Данные на экипаж воздушного судна:
командир воздушного судна - 1965 г.р., линейный пилот, общий налет 13125 часов, в качестве командира самолета RRJ-95 - 1080 часов;
второй пилот -1980 г.р., коммерческий пилот, общий налет 3200 часов, на самолете RRJ-95 - 1300 часов.
На аэродроме Якутск с мая 2018 года производятся работы по реконструкции взлетно-посадочной полосы (ВПП-05R/23L), в связи чем порог ВПП-05R был перенесен в сторону контрольной точки аэродрома (КТА) на 1150 метров, а располагаемая посадочная дистанция ВПП-23L уменьшена до 2248 метров. Посадка воздушных судов на ВПП-05R запрещена. Информация о введенных ограничениях была включена в НОТАМ А4144/18.
После посадки самолета на ВПП-23L (магнитный курс посадки 232°) произошло выкатывание самолета за пределы его рабочей части на расстояние около 250 метров на реконструируемый участок ВПП. При движении самолета по нерабочей части летного поля произошло разрушение основных опор шасси и повреждение силовых элементов планера. По предварительным данным, за медицинской помощью после авиационного происшествия обратились 4 пассажира.
Посадка производилась в следующих метеоусловиях: ветер: 50° 3 м/с, видимость: более 10 км, облачность: значительная разорванная с высотой нижней границы 600 метров, кучево-дождевая, температура: минус 3°C, точка росы: минус 4°С, давление: QNH 1012 гПа.
Первоначально состояние ВПП-23L оценивалось коэффициентом сцепления - 0,45. Эта же информация была передана, по предварительным данным, экипажу воздушного судна. Однако, при проведении после авиационного события оценки состояния искусственного покрытия на ВПП-23L был зафиксирован гололед, значения коэффициента сцепления после замера составили - 0,25/0,32/0,25, что может свидетельствовать о ненадлежащем поддержании в эксплуатационном состоянии элементов летного поля аэродромной службой аэропорта Якутск.
Самолет RRJ-95B RA-89011 эксплуатировался с отложенной неисправностью - деактивировано реверсивное устройство двигателя № 2. Согласно ограничениям перечня минимального оборудования выполнение посадки с деактивированными реверсами двигателей допускается при коэффициенте сцепления не ниже 0,4.
В марте 2018 года на совещании по проблемным вопросам эксплуатации аэродрома Якутск в период реконструкции ВПП Росавиацией обращалось внимание авиакомпаний на необходимость проработки дополнительных мер, направленных на обеспечение безопасной эксплуатации воздушных судов с учетом ограничений взлетно-посадочной дистанции.
В 2018 году Росавиацией в ходе проведения проверок деятельности АО «Авиакомпания «Якутия» на соответствие требованиям федеральных авиационных правил были выявлены существенные нарушения требований воздушного законодательства Российской Федерации, в том числе:
нарушение максимальной продолжительности полетных смен летных экипажей воздушных судов;
невыполнение технического обслуживания воздушных судов в установленные сроки;
нарушение сроков замены изделий самолета с ограниченным ресурсом;
фальсификация производственно-технической документации.
По результатам проведенных проверок комиссиями Росавиации делались заключения о том, что система управления безопасностью полетов авиакомпании не в полной мере соответствует установленным требованиям, руководство авиакомпании не способно принимать эффективные меры по устранению недостатков в деятельности авиапредприятия.
В настоящее время Росавиацией рассматривается вопрос о внесении ограничений в действие сертификата эксплуатанта АО «Авиакомпания «Якутия» в соответствии с требованиями федеральных авиационных правил.
После авиационного происшествия работы по эвакуации самолета с ВПП продолжались более 12 часов, что свидетельствует об отсутствии в аэропорту необходимого оборудования и надлежащей подготовки персонала. Как следствие, деятельность аэропорта была частично парализована - обеспечивался только вылет воздушных судов (на прием воздушных судов аэропорт был закрыт).
В марте 2017 года письмом от 13.03.2018 № Вн-2589/04 Росавиация обращала внимание операторов аэродромов на необходимость наличия оборудования для эвакуации воздушных судов, потерявших способность двигаться, для эксплуатируемых типов воздушных судов.
Следует также отметить, что ежегодно Росавиацией готовятся и направляются в адрес организаций гражданской авиации рекомендации по принятию дополнительных мер, направленных на снижение рисков, связанных с нарушениями, приводящими к выкатываниям воздушных судов за пределы ВПП. На эти же вопросы акцентировалось внимание в директивном письме Росавиации от 30.07.2018 № Исх-18920/02 «Об организации контроля подготовки организаций гражданской авиации к выполнению и обеспечению полетов в осенне-зимний период 2018 - 2019 годов».
Предлагаю:
1. Руководителям территориальных органов Росавиации:
1.1. Довести настоящую информацию до подконтрольных организаций гражданской авиации.
1.2. Провести анализ содержащихся в разделе 4.5 Руководства по деятельности оператора аэродрома процедур проверки состояния рабочей площади аэродрома в части наличия в них требований об увеличении частоты проверок состояния ВПП (изменения коэффициента сцепления, площади и толщины слоя осадков) в метеорологических условиях, способствующих снижению эффективности торможения.
1.3. Во всех международных аэропортах и аэропортах федерального значения до 10.11.2018 организовать проведение внеплановых занятий с персоналом и тренировок по отработке действий при эвакуации воздушных судов (для эксплуатируемых типов воздушных судов), потерявших способность двигаться.
2. Руководителям организаций гражданской авиации:
2.1. Изучить настоящую информацию с персоналом по эксплуатационному содержанию аэродрома и персоналом по управлению воздушным движением с использованием ранее выпущенных Росавиацией информаций по безопасности полетов (№ 26 за 2015 год; № 22 за 2016 год; № 5 и 19 за 2017), а также материалов, размещенных на официальном сайте Росавиации по адресу https://www.favt.ru/dejatelnost-lms-beopasnost-vpp/ .
2.2. Обратить внимание летного и инженерно-технического персонала на ограничения, содержащиеся в перечне минимального оборудования (MEL), связанные с продолжением эксплуатации воздушного судна при неисправностях реверсивных устройств, тормозных щитков (спойлеров, интерцепторов), тормозов колес основных опор шасси, а также на дополнительные ограничения располагаемых взлетных и посадочных дистанций, публикуемые в документах аэронавигационной информации.
2.3. Провести дополнительную тренажерную подготовку членов летных экипажей на отработку следующих элементов:
захода на посадку по системе ОСП;
выполнения посадки в условиях дефицита располагаемой посадочной дистанции с учетом фактических условий (метеорологические условия; состояние покрытия ВПП; предусмотренные и не предусмотренные MEL (возникшие в полете) отказы систем воздушного судна, увеличивающие дистанцию пробега);
отказа реверсивных устройств и системы торможения на пробеге;
2.4. На период реконструкции ВПП аэродрома Якутск запретить выполнение полетов самолетов с неисправностями, исключающими возможность использования при посадке реверсивных устройств двигателей, тормозных щитков (спойлеров, интерцепторов) или тормозов колес основных опор шасси, указанными в перечне минимального оборудования (MEL).
3. Начальнику Управления инспекции по безопасности полетов Росавиции С.С. Мастерову организовать контроль за исполнением настоящей информации.
