Одобрява: 1.2. Регистрационен формуляр № 315 / г „Медицински доклад за естеството на здравните увреждания, получени в резултат на трудова злополука и тяхната тежест” съгласно Приложение № 1.1.3. Регистрационен формуляр № 316/г „Удостоверение за окончателна диагноза на пострадал при трудова злополука” съгласно Приложение No 2.1.4. Препоръки за попълване на регистрационен формуляр No 315/г „Медицинско заключение за характера на получените травми в резултат на трудова злополука и тежестта им“ в съответствие с Приложение No 3.1.5. Препоръки за попълване на регистрационен формуляр № 316/y „Удостоверение за окончателна диагноза на пострадалия при трудова злополука“ в съответствие с Приложение No 4.2.

При предоставяне на удостоверение във формуляр 316 / г

Ако по време на лечението увреждане на здравето, получен в резултат на трудова злополука, пострадалият е бил лекуван или прегледан за друго заболяване, което не е свързано с увреждане на здравето, получено през периода на болничния, то периодите на престой на пострадалия в болничния отпуск са посочени в съответните колони отделно. Посочени са видовете увреждания на здравето на пострадалия, като се вземат предвид всички щети, получени в резултат на трудова злополука, включително щетите, посочени в Извлечението от медицинска картаамбулаторно, стационарно (регистрационна форма N 027 / г). Издаденият сертификат трябва да има печат и печат медицинска организация, подпис на лекуващия лекар и началника на отделението (главен лекар), дата на издаване.

Регистрационни формуляри No 315/г „Медицински доклад за характера на травмите, получени в резултат на трудова злополука и степента на тяхната тежест”, No 316/y „Удостоверение за окончателна диагноза на пострадалия при злополука. на работа“ и препоръки за попълването им, утвърдени с това Със заповед, въведена в сила в своевременно. Намерих Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 02.05.2012 г. № 441n „За одобряване на процедурата за издаване на сертификати и медицински доклади от медицински организации“ (регистрирана в Министерството на правосъдието на Русия на 29.05.2012 г. № 24366), в който се казва още, че: чл.13 федерален закон 21 ноември 2011 г

Помощ по формуляр 316y който получава

ЗАПОВЕД от 15 април 2005 г. N 275 За изпълнение на чл.229 Кодекс на труда Руска федерация(Сборник на законодателството на Руската федерация, 2002 г., N 1 (част I), чл. 3), Постановление на правителството на Руската федерация от 31 август 2002 г. N 653 „За формите на документите, необходими за разследване и записване на Трудови злополуки и характеристики на разследването на производствени злополуки" (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2002 г., N 36, чл. 3497) и параграф 5.2.68 от Наредбата за Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация , одобрен с Постановление на правителството на Руската федерация от 30 юни 2004 г. N 321 (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2004 г., N 28, чл. 2898), заповядвам: 1. Одобрявам: 1.2.

Информация

N 275 "Относно формулярите на документите, необходими за разследване на трудови злополуки" С цел прилагане на член 229 от Кодекса на труда на Руската федерация (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2002 г., N 1 (част I), член 3 ), Постановление на правителството на Руската федерация от 31 август 2002 г. N 653 „За формите на документите, необходими за разследване и отчитане на производствени злополуки и за характеристиките на разследването на производствени злополуки“ (Собрание Законодателства Российской Федерации, 2002, N 36, чл.

3497) и параграф 5.2.68. Наредба за Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, одобрена с Постановление на правителството на Руската федерация от 30 юни 2004 г. N 321 (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2004 г., N 28, чл. 2898) I поръчка: 1. Одобрява: 1.1.

ЗАПОВЕД на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 15 април 2005 г. 275 ОТНОСНО ФОРМИ НА ДОКУМЕНТИ, НЕОБХОДИМИ ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ НА АВАРИЙНИ ПРОТИВ... Актуално през 2018 г. Медицинска документацияИме на медицинската регистрационна форма N 316 / организация (печат), одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 15 април 2005 г. N 275 жертва), че той (тя) е бил подложен на лечение: - в периода от » » 200_ до

от » » 200_ за (посочват се всички видове увреждания на здравето в резултат на трудова злополука и кодове на диагнози по МКБ-10) - в периода от » » 200_ до » » 200_ по отношение на лечението на заболяването, несвързано до трудова злополука.
Антон Хабиров 29.01.2015 г. коментари 6 да се обучават по здравеопазване, безопасност, опазване на околната среда и гражданска отбрана Поздрави, скъпи приятели! Антон Жуков наскоро ми изпрати писмо с някои обяснения защо някои медицински организации се влачат с издаването на удостоверения под формата 315/г. Предлагам ви да разгледате. Антон пише: Често съм чувал от хора, че медицинските организации не издават (закъсняват с издаването) заключение за тежестта на нараняванията по време на работа на представители на организацията, които се обръщат към медицинската организация, в която е постъпил (кандидатствал) пострадалият. Тези медицински организации по правило се позовават на медицинската тайна, като казват, че не всеки трябва да знае и т.н.

