Jedným z kľúčových prvkov interakcie medzi poisťovacími lekárskymi organizáciami (ďalej len HIO) a zdravotníckymi organizáciami v oblasti povinného zdravotného poistenia (ďalej len CHI) je kontrola objemov a kvality zdravotná starostlivosť ktorú vykonáva HMO vykonaním lekárskeho a ekonomického vyšetrenia a vyšetrenia kvality zdravotnej starostlivosti (ďalej len CMP). Vzhľadom na to, že výsledky vyšetrení sú základom pre uplatnenie finančných sankcií, nevyhnutne sa stávajú príčinou nezhôd medzi lekárskymi organizáciami a zdravotníckymi organizáciami. Do roku 2010 sa riešenie týchto nezhôd v regiónoch Ruskej federácie uskutočňovalo rôznymi spôsobmi, vrátane vytvárania zmierovacích komisií a rozhodcovských súdov. Od nadobudnutia účinnosti federálneho zákona z 29. novembra 2010 č. 326-FZ „O povinnom zdravotnom poistení v r. Ruská federácia“ (ďalej len zákon č. 326-FZ), lekárske organizácie dostali právo odvolať sa proti záveru CMO na základe výsledkov kontroly zaslaním reklamácie na územnú fond CHI(). Postup pri odvolaní sa proti záverom SOT na základe výsledkov kontroly upravuje čl. 42 zákona č. 326-FZ a oddiel XI Postupu pri organizácii a kontrole objemu, načasovania, kvality a podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia, schváleného uznesením FFOMS zo dňa 1. decembra 2010 č. 230 (ďalej len Postup).
V súlade so špecifikovaným predpisom právne nástroje, sa vykonáva odvolanie záverov SOT na základe výsledkov kontroly lekárska organizácia zaslaním reklamácie na TFOMS do 15 pracovných dní odo dňa obdržania potvrdenia o skúške (lekárske-ekonomické alebo vyšetrenie ILC). Reklamácia je vyhotovená v súlade s odporúčanou formou dokladu s uvedením výšky vzájomného vyrovnania a odôvodnenia nesúhlasu zdravotníckej organizácie s výškou vzájomného vyrovnania určenou HMO. Spolu s reklamáciou lekárska organizácia zasiela materiály interného a rezortná kontrola ILC, protokoly o nezhodách a iné materiály, ktoré môžu prispieť k vyriešeniu sporu.
↯ Viac článkov v časopise
Od ____________________________
(názov lekára
organizácie)
Nárokovať
V ______________________________________________________________________
(územný fond CHI)
Výšku vzájomného vyrovnania určenú zdravotnou poisťovňou považujem za neprimeranú ___________________________________________________
(názov CMO)
podľa zákona (zákonov) IEE / ECMP č. ___ zo dňa ________________ 201_ odborný znalec / odborník na kvalitu zdravotnej starostlivosti
__________________________________________________________________________,
nasledujúce dôvody:
1. Číslo povinného zdravotného poistenia _________________________
Suma vyrovnania _______________________________________________________________
Odôvodnenie nesúhlasu ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Celkovo považujem za neprimeranú výšku vzájomných vyrovnaní pre ___ poistencov (poistencov) v celkovej výške __________________ rubľov.
Aplikácie: 1) Materiály internej a rezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti na ______ hárku (s, -s);
2)_____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
Dozorca
lekárska organizácia ___________________________________________________
(podpis, celé meno)
"__" ________________ 201_
________________________
Územný fond CHI do 30 pracovných dní odo dňa prijatia reklamácie posúdi dokumenty prijaté od lekárskej organizácie a zorganizuje opakované lekárske a ekonomické prehliadky a vyšetrenia ILC, ktorých výsledky v súlade s časťou 4 ods. čl. 42 zákona č. 326-FZ, sú vypracované rozhodnutím TFOMS.
Rozhodnutie TFOMS sa zasiela HMO a lekárskej organizácii, v súlade s ním HMO mení financovanie sporných prípadov najneskôr do 30 pracovných dní (pri konečnom zúčtovaní so zdravotníckou organizáciou za vykazované obdobie). Ak lekárska organizácia nesúhlasí s rozhodnutím TFOMS, má právo sa proti tomuto rozhodnutiu odvolať na súde.