Безопасность полётов
Безопасность полётов
Определяется способностью авиационной транспортной системы осуществлять воздушные перевозки без угрозы для жизни и здоровья людей. Авиационная транспортная, система включает (), экипаж, службу подготовки и обеспечения полёта, службу управления воздушным движением. На исход полёта влияет большое число факторов, закономерности возникновения которых весьма сложны и во многие случаях ещё недостаточно изучены. Обеспечение Б. п. в широком смысле можно характеризовать как совокупность мер, предпринятых в процессе создания воздушного судна и его эксплуатации с целью сохранения здоровья экипажей и пассажиров. Чтобы обеспечить Б. п., необходимо предусмотреть и практически выполнить все необходимые меры, касающиеся специальной подготовки и точного исполнения обязанностей лётным и диспетчерским составом, надёжности, авиационной техники и подготовки к полёту летательного аппарата, а также правильного прогнозирования и оценки обстановки и метеоусловий, в которых будет осуществляться . Эти меры, определяемые на основе исследований, практического опыта лётной работы и всестороннего анализа авиационных происшествий, входят в документацию, регламентирующую лётную работу. Для решения проблемы безопасности на воздушном транспорте проводятся работы и мероприятия, направленные на совершенствование организации, технического оснащения и повышение квалификации персонала всех служб воздушного транспорта, на создание потенциально безопасного летательного аппарата, соответствующего уровню и условиям эксплуатирующих организаций, на обеспечение выживаемости пассажиров и экипажа при попадании летательного аппарата в аварийную ситуацию.
При рассмотрении вопросов Б.
п. следует учитывать весьма ощутимые потери, которые несёт общество от авиационных происшествий: не поддающийся подсчёту социальный ущерб, связанный с гибелью людей; чистые экономические потери (потери техники, компенсация за утерянное имущество и т. п.); потери вследствие уменьшения доверия к воздушному транспорту. Увеличение пассажировместимости современных самолётов поставило катастрофу самолёта в разряд национального бедствия. Обеспечение Б. п. требует объединения усилий создателей авиационной техники и эксплуатационников на всех этапах проектирования, постройки и эксплуатации воздушных судов.
Оценка состояния Б. п. проводится по количественным показателям, в качестве которых использует Б. п., определяемый абсолютными (число авиационных происшествий, число катастроф, число погибших) и относительными (число происшествий, приходящихся на 100 тысяч ч налёта или на 100 тысяч полётов, число катастроф на 100 тысяч ч налёта, число жертв (экипаж плюс пассажиры) на 1 миллион перевезённых или на 100 миллионов пассажиро-км) и другими показателями.
Согласно имеющимся оценкам за достаточно длительный период времени (10-15 ) уровень безопасности пассажирских перевозок в Европе характеризуется следующими средними цифрами (миллионов пассажиро-миль на одного погибшего пассажира): железнодорожный транспорт 770, рейсовые полёты летательные аппараты 185, полёты вне расписания 100, автомобильный транспорт 67, полёты на частных самолётах 6, езда на мотоциклах 3. Вероятность катастрофы для пассажира в среднем не превышает 1 на 500 тысяч полётов.
Авиация: Энциклопедия. - М.: Большая Российская Энциклопедия . Главный редактор Г.П. Свищев . 1994 .
Смотреть что такое "Безопасность полётов" в других словарях:
Безопасность - получить на Академике рабочий купон на скидку Redmond или выгодно безопасность купить с бесплатной доставкой на распродаже в Redmond
17.04.2011 в аэропорту Минеральные Воды произошел инцидент с самолетом Ан RA-61706, связанный с посадкой на строящуюся ВПП, находящуюся в 150 метрах правее ВПП-30.
Проведенный анализ аналогичных событий в Российской Федерации (см. приложение) свидетельствует о том, что в последние годы частота случаев использования незаданных ВПП увеличилась.
Проблема ошибочных заходов на посадку и посадок ВС на закрытую (реконструируемую либо строящуюся) ИВПП (или на МРД), расположенную параллельно назначенной ВПП для посадки, является одной из наиболее актуальных в мировой авиационной практике. Инциденты, связанные с использованием незаданной ВПП связаны, как правило, с ошибками экипажей, персонала ОВД, а также с особенностями элементов летного поля аэродрома.
Чаще всего вышеуказанные ошибки допускаются экипажами при заходе на посадку по неточным системам захода в аэропортах, имеющих несколько параллельных ВПП и МРД. Практически все ошибочные заходы на посадку были выполнены в простых метеоусловиях экипажами, имеющими достаточные квалификацию и опыт выполнения полетов.
С целью реализации дополнительных профилактических мероприятий по обеспечению безопасности полетов предлагаю:
1. Руководителям территориальных органов Росавиации:
1.1. настоящую информацию с приложением довести до руководителей подконтрольных организаций гражданской авиации;
Изучить данную информацию с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей, персоналом по ОВД и специалистами аэродромных служб;
Акцентировать внимание экипажей на необходимости при проведении предполетной и предпосадочной подготовок детального изучения (с использованием схем аэродрома) изложенной в NOTAM информации по изменениям в работе радиотехнического и оборудования, особенностям маркировки ВПП и РД, расположению на аэродроме зон строительных и ремонтных работ ;
При посадке в условиях ограниченной видимости и/или ночью на аэродромах, имеющих несколько параллельных ВПП и параллельных им РД, при возможности выбора системы захода на посадку, рекомендовать экипажам отдавать предпочтение точным системам захода на посадку;
При любой системе захода на посадку комплексно использовать средства навигации;
Рекомендовать экипажам снижение ниже MDA (Н) или DA (Н) выполнять только, если экипаж отчетливо видит и определяет визуальные ориентиры, имеющие отношение к ВПП (световую систему подхода, огни ВПП или осевую линию, маркировку порога ВПП или маркировку зоны приземления);
Повторно изучить с членами летных экипажей положения пунктов 2.7, 3.34,3, 3.77, 5.13, 5.92.1, 9.5 и 9.6 ФАП «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России;
Рассмотреть вопрос о внесении дополнительных изменений в РПП и местные инструктивные и технологические документы с учетом недостатков, влияющих на случаи использования незаданных ВПП (раздел III информации об инцидентах, связанных с использованием незаданной ВПП).
Предусмотреть в планах технической учебы персонала по дополнительному изучению положений типовых технологий работы диспетчеров СДП и ПДП (приказ Росаэронавигации), связанных с особенностями осуществления контроля за траекторией движения воздушных судов на предпосадочной прямой (визуально и с применением имеющихся технических средств).
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
Управление инспекции по безопасности полетов
ИНФОРМАЦИЯ
ОБ ИНЦИДЕНТАХ, СВЯЗАННЫХ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕЗАДАННОЙ ВПП
Информация подготовлена Управлением инспекции по безопасности полетов Федерального агентства воздушного транспорта с целью использования приводящихся в ней сведений для реализации в авиакомпаниях, органах ОВД и на аэродромах профилактических мероприятий, направленных на предотвращение случаев ошибочного использования для взлета или посадки незаданной ВПП.
При подготовке настоящей информации использована информация о результатах расследования инцидентов, поступившая в Федеральное агентство воздушного транспорта до 22.04.2011, а также аналитические и информационные материалы, перечисленные в приложении.
Использование полностью или частично сведений, приведенных в настоящей информации, в материалах публичных печатных и интернет изданий без согласования с Управлением инспекции по безопасности полетов Федерального агентства воздушного транспорта запрещается.
