ТЕМА №4
Безпека польотів Система керування безпекою польотів.
Розглянуті питання:
1.1 Визначення безпеки польотів.
1.2 Показники безпеки польотів.
2. Основні процеси управління безпекою польотів. Фактори небезпеки та фактори ризику.
2.1 Основні групи є фактором небезпеки.
2.2 Основні види та рівні ризиків.
Система керування безпекою польотів експлуатанта.
3.1 Політика та цілі забезпечення безпеки польотів.
3.2 Керування факторами ризику безпеки польотів.
3.3 Забезпечення безпеки польотів.
3.4 Популяризація питань безпеки польотів
Безпека польотів авіаційно-транспортної системи
Визначення безпеки польотів.
Забезпечення безпеки польотів (БП) є однією з найбільш актуальних проблем цивільної авіації.
Слід зазначити, що у Росії існують регіони яких можна дістатися лише повітряним шляхом. До таких регіонів належать близько 60 відсотків території країни. Це визначає не тільки високу значущість цивільної авіації як транспортної системи, а й вимогу щодо забезпечення безпеки перевезень та авіаційних робіт.
Під час вирішення питань безпеки польотів на нинішньому етапі розвитку цивільної авіації необхідно враховувати стрімке зростання обсягів перевезень, масове оновлення парку повітряних суден та зміну покоління авіаційних спеціалістів.
Забезпечення безпеки польотів під час повітряних перевезень пасажирів та вантажів є пріоритетним завданням держави. При цьому в умовах ринкової економіки роль держави повинна полягати у запровадженні вимог до всіх елементів авіаційно-транспортної системи та організації контролю за їх виконанням.
У «Державній програмі забезпечення безпеки польотів повітряних суден цивільної авіації» затвердженої розпорядженням Уряду Російської Федераціївід 6 травня 2008 р. N 641-р, надано визначення безпеки польотів.
«Безпека польотів повітряних суден цивільної авіації є стан авіаційної транспортної системи, у якому ризик заподіяння шкоди особам чи заподіяння шкоди майну знижено до прийнятного рівня і підтримується у тому чи нижчому рівні у вигляді безперервного процесу виявлення джерел небезпеки та контролю за чинниками ризику.»
Ця Програмавраховує аналіз результатів розслідування авіаційних пригод та інцидентів з повітряними суднами цивільної авіації, а також виявлені у роботі авіаційно-транспортної системи недоліки за тривалий період. Програма спрямована на запобігання авіаційним подіям, які можуть бути усунені зусиллями органів законодавчої владита органів виконавчої владиРосійської Федерації та авіаційних організацій Російської Федерації.
Порядок розслідування авіаційних пригод та інцидентів та їх визначення викладено у «Правилах розслідування авіаційних пригод та інцидентів з цивільними повітряними суднами в Російській Федерації» затверджених Урядом Російської Федерації 18 червня 1998 Постановою № 609.
Авіаційні події поділяються на:
Авіаційні події;
Авіаційні інциденти (серйозні авіаційні інциденти);
Виробничі обставини.
Авіаційна пригода - подія, пов'язана з використанням повітряного судна, що має місце з моменту, коли будь-яка особа вступила на борт з наміром здійснити політ, до моменту, коли всі особи, які перебували на борту з метою скоєння польоту, залишили повітряне судно, та під час якого:
Будь-яка особа отримує тілесне ушкодження.
Повітряне судно зазнає пошкодження або відбувається руйнування його конструкції.
Дані на екіпаж повітряного судна:
командир повітряного судна - 1965 р.н., лінійний пілот, загальний наліт 13125 годин, як командир літака RRJ-95 - 1080 годин;
другий пілот -1980 р.н., комерційний пілот, загальний наліт 3200 годин, літаком RRJ-95 - 1300 годин.
На аеродромі Якутськ з травня 2018 року проводяться роботи з реконструкції злітно-посадкової смуги (ВПП-05R/23L), у зв'язку з чим поріг ВПП-05R був перенесений у бік контрольної точки аеродрому (КТА) на 1150 метрів, а посадкова дистанція ВПП- 23L зменшено до 2248 метрів. Посадка повітряних суден на ВПП-05R заборонена. Інформація про введені обмеження була включена до НОТАМ А4144/18.
Після посадки літака на ВПП-23L (магнітний курс посадки 232 °) сталося викочування літака за межі його робочої частини на відстань близько 250 метрів на ділянку ВПП, що реконструюється. Під час руху літака по неробочій частині льотного поля відбулося руйнування основних опор шасі та пошкодження силових елементів планера. За попередніми даними, за медичною допомогоюпісля авіаційної події звернулися 4 пасажири.
Посадка проводилася в наступних метеоумовах: вітер: 50° 3 м/с, видимість: більше 10 км, хмарність: значна розірвана з висотою нижньої межі 600 метрів, дощова, температура: мінус 3°C, точка роси: мінус 4° , тиск: QNH 1012 гПа.
Спочатку стан ВПП-23L оцінювався коефіцієнтом зчеплення - 0,45. Цю ж інформацію було передано, за попередніми даними, екіпажу повітряного судна. Однак, при проведенні після авіаційної події оцінки стану штучного покриття на ВПП-23L було зафіксовано ожеледицю, значення коефіцієнта зчеплення після виміру склали - 0,25/0,32/0,25, що може свідчити про неналежну підтримку в експлуатаційному стані елементів льотного поля аеродромною службою аеропорту Якутськ.
Літак RRJ-95B RA-89011 експлуатувався з відкладеною несправністю - деактивовано реверсивний пристрій двигуна № 2. Відповідно до обмежень переліку мінімального обладнання виконання посадки з деактивованими реверсами двигунів допускається при коефіцієнті зчеплення не нижче 0,4.
У березні 2018 року на нараді з проблемним питаннямексплуатації аеродрому Якутськ у період реконструкції ВПП Росавіацією зверталася увага авіакомпаній на необхідність опрацювання додаткових заходів, спрямованих на забезпечення безпечної експлуатаціїповітряних суден з урахуванням обмежень злітно-посадкової дистанції
У 2018 році Росавіацією під час проведення перевірок діяльності АТ «Авіакомпанія «Якутія» на відповідність вимогам федеральних авіаційних правил було виявлено суттєві порушеннявимог повітряного законодавства Російської Федерації, зокрема:
порушення максимальної тривалості польотних змін льотних екіпажів повітряних суден;
невиконання технічного обслуговування повітряних суден у встановлений термін;
порушення термінів заміни виробів літака з обмеженим ресурсом;
фальсифікація виробничо-технічної документації
За результатами проведених перевірок комісіями Росавіації робилися висновки, що система управління безпекою польотів авіакомпанії не повною мірою відповідає встановленим вимогам, керівництво авіакомпанії не здатне вживати ефективних заходів щодо усунення недоліків у діяльності авіапідприємства.
В даний час Росавіація розглядається питання про внесення обмежень у дію сертифіката експлуатанта АТ «Авіакомпанія «Якутія» відповідно до вимог федеральних авіаційних правил.
Після авіаційної події роботи з евакуації літака з ЗПС тривали понад 12 годин, що свідчить про відсутність в аеропорту необхідного обладнання та належної підготовки персоналу. Як наслідок, діяльність аеропорту була частково паралізована – забезпечувався лише виліт повітряних суден (на прийом повітряних суден аеропорт було закрито).
У березні 2017 року листом від 13.03.2018 № Вн-2589/04 Росавіація звертала увагу операторів аеродромів на необхідність наявності обладнання для евакуації повітряних суден, що втратили здатність рухатися, для експлуатованих типів повітряних суден.
Слід також зазначити, що щорічно Росавіацією готуються та надсилаються на адресу організацій цивільної авіації рекомендації щодо вжиття додаткових заходів, спрямованих на зниження ризиків, пов'язаних із порушеннями, що призводять до викочування повітряних суден за межі ЗПС. На ці ж питання акцентувалася увага в директивному листі Росавіації від 30.07.2018 № Вих-18920/02 «Про організацію контролю підготовки організацій цивільної авіації до виконання та забезпечення польотів осінньо-зимовий період 2018 – 2019 років».