Výsledky odvolania sa lekárskych organizácií na odborné posudky poisťovacích zdravotníckych organizácií TFOMS Petrohrad
V roku 2013 TFOMS v Petrohrade prijal 159 žiadostí od 39 lekárskych organizácií na 872 prípadov vyšetrení, ktoré ukončilo osem HMO. Celkový počet sporných prípadov vyšetrení v porovnaní s rokom 2012 vzrástol 4,2-krát, pričom najväčší počet reklamácie boli stále prijímané od zdravotníckych organizácií poskytujúcich ústavnú zdravotnú starostlivosť dospelej populácii (ďalej len nemocnice pre dospelých) (75,3 resp. 80 % prípadov (tab. 1). Celkový počet zdravotníckych organizácií, ktoré podali žiadosti v roku 2013 porovnávali od r. V roku 2012 vzrástla 1,7-krát.
stôl 1
Rozdelenie nárokov podľa skupín lekárskych organizácií
|
Počet sporných prípadov |
||||
|
2012 |
2013 |
|||
|
Nemocnice pre dospelých |
||||
|
Detské nemocnice |
||||
|
Ambulancie |
||||
|
Materstvo |
||||
|
Pohotovosť |
||||
|
Celkom za lekárske organizácie |
||||
V roku 2013 boli medzi sporovými prípadmi zahrnuté závery CMO na základe výsledkov 352 lekárskych a ekonomických vyšetrení (40,4 %) a 520 vyšetrení ILC (59,6 %), ktoré vykonali experti ILC z územného registra expertov ILC v St. Petersburg (ďalej len matrika) (tabuľka 2). Pomer spochybnených výsledkov lekárskych a ekonomických vyšetrení a vyšetrení ILC sa oproti roku 2012 výrazne nezmenil (48, resp. 52 % vyšetrení).
Výsledky lekárskych a ekonomických vyšetrení realizovaných HMO spochybňovali najmä nemocnice a ambulancie dospelých (ďalej len APU) (60,2, resp. 30,1 % prípadov), výsledky vyšetrení CMP boli najmä nemocnice pre dospelých ( 85,6 % prípadov) (tabuľka 3).
Tabuľka 3
Rozdelenie sporných prípadov podľa typov expertíz a skupín zdravotníckych zariadení
|
Skupina lekárskych organizácií |
Celkový počet prípadov |
Lekárska a ekonomická expertíza |
Vyšetrenie KMP |
||
|
Nemocnice pre dospelých |
|||||
|
Detské nemocnice |
|||||
|
Materstvo |
|||||
V roku 2013 z 872 sporných prípadov nebolo 37 prípadov (4 %) prijatých na posúdenie TFOMS z dôvodu porušenia postupu pri ich podávaní (podmienky podania, reklamačný formulár); 140 prípadov (16 %) si nevyžadovalo odborný zásah a bolo vyriešených ústnym a písomným vysvetlením TFOMS; Na posúdenie bolo prijatých 695 kontroverzných prípadov (80 %) v pravý čas. V 263 prípadoch (40 %) bolo vykonané opakované lekárske a ekonomické vyšetrenie odborníkmi z TFOMS v Petrohrade; v 432 prípadoch (60 %) bolo zorganizované opakované preskúmanie MKP za účasti 32 expertov MKP zaradených do registra.
Opakované lekárske a ekonomické prehliadky
V roku 2013 bolo vykonaných 263 lekárskych a ekonomických vyšetrení tvrdení zdravotníckych organizácií na overenie platnosti záverov odborných expertov piatich HMO (z deviatich HMO pôsobiacich na CHI v Petrohrade). Z celkového počtu opakovaných zdravotných a ekonomických prehliadok pripadá 80,2 % na jednu CMO (ďalej len CMO „X“). Podľa výsledkov opakovaných lekárskych a ekonomických vyšetrení sa závery TFOMS nezhodovali so závermi ŠMÚ v 75,7 % prípadov, čím výrazne prekročili údaj za rok 2012 (49,7 % prípadov s nezrovnalosťami). Z celkového počtu oprávnených nárokov zdravotníckych organizácií na výsledky zdravotných a ekonomických vyšetrení sa 93 % týka výsledkov činnosti HMO „X“. V tomto smere závery tejto SOT určili najmä štruktúru a povahu nárokov lekárskych organizácií, ako aj celková štruktúra neopodstatnené závery KOT v roku 2013. Dôvody, pre ktoré boli výsledky zdravotných a ekonomických vyšetrení uznané za neopodstatnené, neboli systémového charakteru a boli typické pre prácu jedného KOT. Medzi tieto dôvody patrí 100 % odmietnutie platby za poistné udalosti a (alebo) predloženie pokút v prípadoch, keď v súlade s zmluvné záväzky SMO a lekárskych organizácií v Petrohrade, bolo potrebné:
Zadržať rozdiel v cene tarify predloženej na zaplatenie a tarify, ktorá mala byť uplatnená (v dôsledku nesprávneho stanovenia lekárskeho a ekonomického štandardu);
Vykonajte odpočet nákladov na zdravotné výkony, ktoré sú povinné na realizáciu v rámci určitého medicínskeho a ekonomického štandardu.