I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ ИНЦИДЕНТАХ, СВЯЗАННЫХ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕЗАДАННОЙ ВПП
В рамках настоящей информации под понятием «использование незаданной ВПП» рассматриваются события, связанные с посадкой/взлетом (прерванной посадкой/взлетом) на нерабочую/закрытую ВПП или рулежную дорожку.
За период с 2000 года в Российской Федерации или с воздушными судами российских авиакомпаний при выполнении полетов за рубежом произошло 17 инцидентов (в том числе 5 серьезных), связанных с использованием незаданной ВПП. Распределение количества событий по годам представлено на рисунке 1.
Число инцидентов, связанных с использованием незаданной ВПП
Анализ статистических данных, представленных на рисунке 1, позволяет сделать вывод о том, что в последние годы частота случаев использования незаданной ВПП увеличилась.
Из 17 инцидентов, происшедших в период 2месяца 2011 года, 4 инцидента произошло в зарубежных аэропортах, 2 инцидента произошли с воздушными судами иностранных авиакомпаний при выполнении посадки в российских аэропортах, 2 инцидента произошло с воздушными суднами государственной авиации при посадке на гражданском аэродроме.
Влияние взаимного расположения ВПП и РД на ошибки, приводящие к использованию незаданной ВПП, представлено на рисунке 2. В большей степени рассматриваемым ошибкам способствует наличие двух, рядом расположенных, параллельных ВПП или ВПП и РД. С этой особенностью было связано 13 инцидентов.
Влияние взаимного расположения ВПП и РД на ошибки,
приводящие к использованию незаданной ВПП
II. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОШИБКИ,
ПРИВОДЯЩИЕ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НЕЗАДАННОЙ ВПП
Все случаи использования незаданной ВПП связаны с ошибками экипажей, персонала ОВД, а также с особенностями элементов летного поля аэродрома.
Ошибки экипажа при определении назначенной ВПП возникают на этапе восприятия визуальной информации вследствие:
Наличия нескольких параллельно расположенных ИВПП и РД, имеющих практически одинаковые (или схожие) размеры по длине и ширине, либо если РД или строящаяся ВПП имеет ширину, большую по сравнению с рабочей ВПП;
Лучшей (по сравнению с назначенной ВПП) контрастности других ВПП и МРД;
Непросматриваемой маркировкой рабочей ВПП или отсутствия предупреждающих знаков на нерабочей ВПП;
Отсутствия идентификации рабочей (назначенной) ВПП для посадки при помощи огней подхода, боковых огней или PAPI;
Прекращения комплексного использования средств навигации при установлении визуального контакта с аэродромом.
Ниже рассматриваются факторы, которые оказывали влияние на случаи использования незаданной ВПП. При этом необходимо учитывать, что в некоторых событиях перечисленные ниже факторы проявлялись одновременно.
2.1. Неправильное восприятие, взаимодействие членов экипажа
Большинство ошибок экипажей ВС происходило при выполнении захода на посадку по неточным системам (ОСП, VOR-DME или визуальный заход) и были связаны с неправильным восприятием внешнего вида искусственных покрытий (например, более контрастная РД, чем рядом расположенная параллельная ВПП). При выполнении заходов на посадку по неточным системам произошло 11 инцидентов.
Ошибки при рулении и связанные с этим случаи использования для взлета нерабочей ВПП или рулежной дорожки были обусловлены чрезмерной самоуверенностью членов экипажа в правильности принимаемых решений, при отсутствии взаимоконтроля, в результате чего не обращалось внимания на указатели и разметку, обозначающие ВПП и РД.
Примеры:
28.07.2002 при посадке в аэропорту Хабаровск произошел серьезный инцидент с самолетом Ил-62М.
Посадка производилась днем, в простых метеоусловиях: ветер у земли 260°, 6 м/сек, видимость 6500 метров, дымка, облачность сплошная значительная с высотой нижней границы облаков 210 метров.
Аэродром Хабаровск имеет две параллельные взлетно-посадочные полосы, расстояние между осями полос 290 метров. При этом ВПП 23 левая была закрыта для взлетов и посадок воздушных судов в связи с капитальным ремонтом .
На момент захода на посадку самолета Ил-62, на ВПП 23 левая для проведения ремонтных работ находилось два человека, два катка, два асфальтоукладчика и два техдомика. Строительная техника и люди располагались на удалении метров от торца ВПП 23 левая.
Заход на посадку осуществлялся по ОСП на ВПП 23 правую. При нахождении самолета на удалении 11 км от ВПП, диспетчер дополнительно информировал экипаж о разрешении произвести посадку на ВПП 23 правую, на что получил подтверждающий ответ.
По объяснению командира ВС, после перехода на визуальный полет на высоте метров, он ошибочно воспринял выступающий вперед на 500 метров торец ВПП 23 левая, как ВПП 23 правую и начал выполнять доворот на эту ВПП с увеличением крена влево до 13°. После выполнения доворота влево, уклонение самолета по курсу от установленной траектории снижения на ВПП 23 правую составило примерно 400 метров.
На удалении 2 км от штурмана поступила информация: «Полоса по ку... правее чуть-чуть», а от диспетчера посадки: «535, удаление 2, левее». На высоте около 50 метров второй пилот проинформировал: «На левую садимся-то». Несмотря на это, командир ВС продолжил снижение.
Диспетчер стартового диспетчерского пункта, обнаруживший воздушное судно на участке между ДПРМ и БПРМ, не информировал экипаж о значительном отклонении воздушного судна от курса после пролета БПРМ.
На высоте 12 метров было начато выравнивание, на высоте 3 метра двигатели переведены на малый газ. Одновременно с этим диспетчер старта трижды выдал указание об уходе на второй. Увеличение режима работы двигателей до взлетного было начато через 3 секунды после их перевода на малый газ при геометрической высоте 0 метров (по средствам объективного контроля), в непосредственной близости от технических средств расположенных на ВПП 23 левой. Уход на второй круг и повторный заход на посадку были выполнены без отклонений.
27.02.2005, днем, в простых метеоусловиях, при посадке в аэропорту Барселона произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-154М.
При выполнении посадки экипаж ошибочно произвел посадку на магистральную РД «Т».
Заход на посадку выполнялся по VOR-DME на ВПП 25 правая. Согласно действовавшему НОТАМ, огни зоны приземления и приближения были уменьшены соответственно до 360 и 690 метров, PAPI не использовались.
При установлении визуального контакта экипаж ошибочно принял более контрастную РД «Т» (расположенную справа параллельно ВПП) за рабочую ВПП 25 правая. По объяснению экипажа, в процессе захода на посадку они отчетливо наблюдали ВПП 25 левая (с включенными для проверки огнями подхода) и РД «Т», принятую экипажем за ВПП 25 правая (на ВПП 25 правая огни были выключены). Кроме того, магистральная РД «Т» ранее использовалась, как ВПП и имела большую ширину.
В процессе снижения для посадки экипаж самолета обнаружил, что на предполагаемой для посадки ВПП находится другое воздушное судно (фактически другой самолет выполнял руление по РД «Т») и принял решение об уходе на второй круг. На вопрос диспетчера о причине ухода на второй круг, экипаж доложил о занятости ВПП. Диспетчер разрешил повторный заход на посадку на ВПП 25 правая. Повторный заход был выполнен аналогично первому, при этом в результате допущенной ошибки в определении рабочей ВПП посадка была произведена на РД «Т».