Пропоную:
1. Керівникам територіальних органівРосавіації:
1.1. Довести цю інформацію до підконтрольних організацій цивільної авіації.
1.2. Провести аналіз містяться в розділі 4.5 Посібники з діяльності оператора аеродрому процедур перевірки стану робочої площі аеродрому в частині наявності в них вимог про збільшення частоти перевірок стану ЗПС (зміни коефіцієнта зчеплення, площі та товщини шару опадів) у метеорологічних умовах, що сприяють зниженню ефективності.
1.3. У всіх міжнародних аеропортах та аеропортах федерального значеннядо 10.11.2018 організувати проведення позапланових занять з персоналом та тренувань з відпрацювання дій під час евакуації повітряних суден (для експлуатованих типів повітряних суден), які втратили здатність рухатися.
2. Керівникам організацій цивільної авіації:
2.1. Вивчити справжню інформацію з персоналом з експлуатаційного утримання аеродрому та персоналом з управління повітряним рухом з використанням раніше випущених Росавіацією інформацій з безпеки польотів (№ 26 за 2015 рік; № 22 за 2016 рік; № 5 та 19 за 2017), а також на офіційному сайті Росавіації за адресою https://www.favt.ru/dejatelnost-lms-beopasnost-vpp/.
2.2. Звернути увагу льотного та інженерно-технічного персоналу на обмеження, що містяться в переліку мінімального обладнання (MEL), пов'язані з продовженням експлуатації повітряного судна при несправностях реверсивних пристроїв, гальмівних щитків (спойлерів, інтерцепторів), гальм коліс основних опор шасі, а також на додаткові. наявних злітних та посадкових дистанцій, що публікуються в документах аеронавігаційної інформації.
2.3. Провести додаткову тренажерну підготовку членів льотних екіпажів на відпрацювання наступних елементів:
заходу на посадку у системі ОСП;
виконання посадки в умовах дефіциту посадкової дистанції з урахуванням фактичних умов (метеорологічні умови; стан покриття ВПП; передбачені та не передбачені MEL (що виникли в польоті) відмови систем повітряного судна, що збільшують дистанцію пробігу);
відмови реверсивних пристроїв та системи гальмування на пробігу;
2.4. На період реконструкції ЗПС аеродрому Якутськ заборонити виконання польотів літаків з несправностями, що виключають можливість використання при посадці реверсивних пристроїв двигунів, гальмівних щитків (спойлерів, інтерцепторів) або гальм коліс основних опор шасі, зазначених у переліку мінімального обладнання (MEL).
3. Начальнику Управління інспекції з безпеки польотів Росавіції С.С. Майстрову організувати контроль за виконанням цієї інформації.
Безпека польотів
Безпека польотів
Визначається здатністю авіаційної транспортної системи здійснювати повітряні перевезення без загрози життю та здоров'я людей. Авіаційна транспортна система включає (), екіпаж, службу підготовки та забезпечення польоту, службу управління повітряним рухом. На результат польоту впливає велика кількість факторів, закономірності виникнення яких дуже складні і в багатьох випадках недостатньо вивчені. Забезпечення Б. п. у широкому сенсі можна характеризувати як сукупність заходів, вжитих у процесі створення повітряного судна та його експлуатації з метою збереження здоров'я екіпажів та пасажирів. Щоб забезпечити Б. п., необхідно передбачити та практично виконати всі необхідні заходи, що стосуються спеціальної підготовкита точного виконання обов'язків льотним та диспетчерським складом, надійності, авіаційної техніки та підготовки до польоту літального апарату, а також правильного прогнозування та оцінки обстановки та метеоумов, у яких здійснюватиметься . Ці заходи, зумовлені з урахуванням досліджень, практичного досвіду льотної роботи і всебічного аналізу авіаційних подій, входять у документацію, що регламентує льотну роботу. Для вирішення проблеми безпеки на повітряному транспорті проводяться роботи та заходи, спрямовані на вдосконалення організації, технічного оснащення та підвищення кваліфікації персоналу всіх служб повітряного транспорту, на створення потенційно безпечного літального апарату, що відповідає рівню та умовам експлуатуючих організацій, на забезпечення виживання пасажирів та екіпажу під час потрапляння літального апарату в аварійну ситуацію.
При розгляді питань Б. п. слід враховувати дуже відчутні втрати, які зазнає суспільство від авіаційних подій: соціальний збиток, пов'язаний із загибеллю людей, що не піддається підрахунку; чисті економічні втрати (втрати техніки, компенсація за втрачене майно тощо); втрати внаслідок зменшення довіри до повітряного транспорту Збільшення пасажиромісткості сучасних літаків поставило катастрофу літака до національного лиха. Забезпечення Б. п. вимагає об'єднання зусиль творців авіаційної техніки та експлуатаційників на всіх етапах проектування, спорудження та експлуатації повітряних суден.
Оцінка стану Би. п. проводиться за кількісними показниками, в якості яких використовує Би. , число катастроф на 100 тисяч годин нальоту, кількість жертв (екіпаж плюс пасажири) на 1 мільйон перевезених або на 100 мільйонів пасажиро-км) та іншими показниками.
Відповідно до наявних оцінок за досить тривалий період (10-15 ) рівень безпеки пасажирських перевезень у Європі характеризується такими середніми цифрами (мільйонів пасажиро-миль на одного загиблого пасажира): залізничний транспорт 770, рейсові польоти літальні апарати 185, польоти поза розкладом 100, автомобільний транспорт 67, польоти на приватних літаках 6, їзда на мотоциклах 3. Можливість катастрофи для пасажира в середньому не перевищує 1 на 500 тисяч польотів.
Авіація: Енциклопедія. - М: Велика Російська Енциклопедія. Головний редактор Г.П. Свищів. 1994 .
Дивитися що таке "Безпека польотів" в інших словниках:
Безпека - отримати на Академіці робочий купон на знижку Redmond або вигідно безпеку купити з безкоштовною доставкою на розпродажі Redmond
17.04.2011 в аеропорту Мінеральні Води стався інцидент з літаком Ан RA-61706, пов'язаний з посадкою на ВПП, що будується в 150 метрах правіше ВПП-30.
Проведений аналіз аналогічних подій у Російській Федерації свідчить про те, що в останні роки частота випадків використання незаданих ЗПС збільшилася.
Проблема помилкових заходів на посадку і посадок ЗС на закриту (що реконструюється або будується) ІВПП (або на МРД), розташовану паралельно призначеної ЗПС для посадки, є однією з найбільш актуальних у світовій авіаційній практиці. Інциденти, пов'язані з використанням незаданої ЗПС, пов'язані, як правило, з помилками екіпажів, персоналу ОВС, а також з особливостями елементів льотного поля аеродрому.
Найчастіше вищезгадані помилки допускаються екіпажами при заході на посадку по неточним системам заходу в аеропортах, що мають кілька паралельних ЗПС та МРД. Практично всі помилкові заходи на посадку були виконані в простих метеоумовах екіпажами, які мають достатню кваліфікацію та досвід виконання польотів.
З метою реалізації додаткових профілактичних заходів щодо забезпечення безпеки польотів пропоную:
1. Керівникам територіальних органів Росавіації:
1.1. цю інформацію з додатком довести до керівників підконтрольних організацій цивільної авіації;
Вивчити цю інформаціюз командно-літним, інспекторським, інструкторським складом та членами льотних екіпажів, персоналом з ОВС та спеціалістами аеродромних служб;
Акцентувати увагу екіпажів на необхідності при проведенні передпольотної та передпосадкової підготовок детального вивчення (з використанням схем аеродрому) викладеної у NOTAM інформації щодо змін у роботі радіотехнічного та обладнання, особливостей маркування ВПП та РД, розташування на аеродромі зон будівельних та ремонтних робіт;
При посадці в умовах обмеженої видимості та/або вночі на аеродромах, що мають кілька паралельних ВПП та паралельних їм РД, при можливості вибору системи заходу на посадку, рекомендувати екіпажам віддавати перевагу точним системам заходу на посадку;
За будь-якої системи заходу на посадку комплексно використовувати засоби навігації;
Рекомендувати екіпажам зниження нижче MDA (Н) або DA (Н) виконувати тільки, якщо екіпаж чітко бачить і визначає візуальні орієнтири, що мають відношення до ВПП (світлову систему підходу, вогні ВПП або осьову лінію, маркування порога ВПП або маркування зони приземлення);
Повторно вивчити із членами льотних екіпажів положення пунктів 2.7, 3.34,3, 3.77, 5.13, 5.92.1, 9.5 та 9.6 ФАП «Підготовка та виконання польотів у цивільній авіації Російської Федерації», затверджених наказом Мінтрансу Росії;
Розглянути питання про внесення додаткових змінв РПП та місцеві інструктивні та технологічні документиз урахуванням недоліків, що впливають на випадки використання незаданих ЗПС (розділ III інформаціїпро інциденти, пов'язані з використанням незаданої ЗПС).
