4. TÉMA
Repülésbiztonság Repülésbiztonsági irányítási rendszer.
Megfontolandó kérdések:
1.1 A biztonság meghatározása.
1.2 Biztonsági teljesítmény.
2. A repülésbiztonsági menedzsment alapfolyamatai. Veszélyek és kockázati tényezők.
2.1 Fő veszélycsoportok.
2.2 A kockázatok fő típusai és szintjei.
Az üzemeltető repülésbiztonsági irányítási rendszere.
3.1 Biztonsági politika és célkitűzések.
3.2 Biztonsági kockázatkezelés.
3.3 A repülésbiztonság biztosítása.
3.4 Biztonsági támogatás
A légiközlekedési rendszer repülésbiztonsága
A repülésbiztonság definíciója.
A repülésbiztonság (FS) az egyik leginkább tényleges problémák polgári repülés.
Meg kell jegyezni, hogy Oroszországban vannak olyan régiók, amelyek csak légi úton érhetők el. Ezek a régiók az ország területének mintegy 60 százalékát fedik le. Ez nemcsak a polgári légi közlekedés, mint közlekedési rendszer kiemelt jelentőségét határozza meg, hanem a szállítás és a légiközlekedés biztonságának biztosításának követelményét is.
A polgári légi közlekedés jelenlegi fejlődési szakaszában a repülésbiztonsági kérdések kezelésekor figyelembe kell venni a forgalom rohamos növekedését, a repülőgép-flotta tömeges megújulását és a légiközlekedési szakembergeneráció változását.
A repülésbiztonság biztosítása a légi utas- és áruszállításban kiemelt állami feladat. Ugyanakkor a piacgazdaságban az állam szerepe kell, hogy legyen, hogy a légiközlekedési rendszer minden elemére követelményeket vezessenek be, és megszervezze azok végrehajtásának ellenőrzését.
A Kormány által jóváhagyott "A polgári légiközlekedési repülések biztonságát biztosító állami programban". Orosz Föderáció 2008. május 6-án kelt N 641-r, a repülésbiztonság definíciója szerepel.
„A polgári légi közlekedés biztonsága a légiközlekedési rendszernek az az állapota, amelyben a személyi sérülések vagy az anyagi károk kockázata elfogadható szintre csökken, és a veszélyek azonosításának és kockázatkezelésének folyamatos folyamata révén az elfogadható szintre vagy az alatt marad.”
Ez a program figyelembe veszi a polgári légiközlekedési repülőgépekkel történt légiközlekedési balesetek és incidensek, valamint a légi közlekedési rendszer működésében hosszú időn keresztül feltárt hiányosságok kivizsgálási eredményeinek elemzését. A program célja a hatósági erőfeszítésekkel kiküszöbölhető légiközlekedési balesetek megelőzése törvényhozásés testek végrehajtó hatalom Orosz Föderáció és az Orosz Föderáció légiközlekedési szervezetei.
A légiközlekedési balesetek és repülőesemények kivizsgálásának eljárását és azok meghatározását az Orosz Föderáció kormánya által 1998. június 18-án jóváhagyott „Az Orosz Föderációban a polgári légi járművekkel történt repülési balesetek és események kivizsgálásának szabályai” tartalmazza. 609.
A repülési események a következőkre oszlanak:
Repülési balesetek;
Repülési események (súlyos légiközlekedési események);
Gyártási események.
A légijármű-baleset olyan légi járművel kapcsolatos esemény, amely attól a pillanattól kezdve következik be, amikor egy személy repülési szándékkal felszáll, egészen addig a pillanatig, amíg a fedélzeten tartózkodó összes személy elhagyja a repülőgépet, és amely során:
Bármelyik személy megsérül.
A repülőgép megsérül, vagy a szerkezete összeomlik.
A repülőgép személyzetére vonatkozó adatok:
repülőgép parancsnok - 1965-ben született, vonalpilóta, teljes repülési idő 13 125 óra, RRJ-95 repülőgép parancsnokként - 1 080 óra;
másodpilóta - 1980-ban született, kereskedelmi pilóta, teljes repülési idő 3200 óra, RRJ-95 repülőgépen - 1300 óra.
A jakutszki repülőtéren 2018 májusa óta zajlanak a kifutópálya (RWY-05R / 23L) rekonstrukciós munkálatai, amelyek kapcsán az RWY-05R küszöbét 1150 méterrel eltolták a repülőtér irányítópontja (KTA) felé. , és a kifutópálya elérhető leszállási távolsága - 23L 2248 méterre csökken. Repülőgépek leszállása az RWY-05R pályán tilos. A bevezetett korlátozásokra vonatkozó információkat a NOTAM A4144/18 tartalmazza.
Miután a repülőgép leszállt az RWY-23L-en (232°-os landing irány mágneses), a gép mintegy 250 méter távolságban kigördült a munkarészéből a kifutópálya rekonstruált szakaszára. Amikor a repülőgép a repülőtér nem működő része mentén haladt, a fő futómű megsemmisült, a váz erőelemei megsérültek. Az előzetes adatok szerint egészségügyi ellátás 4 utas jelentkezett a baleset után.
A leszállás a következő időjárási körülmények között történt: szél: 50° 3 m/s, látótávolság: több mint 10 km, felhőtakaró: jelentős törött 600 méteres alsó határ magassággal, gomolyfelhő, hőmérséklet: mínusz 3° C, harmatpont: mínusz 4°C, nyomás: QNH 1012 hPa.
Kezdetben a 23L futópálya állapotát 0,45-ös súrlódási együtthatóval becsülték meg. Ugyanezt az információt továbbították az előzetes adatok szerint a repülőgép személyzetének is. A 23L-es RWY-23L mesterséges burkolatának baleset utáni állapotának felmérésekor azonban jeget rögzítettek, a súrlódási együttható mérés utáni értékei -0,25 / 0,32 / 0,25 voltak, ami utalhat a repülőtéri elemek nem megfelelő karbantartására. a jakutszki repülőtér működőképes repülőtéri szolgálata.
Az RRJ-95B RA-89011 típusú repülőgépet késleltetett meghibásodás esetén üzemelték – 2-es számú hajtómű-irányváltó. A minimális felszerelési lista korlátai szerint a leszállás kikapcsolt hajtóművel, legalább 0,4 súrlódási tényezővel megengedett.
2018 márciusában egy találkozón a problémás kérdéseket a jakutszki repülőtér üzemeltetése a kifutópálya rekonstrukciója során, a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség felhívta a légitársaságok figyelmét, hogy tanulmányozni kell további intézkedések biztosítására irányul biztonságos működés légi jármű, figyelembe véve a fel- és leszállási távolság korlátait.
2018-ban a Yakutia Airlines JSC tevékenységének a szövetségi légiközlekedési előírásoknak való megfelelés vizsgálata során a Szövetségi Légiközlekedési Hivatal megállapította jelentős jogsértések az Orosz Föderáció légi jogszabályainak követelményei, beleértve:
a repülési műszakok maximális időtartamának megsértése a repülőgépek repülőszemélyzetei számára;
a repülőgép karbantartásának nem megfelelő időben történő elvégzése;
a repülőgép-termékek korlátozott erőforrással történő cseréjére vonatkozó határidők megsértése;
a gyártási és műszaki dokumentáció hamisítása.
Az ellenőrzések eredményei alapján a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség bizottságai arra a következtetésre jutottak, hogy a légitársaság repülésbiztonsági irányítási rendszere nem felel meg maradéktalanul a megállapított követelményeknek, a légitársaság vezetése nem tud hatékony intézkedéseket tenni a légitársaság tevékenységében fellépő hiányosságok megszüntetésére.
Jelenleg a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség fontolgatja a Yakutia Airlines JSC légiközlekedési engedélyének érvényességi korlátozásának bevezetését a szövetségi légiközlekedési előírások követelményeivel összhangban.
A balesetet követően a repülőgép kifutópályáról való evakuálása több mint 12 órán át tartott, ami a szükséges felszerelések és a személyzet megfelelő képzésének hiányára utal a repülőtéren. Ennek eredményeként a repülőtér tevékenysége részben megbénult - csak a repülőgépek indulását biztosították (a repülőteret lezárták a repülőgépek fogadására).
2017 márciusában a Rosaviatsia 2018. március 13-án kelt, Vn-2589/04 sz. levelében felhívta a repülőtér üzemeltetőinek figyelmét, hogy felszerelésre van szükség a mozgási képességét elvesztett repülőgépek evakuálásához az üzemben lévő repülőgéptípusokhoz .
Azt is meg kell jegyezni, hogy a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség minden évben elkészíti és ajánlásokat küld a polgári légiközlekedési szervezeteknek a további intézkedések megtételére vonatkozóan, amelyek célja a légi járművek kifutópályájának átfutásához vezető jogsértésekkel kapcsolatos kockázatok csökkentése. Ugyanezeket a kérdéseket hangsúlyozta a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség 2018. július 30-án kelt Ref-18920/02 számú, „A polgári légiközlekedési szervezeteknek a repülések teljesítésére és támogatására való felkészítése feletti ellenőrzés megszervezéséről szóló” tájékoztató levele. őszi-téli időszak 2018-2019".
Javaslom:
1. Menedzserek területi szervek Rosaviatsia:
1.1. Vigye ezt az információt a polgári repülés ellenőrzött szervezeteihez.
1.2. Végezzen elemzést a repülőtér mozgási területének állapotának ellenőrzésére szolgáló eljárásokról, amelyeket a Repülőtér-üzemeltetői kézikönyv 4.5. szakasza tartalmaz abból a szempontból, hogy tartalmaznak-e követelményeket a kifutópálya állapotának ellenőrzésének gyakoriságának növelésére (a a súrlódási tényező, a csapadékréteg területe és vastagsága) olyan meteorológiai körülmények között, amelyek hozzájárulnak a fékezési hatékonyság csökkenéséhez.