14.03.2006 на аэродроме Челябинск (Баландино) произошел инцидент с самолетом Як-40 : при выполнении посадки с магнитным курсом 271° экипаж ВС произвел заход на МРД-1, приняв ее за ВПП-27.
Экипаж ВС выполнял визуальный заход на посадку.
При расследовании инцидента было установлено, что в торце МРД-1 с магнитным курсом 271° был нанесен запрещающий знак (желтый крест на оси МРД-1). Однако экипаж ВС при выполнении захода на посадку из-за ярко выраженной контрастности МРД-1 по отношению к ВПП-27, производил построение маневра на посадку, исходя из визуального контакта с МРД-1.
Экипаж ВС определил свою ошибку только на высоте 40 метров и удалении 300 метров до торца МРД-1 и принял решение об уходе на второй круг. В процессе ухода на второй круг экипаж также получил указание диспетчера об уходе на второй круг и, через 5 секунд, информацию о заходе не на ту ВПП.
25.02.2010 на аэродроме Осло (Норвегия) произошел серьезный инцидент с самолетом А-320, связанный с выполнением взлета с рулежной дорожки.
Серьезный инцидент произошел днем, в простых метеоусловиях.
Руление производилось командиром воздушного судна, который находился на левом пилотском кресле. Радиосвязь вел второй пилот, который находился на правом пилотском кресле. Пилот-наблюдатель находился на дополнительном кресле в кабине экипажа.
Взлет планировалось выполнять с ВПП-01L. По объяснению командира самолета, на предполетной подготовке он принял решение о выполнении взлета от рулежной дорожки А3. Это решение было основано на желании сократить время руления в связи с тем, что рейс выполнялся с задержкой около 25 минут. Проведенная при расследовании проверка показала, что расчеты потребной дистанции продолженного и прерванного взлета для фактических условий (2696 метров), позволяли экипажу самолета выполнить безопасный взлет от РД А3 (длина ВПП от РД Аметров).
О решении выполнить взлет от РД А3 второй пилот проинформировал диспетчера перед началом руления и получил подтверждение о возможности взлета от РД А3.
Руление должно было происходить по рулежным дорожкам G, N и A3 (см. рисунок 3). Все огни рулежных дорожек были включены.
Схема движения самолета А-320 по летному полю
и включение светосигнального оборудование на аэродроме Осло 25.02.2010
В процессе руления самолета А-320, взлетов или посадок других самолетов на ВПП-1L не производилось.
При опросе командир ВС отметил, что при рулении по РД N осевая линия частично не просматривалась из-за наличия снега на покрытии, что вызывало незначительные сложности в выдерживании направления движения. Второй пилот также отметил, что рулежная дорожка N была частично покрыта снегом.
Руление производилось на скорости не более 20 узлов. Разрешение на выполнение взлета было получено при подруливании ВС к РД А3, до пересечения РД «М». При расследовании было установлено, что выдача разрешения на взлет до занятия РД А3 (на которой расположена линия остановки перед ВПП) не противоречила действующим процедурам аэродроме Осло. Вместе с тем, комиссия отметила, что поспешная выдача разрешения на взлет могла повлиять на дальнейшее развитие событий. В связи с этим комиссия рекомендовала ввести практику, в соответствии с которой разрешение на взлет должно выдаваться в той точке РД, после достижения которой уже невозможно продолжить руление в неверном направлении.
После получения разрешения на взлет командир ВС не убедился в том, что самолет находится на ВПП. Взлет производился без остановки на предварительном и исполнительном старте. Комиссия отметила, что в SOP авиакомпании не содержались требования к членам экипажа убедиться в правильности определения своего места перед взлетом. Комиссией было рекомендовано внести в SOP и контрольные карты изменения, обязывающие командира ВС и второго пилота совместно убедиться в том, что они заняли правильную ВПП перед началом взлета.
По объяснению командира ВС, при выруливании на РД А3 он ошибочно принял РД М за ВПП-01L. Свою ошибку командир ВС объяснил тем, что при занятии РД А3 он увидел перед собой темную, очищенную от снега поверхность искусственного покрытия РД М, которая была более контрастной по отношению к частично покрытой снегом РД А3 и N. В результате этого он посчитал, что перед ним ВПП-01L. На транспаранты, обозначавшие названия РД и ВПП, а также на желтый цвет осевой линии РД M и работающие огни РД М командир самолета и второй пилот внимания не обратили. Пилот наблюдатель, по его объяснению, также не имел сомнений в том, что взлет производится с ВПП-01L.
В месте сопряжения рулежных дорожек N-A3-M и на рулежной дорожке «М» не было установлено транспаранта с обозначением рулежной дорожки «М», что, по заключению комиссии по расследованию, способствовало ошибке экипажа ВС (рис. 4). На рисунке 4 показаны изменения двух знаков на пересечении А3-M-N, которые администрация аэропорта Осло произвела после серьезного инцидента. Был установлен новый указатель положения на расстоянии 25 метров в северном направлении от места ожидания (обведено пунктирной линией лилового цвета), а также изменены знаки на РД «N» (обведено пунктирной линией зеленого цвета).
Изменения в обозначении РД, сделанные после
инцидента 25.02.2010
Длина РД М от РД А3 до РД А7 (конец РД М) составляет примерно 1600 метров.
Разбег по РД М производился без особенностей. Отрыв самолета был произведен на скорости 143 узла, что соответствует расчетной скорости для фактических условий (взлетный вес 61 тонна).
Второй пилот при опросе сообщил, что в процессе набора высоты, при первом же сеансе радиосвязи, диспетчер проинформировал экипаж о том, что взлет был произведен с РД М. Запрос с просьбой повторить эту информацию последовал уже от командира самолета. Только после того, как диспетчер подтвердил ранее переданную информацию, экипаж самолета понял допущенную ошибку.
Комиссия по расследованию пришла к заключению, что к ошибке при выруливании на взлет и взлету с рулежной дорожки «М» привели недостатки установленных процедур и недостаточная осмотрительность пилотов в сочетании с недостаточным контролем со стороны диспетчера, а также недостатки в разметке зоны маневрирования воздушных судов.
2.2. Неиспользование бортовых средств определения местоположения
Некомплектное использование средств навигации отмечалось при расследовании большинства инцидентов, происшедших при выполнении посадки. Здесь же необходимо отметить недостатки во взаимодействии членов экипажа: ошибка в определении ВПП для посадки допускалась пилотом, осуществляющим активное пилотирование, при этом пилот, осуществляющий контролирующие пилотирование, проявлял пассивность, либо прекращал использование средств навигации после установления визуального контакта с аэродромом.
Примеры:
16.04.2008, днем, в простых метеоусловиях, произошел инцидент с самолетом Ил-76, связанный с попыткой посадки на аэродроме Улан-Уде «Восточный», вместо Улан-Уде «Мухино».
Заход на посадку производился по системе ИЛС.
Экипаж самолета Ил-76 производил снижение для посадки на ВПП-26 аэродрома Улан-Удэ «Мухино». Радиотехнические средства на расположенном рядом аэродроме Улан-Удэ «Восточный» в момент инцидента не работали. Аэродром Улан-Удэ «Восточный» расположен на удалении около 18 км восточнее аэродрома Улан-Удэ «Мухино».
При подходе ВС к аэродрому диспетчер на аэродроме Улан-Удэ «Мухино» разрешил экипажу самолета снижение до высоты 800 метров и выполнение захода по системе ИЛС на ВПП-26, а также информировал об удалении 20 км до ВПП.