Medzi kontroverzné otázky, o ktorých sa rozhodnutie TFOMS zhodovalo s rozhodnutím SOT, vrátane:
Odmietnutie platiť za chirurgické zákroky za dodatočné sadzby vrátane nákladov na kovové konštrukcie v prípadoch, keď sa kovové konštrukcie nakupujú na úkor osobných prostriedkov pacientov;
Odmietnutie zaplatiť za lekársku starostlivosť na úkor fondy CHI ak existuje informácia o vyberaní poplatkov od dobrovoľne nemocensky poistených poistencov.
Opakované vyšetrenia ILC
V roku 2013 bolo podľa tvrdení zdravotníckych organizácií vykonaných 432 opakovaných vyšetrení ILC na overenie platnosti záverov 33 expertov ILC, ktorí vykonávajú znaleckú činnosť ako stáli zamestnanci CMO (osem expertov ), ako aj slobodní povolaní, ktorí vykonávajú odborné skúšky ILC na pokyn CMO (25 odborníkov ).
Na opätovné vyšetrenie CMP boli zapojení odborníci z CMP v 15 klinických odbornostiach (tab. 4), ktoré mali 1. resp. kvalifikačnej kategórii(40,6 %), titul kandidát lekárskych vied (46,9 %), doktor lekárskych vied (12,5 %). Najväčší počet vyšetrení CMP vykonali odborníci CMP v dvoch klinických odboroch: kardiológia (31 %) a neurológia (22,8 %). V porovnaní s rokom 2012 sa zvýšil počet profilov lekárskej starostlivosti, na ktorých sa podieľali experti IMC (zo 7 na 15); stúpol absolútny počet vyšetrení CMP v rámci každého profilu s výnimkou chirurgie a pneumológie.
Tabuľka 4
Distribúcia opravných skúšok ILC
podľa klinických profilov
|
Klinický profil |
Počet opravných skúšok |
|||
|
rok 2013 |
rok 2012 |
|||
|
Kardiológia |
||||
|
Neurológia |
||||
|
Pediatria |
||||
|
pôrodníctvo a gynekológia |
||||
|
Chirurgia |
||||
|
Pulmonológia |
||||
|
Otorinolaryngológia |
||||
|
Anestéziológia – resuscitácia |
||||
|
Traumatológia |
||||
|
Onkológia |
||||
|
Hematológia |
||||
|
Neurochirurgia |
||||
|
Nefrológia |
||||
|
Zubné lekárstvo |
||||
|
Celkom |
||||
Z celkového počtu opakovaných skúšok ILC 90,7 % pripadá na dvoch CMO.
Podiel vyšetrení CMP, pri ktorých sa záver TFOMS nezhodoval so záverom CMO, bol 67 %, čím prekročil údaj za rok 2012 (50 %). Z celkového počtu oprávnených nárokov zdravotníckych organizácií na výsledky vyšetrení ILC sa 56,2 % týka výsledkov činnosti lekárskej organizácie „X“.
Hlavné dôvody nezhody medzi lekárskymi organizáciami a lekárskymi organizáciami na základe výsledkov skúmania ILC v roku 2013 boli:
Závery CMO o priznaných vadách vyšetrenia, diagnostiky a liečby;
Voľba základu a výšky finančných sankcií, uplatňovanie pokút.
V roku 2013 z celkového počtu vyšetrení MVK, pri ktorých sa výsledky opakovaných vyšetrení nezhodovali s výsledkami vstupných vyšetrení MVK, bolo 82,1 % prípadov neoprávneného uplatnenia peňažných sankcií; 7,6 % - prípady nesúladu znalecké posudky o skladbe vád pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti; 10,3 % - prípady nezrovnalostí v skladbe vád a výške sankcií.
Medzi prípadmi neoprávneného uplatnenia finančných sankcií zo strany SMO na základe výsledkov preskúmania ILC možno rozlíšiť:
Uplatňovanie sankcií bez zohľadnenia osobitostí zmluvných vzťahov medzi zdravotníckymi organizáciami a zdravotníckymi organizáciami pôsobiacimi v oblasti povinného zdravotného poistenia v Petrohrade z osobitných dôvodov. Najmä v roku 2013 neboli udelené sankcie za zistenie vád, ktoré vytvárajú dodatočné riziko zhoršenia stavu pacienta, pri absencii skutočností potvrdzujúcich zhoršenie stavu pacienta, vznik nového ochorenia;
100% odmietnutie zaplatiť za prípady lekárskej starostlivosti, keď lekárska organizácia odmietne vydať lekárske dokumenty na vyšetrenie ILC mimo lekárskej organizácie.
Všetky rozhodnutia TFOMS Petrohrad za sporné otázky ktoré majú systémový význam pre vykonávanie kontroly SOT v oblasti povinného zdravotného poistenia, boli prijaté kolektívne, berúc do úvahy objasnenia prijaté od Fondu povinného zdravotného poistenia, Výboru pre zdravie v Petrohrade.