Передбачити у планах технічного навчання персоналу щодо додаткового вивчення положень типових технологій роботи диспетчерів СДП та ПДП (наказ Росаеронавігації), пов'язаних з особливостями здійснення контролю за траєкторією руху повітряних суден на передпосадковій прямій (візуально та із застосуванням наявних) технічних засобів).
ФЕДЕРАЛЬНЕ АГЕНЦІЯ ПОВІТРЯНОГО ТРАНСПОРТУ
Управління інспекції з безпеки польотів
ІНФОРМАЦІЯ
ПРО ІНЦИДЕНТІВ, ЗВ'ЯЗАНИХ З
ВИКОРИСТАННЯМ НЕЗАДАНОЇ ВПП
Інформація підготовлена Управлінням інспекції з безпеки польотів Федерального агентстваповітряного транспорту з метою використання наведених у ній відомостей для реалізації в авіакомпаніях, органах ОВС та на аеродромах профілактичних заходів, спрямованих на запобігання випадкам помилкового використання для зльоту або посадки незаданої ЗПС.
При підготовці цієї інформації використано інформацію про результати розслідування інцидентів, що надійшла до Федерального агентства повітряного транспорту до 22.04.2011, а також аналітичні та інформаційні матеріали, перелічені у додатку.
Використання повністю або частково відомостей, наведених у цій інформації, у матеріалах публічних друкованих та інтернет видань без погодження з Управлінням інспекції з безпеки польотів Федерального агентства повітряного транспорту забороняється.
I. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ ПРО ІНЦИДЕНТИ, ЗВ'ЯЗАНІ
З ВИКОРИСТАННЯМ НЕЗАДАНОЇ ВПП
У рамках цієї інформації під поняттям «використання незаданої ЗПС» розглядаються події, пов'язані з посадкою/зльотом (перерваною посадкою/зльотом) на неробочу/закриту ЗПС або рульову доріжку.
За період з 2000 року в Російській Федерації або з повітряними суднами російських авіакомпаній при виконанні польотів за кордоном сталося 17 інцидентів (зокрема 5 серйозних), пов'язаних із використанням незаданої ЗПС. Розподіл кількості подій за роками представлено малюнку 1.
Число інцидентів, пов'язаних з використанням незаданої ЗПС
Аналіз статистичних даних, представлених малюнку 1, дозволяє зробити висновок у тому, що у останні роки частота випадків використання незаданої ЗПС збільшилася.
З 17 інцидентів, що відбулися в період 2місяця 2011 року, 4 інциденти сталося в закордонних аеропортах, 2 інциденти відбулися з повітряними суднами іноземних авіакомпаній при виконанні посадки в російських аеропортах, 2 інциденти сталося з повітряними суднами державної авіації при посадці на цивільному.
Вплив взаємного розташування ЗПС та РД на помилки, що призводять до використання незаданої ЗПС, представлено на малюнку 2. Більшою мірою розглянутих помилок сприяє наявність двох, поруч розташованих, паралельних ЗПС або ЗПС і РД. З цією особливістю пов'язано 13 інцидентів.
Вплив взаємного розташування ЗПС та РД на помилки,
що призводять до використання незаданої ЗПС
ІІ. ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ПОМИЛКИ,
ПРИВОДНІ ДО ВИКОРИСТАННЯ НЕЗАДАНОЇ ВПП
Усі випадки використання незаданої ЗПС пов'язані з помилками екіпажів, персоналу ОВС, і навіть з особливостями елементів льотного поля аеродрому.
Помилки екіпажу при визначенні призначеної ЗПС виникають на етапі сприйняття візуальної інформації внаслідок:
Наявності декількох паралельно розташованих ІВПП і РД, що мають практично однакові (або схожі) розміри за довжиною і шириною, або якщо РД або ВПП, що будується, має ширину, більшу в порівнянні з робочою ЗПС;
Кращої (порівняно з призначеною ЗПС) контрастності інших ЗПС та МРД;
Непроглядається маркуванням робочої ЗПС або відсутності попереджувальних знаків на неробочій ЗПС;
Відсутності ідентифікації робочої (призначеної) ЗПС для посадки за допомогою вогнів підходу, бічних вогнів або PAPI;
Припинення комплексного використання засобів навігації під час встановлення візуального контакту з аеродромом.
Нижче розглядаються фактори, що впливали на випадки використання незаданої ЗПС. При цьому необхідно враховувати, що в деяких подіях наведені нижче фактори виявлялися одночасно.
2.1. Неправильне сприйняття, взаємодія членів екіпажу
Більшість помилок екіпажів ПС відбувалося при виконанні заходу на посадку по неточних системах (ОСП, VOR-DME або візуальний захід) та були пов'язані з неправильним сприйняттям зовнішнього виглядуштучних покриттів (наприклад, контрастніша РД, ніж поруч розташована паралельна ВПП). Під час виконання заходів на посадку за неточними системами сталося 11 інцидентів.
Помилки при рулюванні та пов'язані з цим випадки використання для зльоту неробочої ЗПС або руліжної доріжки були обумовлені надмірною самовпевненістю членів екіпажу у правильності прийнятих рішень, за відсутності взаємоконтролю, внаслідок чого не зверталося уваги на покажчики та розмітку, що позначають ЗПС та РД.
Приклади:
28.07.2002 під час посадки в аеропорту Хабаровськ стався серйозний інцидент з літаком Іл-62М.
Посадка проводилася вдень, у простих метеоумовах: вітер біля землі 260°, 6 м/сек, видимість 6500 метрів, серпанок, хмарність суцільна значна з висотою нижньої межі хмар 210 метрів.
Аеродром Хабаровськ має дві паралельні злітно-посадкові смуги, відстань між осями смуг 290 метрів. При цьому ВПП 23 ліва була закрита для зльотів та посадок повітряних суден у зв'язку з капітальним ремонтом.
На момент заходу на посадку літака Іл-62, на ВПП 23 ліва для проведення ремонтних робіт перебувало дві людини, дві ковзанки, два асфальтоукладачі та два техбудинки. Будівельна техніка та люди розташовувалися на відстані метрів від торця ВПП 23 ліва.
Захід на посадку здійснювався по ОСП на ЗПС 23 праву. При знаходженні літака на відстані 11 км від ВПП, диспетчер додатково інформував екіпаж про дозвіл зробити посадку на ВПП 23 праву, на що отримав відповідь, що підтверджує.
За поясненням командира ВС, після переходу на візуальний політ на висоті метрів, він помилково сприйняв виступаючий вперед на 500 метрів торець ВПП 23 ліва, як ВПП 23 праву і почав виконувати доворот на цю ВПП зі збільшенням крену вліво до 13 °. Після виконання довороту вліво, ухилення літака за курсом від встановленої траєкторії зниження на ВПП 23 праву склало приблизно 400 метрів.
На відстані 2 км від штурмана надійшла інформація: «Смуга по ку... правіше трохи», а від диспетчера посадки: «535, видалення 2, лівіше». На висоті близько 50 метрів другий пілот поінформував: «На ліву сідаємо». Попри це командир ВС продовжив зниження.
Диспетчер стартового диспетчерського пункту, який виявив повітряне судно на ділянці між ДПРМ та БПРМ, не інформував екіпаж про значне відхилення повітряного судна від курсу після прольоту БПРМ.
