A biztosító egészségügyi szervezetek szakvéleményének egészségügyi szervezetek általi fellebbezésének eljárása és eredménye. Vologda Régió Választottbírósága Példák az eredmények orvosi szervezet által benyújtott fellebbezésre

A biztosító egészségügyi szervezetek (továbbiakban: HIO) és a kötelező egészségbiztosítás (a továbbiakban: CHI) egészségügyi szervezetei közötti interakció egyik kulcseleme a mennyiségek és a minőség ellenőrzése. egészségügyi ellátás amelyet a HMO orvosi és gazdasági vizsgálat, valamint az egészségügyi ellátás minőségi vizsgálata (a továbbiakban: CMP) elvégzésével végez. Tekintettel arra, hogy a vizsgálatok eredményei a pénzügyi szankciók alkalmazásának alapját képezik, elkerülhetetlenül az egészségügyi szervezetek és az egészségügyi szervezetek közötti nézeteltérések okai lesznek. 2010-ig e nézeteltérések megoldását az Orosz Föderáció régióiban különféle módokon hajtották végre, beleértve a békéltető bizottságok és választottbíróságok létrehozását. A 2010. november 29-i 326-FZ szövetségi törvény hatálybalépése óta a kötelező egészségbiztosításról Orosz Föderáció” (a továbbiakban - 326-FZ. törvény) az egészségügyi szervezetek megkapták a jogot arra, hogy az ellenőrzés eredményei alapján fellebbezzenek a KGST következtetése ellen úgy, hogy keresetet küldenek a területi CHI alap(). A KGST az ellenőrzés eredménye alapján hozott következtetéseinek fellebbezési eljárását a Kbt. törvény 42. §-a, valamint az FFOMS 2010. december 1-jén kelt rendeletével jóváhagyott, a kötelező egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi ellátások mennyiségének, időzítésének, minőségének és feltételeinek megszervezésére és ellenőrzésére vonatkozó eljárás XI. 230 (a továbbiakban: Eljárás).

A meghatározott szabályozásnak megfelelően jogi dokumentumok, a KGST következtetéseinek fellebbezése az ellenőrzés eredményei alapján történik orvosi szervezet a vizsgálati igazolás (egészségügyi-gazdasági vagy ILC vizsgálat) kézhezvételétől számított 15 munkanapon belül a TFOMS felé történő reklamáció megküldésével. A keresetet az okirat ajánlott formájának megfelelően állítják össze, feltüntetve a kölcsönös elszámolás mértékét, valamint az egészségügyi szervezet és a HMO által meghatározott kölcsönös elszámolás összegével való egyet nem értés igazolását. A keresettel együtt az orvosi szervezet megküldi a belső és osztályos ellenőrzés ILC, nézeteltérések jegyzőkönyvei és egyéb anyagok, amelyek hozzájárulhatnak a vita megoldásához.

↯ További cikkek a folyóiratban

Tól től ___________________________

(orvosi név

szervezetek)

Követelés

V ___________________________________________________________________________________

(területi CHI alap)

Indokolatlannak tartom a biztosító egészségügyi szervezet által meghatározott kölcsönös elszámolások összegét _______________________________________________________

(a KPSZ neve)

az IEE / ECMP 201_. _______________ ___. sz. törvénye(i) szerint szakértõ / egészségügyi szakértõ

__________________________________________________________________________,

a következő okok miatt:

1. Kötelező egészségbiztosítási kötvény száma ____________________________

Elszámolási összeg ______________________________________________________________________

A nézeteltérés oka __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Összességében ésszerűtlennek tartom a kölcsönös elszámolások összegét ___ biztosított személy(ek) esetében, összesen __________________ rubel összegben.

Alkalmazások: 1) Az egészségügyi ellátás belső és osztályos minőségellenőrzésének anyagai __________ lapon (s, -s);

2)_____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

Felügyelő

egészségügyi szervezet ____________________________________________________________

(aláírás, teljes név)

"__" _______________ 201_

________________________

A területi CHI pénztár az igény beérkezésétől számított 30 munkanapon belül megvizsgálja az egészségügyi szervezettől beérkezett iratokat, és megszervezi az ILC ismételt orvosi és gazdasági vizsgálatát, vizsgálatát, melynek eredménye a 4. sz. Művészet. A 326-FZ törvény 42. §-a alapján a TFOMS határozata alapján készült.

A TFOMS határozatát megküldi a HMO-nak és az orvosi szervezetnek, ennek megfelelően az MHH legkésőbb 30 munkanapon belül módosítja a vitatott esetek finanszírozását (a beszámolási időszakra vonatkozó egészségügyi szervezettel történő végleges elszámolás során). Ha az egészségügyi szervezet nem ért egyet a TFOMS döntésével, jogában áll fellebbezni a döntés ellen a bíróságon.