1.3. Minden nemzetközi repülőtéren és repülőtéren szövetségi jelentőségű 2018. november 10-ig előre nem tervezett képzések szervezése a személyzettel és a mozgásképességet vesztett repülőgépek evakuálása során (üzemeltetett típusú repülőgépek esetében) végzett tevékenységek gyakorlására.
2. Civil légiközlekedési szervezetek vezetői:
2.1. Tanulmányozni ezt az információt a repülőtér üzemeltetési karbantartásával foglalkozó személyzettel és a légiforgalmi irányító személyzettel a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség által korábban kiadott repülésbiztonsági információk felhasználásával (26. sz. 2015-re; 22. sz. 2016-ra; 5. és 5. sz. 19, 2017), valamint a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség hivatalos weboldalán a https://www.favt.ru/dejatelnost-lms-beopasnost-vpp/ címen közzétett anyagok.
2.2. Felhívjuk a repülő- és mérnökszemélyzet figyelmét a minimális felszerelési listában (MEL) foglalt korlátozásokra, amelyek a repülőgép további üzemeltetéséhez kapcsolódnak, ha az irányváltók, a fékszárnyak (spoilerek, légterelők), a főfutómű kerékfékjei meghibásodnak, pl. valamint a légiforgalmi tájékoztató dokumentumokban közzétett további korlátozások a rendelkezésre álló fel- és leszállási távolságokra.
2.3. Végezzen további szimulátoros képzést a hajózószemélyzet tagjainak a következő elemek gyakorlásához:
leszállási megközelítés az OSB rendszer szerint;
leszállás a rendelkezésre álló leszállási távolság szűkös körülményei között, figyelembe véve a tényleges körülményeket (meteorológiai viszonyok; kifutópálya burkolat állapota; MEL (repülés közben) és a légi jármű rendszereinek előre nem látható, a repülési távolságot növelő meghibásodásai);
a tolatóberendezések és a fékrendszer meghibásodása menet közben;
2.4. A jakutszki repülőtéri kifutópálya rekonstrukciójának idejére tilos olyan meghibásodásokkal rendelkező repülőgépeket üzemeltetni, amelyek kizárják a minimális felszerelési listában (MEL) meghatározott főfutómű hajtóművének, fékszárnyainak (spoilereinek, légterelőinek) vagy kerékfékeinek használatát. ) leszállás közben.
3. A Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség Repülésbiztonsági Felügyelőségének vezetője, S.S. Masterovnak, hogy megszervezze ezen információk végrehajtásának ellenőrzését.
Repülésbiztonság
Repülésbiztonság
A légiközlekedési rendszer azon képessége határozza meg, hogy az emberi élet és egészség veszélyeztetése nélkül képes-e légi szállítást végezni. A légiközlekedési rendszer magában foglalja (), a személyzetet, a repülés előkészítő és támogató szolgáltatást, a légiforgalmi irányító szolgáltatást. A repülés kimenetelét számos tényező befolyásolja, amelyek előfordulási mintázata nagyon összetett, és sok esetben még nem vizsgálták kellőképpen. A tágabb értelemben vett biztonság biztosítása a légijármű létrehozása és üzemeltetése során a személyzet és az utasok egészségének megőrzése érdekében tett intézkedések összességeként jellemezhető. A B. p. biztosításához minden szükséges intézkedést elő kell írni és gyakorlatilag végre kell hajtani speciális képzés a repülési és diszpécser személyzet pontos feladatellátása, megbízhatóság, repüléstechnika és a légijármű repülésére való felkészítés, valamint az elvégzendő helyzet és időjárási körülmények helyes előrejelzése és értékelése. Ezeket a kutatások, gyakorlati repülési tapasztalatok és a légiközlekedési balesetek átfogó elemzése alapján meghatározott intézkedéseket a repülési munkát szabályozó dokumentáció tartalmazza. A légi közlekedés biztonságának problémájának megoldása érdekében munkálatokat és intézkedéseket tesznek az összes légiközlekedési szolgáltatás szervezetének, műszaki felszerelésének és személyzetének továbbképzésének javítására, egy potenciálisan biztonságos légi jármű létrehozására, amely megfelel az üzemeltető szervezetek szintjének és feltételeinek, az utasok és a személyzet túlélésének biztosítása vészhelyzetben eltalált repülőgép esetén.
A társadalombiztosítás kérdéseinek vizsgálatakor figyelembe kell venni azokat a nagyon kézzelfogható veszteségeket, amelyeket a társadalom elszenved a repülési balesetek: az emberek halálával járó felbecsülhetetlen társadalmi károkat; nettó gazdasági veszteségek (berendezések elvesztése, kártérítés az elveszett vagyonért stb.); veszteségek a légi közlekedésbe vetett bizalom csökkenése miatt. A modern repülőgépek utaskapacitásának növekedése nemzeti katasztrófa kategóriába sorolta a repülőgép-balesetet. A légi közlekedés biztonságának biztosítása megköveteli, hogy a repülőgépek tervezésének, kivitelezésének és üzemeltetésének minden szakaszában összevonják a légiközlekedési berendezéseket létrehozó és az üzemeltetők erőfeszítéseit.
A repülésbiztonság állapotának felmérése a repülésbiztonsági intézkedésként használt mennyiségi mutatók alapján történik, abszolút (balesetek száma, katasztrófák száma, halálozások száma) és relatív (balesetek száma) alapján. 100 000 repült órára vagy 100 000 repülésre, a balesetek száma 100 000 repült órára, az áldozatok száma (személyzet és utasok) 1 millió szállított vagy 100 millió utaskilométerre vetítve) és egyéb mutatók.
Meglehetősen hosszú időre (10-15 ) rendelkezésre álló becslések szerint az európai utasbiztonság szintjét a következő átlagos adatok jellemzik (millió utasmérföld/halott utas): vasúti szállítás 770, menetrend szerinti járatok repülőgépek 185, nem menetrend szerinti járatok 100, autószállítás 67, magánrepülőgéppel repül 6, motorkerékpárral közlekedik 3. Egy utas esetében a katasztrófa valószínűsége átlagosan nem haladja meg az 500 000 járathoz viszonyított 1-et.
Repülés: Enciklopédia. - M.: Nagy Orosz Enciklopédia. Főszerkesztő G.P. Szviscsov. 1994 .
Nézze meg, mi a "Repülésbiztonság" más szótárakban:
Biztonság – szerezzen be működő redmondi kedvezménykupont az Akademikánál, vagy vásároljon nyereségesen biztonságot ingyenes kiszállítással Redmondban
2011.04.17-én a Mineralnye Vody repülőtéren incidens történt egy RA-61706 típusú repülőgéppel, amely a 30-as kifutópályától 150 méterrel jobbra, az épülő futópályára való leszálláshoz kapcsolódott.
Az Orosz Föderációban lezajlott hasonló események elemzése (lásd a mellékletet) azt mutatja, hogy az elmúlt években megnövekedett a nem tervezett kifutópálya-használat előfordulása.
A leszállásra kijelölt kifutópályával párhuzamosan elhelyezkedő lezárt (felújított vagy építés alatt álló) kifutópályán (vagy az MRD-n) a repülőgépek hibás megközelítéseinek és leszállásainak problémája az egyik legsürgetőbb probléma a világ légiközlekedési gyakorlatában. A nem meghatározott kifutópálya használatával kapcsolatos események általában a legénység, az ATS személyzet hibáival, valamint a repülőtér repülőtéri elemeinek sajátosságaival függnek össze.
Leggyakrabban a fenti hibákat követik el a személyzet nem precíziós megközelítési rendszerekre történő leszálláskor több párhuzamos kifutópályával és MRD-vel rendelkező repülőtereken. Szinte minden hibás leszállási megközelítést egyszerű időjárási körülmények között hajtottak végre kellő képzettséggel és repülési gyakorlattal rendelkező személyzet.
A repülésbiztonságot szolgáló további megelőző intézkedések végrehajtása érdekében javaslom:
1. A Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség területi szerveinek vezetői:
1.1. ezt az információt a melléklettel együtt eljuttassa az ellenőrzött polgári légiközlekedési szervezetek vezetőihez;
Fedezd fel ez az információ repülésparancsnokokkal, ellenőrökkel, oktatókkal és repülőszemélyzet tagjaival, ATS személyzettel és a repülőtéri szolgálatok szakembereivel;
A személyzet figyelmét a NOTAM-ban található információk részletes tanulmányozásának szükségességére (repülőtéri diagramok segítségével) összpontosítani a rádióberendezések és -berendezések működésében bekövetkezett változásokról, a kifutó- és gurulóutak jelölésének jellemzőiről, az építési és javítási munkaterületek elhelyezkedéséről. a repülőtéren a repülés és leszállás előtti előkészületek során;
Korlátozott látási viszonyok között és/vagy éjszaka több párhuzamos kifutópályával és velük párhuzamos gurulóúttal rendelkező repülőtereken történő leszálláskor a megközelítési rendszer kiválasztásának lehetőségével javasolja, hogy a személyzet részesítse előnyben a precíziós megközelítési rendszereket;
Minden leszállási megközelítési rendszerhez átfogó módon használja a navigációs segédeszközöket;
Csak akkor tanácsolja a személyzetnek, hogy az MDA (H) vagy DA (H) alá süllyedjen, ha a személyzet jól látja és azonosítja a kifutópályával kapcsolatos vizuális utalásokat (megközelítési világítási rendszer, kifutópálya fényei vagy középvonala, kifutópálya küszöbjelzései vagy földetérési terület jelölései);
által jóváhagyott „Repülések előkészítése és végrehajtása az Orosz Föderáció polgári repülésében” FAR 2.7, 3.34.3, 3.77, 5.13, 5.92.1, 9.5 és 9.6. az oroszországi közlekedési minisztérium rendelete;
Fontolja meg a belépést további változtatások az RFP-ben és a helyi irányelvekben és technológiai dokumentumok figyelembe véve a nem meghatározott futópályák használatának eseteit érintő hiányosságokat (fej III információ a hozzá nem rendelt kifutópálya használatával járó eseményekről).