На висоті 12 метрів розпочато вирівнювання, на висоті 3 метри двигуни переведені на малий газ. Водночас диспетчер старту тричі видав вказівку про звільнення на другий. Збільшення режиму роботи двигунів до злітного було розпочато через 3 секунди після їх переведення на малий газ при геометричній висоті 0 метрів (за засобами об'єктивного контролю), в безпосередній близькості від технічних засобів, розташованих на ЗПС 23 лівою. Догляд на друге коло та повторний захід на посадку були виконані без відхилень.
27.02.2005, вдень, у простих метеоумовах, при посадці в аеропорту Барселона стався серйозний інцидент із літаком Ту-154М.
За виконання посадки екіпаж помилково зробив посадку на магістральну РД «Т».
Захід на посадку виконувався за VOR-DME на ВПП 25 права. Згідно з діючим НОТАМ, вогні зони приземлення та наближення були зменшені відповідно до 360 і 690 метрів, PAPI не використовувалися.
При встановленні візуального контакту екіпаж помилково прийняв контрастнішу РД «Т» (розташовану праворуч паралельно ВПП) за робочу ВПП 25 права. За поясненням екіпажу, у процесі заходу на посадку вони чітко спостерігали ВПП 25 ліва (з включеними для перевірки вогнями підходу) і РД «Т», прийняту екіпажем за ВПП 25 права (на ВПП 25 права вогні були вимкнені). Крім того, магістральна РД «Т» раніше використовувалася як ВПП і мала велику ширину.
У процесі зниження для посадки екіпаж літака виявив, що на передбачуваній для посадки ЗПС знаходиться інше повітряне судно (фактично інший літак виконував рулювання по РД «Т») і прийняв рішення про звільнення на друге коло. На запитання диспетчера про причину відходу на друге коло, екіпаж доповів про зайнятість ЗПС. Диспетчер дозволив повторний захід на посадку на ЗПС 25 права. Повторний захід був виконаний аналогічно першому, при цьому в результаті допущеної помилки у визначенні робочої ЗПС посадка була зроблена на РД «Т».
14.03.2006 на аеродромі Челябінськ (Баландіно) стався інцидент із літаком Як-40: при виконанні посадки з магнітним курсом 271° екіпаж ПС зробив захід на МРД-1, прийнявши її за ВПП-27.
Екіпаж ЗС виконував візуальний захід на посадку.
Під час розслідування інциденту було встановлено, що у торці МРД-1 з магнітним курсом 271° було нанесено заборонний знак (жовтий хрест на осі МРД-1). Однак екіпаж ВС при виконанні заходу на посадку через яскраво виражену контрастність МРД-1 по відношенню до ВПП-27, робив побудову маневру на посадку, виходячи з візуального контакту з МРД-1.
Екіпаж ВС визначив свою помилку лише на висоті 40 метрів і віддаленні 300 метрів до торця МРД-1 і ухвалив рішення про звільнення на друге коло. У процесі догляду на друге коло екіпаж також отримав вказівку диспетчера про відхід на друге коло і через 5 секунд інформацію про захід не на ту ЗПС.
25.02.2010 на аеродромі Осло (Норвегія) стався серйозний інцидент із літаком А-320, пов'язаний із виконанням зльоту з руліжної доріжки.
Серйозний інцидент стався вдень, у простих метеоумовах.
Керування проводилося командиром повітряного судна, яке знаходилося на лівому пілотському кріслі. Радіозв'язок вів другий пілот, який знаходився на правому пілотському кріслі. Пілот-спостерігач знаходився на додатковому кріслі у кабіні екіпажу.
Зліт планувалося виконувати з ВПП-01L. За поясненням командира літака, на передпольотній підготовці він прийняв рішення про виконання зльоту від руліжної доріжки А3. Це рішення було засноване на бажанні скоротити час рулювання у зв'язку з тим, що рейс виконувався із затримкою близько 25 хвилин. Проведена під час розслідування перевірка показала, що розрахунки потрібної дистанції продовженого та перерваного зльоту для фактичних умов (2696 метрів) дозволяли екіпажу літака виконати безпечний зліт від РД А3 (довжина ВПП від РД Аметрів).
Про рішення виконати зліт від РД А3 другий пілот поінформував диспетчера перед початком рулювання та отримав підтвердження про можливість зльоту від РД А3.
Керування мало відбуватися по руліжних доріжках G, N і A3 (див. рисунок 3). Усі вогні руліжних доріжок були включені.
Схема руху літака А-320 по льотному полю
та включення світлосигнального обладнання на аеродромі Осло 25.02.2010
У процесі рулювання літака А-320, зльотів або посадок інших літаків на ВПП-1L не робилося.
Під час опитування командир ВС зазначив, що при рулюванні по РД N осьова лінія частково не проглядалася через наявність снігу на покритті, що викликало незначні складнощі у витримуванні напрямку руху. Другий пілот також зазначив, що руліжна доріжка N була частково вкрита снігом.
Керування проводилося на швидкості не більше 20 вузлів. Дозвіл виконання зльоту було отримано під час підрулювання ВС до РД А3, до перетину РД «М». Під час розслідування було встановлено, що видача дозволу на зліт до заняття РД А3 (на якій розташована лінія зупинки перед ЗПС) не суперечила діючим процедурам аеродромі Осло. Водночас комісія зазначила, що поспішна видача дозволу на зліт могла вплинути на подальший розвиток подій. У зв'язку з цим комісія рекомендувала запровадити практику, відповідно до якої дозвіл на зліт має видаватися в тій точці РД, після досягнення якої вже неможливо продовжити рулювання в неправильному напрямку.
Після отримання дозволу на зліт командир ВС не переконався, що літак перебуває на ЗПС. Зліт проводився без зупинки на попередньому та виконавчому старті. Комісія зазначила, що у SOP авіакомпанії не утримувалися вимоги до членів екіпажу переконатися у правильності визначення свого місця перед зльотом. Комісією було рекомендовано внести в SOP та контрольні карти зміни, що зобов'язують командира ВС та другого пілота спільно переконатися, що вони зайняли правильну ЗПС перед початком зльоту.
За поясненням командира ВС, при вирулюванні на РД А3 він помилково прийняв РД М за ВПП-01L. Свою помилку командир ВС пояснив тим, що при занятті РД А3 він побачив перед собою темну, очищену від снігу поверхню штучного покриття РД М, яка була контрастнішою по відношенню до частково покритої снігом РД А3 і N. В результаті цього він вважав, що перед ним ВПП-01L. На транспаранти, що позначали назви РД та ЗПС, а також на жовтий колір осьової лінії РД M та працюючі вогні РД М командир літака та другий пілот уваги не звернули. Пілот спостерігач, за його поясненням, також не мав сумнівів, що зліт проводиться з ВПП-01L.
У місці сполучення руліжних доріжок N-A3-M та на руліжній доріжці «М» не було встановлено транспаранта з позначенням руліжної доріжки «М», що, за висновком комісії з розслідування, сприяло помилці екіпажу ВС (рис. 4). На малюнку 4 показано зміни двох знаків на перетині А3-M-N, які адміністрація аеропорту Осло зробила після серйозного інциденту. Було встановлено новий вказівник положення на відстані 25 метрів у північному напрямку від місця очікування (обведено пунктирною лінією лілового кольору), а також змінено знаки на РД «N» (обведено пунктирною лінією зеленого кольору).
Зміни в позначенні РД, зроблені після
інциденту 25.02.2010
Довжина РД М від РД А3 до РД А7 (кінець РД М) становить приблизно 1600 метрів.
Розбіг РД М проводився без особливостей. Відрив літака було здійснено на швидкості 143 вузла, що відповідає розрахунковій швидкості для фактичних умов (злітна вага 61 тонна).
Другий пілот під час опитування повідомив, що в процесі набору висоти, при першому ж сеансі радіозв'язку, диспетчер поінформував екіпаж про те, що зліт був проведений з РД М. Запит з проханням повторити цю інформацію пішов уже від командира літака. Тільки після того, як диспетчер підтвердив раніше передану інформацію, екіпаж літака зрозумів допущену помилку.