Az egészségügyi szervezetek által a biztosítási egészségügyi szervezetek szakértői véleményére benyújtott fellebbezés eredménye TFOMS Szentpétervár

2013-ban a szentpétervári TFOMS-hez 159 bejelentés érkezett 39 egészségügyi szervezettől, 872 vizsgálati esetről, amelyeket nyolc HMO végzett el. A vitatott vizsgálatok összesített száma 2012-hez képest 4,2-szeresére nőtt, míg a legnagyobb számban továbbra is érkezett igény a felnőtt lakosság fekvőbeteg egészségügyi ellátását biztosító egészségügyi szervezetektől (továbbiakban felnőtt kórházak) (az esetek 75,3, illetve 80%-a (1. táblázat). 2012-ben 1,7-szeresére nőtt.

Asztal 1

A követelések megoszlása egészségügyi szervezetek csoportjai szerint

	A vitatott ügyek száma
	2012	2013

Felnőttkórházak
Gyermekkórházak
Rendelőintézetek
Anyaság
Vészhelyzet
Orvosi szervezetekre összesen

2013-ban a vitatott ügyek között szerepelt a KGST következtetései 352 orvosi és gazdasági vizsgálat (40,4%) és 520 ILC vizsgálat (59,6%) eredményei alapján, amelyeket az ILC szakértői végeztek a Szentpétervári ILC szakértők területi nyilvántartásából. Petersburg (a továbbiakban - nyilvántartás) (2. táblázat). A vitatott orvosi és gazdasági vizsgálatok, valamint az ILC vizsgálatok eredményeinek aránya 2012-hez képest nem változott jelentősen (a vizsgálatok 48, illetve 52%-a).

A HMO-k által végzett orvosi és gazdasági vizsgálatok eredményeit elsősorban a felnőttkórházak és a járóbeteg-szakrendelők (továbbiakban: APU) vitatták (az esetek 60,2, illetve 30,1%-a), a CMP vizsgálatok eredményei elsősorban felnőttkórházakból származtak. az esetek 85,6%-a) (3. táblázat).

3. táblázat

A vitatott ügyek megoszlása szakterületek és egészségügyi intézménycsoportok szerint

Orvosi szervezetek csoportja	Összes eset	Orvosi és gazdasági szakértelem	A KMP vizsgálata
Orvosi szervezetek csoportja	Összes eset
Felnőttkórházak
Gyermekkórházak

Anyaság

2013-ban 872 vitatott ügyből 37 ügyet (4%) nem fogadott el a TFOMS elbírálása a benyújtási eljárás (benyújtási feltételek, keresetlevél) megsértése miatt; 140 eset (16%) nem igényelt szakértői intézkedést, és a TFOMS szóbeli és írásbeli magyarázatával oldódott meg; 695 vitás ügyet (80%) fogadtak el megfontolásra kellő időben. 263 esetben (40%) ismételt orvosi és gazdasági vizsgálatot végeztek a szentpétervári TFOMS szakemberei; 432 esetben (60%) megszervezték az ILC ismételt vizsgálatát 32, a nyilvántartásban szereplő ILC szakértő bevonásával.

Ismételt orvosi és gazdasági vizsgálatok

2013-ban 263 orvosi és gazdasági vizsgálatot végeztek orvosi szervezetek állításai alapján öt HMO szakértői szakértői következtetéseinek érvényességének ellenőrzésére (a kilenc szentpétervári kötelező egészségbiztosítással működő HMO közül). Az ismételt orvosi és gazdasági vizsgálatok 80,2%-át egy KGSZ (továbbiakban - X) teszi ki. Az ismételt orvosi és gazdasági vizsgálatok eredményei szerint a TFOMS következtetései az esetek 75,7%-ában nem estek egybe az SMO következtetéseivel, ami jelentősen meghaladta a 2012. évi adatot (az esetek 49,7%-a eltéréssel). Az orvosi szervezetek által az orvosi és gazdasági vizsgálatok eredményeire benyújtott jogos igények 93%-a a HMO "X" tevékenységének eredményeire vonatkozik. E tekintetben a KPSZ következtetései elsősorban az egészségügyi szervezetek követeléseinek szerkezetét és jellegét határozták meg, valamint átfogó szerkezet A KGST 2013. évi megalapozatlan következtetései. Az orvosi és gazdasági vizsgálatok eredményeit indokolatlannak minősített okok nem rendszerszintűek, és egy KGSZ munkájára jellemzőek voltak. Ezen okok között szerepel a biztosítási események fizetésének 100%-os megtagadása és (vagy) kötbér felmutatása olyan esetekben, amikor a szerződéses kötelezettségek Az SMO és a szentpétervári orvosi szervezetek számára kötelező volt:

visszatartja a fizetésre bemutatott díjszabás és az alkalmazandó díj különbözetét (az egészségügyi és gazdasági színvonal hibás megállapítása miatt);

Végezze el az olyan egészségügyi szolgáltatások költségének levonását, amelyek végrehajtása kötelező bizonyos egészségügyi és gazdasági színvonalon belül.