В процессе снижения для посадки, при нахождении ВС в районе четвертого разворота, экипаж ВС увидел справа по полету ВПП аэродрома Улан-Удэ «Восточный», которая была принята им за ВПП аэродрома Улан-Удэ «Мухино». В результате этого экипаж ВС, вместо выполнения левого разворота по схеме захода на ВПП-26, начал выполнять правый разворот в направлении ВПП аэродрома Улан-Удэ «Восточный».
Диспетчер посадки, обнаружив, что воздушное судно уклоняется от схемы захода, дважды дал указание экипажу ВС о прекращении снижения и наборе высоты 1300 метров. Повторный заход на посадку был выполнен без замечаний.
Причиной инцидента (отклонение от схемы захода на посадку) явилась некачественная подготовка экипажа самолета Ил-76 для выполнения данного полета и неиспользование бортовых средств самолетовождения для контроля своего местоположения перед началом выполнения маневра.
25.12.2010, днем, в простых метеоусловиях, в аэропорту Екатеринбург (Кольцово) инцидент с самолетом Ан-24РВ, связанный с попыткой посадки на магистральную рулежную дорожку.
Заход на посадку производился по системе ПСП.
При нахождении самолета на удалении 8 км от ВПП, экипажу было дано разрешение на выполнении посадки на ВПП 26 правая.
Визуально командир ВС наблюдал ВПП 26 правая и правее ее параллельную и соизмеримую по размерам с ВПП магистральную рулежную дорожку G. Однако, командир ВС воспринял заснеженную ВПП 26 правая за закрытую для полетов ВПП 26 левая. Кроме того, после установления визуального контакта с аэродромом, ни командир ВС, ни второй пилот приборное пилотирование не осуществляли, вследствие чего при начале визуального маневра для посадки на магистральную РД G, не увидели недопустимого отклонения от курса посадки на ВПП 26 правая.
Персонал ОВД, по имеющимся средствам и визуально обнаружив отклонение ВС вправо, в сторону РД G, понял допускаемую экипажем самолета ошибку, вследствие чего было дано указание экипажу ВС об уходе на второй круг.
Повторный заход был выполнен без отклонений.
Следует отметить, что по аналогичным причинам в течение 2010 года (28 января и 10 декабря) при выполнении заходов на посадку по ОСП в простых метеоусловиях в этом аэропорту совершили посадку на РД G самолеты Ан-26 государственной авиации.
25.01.2011, днем, в простых метеоусловиях, при посадке в аэропорту Владивосток (Кневичи) произошел серьезный инцидент с самолетом Ту.
Заход на посадку производился по системе ОСП на ВПП 07 левая. Метеоусловия при посадке: видимость 10 км, облачность разбросанная кучево-дождевая высотой 1300 метров.
Справа от ВПП 07 левая располагалась закрытая на реконструкцию параллельная ВПП 07 правая. Расстояние между осями ВПП составляет 260 метров.
На предпосадочной прямой для контроля по курсу экипажем ВС использовались не предусмотренные для данного этапа полета данные вычислительной системы самолетовождения ВСС-95: второй пилот считывал с ВСС-95 боковое отклонение самолета от линии пути. При этом экипаж ВС не учитывал погрешность этих измерений - по данным ВСС-95 отклонение самолета от линии пути вправо было 100 метров, фактическое отклонение вправо от ВПП 07 левая составляло метров.
Так как снижение самолета производилось существенно правее продолженной осевой линии ВПП 07 левая, при пролете ДПРМ и БПРМ звуковая сигнализация их пролета не срабатывала, на что экипаж самолета внимания не обратил.
Данный серьезный инцидент лишь по счастливому стечению обстоятельств не закончился более тяжелыми последствиями - на высоте принятия решения сначала второй пилот, а затем командир ВС увидели проблесковые маяки стоящего на ВПП 07 правая автомобиля и с высоты 30 метров выполнили уход на второй круг.
Кроме ошибок экипажа ВС, серьезному инциденту способствовало отсутствие на реконструируемой ВПП 07 правая маркировки запрещающими знаками (два взаимно перпендикулярных элемента размером не менее 6,0*0,9 метров желтого или белого цвета по оси ИВПП с минимальным интервалом между знаками не более 300 метров).
2.3. Неиспользование наземных средств определения местоположения
Международная практика свидетельствует о том, что направленность профилактических мероприятий для предотвращения случаев использования незаданных ВПП не должна ограничиваться только совершенствованием процедур взаимодействия членов экипажа воздушного судна. Применение современного светосигнального оборудования, обозначающего рабочую ВПП, и контроль состояния разметки ВПП и маршрутов руления, также позволяют существенно снижать риск подобных инцидентов.
Пример:
26.01.2008 в аэропорту Челябинск (Баландино) произошел инцидент с самолетом А-319, связанный с посадкой на магистральную рулежную дорожку.
Посадка производилась днем, в простых метеоусловиях, на ВПП-09, по неточной системе VOR-DME. Система посадки была выбрана экипажем ВС с целью выполнения тренировки. Состояние ВПП при посадке: местами снег до 2 мм, коэффициент сцепления 0,6.
На аэродроме Челябинск (Баландино) магистральная рулежная дорожка расположена параллельно ВПП-09/27, расстояние между осевыми линиями МРД-1 и ВПП примерно 210 метров. Длина и ширина ВПП и МРД-1 составляют соответственно 3200Ч60 метров и 3000Ч52 метра. Ранее МРД-1 использовалась в качестве ВПП.
По объяснению экипажа самолета, с удаления 15+20 км на фоне белой подстилающей поверхности они наблюдали характерное пятно темного цвета, которое было принято ими за зону приземления ВПП-09. Заход на посадку до высоты принятия решения выполнялся в автоматическом режиме. После выключения автопилота экипаж продолжил снижение для посадки на МРД-1, которая была принята за ИВПП.
Диспетчер старта обнаружил ошибку экипажа, только когда самолет подходил к высоте начала выравнивания. При этом информация диспетчера о заходе на рулежную дорожку наложилась на команды бортового речевого информатора и не была воспринята экипажем воздушного судна.
Кроме ошибок экипажа самолета, при расследовании был выявлен серьезный недостаток российских нормативных документов по порядку эксплуатации системы визуальной индикации глиссады типа PAPI (на аэродроме Челябинск (Баландино) установлена слева от порога ВПП-09).
В соответствии со стандартом 5.3.5.1 Приложения 14 «Аэродромы» (том 1 «Проектирование и эксплуатация аэродромов») системы визуальной индикации глиссады должны устанавливаться, если у пилотов могут возникнуть трудности при оценке правильности своих действий во время захода на посадку в результате недостаточного количества визуальных ориентиров при заходе на посадку над однообразной местностью в дневное время или неверного представления, создаваемого обманчивым характером окружающей местности или уклонами ВПП.
Согласно требованиям пункта 7.15.3.2 Правил аэронавигационного обслуживания «Организация воздушного движения» (Doc 4444/ATM501) огни системы визуальной индикации глиссады должны включаться в дневное время и в темное время суток, когда используется соответствующая ВПП, независимо от условий видимости.
Однако, в соответствии с требованиями действовавших на момент инцидента НПП ГА-85, при посадке днем в простых метеоусловиях светосигнальное оборудование ВПП должно было включаться только по требованию экипажа ВС. Как следствие, при посадке самолета А-319 система визуальной индикации глиссады PAPI с магнитным курсом 91° была выключена, что способствовало ошибкам экипажа ВС в определении своего местоположения относительно осевой линии рабочей ВПП.