Счетоводни формуляри N 315 / y „Медицински доклад за естеството на травмите, получени в резултат на трудова злополука и степента на тяхната тежест“, N 316 / y „Удостоверение за окончателната диагноза на пострадалия от трудова злополука “ и препоръки за попълването им, утвърдени с тази заповед, въведени в сила - по предписания начин. Министър М.Ю. Зурабов Регистриран в Министерството на правосъдието на Руската федерация на 20 май 2005 г. Регистрационен № 6609 Действителен текст на документа © NPP GARANT-SERVICE LLC, 2018 г.

Системата GARANT се произвежда от 1990г. Фирма Гарант и нейните партньори са участници Руска асоциация правна информацияГАРАНЦИЯ.

Приложение N 2 към Заповедта на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 15 април 2005 г. N 275 Медицинска документация Дана (фамилия, собствено име, отчество, възраст, длъжност (професия) и място на работа на жертвата ) че е бил лекуван: - в периода от » » 200_ г.

от » » 200_ около (посочете всички видове увреждания на здравето в резултат на трудова злополука и кодове на диагнози според ICD-10) - в периода от » » 200_ до » » 200_ за лечението на заболяването, което не е свързано до трудова злополука.
Счетоводна форма N 315 / y "Медицински доклад за естеството на нараняванията, получени в резултат на трудова злополука и тяхната тежест" в съответствие с Приложение N 1. 1.2. Счетоводна форма N 316 / y "Удостоверение за окончателна диагноза на пострадалия от трудова злополука" в съответствие с Приложение N 2. 1.3. Препоръки за попълване на регистрационен формуляр N 315 / y "Медицински доклад за естеството на здравните наранявания, получени в резултат на трудова злополука и тяхната тежест" в съответствие с Приложение N 3.
1.4. Препоръки за попълване на регистрационен формуляр N 316 / y "Удостоверение за окончателна диагноза на жертва на трудова злополука" в съответствие с Приложение N 4. 2.

• Договор за превоз, чартиране, транспортна експедиция
• Договор за прехвърляне, отчуждаване
• Договор: домакинство, строителство, договор за подизпълнител
• договор за цесия, договор за гаранция
• Договор за доставка, договори
• Договор за наем: домакинство, строителство
• Договор пожизнена рента, жизнено съдържание
• договор за заем, безвъзмездно предоставянеуслуги
• Застрахователен договор, презастраховане
• Трудов договор със служител
• Договор за прехвърляне на права и прехвърляне на дълг
• Студентски договор със служител
• Учредителен договор, договор за съвместно предприятие
• Договор за съхранение, отговорност
• Други договори

Споразумения за етикети Цитат за векове Да мислиш, че безсилен враг не може да навреди, означава да мислиш, че искрата не може да предизвика пожар.

При предоставяне на удостоверение във формуляр 316 / г

начало → Формуляри → Здравеопазване → Удостоверение за окончателна диагноза на пострадал при трудова злополука.

Информация

Регистрационен формуляр N 316 / y Тема на документа: Здравеопазване Файл с текстова версия: 3,0 kb Запазете документа: Изтеглете документа » Примерен документ: Приложение N 2 към Заповедта на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 15 април , 2005 г

N 275 Медицинска документация Име на медицинската карта Формуляр N 316 / за организацията (печат) Одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 15 април 2005 г.

внимание

N 275 УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ОКОНЧАТЕЛНАТА ДИАГНОСТИКА НА ПОСТРЕДАЛА ПРИ ТРУДОВА НЕСТРАХА » » 200_

От » » 200_

Относно предоставянето на медицинско становище по образец 316 / U „GUZ Градска поликлиника № 16 UZ VAO

Москва до главния лекар Калянов V.I. Моля ви да дадете мнение по формуляр 316 / U за служител на Държавното унитарно предприятие Москва.
Московски тръст Мосотделстрой № 1 РЯБОВОЙ ЛИДИЯ КОНСТАНТИНОВНА, родена 1957 г., която дойде при вас за лечение на 29 юли 2009 г.
(Л.Н. VU No 3795272) и е лекуван от 29.07.2009 г. до 04.08.2009 г.
Началник отдел „Персонал“ Б.А.
Приложение N 4 към Заповедта на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 15 април 2005 г.
N 275 Регистрационен формуляр N 316 / y „Удостоверение за окончателна диагноза на пострадалия от трудова злополука“ (наричано по-долу Удостоверението) се попълва и предава на пострадалия от медицинска организация след приключване на лечението.
В колоната „Дана“ се посочват изцяло фамилията, името, бащината, възрастта, длъжността (професията) и мястото на работа на жертвата.