A személyzet műszaki képzésére vonatkozó tervekben elő kell írni a légiforgalmi irányítók és a légiforgalmi irányító munkájához szükséges szabványos technológiák rendelkezéseinek további tanulmányozását (Rosaeronavigatsia parancs), a repülőgépek röppályájának nyomon követésének sajátosságaival kapcsolatban. egyenes leszállás (vizuálisan és a rendelkezésre álló lehetőségek felhasználásával technikai eszközökkel).
SZÖVETSÉGI LÉGI SZÁLLÍTÁSI ÜGYNÖKSÉG
Repülésbiztonsági Ellenőrző Iroda
INFORMÁCIÓ
A VELÜNK KAPCSOLATOS ESEMÉNYEKRŐL
NEM KIJELÖLT KIfutópálya HASZNÁLATA
A tájékoztatót a Repülésbiztonsági Felügyeleti Hivatal készítette szövetségi ügynökség légi közlekedés annak érdekében, hogy az abban foglalt információkat olyan megelőző intézkedések végrehajtására használják fel a légitársaságokban, ATS egységekben és repülőtereken, amelyek célja a nem kijelölt kifutópálya fel- vagy leszálláshoz való hibás használatának megakadályozása.
Jelen tájékoztató elkészítése során a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökséghez 2011. 04. 22. előtt beérkezett incidensek vizsgálatának eredményeiről, valamint a mellékletben felsorolt elemző és tájékoztató anyagokról szóló információkat használtuk fel.
Az ebben az információban található információk egészének vagy egy részének felhasználása nyilvános nyomtatott és online kiadványok anyagaiban a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség Repülésbiztonsági Felügyelőségének Hivatala engedélye nélkül tilos.
I. ÁLTALÁNOS ADATOK A KAPCSOLÓDÓ ESEMÉNYEKRŐL
NEM TERVEZETT KIfutópálya HASZNÁLATA
Ezen információk alkalmazásában a "nem hozzárendelt kifutópálya használata" kifejezés az inaktív/zárt futópályán vagy gurulóúton történő leszálláshoz/felszálláshoz (rövid leszállás/felszállás) kapcsolatos eseményekre vonatkozik.
2000 óta 17 incidens (köztük 5 súlyos) nem kijelölt kifutópálya használatával történt az Orosz Föderációban vagy orosz légitársaságok repülőgépeivel külföldi repülés közben. A rendezvények számának évek szerinti megoszlását az 1. ábra mutatja.
Meghatározatlan kifutópálya használatával járó események száma
Az 1. ábrán bemutatott statisztikai adatok elemzése arra enged következtetni, hogy az elmúlt években megnőtt a nem meghatározott futópálya használatának gyakorisága.
A 2011. 2. hónapban bekövetkezett 17 incidensből 4 incidens külföldi repülőtereken, 2 incidens külföldi légitársaságok repülőgépeivel történt oroszországi repülőtereken való leszálláskor, 2 incidens állami légiközlekedési repülőgépekkel történt polgári repülőtéren.
A kifutópálya és a gurulópálya egymáshoz viszonyított helyzetének hatását olyan hibákra, amelyek egy nem meghatározott futópálya használatához vezetnek, a 2. ábrán látható. A figyelembe vett hibákat nagyobb mértékben elősegíti két, szomszédos, párhuzamos futópálya vagy futópálya jelenléte. és gurulóutak. 13 esemény kapcsolódott ehhez a funkcióhoz.
A kifutópálya és a gurulóutak egymáshoz viszonyított helyzetének hatása a hibákra,
meghatározatlan kifutópálya használatához vezet
II. A HIBÁKAT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK
NEM MEGHATÁROZOTT KIfutópálya HASZNÁLATÁHOZ VEZETETT
A nem meghatározott kifutópálya használatának minden esete összefügg a személyzet, az ATS személyzet hibáival, valamint a repülőtér repülőtéri elemeinek sajátosságaival.
A kijelölt kifutópálya meghatározásában a személyzet hibái a vizuális információ észlelésének szakaszában a következők miatt következnek be:
Több, párhuzamosan elhelyezkedő, gyakorlatilag azonos (vagy hasonló) hosszúságú és szélességű futópálya és gurulópálya jelenléte, vagy ha az épülő gurulóút vagy futópálya szélessége nagyobb, mint a működő futópálya;
Jobb (a hozzárendelt kifutópályához képest) kontraszt más kifutópályák és MRD között;
Láthatatlan jelölések aktív kifutópályán vagy figyelmeztető táblák hiánya nem működő kifutópályán;
Az aktív (kijelölt) leszálló kifutópálya beazonosításának hiánya megközelítési fényekkel, szélső lámpákkal vagy PAPI-val;
A repülõtérrel való vizuális kapcsolat létesítésekor a navigációs segédeszközök integrált használatának megszüntetése.
Az alábbiakban tárgyaljuk azokat a tényezőket, amelyek befolyásolták a nem meghatározott kifutópályák használatát. Ugyanakkor figyelembe kell venni, hogy az alábbiakban felsorolt tényezők bizonyos esetekben egyidejűleg jelentkeztek.
2.1. Félreértés, a személyzet interakciója
A legtöbb hajózószemélyzeti hiba nem precíziós megközelítések (OSB, VOR-DME vagy vizuális megközelítés) során fordult elő, és félreértésekkel járt. kinézet járda (pl. kontrasztosabb gurulóút, mint a szomszédos párhuzamos futópálya). 11 incidens történt nem precíziós megközelítések során.
A gurulási hibák és az ezzel járó üzemképtelen kifutó vagy gurulóút használata a felszálláshoz a legénység tagjainak a meghozott döntések helyességébe vetett túlzott bizalmából, a kölcsönös kontroll hiányából fakadtak, aminek következtében a táblákra és jelölésekre nem fordítottak figyelmet. jelzi a kifutópályát és a gurulópályát.
Példák:
2002. július 28-án súlyos incidens történt egy Il-62M repülőgéppel a habarovszki repülőtéren leszállás közben.
A leszállás napközben, egyszerű időjárási körülmények között történt: talajközeli szél 260°, 6 m/sec, látótávolság 6500 méter, pára, folyamatos jelentős felhőzet 210 méteres felhőalap magassággal.
A habarovszki repülőtéren két párhuzamos kifutópálya található, a kifutópályák tengelyei közötti távolság 290 méter. Ezzel egy időben a bal oldali 23-as kifutópályát a repülőgépek fel- és leszállása miatt lezárták egy nagyjavítás miatt.
Az Il-62-es repülőgép leszállási megközelítése idején a 23-as kifutópályán balra két ember, két henger, két aszfaltozó és két műszaki ház volt javítási munkálatokra. A 23-as kifutópálya bal végétől méter távolságra helyezték el az építőipari gépeket és embereket.
Leszállási megközelítés az OSB szerint a 23-as kifutón jobbra. Amikor a repülőgép 11 km-re volt a kifutópályától, az irányító ezenkívül tájékoztatta a személyzetet a jobb oldali 23-as kifutón való leszállási engedélyről, amelyre megerősítő választ kapott.
A repülőgép parancsnoka elmondása szerint a méteres magasságban látásrepülésre áttérés után tévedésből a 23-as kifutópálya 500 méterrel előrenyúló végét érzékelte a jobboldali 23-as kifutópályának, és erre a kifutópályára kezdett el kanyarodni, miközben a pálya megemelkedik. görgessen balra 13°-ig. A balra kanyarodást követően a pályán lévő repülőgép eltérése a 23-as leszállópályán a megállapított süllyedési pályától jobbra megközelítőleg 400 méter volt.
A navigátortól 2 km-re a következő információ érkezett: „A kifutópálya a ku mentén... egy kicsit jobbra”, a leszálló irányítótól pedig: „535, eltávolítás 2, balra”. Körülbelül 50 méteres magasságban a másodpilóta közölte: "Balra szállunk le." Ennek ellenére a repülőgép parancsnoka tovább ereszkedett.
Az LBM és az LBM közötti szakaszon a repülőgépet észlelő kilövőirányító torony diszpécsere az LBM repülését követően nem értesítette a személyzetet a gép iránytól való jelentős eltéréséről.
12 méter magasságban megkezdték a szintezést, 3 méter magasságban alapjáratra kapcsolták a motorokat. Ezzel egyidejűleg az indító irányító háromszor utasítást adott a második indulásra. A motorüzemmód felszállásig történő emelése a 0 méteres geometriai magasságban (objektív vezérléssel) az üresjáratba kapcsolás után 3 másodperccel indult meg a 23-as bal oldali RWY-n található műszaki létesítmények közvetlen közelében. A körbe- és leszállási megközelítést eltérések nélkül hajtották végre.
