Един от ключовите елементи на взаимодействието между застрахователните медицински организации (наричани по-долу ЗЗО) и медицинските организации в областта на задължителното медицинско осигуряване (наричани по-долу ЗЗО) е контролът на обемите и качеството медицински грижикоято се осъществява от ЗМО чрез провеждане на медико-икономически преглед и изследване на качеството на медицинската помощ (наричано по-долу КМП). Като се има предвид, че резултатите от прегледите са основание за прилагане на финансови санкции, те неизбежно стават причина за разногласия между медицински организации и медицински организации. До 2010 г. разрешаването на тези разногласия се извършваше в регионите на Руската федерация по различни начини, включително създаването на помирителни комисии и арбитражни съдилища. След влизането в сила на Федералния закон от 29 ноември 2010 г. № 326-FZ „За задължителното медицинско осигуряване в Руска федерация” (по-нататък - Закон № 326-FZ), медицинските организации получиха правото да обжалват заключението на CMO въз основа на резултатите от контрола, като изпратят иск до териториалния фонд CHI(). Процедурата за обжалване на заключенията на ООП въз основа на резултатите от контрола е уредена с чл. 42 от Закон № 326-FZ и раздел XI от Процедурата за организиране и наблюдение на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, одобрена със заповед на FFOMS от 1 декември 2010 г. 230 (наричана по-долу реда).
В съответствие с посочения нормативен акт правни документи, се извършва обжалване на заключенията на ООП въз основа на резултатите от контрола медицинска организациячрез изпращане на рекламация до TFOMS в рамките на 15 работни дни от датата на получаване на удостоверението за преглед (медико-икономически или изпит на ILC). Искът се съставя в съответствие с препоръчителната форма на документа, като се посочва размера на взаимното уреждане и обосновка на несъгласието на медицинската организация с размера на взаимното уреждане, определен от HMO. Заедно с исковата молба медицинската организация изпраща материалите на вътрешния и ведомствен контрол ILC, протоколи за разногласия и други материали, които могат да допринесат за разрешаването на спора.
↯ Още статии в списанието
от __________________________
(име на лекар
организации)
Претенция
V ________________________________________________________________________________
(териториален фонд CHI)
Считам за неразумен размерът на споразуменията, определени от осигурителната медицинска организация ___________________________________________________
(име на CMO)
съгласно акт(и) на IEE/ECMP № ___ от _______________ 201_ г., специалист експерт/експерт по качеството на медицинската помощ
__________________________________________________________________________,
следните причини:
1. Номер на полица за задължителна медицинска застраховка ________________________
Сума на сетълмента ________________________________________________________________
Обосновка за несъгласие _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Като цяло считам за неразумен размерът на взаимните разплащания за ___ осигурени лица(а) на обща сума от __________________ рубли.
Приложения: 1) Материали за вътрешен и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ на ______ лист (s, -s);
2)_____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
Ръководител
медицинска организация ________________________________________________
(подпис, пълно име)
"__" _______________ 201_
________________________
Териториалният фонд CHI в срок от 30 работни дни от датата на получаване на иска разглежда документите, получени от медицинската организация, и организира повторни медицински и икономически прегледи и прегледи на ILC, резултатите от които, в съответствие с част 4 от Изкуство. 42 от Закон № 326-FZ, са съставени с решение на TFOMS.
Решението на TFOMS се изпраща на HMO и на медицинската организация, в съответствие с него HMO променя финансирането на спорни случаи не по-късно от 30 работни дни (по време на окончателното уреждане с медицинската организация за отчетния период). Ако медицинската организация не е съгласна с решението на TFOMS, тя има право да обжалва това решение в съда.
Резултати от обжалване от медицински организации на експертни становища на застрахователни медицински организации TFOMS Санкт Петербург
През 2013 г. в TFOMS на Санкт Петербург са постъпили 159 искове от 39 медицински организации по 872 случая на прегледи, които са завършени от осем здравни заведения. Общият брой на спорните дела на експертизи спрямо 2012 г. се увеличава с 4,2 пъти, докато най-голямото числовсе още постъпват претенции от медицински организации, предоставящи болнична медицинска помощ на възрастното население (наричани по-долу болници за възрастни) (съответно 75,3 и 80% от случаите (Таблица 1). 2012 г. се е увеличил с 1,7 пъти.