Комісія з розслідування дійшла висновку, що до помилки при вирулюванні на зліт та зльоту з руліжної доріжки «М» привели недоліки встановлених процедур та недостатню обачність пілотів у поєднанні з недостатнім контролем з боку диспетчера, а також недоліки у розмітці зони маневрування повітряних суден.
2.2. Невикористання бортових засобів позиціонування
Некомплектне використання засобів навігації відзначалося під час розслідування більшості інцидентів, що сталися під час посадки. Тут же необхідно відзначити недоліки у взаємодії членів екіпажу: помилка у визначенні ВПП для посадки допускалася пілотом, що здійснює активне пілотування, при цьому пілот, що здійснює контролюючі пілотування, проявляв пасивність, або припиняв використання засобів навігації після встановлення візуального контакту з аеродромом.
Приклади:
16.04.2008, вдень, у простих метеоумовах, стався інцидент із літаком Іл-76, пов'язаний зі спробою посадки на аеродромі Улан-Уде «Східний», замість Улан-Уде «Мухіно».
Захід на посадку проводився за системою ІЛЗ.
Екіпаж літака Іл-76 робив зниження для посадки на ВПП-26 аеродрому Улан-Уде "Мухіно". Радіотехнічні засоби на розташованому поруч аеродромі Улан-Уде «Східний» на момент інциденту не працювали. Аеродром Улан-Уде «Східний» розташований на відстані близько 18 км на схід від аеродрому Улан-Уде «Мухіно».
При підході ЗС до аеродрому диспетчер на аеродромі Улан-Уде «Мухіно» дозволив екіпажу літака зниження до висоти 800 метрів та виконання заходу за системою ІЛС на ВПП-26, а також поінформував про видалення 20 км до ВПП.
У процесі зниження для посадки, при знаходженні ВС у районі четвертого розвороту, екіпаж ВС побачив праворуч по польоту ЗПС аеродрому Улан-Уде «Східний», яка була прийнята ним за ЗПС аеродрому Улан-Уде «Мухіно». Внаслідок цього екіпаж ВС, замість виконання лівого розвороту за схемою заходу на ВПП-26, почав виконувати правий розворот у напрямку ВПП аеродрому Улан-Уде «Східний».
Диспетчер посадки, виявивши, що повітряне судно ухиляється від схеми заходу, двічі дав вказівку екіпажу ВС про припинення зниження та набір висоти 1300 метрів. Повторний захід на посадку було виконано без зауважень.
Причиною інциденту (відхилення від схеми заходу на посадку) стала неякісна підготовка екіпажу літака Іл-76 для виконання польоту та невикористання бортових засобів літаководіння для контролю свого розташування перед початком виконання маневру.
25.12.2010, вдень, у простих метеоумовах, в аеропорту Єкатеринбург (Кольцово) інцидент із літаком Ан-24РВ, пов'язаний зі спробою посадки на магістральну рульову доріжку.
Захід на посадку проводився системою ПСП.
При знаходженні літака на віддаленні 8 км від ЗПС, екіпажу було надано дозвіл на виконанні посадки на ЗПС 26 права.
Візуально командир ВС спостерігав ВПП 26 права і правіше її паралельну і порівнянну за розмірами з ВПП магістральну рульову доріжку G. Проте, командир ВС сприйняв засніжену ВПП 26 права за закриту для польотів ВПП 26 ліва. Крім того, після встановлення візуального контакту з аеродромом, ні командир ВС, ні другий пілот приладне пілотування не здійснювали, внаслідок чого на початку візуального маневру для посадки на магістральну РД G, не побачили неприпустимого відхилення від курсу посадки на ВПП 26 права.
Персонал ОВС, за наявними засобами і візуально виявивши відхилення ВС вправо, у бік РД G, зрозумів помилку, що допускається екіпажем літака, внаслідок чого було дано вказівку екіпажу ВС про відхід на друге коло.
Повторний захід виконано без відхилень.
Слід зазначити, що з аналогічних причин протягом 2010 року (28 січня та 10 грудня) при виконанні заходів на посадку по ОСП у простих метеоумовах у цьому аеропорту здійснили посадку на РД G літаки Ан-26 державної авіації.
25.01.2011, вдень, у простих метеоумовах, при посадці в аеропорту Владивосток (Кневичі) стався серйозний інцидент із літаком Ту.
Захід на посадку проводився системою ОСП на ВПП 07 ліва. Метеоумови при посадці: видимість 10 км., хмарність розкидана купово-дощова заввишки 1300 метрів.
Праворуч від ВПП 07 ліва розташовувалася закрита на реконструкцію паралельна ВПП 07 права. Відстань між осями ЗПС становить 260 метрів.
На передпосадковій прямій для контролю за курсом екіпажем ПС використовувалися не передбачені для даного етапу польоту дані обчислювальної системи літаководіння ВСС-95: другий пілот зчитував з ВСС-95 бічне відхилення літака лінії шляху. При цьому екіпаж ВС не враховував похибку цих вимірювань - за даними ВСС-95 відхилення літака від лінії шляху праворуч було 100 метрів, фактичне відхилення праворуч від ВПП 07 ліва складало метрів.
Оскільки зниження літака вироблялося значно правіше продовженої осьової лінії ВПП 07 ліва, при прольоті ДПРМ і БПРМ звукова сигналізація їх прольоту не спрацьовувала, потім екіпаж літака уваги не звернув.
Цей серйозний інцидент лише після щасливого збігу обставин не закінчився тяжкими наслідками - на висоті прийняття рішення спочатку другий пілот, а потім командир ВС побачили проблискові маяки права автомобіля і з висоти 30 метрів виконали відхід на друге коло.
Крім помилок екіпажу ВС, серйозному інциденту сприяла відсутність на реконструйованій ВПП 07 права маркування забороняючими знаками (два взаємно перпендикулярні елементи розміром не менше 6,0*0,9 метрів жовтого або білого кольорупо осі ІВПП із мінімальним інтервалом між знаками не більше 300 метрів).
2.3. Невикористання наземних засобів позиціонування
Міжнародна практика свідчить про те, що спрямованість профілактичних заходів для запобігання випадкам використання незаданих ЗПС не повинна обмежуватися лише вдосконаленням процедур взаємодії членів екіпажу повітряного судна. Застосування сучасного світлосигнального обладнання, що позначає робочу ЗПС, та контроль стану розмітки ЗПС та маршрутів керування, також дозволяють суттєво знижувати ризик подібних інцидентів.
Приклад:
26.01.2008 в аеропорту Челябінськ (Баландіно) стався інцидент з літаком А-319, пов'язаний із посадкою на магістральну рульову доріжку.
Посадка проводилася вдень, у простих метеоумовах, на ВПП-09, за неточною системою VOR-DME. Система посадки була обрана екіпажем ЗС з метою виконання тренування. Стан ЗПС при посадці: місцями сніг до 2 мм, коефіцієнт зчеплення 0,6.
На аеродромі Челябінськ (Баландино) магістральна руліжна доріжка розташована паралельно ВПП-09/27, відстань між осьовими лініями МРД-1 та ВПП приблизно 210 метрів. Довжина та ширина ВПП та МРД-1 складають відповідно 3200×60 метрів та 3000×52 метри. Раніше МРД-1 використовувалася як ЗПС.
За поясненням екіпажу літака, з видалення 15+20 км на тлі білої поверхні, що підстилає, вони спостерігали характерну пляму темного кольору, яку було прийнято ними за зону приземлення ВПП-09. Захід посадку до висоти прийняття рішення виконувався автоматичному режимі. Після вимкнення автопілота екіпаж продовжив зниження для посадки на МРД-1, яка була прийнята за ІВПП.
Диспетчер старту виявив помилку екіпажу лише тоді, коли літак підходив до висоти початку вирівнювання. При цьому інформація диспетчера про заход на руліжну доріжку наклалася на команди бортового мовного інформатора і не була сприйнята екіпажем повітряного судна.
Крім помилок екіпажу літака, при розслідуванні було виявлено серйозну нестачу російських. нормативних документівпо порядку експлуатації системи візуальної індикації глісади типу PAPI (на аеродромі Челябінськ (Баландино) встановлено зліва від порога ВПП-09).