2005.02.27. délután egyszerű időjárási körülmények között a barcelonai repülőtéren leszálláskor súlyos incidens történt egy Tu-154M repülőgéppel.
A leszállás során a legénység tévedésből leszállt a „T” fő gurulóútra.
A leszállási megközelítést a VOR-DME hajtotta végre a jobb oldali 25-ös kifutón. A jelenlegi NOTAM szerint a leszállási és megközelítési zóna lámpáit 360, illetve 690 méterre csökkentették, PAPI-t nem használtak.
A vizuális kapcsolat kialakítása során a személyzet tévedésből a kontrasztosabb "T" gurulóutat választotta (a kifutópályával párhuzamosan jobb oldalon) a jobb oldali működő 25-ös futópályára. A személyzet magyarázata szerint a leszállási megközelítés során egyértelműen megfigyelték a 25-ös kifutópályát balra (ellenőrzés céljából bekapcsolt megközelítési lámpákkal) és a "T" gurulóutat, amelyet a személyzet a 25-ös jobbra vett fel (a 25-ös kifutón a jobb oldali lámpák voltak). kikapcsolt). Ezenkívül a "T" fő gurulóutat korábban kifutóként használták, és nagy szélessége volt.
A leszálláshoz való leereszkedés során a repülőgép személyzete észlelte, hogy egy másik repülőgép van a leszállásra szánt kifutópályán (valójában egy másik repülőgép gurult a TWY-n), és úgy döntöttek, hogy megkerülik. Az irányító kérdésére a körbejárás okáról a legénység azt jelentette, hogy a kifutópálya forgalmas. Az irányító a 25-ös kifutópályán jobbra engedélyezte az újraleszállást. Az ismételt behajtás az elsőhöz hasonlóan megtörtént, és a működő kifutópálya-meghatározási hiba következtében a leszállás a „T” gurulóúton történt.
2006.03.14. a cseljabinszki (Balandino) repülőtéren incidens történt a Jak-40-es repülőgéppel: 271°-os mágneses iránysal történő leszálláskor a repülőgép személyzete megközelítette az MRD-1-et, összetévesztve a 27-es RWY-vel.
A repülőgép személyzete vizuális leszállást hajtott végre.
Az incidens kivizsgálása során kiderült, hogy az MRD-1 végén 271°-os mágneses irányú tiltótábla volt (sárga kereszt az MRD-1 tengelyén). A repülőgép személyzete azonban a leszállási megközelítés során, az MRD-1 és RWY-27-hez viszonyított kifejezett kontrasztja miatt, az MRD-1-gyel való vizuális érintkezés alapján leszállási manővert hajtott végre.
A repülőgép személyzete csak 40 méter magasságban és az MRD-1 végétől 300 méteres távolságban állapította meg hibáját, és úgy döntött, hogy megkerüli. A körbejárás során a személyzet utasítást is kapott az irányítótól a körbejárásra, majd 5 másodperc múlva tájékoztatást a rossz kifutópálya megközelítéséről.
2010. február 25-én súlyos incidens történt egy A-320-as repülőgéppel az oslói (Norvégia) repülőtéren, a gurulóútról való felszállással összefüggésben.
Súlyos incidens történt napközben, egyszerű időjárási körülmények között.
A gurulást a repülőgép parancsnoka végezte, aki a bal pilótaülésben ült. A rádiókommunikációt a másodpilóta bonyolította le, aki a jobb pilótaülésben ült. A pilóta-megfigyelő egy további ülésen ült a pilótafülkében.
A tervek szerint a 01L kifutóról indult volna. A repülőgép parancsnokának magyarázata szerint a repülés előtti felkészülés során úgy döntött, hogy felszáll az A3-as gurulóútról. Ez a döntés azon a szándékon alapult, hogy csökkenteni akarták a taxiidőt, mivel a járat körülbelül 25 percet késett. A vizsgálat során elvégzett ellenőrzés azt mutatta, hogy a tényleges körülményekhez szükséges folytatólagos és elutasított felszállások távolságának kiszámítása (2696 méter) lehetővé tette a repülőgép személyzete számára, hogy biztonságos felszállást hajtson végre az A3 gurulóútról (kifutópálya hossza az Ametrov gurulóúttól).
A másodpilóta a gurulás előtt tájékoztatta az irányítót arról a döntésről, hogy felszáll az A3-as TWY-ről, és megerősítést kapott az A3-as TWY-ről való felszállás lehetőségéről.
A gurulásnak a G, N és A3 gurulóutakon kellett történnie (lásd 3. ábra). Minden gurulóút lámpa égett.
Az A-320-as repülőgép mozgásának vázlata a repülőtéren
és a világítóberendezések bekapcsolása az oslói repülőtéren 2010.02.25
Az A-320-as repülőgép gurulása során más repülőgép nem szállt fel vagy szállt le az RWY-1L-en.
Az interjú során a repülőgép parancsnoka megjegyezte, hogy az N gurulóút mentén történő gurulás során a felszínen lévő hó miatt a középvonal részben nem volt látható, ami kisebb nehézségeket okozott a mozgási irány betartásában. A másodpilóta azt is megjegyezte, hogy az N gurulóutat részben hó borította.
A gurulás legfeljebb 20 csomós sebességgel történt. A felszállási engedélyt akkor kapták meg, amikor a repülőgép az A3 TWY-ra gurult, mielőtt átkelt volna az M TWY-n. A vizsgálat megállapította, hogy az A3-as gurulóút (amelyen a kifutópálya stopvonala található) megkezdése előtti felszállási engedély kiadása összhangban van az oslói repülőtér jelenlegi eljárásaival. A bizottság ugyanakkor megjegyezte, hogy a felszállási engedély elhamarkodott kiadása befolyásolhatja az események további alakulását. Ezzel kapcsolatban a bizottság egy olyan gyakorlat bevezetését javasolta, amely szerint a gurulóút azon a pontján kell kiadni a felszállási engedélyt, amely után már nem lehet rossz irányba gurulni.
Miután megkapta a felszállási engedélyt, a repülőgép parancsnoka nem volt meggyőződve arról, hogy a repülőgép a kifutópályán van. A felszállás megállás nélkül történt az előzetes és a vezetői rajtnál. A Testület megjegyezte, hogy a légitársaság SOP-ja nem követelte meg a személyzet tagjaitól, hogy a felszállás előtt gondoskodjanak arról, hogy helyüket helyesen határozzák meg. A Bizottság azt javasolta, hogy az SOP-okat és az ellenőrző listákat úgy módosítsák, hogy a légijármű-parancsnok és a másodpilóta felszállás előtt közösen ellenőrizze, hogy a megfelelő kifutópályán vannak-e.
A repülőgép parancsnokának magyarázata szerint, amikor az A3-as TWY-n gurult ki, tévedésből a TWY M-et az RWY-01L-re vette. A repülőgép parancsnoka azzal magyarázta tévedését, hogy az A3 gurulóút elfoglalásakor az M gurulóút mesterséges felületének sötét, hótakarított felületét látta maga előtt, ami kontrasztosabb volt a részben hóval borított A3 gurulóutakhoz képest. és N. Ennek eredményeként úgy vélte, hogy előtte 01L kifutópálya. A gurulóutak és kifutópályák nevét jelző transzparenseket, valamint az M gurulóút középvonalának sárga színét és az M gurulóút munkalámpáit a repülőgép parancsnoka és másodpilóta figyelmen kívül hagyta. A pilóta-megfigyelőnek magyarázata szerint abban sem volt kétsége, hogy a felszállás az RWY-01L-ről történt.
Az N-A3-M és az "M" gurulóút találkozásánál nem helyeztek el "M" gurulóút megjelölésű transzparenst, ami a nyomozócsoport következtetése szerint hozzájárult a repülőgép személyzetének hibájához. (4. ábra). A 4. ábrán az A3-M-N csomópont két tábla módosítása látható, amelyeket az oslói repülőtér hatósága végzett egy súlyos incidens után. Új helyzetjelzőt szereltek fel a tartási pozíciótól északra 25 méterrel (lila szaggatott vonallal bekarikázva), és megváltoztatták az N gurulóút tábláit (zöld pontokkal).
A gurulóút kijelölésének módosítása ezt követően történt
esemény 2010.02.25
A TWY M az A3-as TWY-től az A7-es TWY-ig (TWY M vége) körülbelül 1600 méter hosszú.
A felszállást az M gurulóút mentén minden különlegesség nélkül hajtották végre. A repülőgép 143 csomós sebességgel szállt fel, ami megfelel a tényleges körülményekre számított sebességnek (felszálló tömeg 61 tonna).
A kihallgatás során a másodpilóta arról számolt be, hogy az emelkedés során, a legelső rádiókommunikációs munkamenet során az irányító tájékoztatta a személyzetet, hogy a felszállás az M gurulóútról történt. Ezen információ megismétlésére vonatkozó kérést a repülőgép parancsnoka már előterjesztette. Csak miután az irányító megerősítette a korábban továbbított információkat, a repülőgép személyzete felismerte az elkövetett hibát.
A vizsgálóbizottság arra a következtetésre jutott, hogy az "M" gurulóútról történő ki- és felszállás során bekövetkezett hiba a megállapított eljárások hiányosságaiból és a pilóták kellő gondosságának hiányából, valamint az irányító nem megfelelő ellenőrzéséből ered. mint a repülőgép manőverezési terület jelöléseinek hiányosságai.