маса 1
Разпределение на рекламации по групи медицински организации
|
Брой спорни дела |
||||
|
2012 г |
2013 |
|||
|
Болници за възрастни |
||||
|
Детски болници |
||||
|
Амбулаторни клиники |
||||
|
Майчинство |
||||
|
Спешен случай |
||||
|
Общо за медицински организации |
||||
През 2013 г. в спорните дела са включени заключенията на КМО въз основа на резултатите от 352 медико-икономически експертизи (40,4%) и 520 експертизи на ИЛК (59,6%), извършени от експерти на КМП от териториалния регистър на експертите на КМП в гр. Ст. Петербург (по-нататък - регистър) (Таблица 2). Съотношението на спорните резултати от медико-икономически експертизи и прегледи на ИЛК не се е променило съществено спрямо 2012 г. (съответно 48 и 52% от прегледите).
Резултатите от медицинските и икономически прегледи, извършени от HMO, бяха оспорени главно от болници за възрастни и амбулаторни клиники (наричани по-долу APU) (съответно 60,2 и 30,1% от случаите), резултатите от прегледите от CMP бяха предимно болници за възрастни ( 85,6% от случаите) (Таблица 3).
Таблица 3
Разпределение на спорните случаи по видове експертизи и групи лечебни заведения
|
Група медицински организации |
Общо случаи |
Медицинска и икономическа експертиза |
Изследване на КМП |
||
|
Болници за възрастни |
|||||
|
Детски болници |
|||||
|
Майчинство |
|||||
През 2013 г. от 872 оспорени дела, 37 дела (4%) не са приети за разглеждане от ФКМОФ поради нарушения на процедурата за подаването им (срокове за подаване, формуляр на иска); 140 случая (16%) не изискват експертни действия и са разрешени чрез устни и писмени обяснения на TFOMS; 695 спорни дела (80%) са приети за разглеждане в своевременно. В 263 случая (40%) е извършена повторна медико-икономическа експертиза от експерти от TFOMS на Санкт Петербург; в 432 случая (60%) е организирана повторна проверка на КМП с участието на 32 експерти от КМП, включени в регистъра.
Повторни медицински и икономически прегледи
През 2013 г. са извършени 263 медико-икономически експертизи по претенции на медицински организации за проверка на валидността на заключенията на експертите на пет HMO (от девет HMO, работещи на CHI в Санкт Петербург). От общия брой повторни медицински и икономически прегледи 80,2% се падат на един ООП (наричан по-нататък - ООП "Х"). Според резултатите от повторни медицински и икономически експертизи заключенията на TFOMS не съвпадат със заключенията на SMO в 75,7% от случаите, което значително надвишава цифрата за 2012 г. (49,7% от случаите с несъответствия). От общия брой обосновани претенции на медицински организации към резултатите от медицински и икономически прегледи, 93% се отнасят до резултатите от дейността на ХМО "Х". В тази връзка заключенията на тази ООП определят основно структурата и естеството на претенциите на медицинските организации, както и цялостна структуранеобосновани заключения на ООП през 2013 г. Причините, поради които резултатите от медико-икономическите експертизи са признати за необосновани, не са от системен характер и са характерни за работата на една ООП. Сред тези причини 100% откази за плащане на застрахователни събития и (или) представяне на неустойки в случаите, когато в съответствие с договорни задължения SMO и медицински организации в Санкт Петербург се изискваше:
Задържа разликата в стойността на представената за плащане тарифа и тарифата, която е трябвало да бъде приложена (поради неправилно установяване на медико-икономическия стандарт);
Извършване на приспадане на разходите за медицински услуги, които са задължителни за изпълнение в рамките на определен медико-икономически стандарт.