A vitás kérdések között, amelyekben a TFOMS döntése egybeesett a KGST döntésével, többek között:

A sebészeti beavatkozások többletdíjas fizetésének megtagadása, beleértve a fémszerkezetek költségeit is, abban az esetben, ha fémszerkezeteket a betegek személyes pénzeszközeinek terhére vásárolnak;

Az orvosi ellátás költségének megtagadása CHI alapok ha van információ az önkéntes egészségbiztosítás keretében biztosítottaktól történő díjbeszedésről.

Az ILC ismételt vizsgálata

2013-ban az orvosi szervezetek állításai szerint 432 alkalommal ismételt ILC vizsgálatot végeztek az ILC 33 szakértője következtetéseinek érvényességének igazolására, akik a KGST főállású alkalmazottaiként (nyolc szakértő) végeznek szakértői tevékenységet. ), valamint az ILC szakértői vizsgálatát a KGST utasítására elvégző szabadúszók (25 szakértő).

A CMP újbóli vizsgálatához a CMP szakértőit 15 klinikai szakterületen vonták be (4. táblázat), amelyek első vagy magasabb szintű. minősítési kategória(40,6%), az orvostudományok kandidátusa (46,9%), az orvostudományok doktora (12,5%). A legtöbb vizsgálatot a CMP két klinikai szakterületén végezték a CMP szakemberei: kardiológia (31%) és neurológia (22,8%). 2012-hez képest nőtt azon egészségügyi profilok száma, amelyekhez IMC-szakértőket vontak be (7-ről 15-re); nőtt az egyes profilokon belül a CMP vizsgálatok abszolút száma, a sebészet és a pulmonológia kivételével.

4. táblázat

Az ILC pótvizsgáinak megoszlása

klinikai profilok szerint

Klinikai profil	Az ismételt vizsgálatok száma
	2013-as év	2012-es év

Kardiológia
Ideggyógyászat
Gyermekgyógyászat
Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Sebészet
Pulmonológia

Fül-orr-gégészet
Aneszteziológia - újraélesztés
Traumatológia
Onkológia
Hematológia
Idegsebészet
Nefrológia

Fogászat
Teljes

Az ILC ismételt vizsgáinak teljes számának 90,7%-át két KPSZ teszi ki.

A CMP azon vizsgálatok aránya, amelyekben a TFOMS következtetése nem esett egybe a KGST következtetésével, 67% volt, ami meghaladta a 2012-es adatot (50%). Az orvosi szervezetek által az ILC vizsgálati eredményeire benyújtott összes indokolt igény 56,2%-a az „X” egészségügyi szervezet tevékenységének eredményeire vonatkozik.

Az orvosi szervezetek és az egészségügyi szervezetek közötti nézeteltérés fő okai az ILC 2013. évi vizsgálatának eredményei alapján:

A KGST következtetései a vizsgálat, a diagnózis és a kezelés elismert hibáiról;

A pénzügyi szankciók alapjának és mértékének megválasztása, szankciók alkalmazása.

2013-ban az ILC azon vizsgálatainak teljes számából, amelyekben a megismételt vizsgálatok eredménye nem esett egybe az ILC első vizsgálati eredményeivel, 82,1%-ban történt indokolatlan pénzügyi szankció alkalmazása; 7,6% - eltérések szakértői vélemények az egészségügyi ellátás hibáinak összetételéről; 10,3% - eltérések a hibák összetételében és a szankciók mértékében.

Az SMO által az ILC vizsgálati eredményei alapján indokolatlan pénzügyi szankciók alkalmazásának esetei között a következők különböztethetők meg:

A szankciók alkalmazása a szentpétervári egészségügyi szervezetek és a kötelező egészségbiztosítás területén működő egészségügyi szervezetek közötti szerződéses kapcsolatok sajátosságainak figyelembevétele nélkül, külön indokok alapján. Különösen 2013-ban nem biztosítottak szankciót olyan hibák feltárása esetén, amelyek a beteg állapotának romlásának további kockázatát okozzák, a beteg állapotának romlását, új betegség kialakulását igazoló tények hiányában;

100%-os visszautasítás az orvosi ellátás esetére, ha egy egészségügyi szervezet megtagadja a kiadást orvosi dokumentumok az ILC orvosi szervezeten kívüli vizsgálatára.

Minden döntés a TFOMS St. Petersburg számára vitás kérdéseket, amelyek a kötelező egészségbiztosítás területén a KGSZ ellenőrzés lefolytatása szempontjából rendszerszintűek, együttesen kerültek felvételre, figyelembe véve a Kötelező Egészségbiztosítási Alaptól, a Szentpétervári Egészségügyi Bizottságtól kapott pontosításokat.

Összességében 2013-ban a szentpétervári TFOMS által szervezett és lebonyolított 695 ismételt vizsgálat eredménye alapján 489 esetben módosult a HMO-k orvosi ellátás finanszírozási döntése, ami meghaladta a 2012-es mutatót (70,3 ill. az esetek 49,7%-a).