2.2. Levegő helyzetmeghatározó segédeszközök használatának mellőzése
A leszállás során bekövetkezett legtöbb incidens vizsgálata során a navigációs segédeszközök hiányos használatát észlelték. Itt kell megjegyezni a személyzet tagjai közötti interakció hiányosságait is: a leszálláshoz szükséges kifutópálya meghatározásában hibát vétett az aktív pilótapilóta, míg az irányítópilóta pilóta passzivitást mutatott, vagy abbahagyta a navigációs eszközök használatát a vizuális megfigyelés után. kapcsolatot a repülőtérrel.
Példák:
2008.04.16. délután egyszerű időjárási körülmények között incidens történt az Il-76 repülőgéppel, amely az Ulan-Ude "Mukhino" helyett az Ulan-Ude "Vostochny" repülőtéren történt leszállási kísérlethez kapcsolódik.
A leszállási megközelítést az ILS rendszer szerint hajtották végre.
Az Il-76-os repülőgép személyzete az Ulan-Ude Mukhino repülőtér 26-os kifutóján ereszkedett le. A közeli Ulan-Ude Vosztocsnij repülőtér rádióberendezései nem működtek az incidens idején. Ulan-Ude "Vostochny" repülőtere körülbelül 18 km-re keletre található Ulan-Ude "Mukhino" repülőterétől.
Amikor a repülőgép megközelítette a repülőteret, az Ulan-Ude Mukhino repülőtér diszpécsere lehetővé tette, hogy a repülőgép személyzete 800 méter magasra ereszkedjen le, és ILS megközelítést hajtson végre a 26-os kifutópályán, valamint tájékoztatta őket a 20 km-es távolságról. kifutópálya.
A leszálláshoz való leszállás során, miközben a repülőgép a negyedik kanyar környékén járt, a repülőgép személyzete repülés közben meglátta a jobb oldalon az Ulan-Ude „Vostochny” repülőtér kifutópályáját, amelyet felvette a az Ulan-Ude "Mukhino" repülőtér kifutópályája. Ennek eredményeként a repülőgép személyzete ahelyett, hogy a 26-os kifutópálya megközelítési sémája szerint balra kanyarodott volna, jobbra kanyarodni kezdett az Ulan-Ude "Vostochny" repülőtér kifutópályája irányába.
A leszállási irányító, miután felfedezte, hogy a repülőgép elkerüli a megközelítési mintát, kétszer utasította a repülőgép személyzetét, hogy hagyják abba a süllyedést és emelkedjenek 1300 méter magasra. Az újbóli leszállást kommentár nélkül fejezték be.
Az incidens (a megközelítési eljárástól való eltérés) oka az Il-76-os repülőgép személyzetének erre a repülésre való rossz színvonalú betanítása, valamint az, hogy a manőver megkezdése előtt nem alkalmaztak fedélzeti navigációs eszközöket a helyzetük ellenőrzésére.
2010.12.25-én délután egyszerű időjárási körülmények között a jekatyerinburgi (Koltsovo) repülőtéren incidens történt az An-24RV repülőgéppel, amely a fő gurulóúton való leszállási kísérlethez kapcsolódik.
A leszállási megközelítés a PSP rendszer szerint történt.
Amikor a repülőgép 8 km-re volt a kifutópályától, a személyzet engedélyt kapott a jobb oldali 26-os kifutóra való leszállásra.
A repülőgép parancsnoka vizuálisan megfigyelte a 26-os kifutópályát jobbra és jobbra annak párhuzamos és méretében a G kifutópálya fő gurulóútjával. A repülőgép parancsnoka azonban a hóval borított 26-os kifutópályát jobbra úgy érzékelte, mint a 26-os kifutópályát, amely le van zárva a repülésekre. Ráadásul a repülõtérrel való vizuális kapcsolatfelvételt követõen sem a repülõgép parancsnoka, sem a másodpilóta nem végzett mûszerrepülést, aminek következtében a G fõgurulóútra való leszállást célzó vizuális manõver elején nem látták elfogadhatatlan eltérés a leszállási iránytól a 26-os kifutón jobbra.
Az ATC munkatársai a rendelkezésre álló eszközökkel, vizuálisan észlelve a repülőgép jobbra, a G gurulóút felé történő eltérését, megértették a repülőgép személyzete által elkövetett hibát, aminek következtében a légijármű személyzete körbejárásra kapott utasítást.
Az újbóli belépés eltérések nélkül zajlott.
Meg kell jegyezni, hogy hasonló okokból 2010 folyamán (január 28. és december 10.), amikor egyszerű időjárási körülmények között hajtottak végre leszállási megközelítéseket az NSP alatt, az állami légiközlekedés An-26-os repülőgépei ezen a repülőtéren szálltak le a TWY G-n.
2011.01.25 délután egyszerű időjárási körülmények között a Vlagyivosztok (Knevichi) repülőtéren leszálláskor súlyos incidens történt a Tu repülőgéppel.
A leszállási megközelítést az OSB rendszer szerint hajtották végre a bal oldali 07-es kifutón. Meteorológiai viszonyok leszálláskor: látótávolság 10 km, szórványos gomolyfelhők 1300 méter magasan.
A bal oldali 07-es kifutótól jobbra párhuzamosan a jobb oldali 07-es futópálya volt, amelyet rekonstrukció miatt lezártak. A kifutópálya tengelyei közötti távolság 260 méter.
A leszállás előtti egyenesben a pálya irányításához a hajózószemélyzet a VSS-95 repülőgép-navigációs számítógépes rendszer azon adatait használta fel, amelyeket a repülés ezen szakaszában nem biztosítottak: a másodpilóta a VSS-95-ből olvasta ki a a repülőgép oldalirányú eltérése a pályától. Ugyanakkor a repülőgép személyzete nem vette figyelembe ezen mérések hibáját - a VSS-95 adatai szerint a gép pályától jobbra való eltérése 100 méter volt, a tényleges eltérés a kifutópályától jobbra. 07 maradt méter.
Mivel a repülőgép a bal oldali 07-es kifutópálya meghosszabbított középvonalától jobbra jelentősen leereszkedett, az LBM és LBM áthaladása során nem működött az áthaladásuk hangjelzése, amire a repülőgép személyzete nem figyelt.
Ez a súlyos incidens, csak a szerencsés egybeesés folytán, nem ért véget súlyosabb következményekkel - a döntési magasságban előbb a másodpilóta, majd a repülőgép parancsnoka látta a 07-es kifutón jobb oldalon álló jármű villogó jelzőfényeit, ill. 30 méter magasból körbejárást hajtott végre.
A repülőgép-személyzet hibái mellett a súlyos incidenst elősegítette, hogy a rekonstruált 07-es kifutón nem voltak megfelelő jelzések tiltó táblákkal (két egymásra merőleges elem, amelyek mérete legalább 6,0 * 0,9 méter sárga ill. fehér szín a kifutópálya tengelye mentén úgy, hogy a jelzések közötti minimális távolság legfeljebb 300 méter).
2.3. Földi helymeghatározó segédeszközök használatának mellőzése
A nemzetközi gyakorlat azt mutatja, hogy a nem szándékos kifutópályák használatának megelőzésére irányuló megelőző intézkedéseknek nem szabad csak a légijármű-személyzet tagjai közötti interakciós eljárások javítására korlátozódniuk. A működő kifutópályát jelző modern világítóberendezések alkalmazása, a kifutópálya jelölések és a taxi útvonalak állapotának figyelése szintén jelentősen csökkentheti az ilyen események kockázatát.
Példa:
2008. január 26-án incidens történt egy A-319-es repülőgéppel a cseljabinszki (Balandino) repülőtéren, amely a fő gurulóúton történt leszálláshoz kapcsolódott.
A leszállás napközben, egyszerű időjárási körülmények között, a 09-es kifutón, pontatlan VOR-DME rendszerrel történt. A leszállási rendszert a repülőgép személyzete választotta ki az oktatás végrehajtásához. A kifutópálya állapota leszálláskor: helyenként 2 mm-ig hó, súrlódási tényező 0,6.
A cseljabinszki (Balandino) repülőtéren a fő gurulóút a 09/27-es kifutópályával párhuzamosan helyezkedik el, az MRD-1 középvonalai és a kifutópálya közötti távolság körülbelül 210 méter. A kifutópálya és az MRD-1 hossza és szélessége 3200×60 méter, illetve 3000×52 méter. Korábban az MRD-1-et kifutópályaként használták.
A repülőgép személyzetének magyarázata szerint 15 + 20 km távolságból a fehér alapfelület hátterében egy jellegzetes sötét foltot figyeltek meg, amelyet a RWY-09 leszállási zónájára vettek fel. Az elhatározási magassághoz való leszállási megközelítés automatikus üzemmódban történt. A robotpilóta kikapcsolása után a legénység folytatta az ereszkedést, hogy leszálljon az MRD-1-re, amelyet összetévesztettek a kifutópályával.
Az indításirányító csak akkor észlelte a személyzet hibáját, amikor a repülőgép megközelítette a kezdő szintezési magasságot. Ugyanakkor a diszpécser tájékoztatása a gurulóút megközelítéséről a fedélzeti hanginformátor parancsaira rákerült, és a repülőgép személyzete nem vette észre.
A vizsgálat a repülőgép-személyzet hibái mellett az orosz nyelv súlyos hiányosságát is feltárta normatív dokumentumok PAPI típusú siklópálya vizuális jelzőrendszer működési rendje szerint (a cseljabinszki (Balandino) repülőtéren a RWY-09 küszöbtől balra van telepítve).