Сред спорните въпроси, по които решението на TFOMS съвпадна с решението на CMO, включително:
Отказ за заплащане на хирургични интервенции на допълнителни ставки, включително цената на метални конструкции, в случаите, когато металните конструкции се закупуват за сметка на личните средства на пациентите;
Отказ за заплащане на медицинска помощ за сметка на CHI фондовеако има информация за събиране на таксите от осигурени лица по доброволно медицинско осигуряване.
Повторни прегледи на ILC
През 2013 г., според твърденията на медицински организации, са извършени 432 повторни прегледа на ILC за проверка на валидността на заключенията на 33 експерти на ILC, които извършват експертна дейност като щатни служители на CMO (осем експерти ), както и служители на свободна практика, които извършват експертизи на ILC по указание на CMO (25 експерти).
За повторното изследване на CMP експерти от CMP бяха привлечени в 15 клинични специалности (Таблица 4), имащи първа или по-висока квалификационна категория(40,6%), степента на кандидат медицински науки (46,9%), доктор на медицинските науки (12,5%). Най-голям брой изследвания на КМП са извършени от експертите на КМП в две клинични специалности: кардиология (31%) и неврология (22,8%). В сравнение с 2012 г. броят на профилите на медицинските грижи, за които са ангажирани експерти от IMC, се увеличава (от 7 на 15); абсолютният брой прегледи на КМП във всеки профил се е увеличил, с изключение на хирургията и пулмологията.
Таблица 4
Разпространение на повторни прегледи на КМП
по клинични профили
|
Клиничен профил |
Брой повторни прегледи |
|||
|
2013 година |
2012 година |
|||
|
кардиология |
||||
|
Неврология |
||||
|
Педиатрия |
||||
|
акушерство и гинекология |
||||
|
Хирургия |
||||
|
пулмология |
||||
|
Оториноларингология |
||||
|
Анестезиология - реанимация |
||||
|
Травматология |
||||
|
онкология |
||||
|
хематология |
||||
|
Неврохирургия |
||||
|
нефрология |
||||
|
стоматология |
||||
|
Обща сума |
||||
От общия брой повторни прегледи на ILC, 90,7% се падат от двама CMO.
Делът на прегледите на CMP, при които заключението на TFOMS не съвпада със заключението на CMO, е 67%, което надхвърля цифрата за 2012 г. (50%). От общия брой обосновани претенции на медицински организации към резултатите от прегледите на ILC, 56,2% се отнасят до резултатите от дейността на медицинската организация "X".
Основните причини за разногласията между медицински организации и медицински организации въз основа на резултатите от прегледа на ILC през 2013 г. са:
Заключения на CMO относно допуснатите дефекти при прегледа, диагностиката и лечението;
Изборът на основата и размера на финансовите санкции, прилагането на санкции.
През 2013 г. от общия брой прегледи от КМП, при които резултатите от повторните прегледи не съвпадат с резултатите от първоначалните прегледи от КМП, 82,1% са случаите на необосновано прилагане на финансови санкции; 7,6% - случаи на несъответствие експертни мненияотносно състава на дефектите при предоставянето на медицинска помощ; 10,3% - случаи на несъответствия в състава на дефектите и размера на санкциите.
Сред случаите на необосновано прилагане на финансови санкции от SMO въз основа на резултатите от проверката на ILC могат да се разграничат следните:
Прилагането на санкции без отчитане на особеностите на договорните отношения между здравните организации и медицинските организации, работещи в областта на задължителното медицинско осигуряване в Санкт Петербург, на отделни основания. По-специално през 2013 г. не са предвидени санкции за откриване на дефекти, които създават допълнителен риск от влошаване на състоянието на пациента, при липса на факти, потвърждаващи влошаване на състоянието на пациента, развитие на ново заболяване;
100% отказ за плащане за случаи на медицинска помощ, когато медицинска организация откаже да издаде медицински документиза преглед на ИЛК извън медицинската организация.
Всички решения на TFOMS Санкт Петербург за спорни въпросикоито са от системно значение за провеждане на контрола на ООП в областта на задължителното медицинско осигуряване, са взети колективно, като се вземат предвид разясненията, получени от Фонда за задължително медицинско осигуряване, Комитета по здравеопазване на Санкт Петербург.