Поэтому необходимо обратить внимание на то, что на данный момент, в соответствии с требованиями пункта 8.31 ФАП «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России, система визуальной индикации глиссады должна включаться:
При ночных полетах - за 15 минут до захода солнца или расчетного времени прибытия воздушных судов;
В дневных условиях - за 15 минут до расчетного времени прибытия воздушных судов;
В других случаях - по требованию органа ОВД, экипажа воздушного судна.
Система визуальной индикации глиссады выключается при перерывах в прилете воздушных судов более 15 минут.
2.4. Отсутствие контроля за движением самолета по летному полю
Этот фактор относится к инцидентам, связанным со взлетами (попытками взлета) с нерабочей ВПП или РД, и, как правило, кроме ошибок экипажа ВС, обуславливается пассивностью персонала органов ОВД.
Примеры:
29.02.2008 при взлете на аэродроме Оренбург произошел серьезный инцидент с самолетом Ан-2.
При выполнении взлета с грунтовой ВПП самолет столкнулся лыжным шасси с бетонным ограждением аэродрома и, в результате последовавшего за этим грубого приземления, получил значительные повреждения конструкции.
С учетом направления и скорости ветра у земли (230° 7 м/с) взлет ВС должен был производиться с магнитным курсом 220°. Однако, экипаж ВС допустил ошибку - занял исполнительный старт и приступил к взлету с магнитным курсом 40°, противоположным взлетному.
В процессе руления и взлета самолета Ан-2 в службе движения производился прием-передача дежурства смен диспетчеров. Указанная работа была организована неудовлетворительно, в результате чего обслуживание воздушного движения в этот период производилось формально.
Разрешение на занятие предварительного и исполнительного стартов с курсом 220° давал диспетчер ДПК (с функциональными обязанностями диспетчера ПДСР) смены, сдающей дежурство. Разрешение на взлет выдал диспетчер ДПК заступающей на дежурство смены, до завершения процедуры приема-передачи дежурства. За рулением самолета на исполнительный старт с курсом 220° ни один из диспетчеров не наблюдал.
Несмотря на выдачу разрешения на взлет, диспетчер ДПК заступающей смены, в нарушение технологии работы, процесс взлета самолета Ан-2 не контролировал. В результате этого лишь через 2 минуты после начала взлета диспетчер обнаружил самолет Ан-2 лежащим за бетонным ограждением.
22.07.2009 при взлете в аэропорту Екатеринбург (Кольцово) произошел инцидент с самолетом Ту, связанный попыткой взлета с нерабочей ВПП.
Инцидент произошел ночью, в простых метеоусловиях (видимость 10 км, без осадков).
При расследовании было установлено, что на предполетной подготовке экипаж ВС был информирован о действующих запретах и ограничениях, в том числе и о закрытии ВПП-1 (08 левая). Кроме ВПП-1 (08 левая) на аэродроме Екатеринбург (Кольцово) была закрыта, в связи с проведением ремонта, РД «Гольф», проходящая параллельно ВПП-1 (08 левая).
На момент инцидента светосигнальное оборудование нерабочей ВПП-1 (08 левая) было выключено.
Самолет Ту-204 был единственным воздушным судном, находившимся под руководством дежурной смены УВД. В период развития инцидента обязанности руководителя полетов исполнял старший диспетчер.
В дальнейшем, в нарушение требований технологии работы, диспетчер ДПР не контролировал движение ВС по маршруту руления до занятия предварительного старта.
Как было установлено при анализе записей видеонаблюдения в зале УВД КДП-2, диспетчер ДПР в период управления движением по аэродрому самолета Ту-204 периодически покидал свое рабочее место (возвращаясь только для ведения радиосвязи с экипажем ВС) и занимался посторонними делами, не связанными с выполнением своих служебных обязанностей.
В 17:52:01 диспетчер ДПР дал указание экипажу ВС перейти на связь с диспетчером СДП. При этом, в нарушение требований технологии работы, указание перейти на связь с диспетчером СДП было дано до рубежа передачи управления (линия предварительного старта ВПП-1 (08 левая)), при нахождении ВС на РД «Альфа», до получения доклада экипажа ВС о занятии предварительного старта.
В 17:52:28 экипаж ВС, двигаясь по РД «Альфа», до пересечения с закрытой РД «Гольф», вышел на связь с диспетчером СДП, запросил разрешение на пересечение ВПП-1 (08 левая) и занятие исполнительного старта.
В 17:52:38 диспетчер СДП разрешил экипажу ВС пересечение ВПП-1 (08 левая). Фактически, в нарушение технологии работы, в этот момент диспетчер СДП осуществлял управление ВС в зоне ответственности диспетчера ДПР, то есть до линии предварительного старта ВПП-1 (08 левая). Схема движения самолета Ту-204 по аэродрому Екатеринбург (Кольцово) представлена на рисунке 5.
Для выхода на ВПП-2 (08 правая) руление должно было проходить по перрону, РД «Альфа» и, далее, по РД «Кило», соединяющей ВПП-1 (08 левая) и ВПП-2 (08 правая). Однако полная информация о маршруте руления до экипажа ВС не доводилась.
По объяснению членов экипажа ВС, при приближении к закрытой РД «Гольф», обозначенной соответствующей дневной и ночной маркировкой, они ошибочно приняли ее за закрытую ВПП-1 (08 левая). На стандартные обозначения маршрута ни командир ВС, ни второй пилот внимания не обратили. Кроме того, как указывалось выше, у экипажа ВС не было информации о том, что руление на ВПП-2 (08 правая) должно проходить по РД «Кило».
Экипаж ВС, в нарушение требований правил осуществления радиосвязи, не доложил диспетчеру СДП об освобождении ВПП-1 (08 левая) и в 17:53:20 запросил разрешение на занятие исполнительного старта, фактически находясь на РД «Альфа».
Схема движения самолета Ту-204 по летному полю аэродрома
Екатеринбург (Кольцово) в связи с инцидентом 22.07.2009
В 17:53:25 диспетчер СДП разрешил занятие исполнительного старта ВПП-2 (08 правая), не получив доклад экипажа ВС о пересечении ВПП-1 (08 левая), что является нарушением требований технологии работы.
В 17:54:00 экипаж ВС доложил о готовности к взлету.
В 17:54:05 диспетчер вспомогательного стартового диспетчерского пункта аэродрома Екатеринбург (Кольцово) доложил диспетчеру СДП о том, что полоса свободна.
В 17:54:07 диспетчер СДП разрешил взлет. Взлет производился без остановки на исполнительном старте.
Одновременно с докладом о начале взлета, экипаж ВС начал увеличение режима работы двигателей. Через 18 секунд после этого двигатели были выведены на взлетный режим.
В 17:54:35 диспетчер ВСДП, прослушивая радиообмен и осуществляя контроль за исполнительным стартом ВПП-2 (08 правая), установил, что самолет не занял исполнительный старт ВПП-2 (08 правая) и, перейдя на другое рабочее место ВСДП, позволяющее визуально наблюдать ВПП-1 (08 левая), обнаружил, что ВС выполняет взлет с ВПП-1 (08 левая), о чем немедленно сообщил диспетчеру СДП.