Celkovo bolo v roku 2013 na základe výsledkov 695 revíznych skúšok organizovaných a realizovaných TFOMS Petrohrad zmenené rozhodnutie HMO o financovaní zdravotnej starostlivosti v 489 prípadoch, čím bol prekročený rovnaký ukazovateľ v roku 2012 (70,3 resp. 49,7 % prípadov).
Charakteristickým rysom analyzovaného obdobia bolo, že štruktúra a charakter pohľadávok lekárskych organizácií, ako aj všeobecná štruktúra nepodložených záverov SOT v roku 2013 v Petrohrade, determinovali najmä výsledky expertíznych činností jednej SOT. V tejto súvislosti zistené nedostatky nie sú systémového charakteru pre prácu všetkých SOT v oblasti povinného zdravotného poistenia zakladajúceho subjektu Ruskej federácie. Ak však vezmeme do úvahy množstvo zdravotníckych organizácií, ktoré zaslali rovnaký typ reklamácií na TFOMS v Petrohrade, tieto nedostatky boli typické pre prácu HMO "X" v analyzovanom období.
Výsledky práce TFOMS Petrohrad pri posudzovaní nárokov zdravotníckych organizácií zároveň umožnili identifikovať množstvo nedostatkov v tarifikácii lekárskej starostlivosti (zdravotníckych výkonov) v oblasti povinného zdravotného poistenia. , vyvinúť jednotné prístupy k uplatňovaniu finančných sankcií zo strany HMO z viacerých dôvodov. Údaje získané ako výsledok vykonaných prác boli zohľadnené pri organizovaní plánovaných kontrol QS prostredníctvom previerok v roku 2014.
Článok rozoberá postup pri odvolaní sa proti záverom na základe výsledkov kontroly poisťovacích zdravotníckych organizácií a výsledkov implementácie toto právo lekárske organizácie v Petrohrade.
Článok rozoberá postup pri odvolaní sa proti záverom na základe výsledkov kontroly poisťovacích zdravotníckych organizácií a výsledkov implementácie tohto práva lekárskymi organizáciami v Petrohrade.
Postup pri odvolaní sa proti záverom poisťovacích lekárskych organizácií
↯ Viac článkov v časopise
Jedným z kľúčových prvkov interakcie medzi zdravotnými poisťovňami (ďalej len ZP) a zdravotníckymi organizáciami v oblasti povinného zdravotného poistenia (ďalej len MZP) je kontrola objemu a kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti. zo strany HIO prostredníctvom lekárskeho a ekonomického vyšetrenia a vyšetrenia kvality lekárskej starostlivosti (ďalej len KMP).
Vzhľadom na to, že výsledky vyšetrení sú dôvodom na uplatnenie finančných sankcií, nevyhnutne sa stávajú príčinou nezhôd medzi lekárskymi organizáciami a zdravotníckymi organizáciami. Do roku 2010 sa riešenie týchto nezhôd v regiónoch Ruskej federácie uskutočňovalo rôznymi spôsobmi, vrátane vytvárania zmierovacích komisií a rozhodcovských súdov.
Od nadobudnutia účinnosti federálneho zákona č. 326-FZ z 29. novembra 2010 „o povinnom zdravotnom poistení v Ruskej federácii“ (ďalej len zákon č. 326-FZ) majú zdravotnícke organizácie právo odvolať sa proti uzavretie SMO na základe výsledkov kontroly zaslaním reklamácie do územného fondu CHI (ďalej len TFOMS).
Upravuje sa postup odvolania sa proti záverom HMO na základe výsledkov kontroly (pozri dokument v ES "Ekonomika LPU" -)<…>čl. 42 zákona č. 326-FZ a oddiel XI Postupu pri organizovaní a kontrole objemu, načasovania, kvality a podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia, schváleného uznesením FFOMS zo dňa 1. decembra 2010 č. 230 (ďalej len Postup).
V súlade so špecifikovanými regulačnými právnymi dokumentmi odvolanie proti záverom CMO na základe výsledkov kontroly vykonáva lekárska organizácia zaslaním nároku do TFOMS do 15 pracovných dní odo dňa prijatia vyšetrenia. správa (zdravotno-ekonomická alebo vyšetrenie CMP).
Zdravotnícka organizácia spolu s reklamáciou zasiela na TFOMS materiály vnútornej a rezortnej kontroly ILC, protokoly o nezhodách a iné materiály, ktoré môžu prispieť k riešeniu sporu.
Územný fond CHI do 30 pracovných dní odo dňa prijatia reklamácie posúdi dokumenty prijaté od lekárskej organizácie a zorganizuje opakované lekárske a ekonomické prehliadky a vyšetrenia ILC, ktorých výsledky v súlade s časťou 4 ods. čl. 42 zákona č. 326-FZ sú vypracované rozhodnutím TFOMS.