A 14. melléklet – Repülőterek (1. kötet – Repülőterek tervezése és üzemeltetése) 5.3.5.1. szabványa értelmében vizuális siklásjelző rendszereket kell felszerelni, ha a pilótáknak nehézségei adódhatnak a megközelítés során tettük helyességének értékelése során. nem elegendő számú vizuális tereptárgy az egyenletes terepen történő megközelítéskor a nappali órákban, vagy a megtévesztő terep vagy a kifutópálya lejtői által keltett tévhitek.
A „Légiforgalmi irányítás” Léginavigációs Szolgáltatások Szabályzata (Doc 4444/ATM501) 7.15.3.2. pontjának előírásai szerint a vizuális siklópálya-jelző rendszer lámpáit nappal és éjszaka is fel kell kapcsolni, amikor a megfelelő kifutópálya használatban van, függetlenül a látási viszonyoktól.
Az incidens időpontjában hatályos GA-85 szabályzat előírásai szerint azonban nappali leszálláskor egyszerű időjárási körülmények között a kifutópálya-világító berendezést csak a repülőgép-személyzet kérésére kellett volna bekapcsolni. Ennek eredményeként az A-319-es repülőgép leszállása során kikapcsolták a 91°-os mágneses irányú PAPI vizuális siklópálya-jelző rendszert, ami hozzájárult a repülőgép-személyzet hibáihoz a középvonalhoz viszonyított helyzetük meghatározásában. a működő kifutópályáról.
Ezért figyelmet kell fordítani arra a tényre, hogy jelenleg a minisztérium rendeletével jóváhagyott „Repülések előkészítése és végrehajtása az Orosz Föderáció polgári repülésében” című FAP 8.31. Az Oroszországi Közlekedési Hivatalnál a vizuális siklópálya-jelző rendszert be kell kapcsolni:
Éjszakai repüléseknél - 15 perccel napnyugta vagy a repülőgép érkezésének becsült ideje előtt;
Nappali körülmények között - 15 perccel a repülőgép becsült érkezési ideje előtt;
Egyéb esetekben - az ATS hatóság kérésére a légi jármű személyzete.
A siklópálya vizuális jelzőrendszere kikapcsol, ha a repülőgép érkezése 15 percnél hosszabb ideig megszakad.
2.4. Az ellenőrzés hiánya a repülőgép mozgása felett a repülőtéren
Ez a tényező az üzemképtelen futópályáról vagy gurulóútról történő felszállással (felszállási kísérlettel) kapcsolatos eseményekre vonatkozik, és általában a repülőgép-személyzeti hibákon túl az ATS-személyzet passzivitása okozza.
Példák:
2008. február 29-én súlyos incidens történt egy An-2-es repülőgéppel felszállás közben az orenburgi repülőtéren.
A gép egy földes kifutóról felszállva nekiütközött egy sífutónak egy betonrepülőtér kerítésének, és az ezt követő durva leszállás következtében jelentős szerkezeti sérülést szenvedett.
Figyelembe véve a szél irányát és sebességét a talaj közelében (230° 7 m/s), a repülőgépnek 220°-os mágneses irány mellett kellett volna felszállnia. A repülőgép személyzete azonban hibázott – sorrajtot vettek és a felszállási iránnyal ellentétes, 40°-os mágneses irány mellett indultak el.
A forgalmi szolgálatban az An-2 repülőgép gurulása és felszállása során diszpécserek szolgálati műszakok átadása és átvétele megtörtént. Ezt a munkát nem megfelelően szervezték meg, aminek következtében a légiforgalmi szolgáltatásokat ebben az időszakban formálisan teljesítették.
A 220°-os irányú előzetes és végrehajtó indítások elvégzésére a DPK irányítója (a PDSR irányítójának funkcionális feladataival) adott engedélyt a szolgálatot átadó műszakban. A felszállási engedélyt az ügyeletes műszak DPK diszpécsere adta ki, az ügyelet átadás-átvételi eljárás lezárása előtt. Egyik irányító sem figyelte meg, hogy a repülőgép 220°-os irányból induljon a vonalhoz.
A beérkező műszak DPK irányítója a felszállási engedély kiadása ellenére a munkatechnológiát megsértve nem irányította az An-2-es repülőgép felszállását. Ennek eredményeként a diszpécser mindössze 2 perccel a felszállás megkezdése után egy betonkerítés mögött találta az An-2-es repülőgépet.
2009. július 22-én a jekatyerinburgi (Koltsovo) repülőtéren a felszállás során incidens történt a Tu repülőgéppel, amely egy nem működő kifutópályáról való felszállási kísérlethez kapcsolódott.
Az incidens éjszaka, egyszerű időjárási körülmények között (10 km látótávolság, csapadék nélkül) történt.
A vizsgálat során megállapították, hogy a repülés előtti felkészítés során a repülőszemélyzetet tájékoztatták a hatályos tilalmakról és korlátozásokról, beleértve az 1-es kifutópálya lezárását (08 balra). A jekatyerinburgi (Koltsovo) repülőtéren az 1-es (08 balra) kifutó mellett az 1-es (08 balra) kifutópályával párhuzamosan futó Golf gurulóutat is lezárták javítás miatt.
Az eset idején a nem működő-1-es kifutó (08 balra) világító berendezései lekapcsoltak.
A Tu-204 volt az egyetlen repülőgép, amely az ATC szolgálatban lévő műszakának vezetése alatt állt. Az incidens kidolgozása során a repülésvezetői feladatokat a vezető irányító látta el.
Ezt követően a repülésirányító a munkatechnológiai követelményeket megsértve nem ellenőrizte a repülőgép mozgását a taxi útvonalon az előzetes indulásig.
Amint az a KDP-2 ATC csarnokában a videó megfigyelő felvételek elemzése során megállapították, a légiforgalmi irányító időszakosan elhagyta a munkahely(csak arra tért vissza, hogy rádiókommunikációt folytasson a repülőgép személyzetével), és hivatali feladatainak ellátásához nem kapcsolódó, külső ügyekben is részt vett.
17:52:01-kor a légiforgalmi irányító utasította a hajózószemélyzetet, hogy kapcsoljanak át kommunikációra a légiforgalmi irányítóval. Ugyanakkor a munkatechnológia követelményeit megsértve az irányító átadási vonal előtt (RWY-1 (08 balra) előzetes rajtvonal) a légiforgalmi irányítóval való kommunikációra való átállásra vonatkozó utasítást kaptak, miközben a repülőgép az Alpha gurulóúton, amíg a repülőgép személyzete nem jelentett be az indulás előtti ülésről.
17:52:28-kor a repülőgép személyzete az Alpha gurulóúton haladva, a lezárt Golf gurulóút keresztezése előtt kapcsolatba lépett a forgalomirányítóval, engedélyt kért a RWY-1 (08 balra) átkeléséhez és a vonalrajthoz.
17:52:38-kor az ATC irányítója engedélyezte a repülőgép személyzetének az 1-es RWY-1 (08 balra) átkelését. Valójában a munkatechnológiát megsértve abban a pillanatban a légiforgalmi irányító irányította a repülőgépet a légiforgalmi irányító felelősségi körében, vagyis az RWY-1 (08) indulás előtti vonaláig. bal). A Tu-204 repülőgép mozgásának sémája a Jekatyerinburg (Koltsovo) repülőtéren az 5. ábrán látható.
A 2-es RWY-2 (08-as jobbra) behajtásához a gurulásnak az előtérben, az Alpha gurulóút mentén kellett történnie, és tovább, az RWY-1-et (08-as balra) és a RWY-2-t (08-as jobbra) összekötő Kilo gurulóút mentén. A taxi útvonaláról azonban nem adtak teljes körű tájékoztatást a repülőszemélyzetnek.
A repülőgép személyzetének tagjai elmondása szerint a lezárt „Golf” gurulóúthoz közeledve, amely a megfelelő nappali és éjszakai jelzésekkel van ellátva, azt egy lezárt 1-es kifutónak (08 balra) tévesztette össze. Sem a repülőgép parancsnoka, sem a másodpilóta nem figyelt a szabványos útvonalkijelölésekre. Ezen túlmenően, mint fentebb említettük, a hajózószemélyzetnek nem volt információja arról, hogy a 2-es RWY-n (jobbra 08) a Kilo gurulóút mentén kellene gurulnia.
A repülőgép személyzete a rádiókommunikációs szabályok előírásait megsértve nem jelentett az ATC irányítónak az 1-es kifutópálya (08 balra) felszabadításáról és 17:53:20-kor engedélyt kért a végrehajtó rajthoz, valójában az Alpha gurulóúton.
A Tu-204-es repülőgép mozgásának sémája a repülőtér repülőterén
Jekatyerinburg (Koltsovo) az incidenssel kapcsolatban 2009.07.22
A légiforgalmi irányító 17:53:25-kor a 2-es (08 jobb oldali) kifutópályát felszabadította anélkül, hogy megkapta volna a hajózószemélyzet jelentését az 1-es (08 balra) futópálya kereszteződéséről, ami munkatechnológiai követelmények megsértését jelenti.
17:54:00-kor a repülőgép személyzete bejelentette, hogy készen állnak a felszállásra.
17 óra 54 perckor a jekatyerinburgi (Koltsovo) repülőtér segédkilövő irányítótornyának irányítója jelentette a légiforgalmi irányítónak, hogy a kifutópálya szabad.
17:54:07-kor a VPS irányító engedélyezte a felszállást. A felszállás megállás nélkül történt a vezetői rajtnál.
A felszállás kezdetéről szóló jelentéssel egy időben a repülőgép személyzete elkezdte növelni a hajtómű üzemmódját. 18 másodperccel ezután a hajtóműveket felszállási üzemmódba kapcsolták.