Общо през 2013 г., въз основа на резултатите от 695 повторни прегледи, организирани и проведени от TFOMS на Санкт Петербург, решението на HMO за финансиране на медицинска помощ е променено в 489 случая, което надвишава същия показател през 2012 г. (70,3 и 49,7% от случаите, съответно). ).
Характерна особеност на анализирания период е, че структурата и естеството на претенциите на медицинските организации, както и общата структура на необоснованите заключения на CMO през 2013 г. в Санкт Петербург, определят основно резултатите от експертната дейност на една CMO. В тази връзка установените дефекти не са от системен характер за работата на всички ООП в областта на задължителното медицинско осигуряване на съставно образувание на Руската федерация. Въпреки това, като се вземе предвид броят на медицинските организации, изпратили еднотипни искове до TFOMS на Санкт Петербург, тези дефекти бяха типични за работата на HMO "X" през анализирания период.
В същото време резултатите от работата на TFOMS на Санкт Петербург при разглеждането на претенциите на медицински организации позволиха да се идентифицират редица дефекти в тарифирането на медицинска помощ (медицински услуги) в областта на задължителното медицинско осигуряване , за разработване на уеднаквени подходи за прилагане на финансови санкции от страна на ОЗ по редица причини. Данните, получени в резултат на извършената работа, бяха взети предвид при организиране на планови проверки на СУК чрез повторни прегледи през 2014 г.
Статията разглежда процедурата за обжалване на заключенията въз основа на резултатите от контрола на застрахователните медицински организации и резултатите от изпълнението това правомедицински организации в Санкт Петербург.
Статията разглежда процедурата за обжалване на заключенията въз основа на резултатите от контрола на застрахователните медицински организации и резултатите от прилагането на това право от медицински организации в Санкт Петербург.
Процедурата за обжалване на заключенията на застрахователните медицински организации
↯ Още статии в списанието
Един от ключовите елементи на взаимодействието между организациите за медицинско осигуряване (наричани по-долу HIOs) и медицинските организации в областта на задължителното медицинско осигуряване (наричани по-долу MHI) е контролът върху обема и качеството на медицинската помощ, която се извършва. изнасят от ЗИО чрез медико-икономическа експертиза и проверка на качеството на медицинската помощ (наричана по-нататък - КМП).
Като се има предвид, че резултатите от прегледите са основание за прилагане на финансови санкции, те неизбежно стават причина за разногласия между медицински организации и медицински организации. До 2010 г. разрешаването на тези разногласия се извършваше в регионите на Руската федерация по различни начини, включително създаването на помирителни комисии и арбитражни съдилища.
След влизането в сила на Федерален закон № 326-FZ от 29 ноември 2010 г. „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“ (наричан по-долу Закон № 326-FZ), медицинските организации имат право да обжалват сключване на SMO въз основа на резултатите от контрола чрез изпращане на иск до териториалния фонд CHI (по-нататък - TFOMS).
Регламентирана е процедурата за обжалване на заключенията на HMO въз основа на резултатите от контрола (вижте документа в ES "Икономика на LPU" -)<…>Изкуство. 42 от Закон № 326-FZ и раздел XI от Процедурата за организиране и наблюдение на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, одобрена със заповед на FFOMS от 1 декември 2010 г. 230 (наричана по-долу реда).
В съответствие с посочените нормативни правни документи, обжалването на заключенията на CMO въз основа на резултатите от контрола се извършва от медицинска организация чрез изпращане на рекламация до TFOMS в рамките на 15 работни дни от датата на получаване на прегледа доклад (медико-икономически или преглед на КМР).
Заедно с исковата молба медицинската организация изпраща на TFOMS материали за вътрешен и ведомствен контрол на ILC, протоколи за разногласия и други материали, които могат да допринесат за разрешаването на спора.