A vizsgált időszak jellemzője, hogy az orvosi szervezetek követeléseinek szerkezete és jellege, valamint a 2013-as szentpétervári KGST megalapozatlan következtetéseinek általános szerkezete döntően egy KGSZ szakértői tevékenységének eredményeit határozta meg. E tekintetben a feltárt hibák nem rendszerszintűek az Orosz Föderációt alkotó jogalanyok kötelező egészségbiztosításának területén működő közös piacszervezési szervezetek munkájában. Figyelembe véve azonban azon egészségügyi szervezetek számát, amelyek a szentpétervári TFOMS-hez hasonló típusú igényeket küldtek, ezek a hibák jellemzőek voltak a HMO "X" munkájára a vizsgált időszakban.

Ugyanakkor a szentpétervári TFOMS-nak az egészségügyi szervezetek követeléseinek mérlegelése során végzett munkájának eredményei lehetővé tették számos hiányosság megállapítását az egészségügyi ellátás (orvosi szolgáltatások) díjszabásában a kötelező egészségbiztosítás területén. , hogy egységes megközelítéseket dolgozzanak ki a pénzügyi szankciók HMO-k általi alkalmazásával kapcsolatban, számos okból kifolyólag. Az elvégzett munka eredményeként kapott adatokat figyelembe vettük a 2014-es ismételt vizsgálatokkal a QS ütemezett ellenőrzéseinek megszervezésekor.

A cikk tárgyalja a biztosítási egészségügyi szervezetek ellenőrzési eredményein és a végrehajtás eredményein alapuló következtetések fellebbezési eljárását. így van orvosi szervezetek Szentpéterváron.

A cikk tárgyalja a biztosítási egészségügyi szervezetek ellenőrzésének eredményein alapuló következtetések fellebbezési eljárását, valamint e jog szentpétervári egészségügyi szervezetek általi végrehajtásának eredményeit.

A biztosítási egészségügyi szervezetek következtetéseinek fellebbezési eljárása

↯ További cikkek a folyóiratban

Az egészségbiztosítási szervezetek (továbbiakban: EGSZ) és a kötelező egészségbiztosítás (a továbbiakban: MHI) egészségügyi szervezetei közötti interakció egyik kulcseleme az egészségügyi ellátás mennyiségének és minőségének ellenőrzése Az egészségügyi és gazdasági vizsgálat, valamint az egészségügyi ellátás minőségi vizsgálata (továbbiakban - KMP) által kiadni.

Tekintettel arra, hogy a vizsgálatok eredményei pénzügyi szankciók alkalmazásának alapját képezik, elkerülhetetlenül az egészségügyi szervezetek és az egészségügyi szervezetek közötti nézeteltérések okaivá válnak. 2010-ig e nézeteltérések megoldását az Orosz Föderáció régióiban különféle módokon hajtották végre, beleértve a békéltető bizottságok és választottbíróságok létrehozását.

Az Orosz Föderáció kötelező egészségbiztosításáról szóló, 2010. november 29-i 326-FZ szövetségi törvény (a továbbiakban: 326-FZ törvény) hatálybalépése óta az egészségügyi szervezetek jogosultak fellebbezni a az SMO megkötése az ellenőrzés eredménye alapján a területi CHI pénztár (továbbiakban - TFOMS) felé történő igényléssel.

A HMO-nak az ellenőrzés eredményein alapuló következtetéseinek fellebbezési eljárása szabályozott (lásd az ES "Economics of LPU" dokumentumot -)<…>Művészet. törvény 42. §-a, valamint az FFOMS 2010. december 1-jén kelt rendeletével jóváhagyott, a kötelező egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi ellátások mennyiségének, időzítésének, minőségének és feltételeinek megszervezésére és ellenőrzésére vonatkozó eljárás XI. 230 (a továbbiakban: Eljárás).

A meghatározott szabályozó jogi dokumentumoknak megfelelően a KGSZ-nek az ellenőrzés eredményein alapuló következtetéseinek fellebbezését az egészségügyi szervezet a vizsgálat kézhezvételétől számított 15 munkanapon belül a TFOMS-hoz benyújtott reklamációval hajtja végre. bizonyítvány (orvosi-gazdasági vagy CMP vizsgálat).

Az orvosi szervezet a keresettel együtt megküldi a TFOMS-nek az ILC belső és osztályos ellenőrzésének anyagait, a nézeteltérések jegyzőkönyveit és egyéb olyan anyagokat, amelyek hozzájárulhatnak a vita megoldásához.

Az egészségügyi szervezetek által a szentpétervári TFOMS biztosítási egészségügyi szervezetek szakértői véleményére irányuló fellebbezés eredményei

2013-ban a szentpétervári TFOMS-hez 159 bejelentés érkezett 39 egészségügyi szervezettől, 872 vizsgálati esetről, amelyeket nyolc HMO végzett el.