В 17:54:38 диспетчер СДП дал указание экипажу ВС остановиться. В 17:54:39, на скорости 147+153 км/час, экипаж ВС перевел рычаги управления двигателями на малый газ и с применением форсированного торможения прекратил взлет. В 17:54:42 был сделан соответствующий доклад.
Факторами, обусловившими инцидент, явились:
недостаточная осмотрительность экипажа самолета Ту-204, приведшая к ошибочному занятию нерабочей ВПП-1 (08 левая), вместо ВПП-2 (08 правая);
неудовлетворительная организация работы дежурной смены УВД и отсутствие контроля за работой диспетчерского персонала со стороны старшего диспетчера, исполнявшего обязанности руководителя полетов в период его временного отсутствия;
отсутствие контроля за движением воздушного судна в период руления со стороны диспетчеров ДПР и СДП.
По результатам расследования также было отмечено, что:
организация рабочего места диспетчера ВСДП не позволяет осуществлять одним диспетчером УВД непрерывное визуальное наблюдение за всеми элементами летного поля в пределах зоны визуального обнаружения и контроля за движением ВС;
взаимодействие между диспетчерскими пунктами по ГГС в процессе управления движением ВС не осуществлялось, вся необходимая информация по данному ВС не передавалась и, соответственно, не подтверждалась;
диспетчерский состав дежурной смены УВД неоднозначно трактует требования технологий работ в части рубежей передачи УВД, зон визуального обнаружения и визуального контроля за движением ВС и порядка передачи экипажам ВС указаний о маршруте руления.
2.5. Влияние условий освещенности и метеорологических условий
В отличие от аналогичных событий, происходящих за рубежом, в российской практике не отмечается существенного влияния условий выполнения полетов ночью на инциденты, связанные с использованием незаданной ВПП. Из 17 инцидентов, ночью произошло только 2 инцидента (один при выполнении посадки и один при выполнении взлета). Оба инцидента произошли в простых метеоусловиях и были связаны с неправильным восприятием световых ориентиров.
При расследовании инцидентов, связанных с посадками на незаданные ВПП, не отмечалось существенного влияния фактических метеоусловий на решения экипажа. Из 17 инцидентов только 1 произошел при выполнении посадки в сложных метеоусловиях. Вместе с тем, анализ обстоятельств возникновения ошибок в определении ВПП позволяет сделать вывод о том, что они возникали при переходе с приборного на визуальный полет в условиях ухудшенной видимости и осадков.
Несмотря на незначительное число инцидентов, обусловленных влиянием условий освещенности и метеоусловий, необходимо обратить внимание на то, что одновременно эти две особенности проявились в катастрофе самолета Як-40 в аэропорту Ханты-Мансийск 26.10.1996.
Примеры:
26.10.1996 при посадке ночью, в сложных метеоусловиях, в аэропорту Ханты-Мансийск произошла катастрофа самолета Як-40.
При заходе на посадку экипажу была выдана информация о погоде: нижняя граница облачности 400 метров, видимость 5300 метров. Однако, в ходе расследования было установлено что в момент захода на посадку произошло ухудшение видимости, связанное с выпадением осадков в виде снежного заряда.
На удалении 3300 метров до ВПП, самолет пересек осевую линию ВПП и начал смещаться влево.
При расследовании было установлено, что яркость огней вертолетных площадок, расположенных в 195 мерах левее и в 950 метрах перед торцом ВПП, была существенно выше, чем огней ВПП. В условиях ночи и ухудшенной видимости из-за выполнения сильных ливневых осадков в виде снега, экипаж ошибочно принял вертолетные площадки за рабочую ВПП.
На высоте около 120 метров (удаление до ВПП было 2840 метров, а до начала вертолетных площадок 1800 метров) самолет уклонился влево от линии посадочного курса на 60 метров и находился ниже глиссады на 30 метров. В дальнейшем снижении экипаж ВС, приняв огни вертолетных стоянок за ИВПП, выполнил S-образный маневр и сориентировал самолет относительно продольной оси стоянок.
Посадка была произведена на скорости 190 км/час, не долетая 950 метров до торца и левее на 159 метров от ВПП. В процессе пробега экипаж увидел препятствия и для предотвращения столкновения пытался отвернуть самолет вправо, но малое расстояние и большая скорость движения не позволили избежать столкновения. Самолет последовательно столкнулся с тремя вертолетами и разрушился.
Катастрофа была обусловлена сочетанием следующих факторов:
Отсутствие информации у экипажа ВС об ухудшении видимости ниже минимума аэродрома в процессе захода на посадку;
Продолжение захода на посадку экипажем в условиях изменения погоды ниже минимума аэродрома по видимости;
Включение освещения вертолетных стоянок, значительно превышавшего по мощности огни ВПП, в условиях ограниченной видимости (снежный заряд), спровоцировавшее экипаж на ошибочное восприятие его за огни полосы при отсутствии возможности эффективного контроля за движением ВС после пролета ОПРС.
12.10.2004, днем, в сложных метеоусловиях, при посадке в аэропорту Бугульма произошел инцидент с самолетом Як-40 (посадка на строящуюся ВПП).
Метеорологические условия в момент захода на посадку соответствовали минимуму аэродрома: ветер 340° 6 м/с, видимость 1500 метров, ливневой снег, сплошная кучево-дождевая облачность на 130 метров.
По метеовещательному каналу передавалось предупреждение экипажам о недостроенной ВПП: «Правее основной 190 метров расположена недостроенная ВПП, торец ВПП находится на траверзе БПРМ. Будьте внимательны!». Экипаж имел информацию о недостроенной ВПП, проходящей параллельно рабочей ВПП.
Заход на посадку производился по приводам. Светосигнальная система рабочей ВПП аэродрома была включена на третью ступень яркости.
В процессе захода на посадку диспетчер оказывал помощь экипажу самолета, сообщая удаление и положение ВС относительно курса. После доклада экипажа о готовности к посадке диспетчер дополнительно предупредил о недостроенной ВПП и разрешил посадку.
По объяснению пилота-инструктора, на высоте 100 метров им был установлен визуальный контакт с ВПП. Наиболее вероятно, на высоте 100 метров пилот-инструктор и командир ВС (выполнявший функции контролирующего пилота) отвлеклись от приборного пилотирования и, увидев более близко расположенный торец недостроенной ВПП, произвели доворот с увеличением вертикальной скорости и посадку.
21.08.2007 при посадке в аэропорту Тюмень (Рощино) произошел инцидент Боинг-737, связанный с выполнением ошибочного захода на ВПП-12, вместо ВПП-21.
При подходе к траверзу КТА, в момент выхода из облаков, командир ВС увидел ярко освещенный перрон и огни ВПП-12 (радиальное расстояние 18 км), отключил автопилот и в ручном режиме выполнил разворот на огни, ошибочно приняв их за огни ВПП-21. Через 28 секунд после начата маневра диспетчер, наблюдая изменение курса следования (на управлении в районе аэродрома было только одно воздушное судно), запросил у экипажа текущий курс и методом векторения на высоте 600 метров вывел воздушное судно в точку третьего разворота схемы захода на посадку на ВПП-21.
III. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Увеличение числа инцидентов, связанных с использованием незаданной ВПП, и факторы, обуславливающие эти события, дают основание для заключения о том, что в условиях растущей потребности повышения пропускной способности российских аэродромов, их реконструкции и строительства дополнительных ВПП, российская гражданская авиация начинает сталкиваться с теми же проблемами, что и международная гражданская авиация.