Териториалният фонд CHI в срок от 30 работни дни от датата на получаване на иска разглежда документите, получени от медицинската организация, и организира повторни медицински и икономически прегледи и прегледи на ILC, резултатите от които, в съответствие с част 4 от Изкуство. 42 от Закон № 326-FZ са съставени с решение на TFOMS.
Решението на TFOMS се изпраща на HMO и на медицинската организация, в съответствие с него HMO променя финансирането на спорни случаи не по-късно от 30 работни дни (по време на окончателното уреждане с медицинската организация за отчетния период). Ако медицинската организация не е съгласна с решението на TFOMS, тя има право да обжалва това решение в съда.
Резултатите от обжалването от медицински организации на експертни становища на застрахователни медицински организации в TFOMS на Санкт Петербург
През 2013 г. в TFOMS на Санкт Петербург са постъпили 159 искове от 39 медицински организации по 872 случая на прегледи, които са завършени от осем здравни заведения.
Общият брой на оспорените случаи на прегледи нараства с 4,2 пъти спрямо 2012 г., като най-голям брой искове все още са постъпили от медицински организации, предоставящи стационарна медицинска помощ на възрастното население (наричани по-долу болници за възрастни), - 75,3 и 80 % от случаите, съответно (Таблица 1).
Общият брой на медицинските организации, подали искове през 2013 г., се е увеличил с 1,7 пъти спрямо 2012 г. През 2013 г. в спорните дела са включени заключенията на КМО въз основа на резултатите от 352 медико-икономически експертизи (40,4%) и 520 експертизи на ИЛК (59,6%), извършени от експерти на КМП от териториалния регистър на експертите на КМП в гр. Ст. Петербург (по-нататък - регистър).
Съотношението на спорните резултати от медико-икономически експертизи и прегледи на ИЛК не се е променило съществено спрямо 2012 г. (съответно 48 и 52% от прегледите). Резултатите от медицинските и икономически прегледи, извършени от HMO, бяха оспорени главно от болници за възрастни и амбулаторни клиники (наричани по-долу APU) (съответно 60,2 и 30,1% от случаите), резултатите от прегледите от CMP бяха предимно болници за възрастни ( 85,6% от случаите) (Таблица 2).
През 2013 г. от 872 оспорени дела, 37 дела (4%) не са приети за разглеждане от ФКМОФ поради нарушения на процедурата за подаването им (срокове за подаване, формуляр на иска); 140 случая (16%) не изискват експертни действия и са разрешени чрез устни и писмени обяснения на TFOMS; 695 спорни дела (80%) са приети за разглеждане по предвидения ред.
В 263 случая (40%) е извършена повторна медико-икономическа експертиза от експерти от TFOMS на Санкт Петербург; в 432 случая (60%) е организирана повторна проверка на КМП с участието на 32 експерти от КМП, включени в регистъра.
Повторни медицински и икономически прегледи<…>
Повторни прегледи на качеството на медицинската помощ<…>
заключения на застрахователната медицинска организация
според резултатите от контрола
73. В съответствие с член 42 от Федералния закон медицинска организация има право да обжалва сключването на застрахователна медицинска организация въз основа на резултатите от контрола в рамките на 15 работни дни от датата на получаване на удостоверенията на застрахователна медицинска организация организация чрез отправяне на рекламация до териториалната задължителна здравноосигурителна каса по препоръчан образец (приложение 9 към тази процедура).
Рекламацията се отправя в писмена форма и се изпраща заедно с необходимите материали в териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване. Медицинската организация е длъжна да предостави на териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване:
а) обосновка на иска;
б) списък с въпроси за всеки спорен случай;
в) материали за вътрешен и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ в медицинска организация.
74. Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване в срок до 30 работни дни от датата на постъпване на рекламацията разглежда постъпилите документи от медицинската организация и организира повторен медико-икономически контрол, медико-икономически преглед и проверка на качеството на медицинската помощ. , което в съответствие с част 4 на член 42 от Федералния закон, издадено с решение на териториалния фонд.