Az ARFS irányítója 17:54:35-kor a rádióforgalmat hallgatva és a 2-es (08-as jobbra) kifutó felállást irányítva megállapította, hogy a repülőgép nem a 2-es (jobb oldali 08-as) kifutópályát vette fel, és egy másik ARFS munkaállomásra váltva, lehetővé téve az 1-es kifutópálya vizuális megfigyelését (08 balra), megállapította, hogy a repülőgép az 1-es kifutópályáról száll fel (08 balra), amit azonnal jelentett az ATC irányítójának.
17:54:38-kor a VCS irányítója megállásra utasította a repülőgép személyzetét. A repülőgép személyzete 17:54:39-kor 147+153 km/h sebességnél alapjáratra kapcsolta a motorvezérlő karokat, és kényszerfékezéssel leállította a felszállást. 17:54:42-kor ennek megfelelő feljelentést tettek.
Az incidens hátterében a következő tényezők álltak:
a Tu-204-es repülőgép személyzetének nem megfelelő mérlegelési jogköre, ami a nem működő-1-es (08-as bal oldali) kifutópálya hibás elfoglalásához vezetett a 2-es (08-as jobb oldali) kifutópálya helyett;
az ATC szolgálati műszak munkájának nem kielégítő megszervezése és a légiforgalmi irányító személyzet munkájának ellenőrzésének hiánya a vezető légiforgalmi irányító részéről, aki ideiglenes távolléte alatt repülési igazgatóként működött;
a légi jármű mozgásának ellenőrzésének hiánya gurulás közben a légiforgalmi irányítók és a repülésirányítók részéről.
A vizsgálat azt is megállapította, hogy:
a légiforgalmi irányító munkahelyének szervezése nem teszi lehetővé, hogy a légijármű mozgásának vizuális észlelésének és ellenőrzésének zónáján belül egyetlen légiforgalmi irányító végezze el a repülőtér összes elemének folyamatos vizuális megfigyelését;
nem volt interakció a GHS irányítóközpontjai között a légijármű-forgalom-irányítás folyamatában, a légi járműre vonatkozó összes szükséges információt nem továbbították, és ennek megfelelően nem erősítették meg;
Az ATC ügyeleti műszakos diszpécserek félreérthetően értelmezik a munkatechnológiák követelményeit az ATC átadás-átvételi vonalak, a légijárművek mozgásának vizuális észlelési és vizuális ellenőrzési zónái, valamint a taxiútvonal-utasítások légijármű-személyzet számára történő továbbításának eljárása tekintetében.
2.5. A fényviszonyok és a meteorológiai viszonyok befolyása
Ellentétben a külföldön zajló hasonló eseményekkel, a Orosz gyakorlat az éjszakai repülési feltételeknek nincs jelentős hatása a nem kijelölt kifutópálya használatával járó eseményekre. A 17 incidensből mindössze 2 esemény történt éjszaka (egy leszállás és egy felszállás közben). Mindkét esemény egyszerű időjárási körülmények között történt, és a könnyű tereptárgyak helytelen észlelésével járt.
A nem meghatározott kifutópályákon történő leszállásokkal kapcsolatos események vizsgálatakor a tényleges időjárási viszonyok nem voltak jelentős hatással a személyzet döntéseire. A 17 eseményből csak 1 történt leszállás közben, kedvezőtlen időjárási körülmények között. Ugyanakkor a kifutópálya meghatározásában előforduló hibák előfordulásának körülményeinek elemzése arra enged következtetni, hogy azok a műszeres repülésről a vizuális repülésre való átmenet során fordultak elő rossz látási és csapadékos körülmények között.
A fényviszonyok és az időjárási viszonyok befolyása okozta események csekély száma ellenére figyelni kell arra, hogy ez a két tulajdonság egyszerre mutatkozott meg a Jak-40-es repülőgép lezuhanásában a Hanti-Manszijszk repülőtéren 10-én. /26/1996.
Példák:
1996. október 26-án éjszakai leszálláskor, nehéz időjárási körülmények között lezuhant egy Jak-40-es repülőgép a Hanti-Manszijszk repülőtéren.
A leszállási megközelítés során a legénység tájékoztatást kapott az időjárásról: a felhőzet alsó határa 400 méter, a látótávolság 5300 méter volt. A vizsgálat során azonban kiderült, hogy a leszálláskor a látási viszonyok romlása következett be csapadék formájában hótöltés formájában.
A kifutópályától 3300 méterrel a repülőgép átlépte a kifutópálya középvonalát és balra tolódni kezdett.
A vizsgálat megállapította, hogy a kifutópálya küszöbétől 195 méterrel balra és 950 méterrel a helikopterleszálló lámpáinak fényereje lényegesen nagyobb, mint a kifutópálya fényei. Éjszakai körülmények között és a hó formájában hulló heves esőzések miatt csökkent látási viszonyok között a személyzet működő kifutópályának tévesztette a helikopterleszállókat.
Körülbelül 120 méteres magasságban (a kifutópálya távolsága 2840 méter, a helikopterleszállók indulása előtt 1800 méter) a repülőgép 60 méterrel balra letért a leszállópálya vonalától és 30 méterrel a siklópálya alatt volt. . A további ereszkedés során a repülőgép személyzete a helikopter-állványok fényeit a kifutópályával összetévesztve S-alakú manővert hajtott végre, és az állványok hossztengelyéhez képest orientálta a gépet.
A leszállás 190 km/h sebességgel történt, nem érte el a 950 méter végét és 159 méterrel balra a kifutópályától. Menet közben a személyzet akadályokat látott, és megpróbálta jobbra fordítani a gépet, hogy megakadályozza az ütközést, de a rövid távolság és a nagy sebesség nem tette lehetővé az ütközés elkerülését. A gép egymás után három helikopternek ütközött és lezuhant.
A katasztrófát a következő tényezők kombinációja okozta:
a légijármű személyzetétől kapott információ hiánya a látótávolságnak a repülőtéri minimum alá történő romlásáról a leszállási megközelítés során;
Leszállási megközelítés folytatása a személyzet részéről a repülőtéri látótávolság minimuma alatti időjárási körülmények között;
A helikopter-leszállók világításának bekapcsolása, amely jelentősen meghaladta a kifutópálya lámpáinak erejét, korlátozott látási viszonyok között (hótöltés), ami arra késztette a személyzetet, hogy tévesen a kifutópálya fényeiként érzékelje, a hatékony ellenőrzés lehetősége hiányában a repülőgép mozgása az OPRS repülése után.
2004. október 12-én a délutáni órákban, kedvezőtlen időjárási körülmények között, a bugulmai repülőtéren leszállás közben (épülő kifutópályán történő leszállás) incidens történt egy Yak-40 típusú repülőgéppel.
A leszállási megközelítés idején a meteorológiai viszonyok megfeleltek a repülőtéri minimumnak: szél 340° 6 m/s, látótávolság 1500 méter, erős hó, borult gomolyfelhők 130 méteren.
A meteorológiai csatorna figyelmeztetést közölt a személyzettel a befejezetlen futópálya miatt: „A fő 190 métertől jobbra van egy befejezetlen futópálya, a kifutó vége a BRM gerendáján van. Légy óvatos!". A személyzetnek információi voltak a működő kifutópályával párhuzamosan futó, befejezetlen futópályáról.
A leszállási megközelítés hajtásokkal történt. A repülőtér üzemi kifutójának világítási rendszere a harmadik fényerősségnél bekapcsolt.
A leszállási megközelítés során az irányító segítséget nyújtott a repülőgép személyzetének, jelezve a repülőgép távolságát és helyzetét a pályához képest. Miután a legénység bejelentette, hogy készen állnak a leszállásra, az irányító emellett figyelmeztetett a befejezetlen kifutópályára, és megtisztította a leszállást.
Az oktató pilóta elmondása szerint 100 méteres magasságban vizuálisan érintkezett a kifutópályával. Valószínűleg 100 méteres magasságban a pilóta-oktató és a repülőgép parancsnoka (ellenőrző pilótaként) elvonták a figyelmét a műszeres repülésről, és a befejezetlen kifutópálya végét közelebbről látva emelkedéssel fordultak. függőleges sebességgel és leszállt.
2007. augusztus 21-én, a Tyumen repülőtéren (Roshchino) történő leszálláskor incidens történt egy Boeing-737-essel, amely a 21-es kifutópálya helyett a 12-es kifutópálya hibás megközelítéséhez kapcsolódott.
A KTA-sugárhoz közeledve, a felhőkből való kilépés pillanatában a repülőgép parancsnoka egy erősen megvilágított kötényt és 12-es futópálya lámpákat látott (sugárirányú távolság 18 km), kikapcsolta az autopilotot és manuálisan a lámpákhoz fordult, tévedésből összetévesztve azokat. futópálya-21 fények. 28 másodperccel a manőver megkezdése után az irányító az irányváltozást figyelve (a repülőtér területén csak egy repülőgép volt az irányításnál) lekérte a legénységtől az aktuális irányt, és egy magasságban vektorizálva. 600 méterről, a repülőgépet a kifutópálya megközelítési eljárás harmadik fordulójának pontjához juttatta -21.
III. ZÁRÓ RENDELKEZÉSEK
1. A ki nem rendelt kifutópálya használatával járó események számának növekedése és az ezeket kiváltó tényezők arra engednek következtetni, hogy a növekvő igény mellett sávszélesség Az orosz repülőterek újjáépítése és további kifutópályák építése miatt az orosz polgári repülés ugyanazokkal a problémákkal kezd szembesülni, mint a nemzetközi polgári repülés.