Відповідно до стандарту 5.3.5.1 Додатка 14 "Аеродроми" (том 1 "Проектування та експлуатація аеродромів") системи візуальної індикації глісади повинні встановлюватися, якщо у пілотів можуть виникнути труднощі при оцінці правильності своїх дій під час заходу на посадку внаслідок недостатньої кількості візуальних орієнтирів при заході на посадку над одноманітною місцевістю в денний час або невірного уявлення, що створюється оманливим характером навколишньої місцевості або ухилами ЗПС.
Відповідно до вимог пункту 7.15.3.2 Правил аеронавігаційного обслуговування «Організація повітряного руху» (Doc 4444/ATM501) вогні системи візуальної індикації глісади повинні включатися в денний та у темний час доби, коли використовується відповідна ЗПС, незалежно від умов видимості.
Однак, відповідно до вимог чинних на момент інциденту НВП ГА-85, при посадці вдень у простих метеоумовах світлосигнальне обладнання ЗПС мало включатися лише на вимогу екіпажу ПС. Як наслідок, при посадці літака А-319 система візуальної індикації глісади PAPI з магнітним курсом 91° була вимкнена, що сприяло помилкам екіпажу ПС у визначенні свого розташування щодо осьової лінії робочої ЗПС.
Тому необхідно звернути увагу на те, що на даний момент, відповідно до вимог пункту 8.31 ФАП «Підготовка та виконання польотів у цивільній авіації Російської Федерації», затверджених наказом Мінтрансу Росії, система візуальної індикації глісади повинна включатися:
При нічних польотах – за 15 хвилин до заходу сонця або розрахункового часу прибуття повітряних суден;
У денних умовах – за 15 хвилин до розрахункового часу прибуття повітряних суден;
В інших випадках – на вимогу органу ОВС, екіпажу повітряного судна.
Система візуальної індикації глісади вимикається під час перерв у прильоті повітряних суден понад 15 хвилин.
2.4. Відсутність контролю за рухом літака по льотному полю
Цей фактор відноситься до інцидентів, пов'язаних із зльотами (спробами зльоту) з неробочою ЗПС або РД, і, як правило, крім помилок екіпажу ВС, обумовлюється пасивністю персоналу органів ОВС.
Приклади:
29.02.2008 під час зльоту на аеродромі Оренбург стався серйозний інцидент із літаком Ан-2.
При виконанні зльоту з ґрунтової ВПП літак зіткнувся лижним шасі з бетонною огорожею аеродрому і, в результаті грубого приземлення, що послідувало за цим, отримав значні пошкодження конструкції.
З урахуванням напрямку та швидкості вітру біля землі (230 ° 7 м / с) зліт ПС повинен був здійснюватися з магнітним курсом 220 °. Проте, екіпаж ВС припустився помилки - зайняв виконавчий старт і приступив до зльоту з магнітним курсом 40°, протилежним до злітного.
У процесі рулювання та зльоту літака Ан-2 у службі руху проводився прийом-передача чергування змін диспетчерів. Зазначена робота була організована незадовільно, у результаті обслуговування повітряного руху у період здійснювалося формально.
Дозвіл на заняття попереднього та виконавчого стартів із курсом 220° давав диспетчер ДПК (з функціональними обов'язкамидиспетчера ПДСР) зміни, що здає чергування. Дозвіл на зліт видав диспетчер ДПК зміни, що заступає на чергування, до завершення процедури прийому-передачі чергування. За кермуванням літака на виконавчий старт з курсом 220 ° жоден з диспетчерів не спостерігав.
Незважаючи на видачу дозволу на зліт, диспетчер ДПК зміни, що заступає, порушуючи технологію роботи, процес зльоту літака Ан-2 не контролював. В результаті цього лише через 2 хвилини після початку зльоту диспетчер виявив літак Ан-2, що лежить за бетонною огорожею.
22.07.2009 під час зльоту в аеропорту Єкатеринбург (Кольцово) стався інцидент із літаком Ту, пов'язаний спробою зльоту з неробочої ЗПС.
Інцидент стався вночі, у простих метеоумовах (видимість 10 км., без опадів).
Під час розслідування було встановлено, що на передпольотній підготовці екіпаж ВС був поінформований про заборони та обмеження, що діють, у тому числі і про закриття ВПП-1 (08 ліва). Крім ВПП-1 (08 ліва) на аеродромі Єкатеринбург (Кольцово) було закрито, у зв'язку з проведенням ремонту, РД «Гольф», що проходить паралельно ВПП-1 (08 ліва).
На момент інциденту світлосигнальне обладнання неробочої ВПП-1 (08 ліва) було вимкнено.
Літак Ту-204 був єдиним повітряним судном, яке знаходилося під керівництвом чергової зміни УВС. У період розвитку інциденту обов'язки керівника польотів виконував старший диспетчер.
Надалі, порушуючи вимоги технології роботи, диспетчер ДПР не контролював рух ВС за маршрутом рулювання до заняття попереднього старту.
Як було встановлено під час аналізу записів відеоспостереження у залі УВС КДП-2, диспетчер ДПР у період управління рухом по аеродрому літака Ту-204 періодично залишав своє робоче місце(повертаючись лише ведення радіозв'язку з екіпажем ВС) і займався сторонніми справами, які пов'язані з виконанням своїх службових обов'язків.
О 17:52:01 диспетчер ДПР дав вказівку екіпажу ВС перейти на зв'язок із диспетчером СДП. При цьому, порушуючи вимоги технології роботи, вказівку перейти на зв'язок з диспетчером СДП було дано до рубежу передачі управління (лінія попереднього старту ВПП-1 (08 ліва)), при знаходженні ВС на РД «Альфа», до отримання доповіді екіпажу ВС про заняття попереднього старту.
О 17:52:28 екіпаж ВС, рухаючись РД «Альфа», до перетину із закритою РД «Гольф», вийшов на зв'язок з диспетчером СДП, запросив дозвіл на перетин ВПП-1 (08 ліва) та заняття виконавчого старту.
О 17:52:38 диспетчер СДП дозволив екіпажу ВС перетин ВПП-1 (08 ліва). Фактично, порушуючи технологію роботи, в цей момент диспетчер СДП здійснював управління ЗС у зоні відповідальності диспетчера ДПР, тобто до лінії попереднього старту ВПП-1 (08 ліва). Схема руху літака Ту-204 по аеродрому Єкатеринбург (Кольцово) представлена малюнку 5.
Для виходу на ВПП-2 (08 права) рулення повинно було проходити по перону, РД «Альфа» і, далі, по РД «Кіло», що з'єднує ВПП-1 (08 ліва) та ВПП-2 (08 права). Однак повної інформації про маршрут рулювання до екіпажу ВС не доводилося.
За поясненням членів екіпажу ВС, при наближенні до закритої РД «Гольф», позначеної відповідним денним та нічним маркуванням, вони помилково прийняли її за закриту ВПП-1 (08 ліва). На стандартні позначення маршруту ні командир ЗС, ні другий пілот уваги не звернули. Крім того, як зазначалося вище, екіпаж ВС не мав інформації про те, що рулювання на ВПП-2 (08 права) має проходити по РД «Кіло».
Екіпаж ВС, порушуючи вимоги правил здійснення радіозв'язку, не доповів диспетчеру СДП про звільнення ВПП-1 (08 ліва) та о 17:53:20 запросив дозвіл на заняття виконавчого старту, фактично перебуваючи на РД «Альфа».
Схема руху літака Ту-204 льотним полем аеродрому
Єкатеринбург (Кольцово) у зв'язку з інцидентом 22.07.2009
О 17:53:25 диспетчер СДП дозволив заняття виконавчого старту ВПП-2 (08 права), не отримавши доповідь екіпажу ВС про перетин ВПП-1 (08 ліва), що є порушенням вимог технології роботи.
О 17:54:00 екіпаж ВС доповів про готовність до зльоту.
О 17:54:05 диспетчер допоміжного стартового диспетчерського пункту аеродрому Єкатеринбург (Кольцово) доповів диспетчеру СДП про те, що смуга вільна.
О 17:54:07 диспетчер СДП дозволив зліт. Зліт проводився безупинно на виконавчому старті.