75. Решението на териториалната задължителна здравноосигурителна каса, с което се признава правилността на медицинската организация, е основание за отмяна (промяна) на решението за неплащане, непълно заплащане на медицинска помощ и/или за заплащане на глоба от медицинската организация за непредоставяне, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ неадекватно качествоспоред резултатите от първичния медико-икономически преглед и/или проверка на качеството на медицинската помощ.
Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване изпраща решение въз основа на резултатите от повторния преглед до медицинскоосигурителната организация и до медицинската организация, изпратила иска до териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване.
(параграфът е въведен със заповед на FFOMS от 16.08.2011 N 144)
Промяната на финансирането въз основа на резултатите от разглеждането на спорни случаи се извършва от осигурителната медицинска организация не по-късно от 30 работни дни (по време на окончателното уреждане с медицинската организация за отчетния период).
76. Ако медицинската организация не е съгласна с решението на териториалния фонд, тя има право да обжалва това решение в съда.
XII. Организация от териториалния фонд на задължително
здравноосигурителен контрол при упражняване
плащания за медицински грижи, предоставени на осигурените
лица извън субекта на Руската федерация,
на чиято територия политиката на задължителната
здравна осигуровка
77. Организирането от териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване на контрол при извършване на плащания за медицинска помощ, предоставена на осигурени лица извън състава на Руската федерация, на територията на която е издадена полица за задължително медицинско осигуряване, се извършва в съответствие с с раздели III-V от тази процедура.
ДЪРЖАВНА ИНСТИТУЦИЯ "ТЕРИТОРИАЛЕН ФОНД ЗА ЗАДЪЛЖИТЕЛНО здравно осигуряване на РЕПУБЛИКА ТАТАРСТАН"
ПОРЪЧКА
от 07 октомври 2013 г. N 0216
ЗА ОДОБРЯВАНЕ НА РЕГЛАМЕНТ ЗА ОБЖАЛВАНЕ ОТ МЕДИЦИНСКИ ОРГАНИЗАЦИИ НА ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЗА ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН КОНТРОЛ
С цел оптимизиране на процедурата за разглеждане на искове на медицински организации въз основа на резултатите от медицински организации (наричани по-долу искове) и в изпълнение на Заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 1 декември 2010 г. N 230 „За одобрение от Реда за организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължителна медицинска застраховка“ НАПОРЯВАМ:
1. Утвърждава приложените Правила за обжалване от медицински организации на заключенията на осигурителните медицински организации въз основа на резултатите от наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка (наричани по-долу Правилника) .
2. Управление на организацията на защита правата на осигурените граждани, правно управление, управление счетоводствои докладване на TFOMS на Република Татарстан за осигуряване на прилагането на Правилника.
3. Службата на Организацията за защита правата на осигурените граждани да постави информация за процедурата за подаване на искове от медицински организации на уебсайта на TFOMS на Република Татарстан в раздела "Медицински организации".
4. Запазвам си контрола върху изпълнението на Поръчката.
директор
А.М.МИФТАХОВА
ПРАВИЛНИК ЗА ОБЖАЛВАНЕ ОТ МЕДИЦИНСКИ ОРГАНИЗАЦИИ НА ЗАКЛЮЧЕНИЯТА НА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИТЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТНОСНО РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ КОНТРОЛ НА ОБЕМА, СРОКОВЕ, КАЧЕСТВО И УСЛОВИЯ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ПОМОЩИ ПРИ ОСИГУРЯВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ПОМОЩИ
1. Правилникът за обжалване от медицински организации на заключенията на осигурителните медицински организации въз основа на резултатите от наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка (наричани по-долу Правилника), разработен в съответствие със:
- Федерален закон № 326-FZ от 29 ноември 2010 г. "За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация";
- Заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 1 декември 2010 г. № 230 "За одобряване на Процедурата за организиране и наблюдение на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължително медицинско осигуряване".
2. Настоящият регламент определя реда за взаимодействие между организации за медицинско осигуряване (наричани по-долу HIO), медицински организации и Териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване на Република Татарстан (наричан по-долу TFOMS на Република Татарстан) при разглеждане на искове. на медицински организации въз основа на резултатите от наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължително медицинско осигуряване, провеждано от застрахователни медицински организации (наричани по-долу претенции).