Rozhodnutie TFOMS sa zasiela HMO a lekárskej organizácii, v súlade s ním HMO mení financovanie sporných prípadov najneskôr do 30 pracovných dní (pri konečnom zúčtovaní so zdravotníckou organizáciou za vykazované obdobie). Ak lekárska organizácia nesúhlasí s rozhodnutím TFOMS, má právo sa proti tomuto rozhodnutiu odvolať na súde.
Výsledky odvolania lekárskych organizácií znaleckých posudkov zdravotných poisťovacích organizácií v TFOMS v Petrohrade
V roku 2013 TFOMS v Petrohrade prijal 159 žiadostí od 39 lekárskych organizácií na 872 prípadov vyšetrení, ktoré ukončilo osem HMO.
Celkový počet napadnutých prípadov vyšetrení v porovnaní s rokom 2012 vzrástol 4,2-násobne, pričom najväčší počet žiadostí stále zaznamenali zdravotnícke organizácie poskytujúce ústavnú zdravotnú starostlivosť dospelej populácii (ďalej len nemocnice pre dospelých), - 75,3 a 80 %. prípadov (tabuľka 1).
Celkový počet zdravotníckych organizácií, ktoré podali žiadosti v roku 2013, vzrástol v porovnaní s rokom 2012 1,7-krát. V roku 2013 boli medzi sporovými prípadmi zahrnuté závery CMO na základe výsledkov 352 lekárskych a ekonomických vyšetrení (40,4 %) a 520 vyšetrení ILC (59,6 %), ktoré vykonali experti ILC z územného registra expertov ILC v St. Petersburg (ďalej len matrika).
Pomer spochybnených výsledkov lekárskych a ekonomických vyšetrení a vyšetrení ILC sa oproti roku 2012 výrazne nezmenil (48, resp. 52 % vyšetrení). Výsledky lekárskych a ekonomických vyšetrení realizovaných HMO spochybňovali najmä nemocnice a ambulancie dospelých (ďalej len APU) (60,2, resp. 30,1 % prípadov), výsledky vyšetrení CMP boli najmä nemocnice pre dospelých ( 85,6 % prípadov) (tabuľka 2).
V roku 2013 z 872 sporných prípadov nebolo 37 prípadov (4 %) prijatých na posúdenie TFOMS z dôvodu porušenia postupu pri ich podávaní (podmienky podania, reklamačný formulár); 140 prípadov (16 %) si nevyžadovalo odborný zásah a bolo vyriešených ústnym a písomným vysvetlením TFOMS; 695 kontroverzných prípadov (80 %) bolo prijatých na posúdenie predpísaným spôsobom.
V 263 prípadoch (40 %) bolo vykonané opakované lekárske a ekonomické vyšetrenie odborníkmi z TFOMS v Petrohrade; v 432 prípadoch (60 %) bolo zorganizované opakované preskúmanie MKP za účasti 32 expertov MKP zaradených do registra.
Opakované lekárske a ekonomické prehliadky<…>
Opakované kontroly kvality lekárskej starostlivosti<…>
závery poisťovacej lekárskej organizácie
podľa výsledkov kontroly
73. V súlade s článkom 42 federálneho zákona má lekárska organizácia právo odvolať sa proti uzavretiu poisťovacej lekárskej organizácie na základe výsledkov kontroly do 15 pracovných dní odo dňa prijatia potvrdení lekárskej poisťovne. organizácie zaslaním žiadosti do územného povinného zdravotného poistenia podľa odporúčaného vzoru (príloha č. 9 tohto poriadku).
Nárok sa podáva písomne a spolu s potrebnými materiálmi sa zasiela územnému fondu povinného zdravotného poistenia. Zdravotnícka organizácia je povinná poskytnúť územnému fondu povinného zdravotného poistenia:
a) zdôvodnenie nároku;
b) zoznam otázok pre každý sporný prípad;
c) materiály internej a rezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti v zdravotníckej organizácii.
74. Územný fond povinného nemocenského poistenia do 30 pracovných dní odo dňa prijatia reklamácie posúdi doklady prijaté od zdravotníckej organizácie a zorganizuje opakovanú lekársku a ekonomickú kontrolu, lekársku a ekonomickú prehliadku a preverenie kvality zdravotnej starostlivosti. , ktoré v súlade s § 42 ods. 4 spolkového zákona vydaného rozhodnutím územného fondu.
75. Na zrušenie (zmenu) rozhodnutia o neplatení, neúplnom úhrade zdravotnej starostlivosti a/alebo o úhrade zdravotného poistenia je podkladom rozhodnutie územného povinného zdravotného poistenia, ktorým bola uznaná správnosť lekárskej organizácie. pokuta zdravotníckou organizáciou za neposkytnutie, predčasné poskytnutie alebo poskytnutie zdravotnej starostlivosti nedostatočná kvalita podľa výsledkov primárneho lekárskeho a ekonomického vyšetrenia a/alebo vyšetrenia kvality lekárskej starostlivosti.