Одночасно з доповіддю про початок зльоту, екіпаж ЗС почав збільшення режиму роботи двигунів. Через 18 секунд після цього двигуни було виведено на злітний режим.
О 17:54:35 диспетчер ВСДП, прослуховуючи радіообмін та здійснюючи контроль за виконавчим стартом ВПП-2 (08 права), встановив, що літак не зайняв виконавчий старт ВПП-2 (08 права) і, перейшовши на інше робоче місце ВСДП, що дозволяє візуально спостерігати ВПП-1 (08 ліва), виявив, що ПС виконує зліт з ВПП-1 (08 ліва), про що негайно повідомив диспетчера СДП.
О 17:54:38 диспетчер СДП дав вказівку екіпажу ЗС зупинитися. О 17:54:39, на швидкості 147+153 км/год, екіпаж ВС перевів важелі управління двигунами на малий газ та із застосуванням форсованого гальмування припинив зліт. О 17:54:42 було зроблено відповідну доповідь.
Чинниками, що зумовили інцидент, з'явилися:
недостатня обачність екіпажу літака Ту-204, що призвела до помилкового зайняття неробочої ВПП-1 (08 ліва), замість ВПП-2 (08 права);
незадовільна організація роботи чергової зміни УВС та відсутність контролю за роботою диспетчерського персоналу з боку старшого диспетчера, який виконував обов'язки керівника польотів у період його тимчасової відсутності;
відсутність контролю за рухом повітряного судна в період рулювання з боку диспетчерів ДПР та СДП.
За результатами розслідування також було зазначено, що:
організація робочого місця диспетчера ВСДП не дозволяє здійснювати одним диспетчером УВС безперервне візуальне спостереження за всіма елементами льотного поля в межах зони візуального виявлення та контролю за рухом ЗС;
взаємодія між диспетчерськими пунктами по ДМР у процесі управління рухом ЗС не здійснювалася, вся необхідна інформація щодо цього ЗС не передавалася і, відповідно, не підтверджувалася;
диспетчерський склад чергової зміни УВС неоднозначно трактує вимоги технологій робіт у частині рубежів передачі УВС, зон візуального виявлення та візуального контролю за рухом ВС та порядку передачі екіпажам ВС вказівок про маршрут керування.
2.5. Вплив умов освітленості та метеорологічних умов
На відміну від аналогічних подій, що відбуваються за кордоном, російській практиціне відзначається суттєвого впливу умов виконання польотів уночі на інциденти, пов'язані з використанням незаданої ЗПС. З 17 інцидентів, вночі сталося лише 2 інциденти (один при виконанні посадки та один при виконанні зльоту). Обидва інциденти сталися у простих метеоумовах і були пов'язані з неправильним сприйняттям світлових орієнтирів.
При розслідуванні інцидентів, пов'язаних із посадками на незадані ЗПС, не відзначалося істотного впливу фактичних метеоумов на рішення екіпажу. З 17 інцидентів лише 1 стався під час виконання посадки у складних метеоумовах. Разом з тим, аналіз обставин виникнення помилок у визначенні ЗПС дозволяє зробити висновок про те, що вони виникали при переході з приладового на візуальний політ в умовах погіршеної видимості та опадів.
Незважаючи на незначну кількість інцидентів, обумовлених впливом умов освітленості та метеоумов, необхідно звернути увагу на те, що одночасно ці дві особливості виявилися в катастрофі літака Як-40 в аеропорту Ханти-Мансійськ 26.10.1996.
Приклади:
26.10.1996 під час посадки вночі, у складних метеоумовах, в аеропорту Ханти-Мансійськ сталася катастрофа літака Як-40.
При заході на посадку екіпажу було видано інформацію про погоду: нижня межа хмарності 400 метрів, видимість 5300 метрів. Однак, в ході розслідування було встановлено, що в момент заходу на посадку відбулося погіршення видимості, пов'язане з випаданням опадів у вигляді снігового заряду.
На відстані 3300 метрів до ВПП, літак перетнув осьову лінію ВПП і почав зміщуватися вліво.
Під час розслідування було встановлено, що яскравість вогнів вертолітних майданчиків, розташованих у 195 заходах лівіше та у 950 метрах перед торцем ВПП, була істотно вищою, ніж вогнів ВПП. В умовах ночі та погіршеної видимості через виконання сильних зливових опадів у вигляді снігу, екіпаж помилково прийняв вертолітні майданчики за робочу ЗПС.
На висоті близько 120 метрів (видалення до ЗПС було 2840 метрів, а до початку вертолітних майданчиків 1800 метрів) літак ухилився вліво від лінії посадкового курсу на 60 метрів і знаходився нижче за глісаду на 30 метрів. У подальшому зниженні екіпаж ВС, прийнявши вогні вертолітних стоянок за ІВПП, виконав S-подібний маневр та зорієнтував літак щодо поздовжньої осі стоянок.
Посадка була зроблена на швидкості 190 км/год, не долітаючи 950 метрів до торця і ліворуч на 159 метрів від ЗПС. У процесі пробігу екіпаж побачив перешкоди і для запобігання зіткненню намагався відвернути літак управо, але мала відстань і велика швидкість руху не дозволили уникнути зіткнення. Літак послідовно зіткнувся з трьома вертольотами та зруйнувався.
Катастрофа була обумовлена поєднанням наступних факторів:
Відсутність інформації в екіпажу ВС про погіршення видимості нижче за мінімум аеродрому в процесі заходу на посадку;
Продовження заходу на посадку екіпажем в умовах зміни погоди нижче за мінімум аеродрому по видимості;
Включення освітлення вертолітних стоянок, що значно перевищував за потужністю вогні ВПП, в умовах обмеженої видимості (сніговий заряд), що спровокувало екіпаж на помилкове сприйняття його за вогні смуги за відсутності можливості ефективного контролю за рухом ЗС після прольоту ОПРС.
12.10.2004, вдень, у складних метеоумовах, при посадці в аеропорту Бугульма стався інцидент з літаком Як-40 (посадка на ЗПС, що будується).
Метеорологічні умови в момент заходу на посадку відповідали мінімуму аеродрому: вітер 340° 6 м/с, видимість 1500 метрів, зливовий сніг, суцільна хмарність на 130 метрів.
По метеовещательному каналу передавалося попередження екіпажам про недобудовані ВПП: «Правіше основної 190 метрів розташована недобудована ВПП, торець ВПП знаходиться на траверзі БПРМ. Будьте уважні!". Екіпаж мав інформацію про недобудовану ЗПС, що проходить паралельно робочій ЗПС.
Захід на посадку проводився з приводів. Світлосигнальна система робочої ЗПС аеродрому була включена на третій ступінь яскравості.
У процесі заходу на посадку диспетчер надавав допомогу екіпажу літака, повідомляючи про видалення та положення ВС щодо курсу. Після доповіді екіпажу про готовність до посадки диспетчер додатково попередив про недобудовану ЗПС та дозволив посадку.
За поясненням пілота-інструктора, на висоті 100 метрів ним було встановлено візуальний контакт із ВПП. Найбільш ймовірно, на висоті 100 метрів пілот-інструктор і командир ВС (виконував функції контролюючого пілота) відволіклися від приладового пілотування і, побачивши ближче розташований торець недобудованої ВПП, зробили доворот зі збільшенням вертикальної швидкості і посадку.
21.08.2007 під час посадки в аеропорту Тюмень (Рощино) стався інцидент Боїнг-737, пов'язаний із виконанням помилкового заходу на ВПП-12, замість ВПП-21.
При підході до траверзу КТА, у момент виходу з хмар, командир НД побачив яскраво освітлений перон та вогні ВПП-12 (радіальна відстань 18 км), відключив автопілот і в ручному режимі виконав розворот на вогні, помилково прийнявши їх за вогні ВПП-21. Через 28 секунд після розпочато маневру диспетчер, спостерігаючи зміну курсу прямування (на управлінні в районі аеродрому було лише одне повітряне судно), запросив у екіпажу поточний курс і методом векторування на висоті 600 метрів вивів повітряне судно в точку третього розвороту схеми заходу на посадку -21.