3. Медицинската организация има право да обжалва заключението на застрахователната медицинска организация въз основа на резултатите от контрола в рамките на 15 работни дни от датата на получаване на актовете на CMO, като изпрати иск до TFOMS на Република Татарстан.
4. Искът е предявен в писанепо образец, одобрен със Заповед на FFOMS от 01.12.2030 г. N 230 (Приложение N 1), и изпратен с мотивационно писмона името на директора на TFOMS на Република Татарстан към дирекцията на TFOMS на Република Татарстан. За всеки оспорен акт за качество на медицинска помощ/медицинско-икономическа експертиза на здравни заведения (наричан по-нататък актът) се съставя отделен иск.
5. Едновременно с изпращането на рекламация, медицинската организация допълнително предоставя на TFOMS на Република Татарстан материали за нейното разглеждане:
Амбулаторни/стационарни медицински досиета и друга първична медицинска документация, потвърждаваща факта на медицински услуги (или заверени фотокопия);
Информация за датата на получаване на актовете на ООП от медицинската организация;
Копия от актове и експертни становища на ООП.
6. Претенции въз основа на резултатите от лични прегледи на качеството на медицинската помощ, проведени от CMO, TFOMS на Република Татарстан, не се разглеждат.
7. Претенции въз основа на заключенията на експертите на HMO и експертите относно качеството на медицинската помощ по параграфи 4.1 (непредоставяне на първични медицински досиета) и 4.6.1 (включване във фактурата за плащане на медицински грижи и регистъра на фактурите за посещения, леглодни и др., непотвърдени с първична медицинска документация) от Списъка на задълженията на медицинските организации, неизпълнение което води до възможността за неплащане или непълно плащане на разходите за медицинска помощ, както и плащане на глоба от медицинска организация за непредоставяне, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неподходящо качество, TFOMS на Републиката на Татарстан не се разглеждат.
8. При неправилно регистриране на рекламацията, липса на необходимите материали (включително при предоставяне на копия от първична медицинска документация с неподходящо качество), неспазване на сроковете за изпращане на рекламацията се отхвърля от TFOMS на Република Татарстан в рамките на срок не повече от 5 работни дни от датата на получаване, за което медицинската организация уведомява с писмо, посочващо причината за отказа.
9. Ако рекламацията е надлежно подадена и всички необходими материали са предоставени от медицинската организация, началника на отдела за контрол на качеството на медицинската помощ/медико-икономическата експертиза и изпълнителя, в срок до 5 работни дни от датата на получаване на исковата молба, вземе комисионно решение за провеждане / неизвършване на повторно разглеждане на спорните случаи на медицинска помощ TFOMS Република Татарстан. Решението за разглеждане на иска без организиране на повторна проверка се съставя в протокол с мотивирано заключение.
10. При разглеждане на рекламация въз основа на резултатите от проверка на качеството на медицинското обслужване, изпълнителят в срок от 3 работни дни от датата на решението за организиране на повторен преглед изпраща материали по рекламацията на експерта по качество на медицинската помощ, който беше инструктиран да проведе втора ECMP.
11. Експерт по качеството на медицинската помощ предоставя експертни заключения по спорни случаи на медицинска помощ в срока, посочен в заповедта (при разглеждане на рекламация - не повече от 10 работни дни).
12. Изпълнителят в рамките на 5 работни дни от момента, в който експертът предоставя качеството на експертните заключения, съставя актове за повторна експертиза и Решението на TFOMS на Република Татарстан (наричано по-долу Решението).
13. При разглеждане на рекламация въз основа на резултатите от медико-икономически преглед, изпълнителят извършва повторен преглед в рамките на 10 работни дни, съставя актове за повторен преглед и Решение.
14. При разглеждане на рекламация без повторно разглеждане, изпълнителят съставя Решение в срок до 5 работни дни след приемане на съответното решение, съставено в протокола.