Územný fond povinného zdravotného poistenia zasiela rozhodnutie na základe výsledkov previerky zdravotnej poisťovni a zdravotníckej organizácii, ktorá žiadosť zaslala Územnému fondu povinného zdravotného poistenia.
(odsek bol zavedený nariadením FFOMS zo dňa 16.08.2011 N 144)
Zmenu financovania na základe výsledkov posúdenia sporných prípadov vykoná zdravotná poisťovňa najneskôr do 30 pracovných dní (pri konečnom zúčtovaní s lekárskou organizáciou za vykazované obdobie).
76. Ak zdravotnícka organizácia nesúhlasí s rozhodnutím územného fondu, má právo sa proti tomuto rozhodnutiu odvolať na súde.
XII. Organizácia podľa územného fondu povinného
kontrola zdravotného poistenia pri cvičení
úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť poistencom
osoby mimo predmetu Ruskej federácie,
na území ktorej je politika povinnej
zdravotné poistenie
77. Organizácia kontroly povinného zdravotného poistenia zo strany územného fondu pri platbách za zdravotnú starostlivosť poskytovanú poistencom mimo územia Ruskej federácie, na území ktorej bolo vydané povinné zdravotné poistenie, sa vykonáva v súlade s oddielmi III-V tohto postupu.
ŠTÁTNA INŠTITÚCIA "ÚZEMNÝ FOND POVINNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA TATARSTANSKEJ REPUBLIKY"
OBJEDNAŤ
zo dňa 7. októbra 2013 N 0216
O SCHVÁLENÍ ODVOLANIA LEKÁRSKYMI ORGANIZÁCIAMI ZÁVEROV POISTNEJ KONTROLY
S cieľom optimalizovať postup posudzovania nárokov zdravotníckych organizácií na základe výsledkov lekárskych organizácií (ďalej len nároky) a v súlade s nariadením Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia zo dňa 1. decembra 2010 N 230 „O schválení Postupu pri organizovaní a sledovaní objemov, načasovania, kvality a podmienok poskytovania zdravotnej pomoci na povinné zdravotné poistenie“ OBJEDNÁVAM:
1. Schvaľuje priložené Pravidlá odvolávania sa zdravotníckych organizácií na závery poisťovacích zdravotníckych organizácií na základe výsledkov sledovania objemov, termínov, kvality a podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia (ďalej len Poriadky) .
2. Riadenie organizácie ochrany práv poistených občanov, právne riadenie, riadenie účtovníctvo a podávanie správ TFOMS Republiky Tatarstan na zabezpečenie implementácie nariadení.
3. Úrad Organizácie na ochranu práv poistencov umiestniť informácie o postupe pri podávaní žiadostí zdravotníckymi organizáciami na webovú stránku TFOMS Republiky Tatarstan v časti „Zdravotnícke organizácie“.
4. Vyhradzujem si kontrolu nad realizáciou Objednávky.
riaditeľ
A.M.MIFTAKHOVÁ
PORIADKY PRE ODVOLANIA ZDRAVOTNICKÝCH ORGANIZÁCIÍ ZÁVERY ZDRAVOTNÝCH POISŤOVNÍ O VÝSLEDKOCH KONTROLY OBJEMU, TERMÍNOV, KVALITY A PODMIENOK POSKYTOVANIA LEKÁRSKEJ STAROSTLIVOSTI V RÁMCI POVINNÉHO ZDRAVOTNÉHO POISTENIA
1. Poriadok na odvolávanie sa zdravotníckych organizácií na závery poisťovacích zdravotníckych organizácií na základe výsledkov sledovania objemov, termínov, kvality a podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia (ďalej len Poriadok), vyvinuté v súlade s:
- Federálny zákon č. 326-FZ z 29. novembra 2010 „o povinnom zdravotnom poistení v Ruskej federácii“;
- Nariadenie Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia z 1. decembra 2010 N 230 „O schválení postupu organizácie a kontroly objemov, podmienok, kvality a podmienok poskytovania lekárskej pomoci v rámci povinného zdravotného poistenia“ .
2. Toto nariadenie určuje postup interakcie medzi organizáciami zdravotného poistenia (ďalej len ZP), zdravotníckymi organizáciami a Územným fondom povinného zdravotného poistenia Tatárskej republiky (ďalej len TFOMS Tatárskej republiky) pri posudzovaní nárokov. zdravotníckych organizácií na základe výsledkov sledovania objemov, termínov, kvality a podmienok poskytovania lekárskej pomoci na povinné zdravotné poistenie, ktoré vykonávajú poisťovacie zdravotnícke organizácie (ďalej len reklamácie).