ІІІ. ЗАКЛЮЧНІ ПОЛОЖЕННЯ
1. Збільшення кількості інцидентів, пов'язаних з використанням незаданої ЗПС, та фактори, що зумовлюють ці події, дають підстави для висновку про те, що в умовах зростаючої потреби підвищення пропускної спроможностіросійських аеродромів, їх реконструкції та будівництва додаткових ЗПС, російська цивільна авіація починає стикатися з тими самими проблемами, що й міжнародна цивільна авіація.
При цьому проблему використання незаданих ЗПС доцільно вирішувати нарівні з проблемою запобігання несанкціонованим виїздам на ЗПС.
2. Проблема використання незаданих ЗПС обумовлена помилками екіпажів ВС, персоналу ОВС, особливостями елементів льотного поля аеродрому та його світлосигнального обладнання.
3. Для запобігання помилкам екіпажів ВС необхідно звернути увагу на те, що вони пов'язані з такими недоліками:
При підготовці до руління не враховуються обмеження, що діють на аеродромі, пов'язані з наявністю закритих для використання ЗПС, РД або їх ділянок;
При рулюванні відсутній контроль за дотриманням маршруту рулювання з боку пілота (штурмана або додаткового пілота, при їх наявності в екіпажі), не зайнятого керуванням повітряним судном, не звертається увага на написи на транспарантах, що позначають ВПП і РД, і колір розмітки на штучному покритті;
У РПП відсутній опис процедур перед вирулюванням на виконавчий старт, що вимагають від обох пілотів переконатися за відповідними транспарантами, розташованими на лінії очікування у ВПП, та кольором вогнів світлосигнального обладнання (бічних, осьових, обмежувальних) у тому, що рух виконується у напрямку робочої ВПП;
При посадці за точними системами у візуальних метеоумовах пріоритет помилково віддається візуальної ідентифікації ЗПС пілотуючим пілотом при одночасному відволіканні від приладового пілотування контролюючого пілота, внаслідок чого не звертається увага на неприпустиме відхилення повітряного судна від курсу посадки;
При посадці по неточним системам додатково не враховується точність прольоту маркерів по перевороту стрілки АРК та спрацьовування відповідної звукової сигналізації;
Рішення про посадку приймається тільки на підставі візуального контакту з підстилаючою поверхнею «схожої на ВПП», без урахування маркування ВПП («зебра» порога, цифровий знак посадкового магнітного колійного кута, знаки зони фіксованої відстані та приземлення), а також кольори вхідних, бічних та осьових вогнів;
При проведенні підготовки до виконання польотів не надається належного значення вивченню та обліку таких індивідуальних особливостей аеродрому, як низька контрастність ВПП порівняно з підстилаючою поверхнею, взаємне розташування ВПП та РД та їх розміри, наявність ВПП, що будуються, тип світлосигнального обладнання та наявність PAPI;
Екіпажами ВС не враховується їхнє право вимагати включення світлосигнального обладнання ЗПС тоді, коли вони вважають, що будуть відчувати труднощі в ідентифікації робочої ЗПС.
4. Для запобігання помилкам персоналу звернути увагу на такі недоліки:
Відсутність контролю за рухом повітряного судна з аеродрому, особливо у місцях зміни напряму руху, при наближенні до ЗПС та її заняття (перетину);
Поспішна видача дозволу на виконання зльоту, до наближення повітряного судна до точки на маршруті рулювання, після проходження якої екіпаж гарантовано не припуститься помилки у виборі робочої ЗПС;
Неучасть або пасивність при обстеженні аеродрому на предмет виявлення «проблемних» місць, у яких можуть виникати помилки у визначенні заданої ЗПС або РД і де потрібний підвищений контроль з боку персоналу з ОВС (наприклад, місця, в яких перетинаються ЗПС та більш ніж дві РД; близько розташовані торці непаралельних ЗПС, ділянки маршрутів рулювання, на яких у екіпажів раніше вже виникали помилки у виборі напрямку руху, наявність на пероні або на майданчиках перед спорудами аеродрому «сліпучого» освітлення, що утруднює контроль за рухом ЗС на деяких ділянках маршруту рулювання);
Порушення правил ведення радіообміну, у тому числі передача вказівок чи підтвердження прийому інформації без назви позивного повітряного судна; за наявності на аеродромі двох паралельних ЗПС не зазначення ознаки її розташування (ліва, права, середня) при видачі дозволу на продовження заходу або виконання посадки; непередача екіпажам попереджень про включення світлосигнального обладнання на неробочій ЗПС.
5. Для запобігання впливу стану та особливостей аеродромів на причини випадків використання незаданих ЗПС необхідно враховувати наступні недоліки:
Відсутність забороняючого денного маркування на неексплуатованих ВПП;
Неякісне проведення обстежень аеродрому на предмет виявлення місць, в яких можуть виникати помилки у визначенні заданої ЗПС або РД за рахунок зміни контрасту між різними ділянками штучного покриття, різної яскравості або особливостей розміщення вогнів світлосигнального обладнання, недостатнього перегляду (відсутності) денного маркування або указу ВПП;
Незастосування або невикористання додаткових технічних засобів визначення робочої ЗПС (наприклад, системи візуальної індикації глісади);
Проведення очищення від снігу РД, що проходить паралельно ЗПС, до очищення робочої ЗПС, що, за рахунок різного розмаїття, може призводити до помилок екіпажів ПС у визначенні заданої ЗПС;
Відсутність ініціативи у визначенні необхідності реалізації на аеродромі додаткових заходів щодо запобігання випадкам використання незаданих ЗПС.
Принципи, методи та процедури забезпечення безпеки польотів
Для забезпечення високого рівняБП у світовій практиці використовуються такі основні принципи, що передбачають, насамперед відповідальність держави за БП, а також незалежність проектувальника, виробника, експлуатанта, федеральних та ін. органів, установ та підприємств, що забезпечують вирішення проблеми БП. Ці два основних принципи мають становити основу будь-якої системи забезпечення БП.
3. Норми повітряного законодавства Російської Федерації, що регламентують вимоги щодо забезпечення безпеки польотів цивільних повітряних суден
Документи Росії
Доки ікао
Вплив людського факторана безпеку польотів
Номування льотної придатності повітряних суден
10. Термінологія, основні визначення та формулювання, що використовуються при характеристиці стану безпеки польотів
Методи та процедури забезпечення безпеки польотів повітряних суден та використання повітряного простору
Прийнятний рівень безпеки польотів та його показники
Завдання, які вирішуються для досягнення прийнятного рівня безпеки польотів
Системи управління безпекою польотів у Російській Федерації
Задані рівні безпеки польотів
Заданий рівень безпеки - необхідний рівень забезпечення безпеки у межах будь-якої системи. Заданий рівень безпеки включає один або кілька показників, а також бажаний результат, виражений за допомогою цих показників.
Як правило, показники безпеки виражаються у вигляді частоти настання будь-якої події, що завдає шкоди.
Задані рівні безпеки польотів (іноді звані цілі або завдання) визначаються з урахуванням того, які рівні безпеки є бажаними та реалістичними для того чи іншого експлуатанта/постачальника обслуговування. Задані рівні безпеки повинні бути вимірюваними, прийнятними для сторін, що беруть участь, і відповідати положенням державної програмизабезпечення безпеки польотів
Відповідальність за безпеку польотів експерта
Запобігання авіаційним подіям
Безпека польотів, цілі та завдання забезпечення безпеки польотів
Безпека польотів - це стан системи, у якому ризик заподіяння шкоди особам чи заподіяння шкоди майну знижений до прийнятного рівня життя і підтримується у тому чи нижчому рівні у вигляді безперервного процесу виявлення джерел небезпеки і контролю чинників ризику.
Система забезпечення безпеки польотів у цивільній авіації вирішує такі основні завдання:
Розслідування авіаційних пригод (інцидентів) та розробку рекомендацій щодо їх запобігання;
Контроль за рівнем безпеки польотів та реалізацією рекомендацій щодо запобігання авіаційних подій;
Організацію проведення спеціальних досліджень щодо виявлення причин авіаційних пригод та вдосконалення умов функціонування авіаційної транспортної системи;
Розробку документів із забезпечення нормованого рівня безпеки польотів;
Інформаційне забезпеченнябезпеки польотів