15. Към изпратеното за одобрение решение се прилага лист за одобрение (Приложение № 2).
16. Решението се изпраща от изпълнителя за одобрение до началника на отдела за контрол на качеството на медицинската помощ/медико-икономическа експертиза, след одобрението му - на членовете на комисията за разглеждане на рекламации на медицински организации, чийто състав е одобрен със заповед на TFOMS на Република Татарстан. Одобряващите са длъжни да разгледат решението в срок не повече от 1 ден от датата на получаване.
17. При отсъствие на членове на комисията по обективни причини приемането на Решението се счита за завършено, ако има съгласие най-малко 50% от членовете на комисията.
18. Решението трябва да бъде изготвено в срок до 30 работни дни от датата на получаване на рекламацията.
19. В изключителни случаи по обективни причини е възможно удължаване на срока за разглеждане на иск. Информация за удължаване на срока за разглеждане на иск с посочване на основанията се изпраща на бележкаДиректор на TFOMS на Република Татарстан.
20. След приключване на съгласуването, Решението се изпраща за подпис на председателя на комисията - директора на TFOMS на Република Татарстан.
21. Копия от Решението в срок до 3 работни дни от момента на подписването се изпращат от изпълнителя на осигурителната медицинска организация и медицинската организация.
22. Ако медицинската организация не е съгласна с Решението, тя има право да обжалва това решение в съда.
23. Резултатите от повторната проверка се отразяват от изпълнителя в рамките на 3 работни дни от датата на подписване на решението в Центъра за обработка на TFOMS на Република Татарстан.
24. Копия от Решения, съдържащи финансови санкции срещу медицински организации и здравноосигурителни организации, се изпращат от изпълнителя в срок до 3 работни дни от датата на подписване до правния отдел.
25. Специалист правно управлениев рамките на 5 работни дни изготвя искове до застрахователни медицински организации и решения до медицински организации, които се изпращат в рамките на 3 работни дни от датата на подписване до медицински организации и осигурителни медицински организации.
26. Отчитането на изпълнението на искове от застрахователни медицински организации и решения на медицински организации се извършва от специалисти на правния отдел. Информацията се изпраща на тримесечие до членовете на комисията за разглеждане на рекламации на медицински организации.
27. Отделът на организацията за защита правата на осигурените граждани ежегодно предоставя информация на директора на TFOMS на Република Татарстан въз основа на резултатите от разглеждането на искове.
Приложение N 1. Претенция
Приложение No1
медицински организации въз основа на резултатите
контрол на обеми, срокове, качество
и условия за предоставяне на мед
задължителна медицинска помощ
застраховка, държана от застрахователни компании
медицински организации
от ______________________________
(име на лекар
организации)
Претенция
V _______________________________________________________________________________
(териториален фонд CHI)
Считам за неразумен размерът на взаимното разплащане, определен от застраховката
медицинска организация ___________________________________________________
(име на CMO)
съгласно акт (и, -и) на МИЕ / ЕКМР № 201 _ специалист експерт / експерт
качество на медицинската помощ _______________________________________________,
следните причини:
1. N от полицата за задължително медицинско осигуряване ________________________
Сума на сетълмента ________________________________________________________________
Обосновка на несъгласието ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Като цяло считам размера на взаимните разплащания за __ осигурени за неразумен
лица (-а) за обща сума от _____________________ рубли.
приложения:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
Ръководител
медицинска организация ________________________________________________
(подпис, пълно име)
"__" _____________ 201_ г.
Приложение N 2. Лист за одобрение на решението на TFOMS на Република Татарстан по иска _______________ от _____________ N __________
Приложение No2
към Правилата за искове
медицински организации въз основа на резултатите
контрол на обеми, срокове, качество
и условия за предоставяне на мед
задължителна медицинска помощ
застраховка, държана от застрахователни компании
медицински организации
Лист за одобрение на решението на TFOMS на Република Татарстан по иска _______________ от _____________ N __________
Име на одобрителя | Дата на получаване за одобрение (всички текущи одобрения) | Дата на окончателно одобрение | |