3. Zdravotnícka organizácia má právo odvolať sa proti uzavretiu poisťovacej lekárskej organizácie na základe výsledkov kontroly do 15 pracovných dní odo dňa prijatia aktov CMO zaslaním reklamácie TFOMS Republiky Tatarstan.
4. Reklamácia sa uplatňuje v písanie podľa vzoru schváleného príkazom FFOMS zo dňa 1.12.2030 N 230 (príloha N 1) a zaslaného s Sprievodný list v mene riaditeľa TFOMS Republiky Tatarstan na riaditeľstvo TFOMS Republiky Tatarstan. Pre každý napadnutý úkon kvality zdravotnej starostlivosti/lekárskeho a ekonomického vyšetrenia HMO (ďalej len zákon) sa vyhotovuje samostatný nárok.
5. Zdravotnícka organizácia súčasne so zaslaním reklamácie dodatočne poskytne TFOMS Republiky Tatarstan podklady na posúdenie:
Ambulantná / ústavná zdravotná dokumentácia a iná primárna zdravotná dokumentácia potvrdzujúca skutočnosť poskytnutia zdravotných výkonov (alebo overené fotokópie);
Informácie o dátume prijatia SOT vykonáva lekárska organizácia;
Kópie aktov a odborných stanovísk SOT.
6. Reklamácie založené na výsledkoch osobných prehliadok kvality lekárskej starostlivosti vykonaných CMO, TFOMS Republiky Tatarstan sa neberú do úvahy.
7. Tvrdenia založené na záveroch odborníkov HMO a odborníkov na kvalitu lekárskej starostlivosti podľa odsekov 4.1 (neposkytnutie prim. zdravotné záznamy) a 4.6.1 (zaradenie do faktúry o úhrade za zdravotnú starostlivosť a evidencie faktúr za návštevy, nocľahy a pod., nepotvrdené primárnou zdravotnou dokumentáciou) Zoznamu povinností zdravotníckych organizácií, nesplnenie čo má za následok možnosť neuhradenia alebo neúplnej úhrady nákladov na zdravotnú starostlivosť, ako aj zaplatenia pokuty zdravotníckou organizáciou za neposkytnutie, včasné poskytnutie alebo poskytnutie nedostatočnej kvality zdravotnej starostlivosti, TFOMS republiky Tatarstanu neprichádzajú do úvahy.
8. V prípade nesprávneho zaevidovania reklamácie, nedostatku potrebných podkladov (aj pri poskytovaní kópií primárnej zdravotnej dokumentácie neadekvátnej kvality), nedodržania lehôt na zaslanie reklamácie TFOMS Tatárskej republiky do lehota najviac 5 pracovných dní odo dňa prijatia, o čom lekárska organizácia informovala listom s uvedením dôvodu zamietnutia.
9. Ak je reklamácia riadne uplatnená a všetky potrebné materiály sú poskytnuté zdravotníckou organizáciou, vedúcim oddelenia kontroly kvality lekárskej starostlivosti / lekárskeho a ekonomického vyšetrenia a zhotoviteľom, najneskôr do 5 pracovných dní odo dňa prijatia reklamácie. o nároku, rozhodnúť o vykonaní/nevykonaní opätovného preskúmania sporných prípadov lekárskej starostlivosti TFOMS Tatarstanskej republiky. Rozhodnutie o posúdení reklamácie bez organizovania opätovného preskúmania sa vyhotovuje v protokole s odôvodneným záverom.
10. Zhotoviteľ pri posudzovaní reklamácie na základe výsledkov vyšetrenia kvality zdravotnej starostlivosti do 3 pracovných dní odo dňa rozhodnutia o zorganizovaní opravnej prehliadky zašle podklady k reklamácii znalcovi na kvality lekárskej starostlivosti, ktorý bol poverený vykonaním druhého ECMP.
11. Znalec na kvalitu zdravotnej starostlivosti poskytuje odborné vyjadrenia k sporným prípadom zdravotnej starostlivosti v lehote uvedenej v objednávke (pri posudzovaní reklamácie maximálne 10 pracovných dní).
12. Zhotoviteľ do 5 pracovných dní odo dňa, keď znalec poskytne kvalitu znaleckých posudkov, vyhotoví úkony opätovného preskúmania a Rozhodnutie TFOMS Republiky Tatarstan (ďalej len Rozhodnutie).
13. Pri posudzovaní reklamácie na základe výsledkov lekárskeho a ekonomického vyšetrenia vykoná zhotoviteľ do 10 pracovných dní previerku, vyhotoví previerku a rozhodnutie.
14. V prípade prerokovania reklamácie bez opätovného preskúmania vypracuje výkonný umelec Rozhodnutie do 5 pracovných dní od prijatia príslušného rozhodnutia, spísané v protokole.