A kifogásolt vizsgálatok összesített száma 4,2-szeresére nőtt 2012-hez képest, miközben továbbra is a felnőtt lakosság fekvőbeteg-szakellátását ellátó egészségügyi szervezetektől (a továbbiakban: felnőttkórházak) érkezett a legtöbb kérelem - 75,3 és 80 %. esetek, illetve (1. táblázat).

2012-hoz képest 1,7-szeresére nőtt a 2013-ban panaszt benyújtó egészségügyi szervezetek száma. A kifogásolt ügyek 2013-ban tartalmazták a KGST következtetéseit 352 orvosi és gazdasági vizsgálat (40,4%) és 520 ILC vizsgálat (59,6%) eredményei alapján, amelyeket az ILC szakértői végeztek az ILC szakértőinek területi nyilvántartásából. Petersburg (a továbbiakban - nyilvántartás).

A vitatott orvosi és gazdasági vizsgálatok, valamint az ILC vizsgálatok eredményeinek aránya 2012-hez képest nem változott jelentősen (a vizsgálatok 48, illetve 52%-a). A HMO-k által végzett orvosi és gazdasági vizsgálatok eredményeit elsősorban a felnőttkórházak és a járóbeteg-szakrendelők (továbbiakban APU) vitatták (az esetek 60,2, illetve 30,1%-a), a CMP vizsgálatok eredményei elsősorban felnőttkórházakból származtak. az esetek 85,6%-a) (2. táblázat).

2013-ban 872 vitatott ügyből 37 ügyet (4%) nem fogadott el a TCMIF a benyújtási eljárás (benyújtási feltételek, keresetlevél) megsértése miatt; 140 eset (16%) nem igényelt szakértői intézkedést, és a TFOMS szóbeli és írásbeli magyarázatával oldódott meg; 695 vitás ügyet (80%) fogadtak el az előírt módon.

263 esetben (40%) ismételt orvosi és gazdasági vizsgálatot végeztek a szentpétervári TFOMS szakemberei; 432 esetben (60%) megszervezték az ILC ismételt vizsgálatát 32, a nyilvántartásban szereplő ILC szakértő bevonásával.

Ismételt orvosi és gazdasági vizsgálatok<…>

Az orvosi ellátás minőségének ismételt vizsgálata<…>

a biztosító egészségügyi szervezet következtetései

az ellenőrzés eredményei szerint

73. A szövetségi törvény 42. cikkével összhangban az egészségügyi szervezetnek jogában áll fellebbezni a biztosítási egészségügyi szervezet megkötése ellen az ellenőrzés eredményei alapján a biztosítási egészségügyi igazolások kézhezvételétől számított 15 munkanapon belül. szervezése a területi kötelező egészségbiztosítási pénztárhoz az ajánlott minta szerinti kárigény megküldésével (jelen eljárás 9. számú melléklete).

Az igényt írásban kell benyújtani, és a szükséges anyagokkal együtt eljuttatni a kötelező egészségbiztosítás területi pénztárához. Az egészségügyi szervezet köteles a kötelező egészségbiztosítás területi alapja számára biztosítani:

a) az állítás megalapozottsága;

b) kérdések listája minden vitatott esethez;

c) egészségügyi szervezetben az egészségügyi ellátás belső és osztályos minőségellenőrzésének anyagai.

74. A Területi Kötelező Egészségbiztosítási Pénztár az igény beérkezésétől számított 30 munkanapon belül megvizsgálja az egészségügyi szervezettől beérkezett iratokat, és megszervezi az ismételt egészségügyi és gazdasági ellenőrzést, orvosi és gazdasági vizsgálatot, valamint az egészségügyi ellátás minőségi vizsgálatát. , amely a területi alap határozatával kiadott szövetségi törvény 42. cikkének 4. részével összhangban.

75. A területi kötelező egészségbiztosítási pénztárnak az egészségügyi szervezet helyességét elismerő határozata az alapja az egészségügyi ellátás elmulasztásáról, hiányos kifizetéséről és/vagy az egészségügyi ellátás kifizetéséről szóló határozat visszavonásának (módosításának). az egészségügyi szervezet által kiszabott bírság az egészségügyi ellátás elmulasztása, nem megfelelő időben történő biztosítása vagy nyújtása miatt nem megfelelő minőség az alaporvosi és gazdasági vizsgálat és/vagy az egészségügyi ellátás minőségi vizsgálatának eredménye szerint.

A területi kötelező egészségbiztosítási pénztár az ismételt vizsgálat eredményéről határozatot küld az egészségbiztosítási szervezetnek, valamint annak az egészségügyi szervezetnek, amelyik a kötelező egészségbiztosítás területi pénztárának megküldte az igényt.

(a bekezdést az FFOMS 2011.08.16-i rendelete vezette be, N 144)

A vitatható esetek mérlegelési eredménye alapján történő finanszírozás-módosítást a biztosító egészségügyi szervezet legkésőbb 30 munkanapon belül (a beszámolási időszakra vonatkozó egészségügyi szervezettel történő végleges elszámolás során) végrehajtja.