Ugyanakkor célszerű a nem szándékos kifutópályák használatának problémáját egyenrangúan megoldani a kifutópályára való jogosulatlan kilépések megakadályozásával.
2. A nem rendeltetésszerű kifutópályák használatának problémája a repülőgép-személyzet, az ATC személyzet hibáiból, a repülőtér repülőtéri elemeinek és világítóberendezéseinek sajátosságaiból adódik.
3. A repülőgép-személyzet hibáinak megelőzése érdekében figyelni kell arra, hogy azok a következő hiányosságokhoz kapcsolódnak:
A gurulásra való felkészülés során nem veszik figyelembe a repülőtéren érvényben lévő, a kifutópályák, gurulóutak vagy azok használatból elzárt szakaszai jelenlétével kapcsolatos korlátozásokat;
A gurulás során a légijármű-irányításban nem részt vevő pilóta (navigátor vagy kiegészítő pilóta, ha van a személyzetben) nem ellenőrzi a gurulási útvonal betartását, nem figyelnek a kifutópályákat jelző transzparensek felirataira. és gurulóutak, valamint a jelölések színe a mesterséges felületen;
Az FFR nem írja le a gurulás előtti eljárásokat a vonal rajtjáig, ezért mindkét pilótának meg kell győződnie arról a megfelelő transzparensekkel, amelyek a kifutópályán lévő tartóvonalon és a világítóberendezések fényeinek színével (oldalsó, középvonal, limiter) vannak-e. a mozgás az aktív kifutópálya irányába történik;
A vizuális időjárási viszonyok között leszálló precíziós rendszerek tévesen a kifutópálya pilóta általi vizuális azonosítását részesítik előnyben, miközben elvonják az irányító pilóta figyelmét a műszeres irányításról, ezáltal figyelmen kívül hagyva a repülőgép elfogadhatatlan eltérését a leszállási iránytól;
Pontatlan rendszerekre történő leszálláskor az ARC nyílának felborulásakor a jelzők repülésének pontosságát és a megfelelő hangriasztó működését nem veszik figyelembe;
A leszállási döntést csak az alatta lévő felülettel való vizuális érintkezés alapján hozzák meg, „mint egy kifutópálya”, a kifutópálya jelölések ("zebra" küszöb, leszállási mágneses nyomszög digitális jele, rögzített távolságú zóna jelei) figyelembe vétele nélkül. és touchdown), valamint a bejárati, oldalsó és axiális lámpák színei;
A repülési műveletekre való felkészülés során nem kap kellő jelentőséget a repülőtér olyan egyedi jellemzőinek tanulmányozása és figyelembevétele, mint a kifutópálya alacsony kontrasztja az alatta lévő felszínhez képest, a kifutópálya és a gurulópálya egymáshoz viszonyított helyzete és mérete, jelenléte. az épülő futópályákról, a világítóberendezések típusáról és a PAPI meglétéről;
A repülőgép-személyzet nem veszi figyelembe azt a jogát, hogy megkövetelje a kifutópálya világításának bekapcsolását, ha úgy gondolja, hogy nehézséget okoz az aktív kifutópálya azonosítása.
4. A személyi hibák elkerülése érdekében ügyeljen a következő hiányosságokra:
A légi jármű mozgásának ellenőrzésének hiánya a repülőtéren, különösen azokon a helyeken, ahol a mozgás iránya megváltozik, a kifutópálya megközelítése és elfoglalása (átkelőhelye) során;
Felszállási engedély elhamarkodott kiadása, mielőtt a repülőgép megközelíti a taxiútvonal egy pontját, amelynek elhaladása után a személyzet garantáltan nem követ el hibát a működő kifutópálya kiválasztásában;
Részvétel hiánya vagy passzivitás a repülőtér felmérésében a „probléma” helyek azonosítása érdekében, ahol hibák fordulhatnak elő egy adott kifutópálya vagy gurulóút meghatározásában, és ahol fokozott ellenőrzésre van szükség az ATS személyzet részéről (például olyan helyek, ahol a kifutópályák és kettőnél több gurulóút metszik egymást ; nem párhuzamos kifutópályák egymáshoz közel elhelyezkedő végei; taxiútvonal-szakaszok, ahol a személyzet korábban hibázott a mozgási irány megválasztásakor; a „káprázatos” világítás jelenléte az előtérben vagy a repülőtéri létesítmények előtti területeken, ami nehéz ellenőrizni a repülőgépek mozgását a taxiút egyes szakaszain);
A rádióforgalom lebonyolítására vonatkozó szabályok megsértése, ideértve az utasítások továbbítását vagy az információ átvételének megerősítését a légi jármű hívójelének megnevezése nélkül; ha a repülőtéren két párhuzamos kifutópálya van, a megközelítés folytatására vagy leszállásra vonatkozó engedély kiadásakor a helyének jelzése (bal, jobb, középső) nincs feltüntetve; a nem működő kifutópályán világítóberendezések elhelyezésére vonatkozó figyelmeztetések elmulasztása a személyzet számára.
5. Annak megelőzése érdekében, hogy a repülőterek állapota és jellemzői ne befolyásolják a nem tervezett futópályák használatának okait, figyelembe kell venni a következő hiányosságokat:
Tiltó nap jelzések hiánya a nem üzemeltetett futópályákon;
Rossz minőségű repülőtéri felmérések olyan helyek azonosítására, ahol egy adott kifutópálya vagy gurulóút meghatározásakor hibák fordulhatnak elő a különböző burkolatszakaszok közötti kontraszt változása, a világítóberendezések eltérő fényereje vagy elhelyezése, a nappali jelzések vagy gurulóútjelzők elégtelen láthatósága (hiánya) miatt. , és kifutópálya;
A működő kifutópálya meghatározására szolgáló kiegészítő műszaki eszközök (például vizuális siklópálya-jelző rendszerek) használatának mellőzése vagy elmulasztása;
A kifutópályával párhuzamosan futó gurulóútról az aktív futópálya megtisztítása előtt hó eltakarítása, amely az eltérő kontraszt miatt az adott kifutópálya meghatározásánál a légijármű személyzeti hibáihoz vezethet;
Kezdeményezés hiánya annak meghatározásában, hogy szükség van-e további intézkedések végrehajtására a repülőtéren a nem kijelölt kifutópályák használatának megelőzésére.
A repülésbiztonság biztosításának alapelvei, módszerei és eljárásai
Szolgáltatni magas szint A BP a világgyakorlatban az alábbi alapelveket alkalmazza, biztosítva mindenekelőtt az állam felelősségét a BP-ért, valamint a tervező, gyártó, üzemeltető, szövetségi és egyéb megoldást nyújtó szervek, intézmények és vállalkozások függetlenségét. a vérnyomás problémájára. Ennek a két alapelvnek kell képeznie minden ÜT-ellátó rendszer alapját.
3. Az Orosz Föderáció légi jogszabályainak normái, amelyek szabályozzák a polgári légi járművek repülései biztonságának biztosítására vonatkozó követelményeket
Orosz dokumentumok
Dokk icao
Befolyás emberi tényező a repülés biztonsága érdekében
A repülőgépek légialkalmassági jelölése
10. A repülésbiztonság állapotának jellemzésére használt terminológia, alapvető definíciók és megfogalmazások
A légijárművek repüléseinek biztonságát és a légtérhasználatot biztosító módszerek és eljárások
Elfogadható repülésbiztonsági szint és mutatói
Megoldandó feladatok az elfogadható repülésbiztonsági szint elérése érdekében
Repülésbiztonsági irányítási rendszerek az Orosz Föderációban
Cél biztonsági szintek
Cél biztonsági szint – a szükséges biztonsági szint a rendszeren belül. A kívánt biztonsági szint egy vagy több mutatót, valamint az ezekkel a mutatókkal kifejezett kívánt eredményt tartalmaz.
A biztonsági mutatókat általában a kárt okozó események előfordulási gyakoriságában fejezik ki.
A megcélzott biztonsági szinteket (amelyeket néha céloknak vagy céloknak is neveznek) aszerint határozzák meg, hogy milyen biztonsági szintek kívánatosak és reálisak az üzemeltető/szolgáltató számára. A biztonsági célszinteknek mérhetőnek, az érintett felek számára elfogadhatónak és összhangban kell lenniük állami program a repülés biztonságának biztosítása.
Az üzemeltető repülésbiztonsági felelőssége
Balesetmegelőzés
Repülésbiztonság, a repülésbiztonság biztosításának céljai és célkitűzései
A repülésbiztonság egy olyan rendszer állapota, amelyben a személyi sérülések vagy az anyagi károk kockázatát a folyamatos veszélyazonosítási és kockázatkezelési folyamat révén az elfogadható szintre csökkentik, és azt egy elfogadható szintre vagy az alá csökkentik.
A polgári repülés repülésbiztonságát biztosító rendszer a következő fő feladatokat oldja meg:
Repülési balesetek (incidensek) kivizsgálása, megelőzésére vonatkozó ajánlások kidolgozása;
A repülésbiztonság szintjének ellenőrzése és a repülési balesetek megelőzésére vonatkozó ajánlások végrehajtása;
Speciális tanulmányok lefolytatásának megszervezése a légiközlekedési balesetek okainak feltárására és a légiközlekedési rendszer működési feltételeinek javítására;
Dokumentumok kidolgozása a repülésbiztonság szabványos szintjének biztosítására;
Információs támogatás repülésbiztonság.