При этом проблему использования незаданных ВПП целесообразно решать наравне с проблемой предотвращения несанкционированных выездов на ВПП.
2. Проблема использования незаданных ВПП обусловлена ошибками экипажей ВС, персонала ОВД, особенностями элементов летного поля аэродрома и его светосигнального оборудования.
3. Для предотвращения ошибок экипажей ВС необходимо обратить внимание на то, что они связаны со следующими недостатками:
При подготовке к рулению не учитываются действующие на аэродроме ограничения, связанные с наличием закрытых для использования ВПП, РД или их участков;
При рулении отсутствует контроль за соблюдением маршрута руления со стороны пилота (штурмана или дополнительного пилота, при их наличии в экипаже), не занятого управлением воздушным судном, не обращается внимание на надписи на транспарантах, обозначающих ВПП и РД, и цвет разметки на искусственном покрытии;
В РПП отсутствует описание процедур перед выруливаем на исполнительный старт, требующих от обоих пилотов убедиться по соответствующим транспарантам, расположенным на линии ожидания у ВПП, и цвету огней светосигнального оборудования (боковых, осевых, ограничительных) в том, что движение выполняется в направлении рабочей ВПП;
При посадке по точным системам в визуальных метеоусловиях приоритет ошибочно отдается визуальной идентификации ВПП пилотирующим пилотом при одновременном отвлечении от приборного пилотирования контролирующего пилота, в результате чего не обращается внимание на недопустимое отклонение воздушного судна от курса посадки;
При посадке по неточным системам дополнительно не учитывается точность пролета маркеров по перевороту стрелки АРК и срабатыванию соответствующей звуковой сигнализации;
Решение о посадке принимается только на основании визуального контакта с подстилающей поверхностью «похожей на ВПП», без учета маркировки ВПП («зебра» порога, цифровой знак посадочного магнитного путевого угла, знаки зоны фиксированного расстояния и приземления), а также цвета входных, боковых и осевых огней;
При проведении подготовки к выполнению полетов не придается должного значения изучению и учету таких индивидуальных особенностей аэродрома, как низкая контрастность ВПП по сравнению с подстилающей поверхностью, взаимное расположение ВПП и РД и их размеры, наличие строящихся ВПП, тип светосигнального оборудования и наличие PAPI;
Экипажами ВС не учитывается их право потребовать включения светосигнального оборудования ВПП тогда, когда они считают, что будут испытывать трудности в идентификации рабочей ВПП.
4. Для предотвращения ошибок персонала по обратить внимание на следующие недостатки:
Отсутствие контроля за движением воздушного судна по аэродрому, особенно в местах смены направления движения, при приближении к ВПП и ее занятии (пересечении);
Поспешная выдача разрешения на выполнение взлета, до приближения воздушного судна к точке на маршруте руления, после прохождения которой экипаж гарантированно не допустит ошибку в выборе рабочей ВПП;
Неучастие или пассивность при обследовании аэродрома на предмет выявления «проблемных» мест, в которых могут возникать ошибки в определении заданной ВПП или РД и где требуется повышенный контроль со стороны персонала по ОВД (например, места, в которых пересекаются ВПП и более чем две РД; близко расположенные торцы непараллельных ВПП; участки маршрутов руления, на которых у экипажей ранее уже возникали ошибки в выборе направления движения; наличие на перроне или на площадках перед сооружениями аэродрома «слепящего» освещения, затрудняющего контроль за движением ВС на некоторых участках маршрута руления);
Нарушение правил ведения радиообмена, в том числе передача указаний или подтверждение приема информации без названия позывного воздушного судна; при наличии на аэродроме двух параллельных ВПП не указание признака ее местоположения (левая, правая, средняя) при выдаче разрешения на продолжение захода или выполнение посадки; непередача экипажам предупреждений о включении светосигнального оборудования на нерабочей ВПП.
5. Для предотвращения влияния состояния и особенностей аэродромов на причины случаев использования незаданных ВПП, необходимо учитывать следующие недостатки:
Отсутствие запрещающей дневной маркировки на неэксплуатируемых ВПП;
Некачественное проведение обследований аэродрома на предмет выявления мест, в которых могут возникать ошибки в определении заданной ВПП или РД за счет изменения контраста между различными участками искусственного покрытия, разной яркости или особенностей размещения огней светосигнального оборудования, недостаточной просматриваемости (отсутствия) дневной маркировки или указателей РД и ВПП;
Неприменение или неиспользование дополнительных технических средств определения рабочей ВПП (например, системы визуальной индикации глиссады);
Проведение очистки от снега РД, проходящей параллельно ВПП, до очистки рабочей ВПП, что, за счет разного контраста, может приводить к ошибкам экипажей ВС в определении заданной ВПП;
Отсутствие инициативы в определении необходимости реализации на аэродроме дополнительных мероприятий по предотвращению случаев использования незаданных ВПП.
Принципы, методы и процедуры обеспечения безопасности полётов
Для обеспечения высокого уровня БП в мировой практике используются следующие основные принципы, предусматривающие, прежде всего ответственность государства за БП, а также независимость проектировщика, производителя, эксплуатанта, федеральных и др. органов, учреждений и предприятий обеспечивающих решение проблемы БП. Эти два основных принципа должны составлять основу любой системы обеспечения БП.
3.Нормы воздушного законодательства Российской Федерации, регламентирующие требования по обеспечению безопасности полётов гражданских воздушных судов
Документы рф
Доки икао
Влияние человеческого фактора на безопасность полётов
Номирование лётной годности воздушных судов
10.Терминология, основные определения и формулировки, используемые при характеристике состояния безопасности полётов
Методы и процедуры обеспечения безопасности полётов воздушных судов и использования воздушного пространства
Приемлемый уровень безопасности полётов и его показатели
Задачи, решаемые для достижения приемлемого уровня безопасности полётов
Системы управления безопасностью полётов в Российской Федерации
Заданные уровни безопасности полётов
Заданный уровень безопасности - требуемый уровень обеспечения безопасности в рамках какой либо системы. Заданный уровень безопасности включает один или несколько показателей, а также желаемый результат, выраженный с помощью этих показателей.
Как правило, показатели безопасности выражаются в виде частоты наступления какого-либо события, причиняющего вред.
Заданные уровни безопасности полетов (иногда называемые целями или задачами) определяются с учетом того, какие уровни безопасности являются желательными и реалистическими для того или иного эксплуатанта/поставщика обслуживания. Заданные уровни безопасности должны быть измеряемыми, приемлемыми для участвующих сторон и соответствовать положениям государственной программы обеспечения безопасности полетов.
Ответственность за безопасность полётов эксптуатанта
Предотвращение авиационных происшествий
Безопасность полётов, цели и задачи обеспечения безопасности полётов
Безопасность полетов - это состояние системы, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом либо более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и контроля факторов риска.
Система обеспечения безопасности полетов в гражданской авиации решает следующие основные задачи:
Расследование авиационных происшествий (инцидентов) и разработку рекомендаций по их предотвращению;
Контроль над уровнем безопасности полетов и реализацией рекомендаций по предотвращению авиационных происшествий;
Организацию проведения специальных исследований по выявлению причин авиационных происшествий и совершенствованию условий функционирования авиационной транспортной системы;
Разработку документов по обеспечению нормируемого уровня безопасности полетов;
Информационное обеспечение безопасности полетов.