76. Ha az egészségügyi szervezet a területi pénztár döntésével nem ért egyet, jogában áll e határozat ellen bíróságon fellebbezni.

XII. A területi alap általi szervezés kötelező

egészségbiztosítási ellenőrzés edzés közben

a biztosítottnak nyújtott egészségügyi ellátás kifizetése

az Orosz Föderáció területén kívüli személyek,

amelynek területén a politika kötelező

egészségbiztosítás

77. A kötelező egészségbiztosítás területi alapja által az Orosz Föderáció területén kívüli biztosítottak részére nyújtott egészségügyi ellátások kifizetésekor a kötelező egészségbiztosítási kötvény kibocsátása szerinti ellenőrzést a területi alapnak megfelelően végzik. szakaszával jelen Eljárás III-V.

ÁLLAMI INTÉZMÉNY "TATAR KÖZTÁRSASÁG KÖTELEZŐ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSÁNAK TERÜLETI ALAPJA"

RENDELÉS

2013. október 7-én kelt N 0216

A BIZTOSÍTÁSI ELLENŐRZÉSI KÖVETKEZTETÉSEK ORVOSI SZERVEZETEK FELLEBBEZÉSI SZABÁLYZATÁNAK JÓVÁHAGYÁSÁRÓL

Az orvosi szervezetek által az egészségügyi szervezetek eredményein alapuló követelések (a továbbiakban: igények) elbírálásának eljárásának optimalizálása érdekében, valamint a Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap 2010. december 1-i N 230 „A jóváhagyásról” rendelete értelmében. pontja szerint a kötelező egészségbiztosításhoz nyújtott egészségügyi segítségnyújtás mennyiségének, időzítésének, minőségének és feltételeinek megszervezésére és ellenőrzésére vonatkozó eljárási rend" RENDELÉSEK:

1. Hagyja jóvá a mellékelt Szabályzatot a biztosító egészségügyi szervezeteknek a kötelező egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi ellátás volumenének, feltételeinek, minőségének és feltételeinek nyomon követése alapján a biztosító egészségügyi szervezetek következtetéseinek az egészségügyi szervezetek általi fellebbezéséről (a továbbiakban: Szabályzat). .

2. A biztosított állampolgárok jogvédelmének szervezetének irányítása, jogi irányítás, irányítás könyvelés valamint a Tatár Köztársaság TFOMS-jának jelentése a szabályzat végrehajtásának biztosítása érdekében.

3. A Biztosított Állampolgárok Jogvédő Szervezetének Irodája a Tatár Köztársaság TFOMS honlapján az „Orvosi szervezetek” rovatban helyezzen el tájékoztatást az egészségügyi szervezetek általi igények benyújtásának módjáról.

4. Fenntartom az ellenőrzést a Megbízás végrehajtása felett.

Rendező
A.M.MIFTAKHOVA

AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI SZERVEZETEK AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI SZERVEZETEK KÖVETKEZTETÉSEI AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS VONATKOZÁSÁNAK, FELTÉTELEIVEL, MINŐSÉGÉNEK ÉS FELTÉTELEI ELLENŐRZÉS EREDMÉNYEIRE VONATKOZÓ EGÉSZSÉGÜGYI SZERVEZETEK FELFELLEBBEZÉSÉRE VONATKOZÓ SZABÁLYZAT

1. A kötelező egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi ellátás volumenének, feltételeinek, minőségének és feltételeinek nyomon követése alapján a biztosítási egészségügyi szervezetek következtetései orvosi szervezetek általi fellebbezésének szabályzata (a továbbiakban: Szabályzat), szerint fejlesztették ki:

- Az Orosz Föderáció kötelező egészségbiztosításáról szóló, 2010. november 29-i 326-FZ szövetségi törvény;

- A Szövetségi Kötelező Egészségbiztosítási Alap 2010. december 1-jei, N 230 számú rendelete "A kötelező egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi segítségnyújtás mennyiségének, feltételeinek, minőségének és feltételeinek megszervezésére és ellenőrzésére vonatkozó eljárás jóváhagyásáról".

2. Ez a rendelet meghatározza az egészségbiztosítási szervezetek (a továbbiakban: egészségügyi szervezetek), egészségügyi szervezetek és a Tatár Köztársaság Területi Kötelező Egészségbiztosítási Alapja (a továbbiakban: Tatár Köztársaság TFOMS) közötti interakcióját a kárigények elbírálásakor. egészségügyi szervezetek által nyújtott kötelező egészségbiztosítási ellátás volumenének, feltételeinek, minőségének és feltételeinek nyomon követésének eredményei alapján (a továbbiakban: kárigények).