15. K rozhodnutiu zaslanému na schválenie je priložený schvaľovací hárok (príloha č. 2).
16. Rozhodnutie zasiela vykonávateľ na schválenie vedúcemu oddelenia kontroly kvality lekárskej starostlivosti / medicínsko-ekonomického posudku, po jeho schválení - členom komisie na prerokovanie nárokov zdravotníckych organizácií, ktorých zloženie je schválený nariadením TFOMS Republiky Tatarstan. Schvaľovatelia sú povinní posúdiť rozhodnutie v lehote nie dlhšej ako 1 deň odo dňa doručenia.
17. V prípade neprítomnosti členov komisie z objektívnych príčin sa schválenie Rozhodnutia považuje za ukončené, ak dôjde k zhode aspoň 50 % členov komisie.
18. Rozhodnutie musí byť vypracované do 30 pracovných dní odo dňa doručenia reklamácie.
19. Vo výnimočných prípadoch je z objektívnych príčin možné predĺžiť lehotu na posúdenie reklamácie. Informáciu o predĺžení lehoty na posúdenie reklamácie s uvedením dôvodov zasielame na adresu poznámka Riaditeľ TFOMS Republiky Tatarstan.
20. Po ukončení koordinácie je Rozhodnutie zaslané na podpis predsedovi komisie - riaditeľovi TFOMS Republiky Tatarstan.
21. Kópie Rozhodnutia do 3 pracovných dní od momentu podpisu zasiela zhotoviteľ poisťovacej lekárskej organizácii a lekárskej organizácii.
22. Ak lekárska organizácia nesúhlasí s rozhodnutím, má právo odvolať sa proti tomuto rozhodnutiu na súde.
23. Výsledky preskúšania zhotoviteľ premietne do 3 pracovných dní odo dňa podpisu rozhodnutia v spracovateľskom stredisku TFOMS Republiky Tatarstan.
24. Kópie Rozhodnutia obsahujúce finančné sankcie voči zdravotníckym organizáciám a organizáciám zdravotných poisťovní zasiela zhotoviteľ do 3 pracovných dní odo dňa podpisu na právne oddelenie.
25. Špecialista právne riadenie do 5 pracovných dní vyhotovuje nároky na poisťovacie zdravotnícke organizácie a rozhodnutia na lekárske organizácie, ktoré sa zasielajú do 3 pracovných dní odo dňa podpísania lekárskym organizáciám a poisťovacím lekárskym organizáciám.
26. Účtovanie o vymáhaní pohľadávok zo strany zdravotných poisťovacích organizácií a rozhodnutí lekárskych organizácií vykonávajú odborníci právneho oddelenia. Informácie sa zasielajú štvrťročne členom komisie na posúdenie nárokov lekárskych organizácií.
27. Odbor organizácie na ochranu práv poistencov každoročne predkladá informácie riaditeľovi TFOMS Republiky Tatarstan na základe výsledkov posudzovania nárokov.
Príloha N 1. Reklamácia
Príloha č.1
lekárske organizácie na základe výsledkov
kontrola objemov, termínov, kvality
a podmienky poskytovania zdravotn
povinná lekárska pomoc
poistenie v poisťovniach
lekárske organizácie
Od _____________________________
(názov lekára
organizácie)
Nárokovať
V __________________________________________________________________________
(územný fond CHI)
Výšku vzájomného vyrovnania určenú poistením považujem za neprimeranú
lekárska organizácia ___________________________________________________
(názov CMO)
podľa zákona (s, -s) MEE / ECMP N z 201 _ odborný znalec / znalec
kvalita lekárskej starostlivosti ________________________________________________,
nasledujúce dôvody:
1. N zmluvy povinného zdravotného poistenia _________________________
Suma vysporiadania ___________________________________________________________
Odôvodnenie nesúhlasu __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Celkovo považujem výšku vzájomných vyrovnaní za __ poistencov za neprimeranú
osoby (-y) v celkovej výške ______________________ rubľov.
Aplikácie:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
Dozorca
lekárska organizácia ___________________________________________________
(podpis, celé meno)
"__" ______________ 201_
Príloha N 2. Schvaľovací list rozhodnutia TFOMS Republiky Tatarstan o nároku _______________ zo dňa _____________ N __________
Príloha č.2
k reklamačnému poriadku
lekárske organizácie na základe výsledkov
kontrola objemov, termínov, kvality
a podmienky poskytovania zdravotn
povinná lekárska pomoc
poistenie v poisťovniach
lekárske organizácie
Schvaľovací list rozhodnutia TFOMS Republiky Tatarstan o nároku ________________ zo dňa _____________ N __________
Meno schvaľovateľa | Dátum prijatia na schválenie (všetky aktuálne schválenia) | Dátum konečného schválenia | |