3. Az orvosi szervezetnek jogában áll fellebbezni a biztosítási egészségügyi szervezetnek az ellenőrzés eredménye alapján megkötött következtetése ellen a KGSZ-okiratok kézhezvételétől számított 15 munkanapon belül, a Tatár Köztársaság TFOMS-éhez benyújtott keresetlevéllel.

4. A követelés ben történik írás az FFOMS 2030.12.01-i N 230-as rendeletével jóváhagyott minta szerint (N 1. függelék), és elküldve kísérő levél a Tatár Köztársaság TFOMS igazgatója nevében a Tatár Köztársaság TFOMS igazgatóságának. Minden megtámadott orvosi ellátás minőségi/orvosi és gazdasági vizsgálati aktusra (a továbbiakban: törvény) külön keresetet kell készíteni.

5. Az orvosi szervezet a reklamáció beküldésével egyidejűleg a Tatár Köztársaság TFOMS-ét is átadja elbírálás céljából:

Ambuláns/fekvőbeteg egészségügyi dokumentáció és egyéb elsődleges orvosi dokumentáció, amely megerősíti az egészségügyi szolgáltatás tényét (vagy hiteles fénymásolat);

Tájékoztatás a KPSZ-okmányok orvosi szervezet általi kézhezvételének időpontjáról;

A KGST aktusainak és szakvéleményeinek másolatai.

6. A CMO, a Tatár Köztársaság TFOMS-ja által végzett, az orvosi ellátás minőségére vonatkozó személyes vizsgálatok eredményein alapuló állításokat nem veszik figyelembe.

7. A HMO szakértőinek és szakértőinek az egészségügyi ellátás minőségére vonatkozó 4.1 pont szerinti következtetésein alapuló állítások (elsődleges ellátás elmulasztása orvosi feljegyzések) és 4.6.1. pontja (az egészségügyi ellátás fizetési számláján és a vizit-, ágynapi stb. számla-nyilvántartásban való szerepeltetése, elsődleges orvosi dokumentációval nem igazolva) Az egészségügyi szervezetek kötelezettségeinek listája 4.6.1. amely az orvosi ellátás költségeinek elmulasztását vagy hiányos megfizetését, valamint az egészségügyi szervezet általi pénzbírság megfizetését vonja maga után az ellátás elmulasztása, nem megfelelő időben történő vagy nem megfelelő minőségű egészségügyi ellátása miatt, TFOMS of the Republic Tatárország nem veszik figyelembe.

8. A kereset nem megfelelő nyilvántartása, a szükséges anyagok hiánya (beleértve az elsődleges orvosi dokumentáció nem megfelelő minőségű másolatának benyújtását is), a keresetlevél beküldési határidejének be nem tartása esetén a Tatár Köztársaság TFOMS-a belül elutasítja. a kézhezvételtől számított 5 munkanapot meg nem haladó időszak, amelyről az orvosi szervezet az elutasítás okának megjelölésével levélben tájékoztatott.

9. Ha a keresetet megfelelően benyújtják és minden szükséges anyagot az orvosi szervezet, az egészségügyi ellátás minőség-ellenőrzési osztályvezetője / orvosi és gazdasági vizsgálatot végző osztályvezető, valamint a vállalkozó biztosítja, a kézhezvételtől számított 5 munkanapon belül. a keresetet, hozzon bizottsági határozatot a vitatott orvosi ellátási esetek újbóli vizsgálatának lefolytatásáról/nem lefolytatásáról TFOMS Republic of Tatarstan. A kereset újbóli vizsgálat szervezése nélküli elbírálásáról szóló határozatot indokolással ellátott következtetéssel ellátott jegyzőkönyvben rögzítik.

10. Vállalkozó az orvosi ellátás minőségi vizsgálatának eredménye alapján benyújtott igény elbírálásakor az ismételt vizsgálat megszervezésére vonatkozó döntés meghozatalától számított 3 munkanapon belül az igényre vonatkozó anyagokat megküldi a szakértőnek az orvosi ellátás minőségét, akit egy második ECMP elvégzésére utasítottak.

11. Az orvosi ellátás minőségi szakértője a végzésben meghatározott határidőn belül (igényelbíráláskor legfeljebb 10 munkanap) szakvéleményt ad a vitatott egészségügyi ügyekben.

12. Vállalkozó a szakértő által minőségi szakvélemények, újbóli vizsgálati okiratok és a Tatár Köztársaság TFOMS határozatának (a továbbiakban: Határozat) megalkotásától számított 5 munkanapon belül.

13. Vállalkozó az orvosi és gazdasági vizsgálat eredménye alapján benyújtott igény elbírálásakor 10 munkanapon belül ismételt vizsgálatot végez, ismételt vizsgálati aktust és határozatot alkot.

14. Igény újbóli elbírálás nélküli elbírálása esetén a nyertes ajánlattevő a jegyzőkönyvben rögzített vonatkozó határozat meghozatalát követő 5 munkanapon belül határozatot hoz.

15. A jóváhagyásra megküldött Határozathoz jóváhagyó ívet csatolunk (2. sz. melléklet).

16. A határozatot a végrehajtó jóváhagyásra megküldi az egészségügyi ellátás minőség-ellenőrzési osztályvezetőjének / orvosi és gazdasági szakvéleménynek, jóváhagyását követően - az orvosi szervezetek igényeit elbíráló bizottság tagjainak, amelyek összetétele a Tatár Köztársaság TFOMS rendelete hagyta jóvá. A jóváhagyók kötelesek a határozatot a kézhezvételtől számított legfeljebb 1 napon belül mérlegelni.

17. A bizottság tagjainak objektív okokból történő távollétében a határozat elfogadása akkor tekinthető befejezettnek, ha a bizottság tagjainak legalább 50%-a egyetért.

18. A határozatot az igény beérkezésétől számított 30 munkanapon belül kell elkészíteni.

19. Rendkívüli esetben objektív okokból lehetőség van a kereset elbírálásának határidejének meghosszabbítására. A kereset elbírálására nyitva álló határidő meghosszabbításáról, az indokok megjelölésével a címre küldenek tájékoztatást Memo A Tatár Köztársaság TFOMS igazgatója.

20. Az egyeztetés befejezése után a határozatot aláírásra megküldik a bizottság elnökének - a Tatár Köztársaság TFOMS igazgatójának.

21. A határozat másolatát az aláírástól számított 3 munkanapon belül a vállalkozó megküldi a biztosító egészségügyi szervezetnek és az egészségügyi szervezetnek.

22. Ha az egészségügyi szervezet a határozattal nem ért egyet, jogában áll a határozat ellen bíróságon fellebbezni.

23. Az újbóli vizsgálat eredményeit a vállalkozó a határozat aláírásától számított 3 munkanapon belül a Tatár Köztársaság TFOMS Feldolgozó Központjában tükrözi.

24. Az egészségügyi szervezetekkel és egészségbiztosítókkal szembeni pénzügyi szankciókat tartalmazó határozatok másolatát a vállalkozó az aláírástól számított 3 munkanapon belül megküldi a jogi osztálynak.

25. Szakorvos jogi menedzsment 5 munkanapon belül elkészíti a biztosítási egészségügyi szervezeteknek szóló reklamációkat és az egészségügyi szervezeteknek szóló határozatokat, amelyeket az aláírástól számított 3 munkanapon belül megküld az egészségügyi szervezeteknek és a biztosító egészségügyi szervezeteknek.

26. A biztosító egészségügyi szervezetek követeléseinek és az egészségügyi szervezetek döntéseinek elszámolását a jogi osztály szakemberei végzik. Az információkat negyedévente küldik meg a bizottság tagjainak az orvosi szervezetek igényeinek elbírálására.

27. A biztosított állampolgárok jogait védő szervezet osztálya évente tájékoztatást nyújt be a Tatár Köztársaság TFOMS igazgatójának a kárigények elbírálásának eredményei alapján.

N. függelék 1. Igény

1. számú melléklet

egészségügyi szervezetek az eredmények alapján
mennyiségek, határidők, minőség ellenőrzése
és az orvosi ellátás feltételeit
kötelező orvosi segítség
biztosítótársaságok által birtokolt biztosítás
egészségügyi szervezetek

Tól től ____________________________

(orvosi név

szervezetek)

Követelés

V ______________________________________________________________________________________
(területi CHI alap)

Indokolatlannak tartom a biztosítás által meghatározott kölcsönös elszámolás mértékét

orvosi szervezet _______________________________________________________

(a KPSZ neve)

a MEE / ECMP 201. évi törvénye(i, -ei) szerint _ szakszakértő / szakértő

az orvosi ellátás minősége __________________________________________________,

a következő okok miatt:

1. N a kötelező egészségbiztosítás ____________________________

Elszámolási összeg _________________________________________________________________

A nézeteltérés indoklása ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Összességében indokolatlannak tartom a __ biztosított kölcsönös elszámolásainak összegét

személyek (-ek) összesen _________________________ rubel.

Alkalmazások:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

Felügyelő

egészségügyi szervezet ____________________________________________________________

(aláírás, teljes név)

"__" _____________ 201_

N. függelék 2. A Tatár Köztársaság TFOMS határozatának jóváhagyó lapja a keresetről _______ kelt _ N __

2. számú melléklet
a kárigényekre vonatkozó szabályokhoz
egészségügyi szervezetek az eredmények alapján
mennyiségek, határidők, minőség ellenőrzése
és az orvosi ellátás feltételeit
kötelező orvosi segítség
biztosítótársaságok által birtokolt biztosítás
egészségügyi szervezetek

A Tatár Köztársaság TFOMS határozatának jóváhagyó lapja a keresetről _______________ kelt _________________ N __________


A jóváhagyó neve	A jóváhagyás átvételének dátuma (minden jelenlegi jóváhagyás)	A végső jóváhagyás dátuma