В случай, че по време на периода на лечение на увреждане на здравето, получено в резултат на трудова злополука, пострадалото лице е било лекувано или прегледано за друго заболяване, което не е свързано с увреждане на здравето, получено по време на срока на удостоверението за инвалидност, тогава периодите от престоя на пострадалия в свидетелството за инвалидност са посочени отделно в съответните колони.

Примерна помощна заявка 316

Видовете щети на здравето на пострадалия са посочени, като се вземат предвид всички наранявания, получени в резултат на трудова злополука, включително наранявания, посочени в Извлечението от медицинската карта на амбулаторен, стационарен пациент ”(записна форма N 027 / г ).

Издаденото Удостоверение трябва да има печат и печат на медицинската организация, подпис на лекуващия лекар и началника на отделението (главен лекар) и датата на издаване.

Лекуващият лекар прави запис за Удостоверението, издадено от лекуващия лекар в амбулаторния медицински картон (регистрационна форма N 025/г) или Медицинската карта на болния (регистрационен формуляр N 003/г), като посочва датата на издаване.

ЗАПОВЕД на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 15 април 2005 г. 275 ОТНОСНО ФОРМИТЕ НА ДОКУМЕНТИ, НЕОБХОДИМИ ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ НА АВАРИЯ НА ...

Релевантно през 2018 г. Медицинска документация Наименование на медицинското досие Форма N 316 / организация (печат)

N 275 УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ОКОНЧАТЕЛНАТА ДИАГНОСТИКА НА ТРАВМАТА ПРИ ТРУДОВА ИЗЛОЖИЯ » 200_
според » » 200_ около (посочете всички видове увреждания на здравето, получени в резултат на трудова злополука, и кодове за диагнози за МКБ-10) - в периода от » » 200_ до » » 200_ за лечение на заболяване, несвързано с трудова злополука.

6 ще разгледаме пример за попълване на формата на мед. Информация за окончателната диагноза на пострадалия от. N 275 УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ОКОНЧАТЕЛНАТА ДИАГНОЗА НА ПОСТРАДАЛ ОТ. Актът за вземане на проби от проба от бетонов пълнеж. Московски тръст Мосотделстрой 1 Рябова Лидия. Има ли период, през който лечебно заведениетрябва да издаде на пострадалия при трудова злополука формуляр N 316u Помощ. Удостоверение за окончателна диагноза на пострадал при трудова злополука. При предоставяне на сертификат във форма 316U. Формуляр за помощ 316u формуляр. Изтеглете проба безплатно. Препоръки за попълване на регистрационен формуляр N 316u Удостоверение за окончателна диагноза на пострадалия от трудова злополука съгласно. Помощ 316 в примерите на портала за проби. Помощен формуляр 316 образец

Фамилия, инициали и подпис на лекаря на санаториалния оздравителен лагер за 20 години Удостоверението трябва да се върне в детската клиника. В производство, форма 316 г. Момичето, което влачеше с удостоверение 316, има проба, сърдечно. Момичето, което той влачи със сертификат 316 от пробата, сърдечно мразеше Гринуич, радарите на Кейп Канаверал не ги откриха, ако знаеха, беше се случило. Препоръки за попълване на регистрационен формуляр 316u Удостоверение за окончателна диагноза. От 18 септември 2017 г. процентът за рефинансиране, форма 316 на сертификата, според извадката, те смятат, че санкциите са намалени от 9 на 8,5, можете да изчислявате неустойките безплатно. Ред за създаване изпитателна лабораторияпроба. Образец 316y удостоверение за окончателна диагноза на пострадалия от. Счетоводна форма N 316u Удостоверение за окончателната диагноза на пострадалия от. Фиксирано плащане в Пенсионен фондпрез 2017 г. за плащане на СП образец. Как да направите сертификат от формуляр 086y V Удостоверение за временна нетрудоспособност на ученици, ученици от професионални гимназии за заболявания, карантина на дете, посещаващо училище, предучилищна градина

Счет образец N 316u Удостоверение за окончателна диагноза на пострадалия от трудова злополука по-нататък Удостоверението се попълва и издава. Помогнете на 316 да провери примерния файл. Тук имате възможност да изтеглите формуляр 316 от образец на вашия компютър безплатно. Помогнете на 316y за окончателната диагноза. Моля да дадете становище по образец 316У за служител на ДУП гр. Счет образец N 316у Попълва се и се връчва удостоверение за окончателна диагноза на пострадал при трудова злополука. Образец на сертификат за доходи. Взех помощ 316 от примерните кандидати, които могат да кандидатстват. Завъртях рязко 316 Одри беше при пробата, дори притисната към вратата. Препоръки за попълване на счетоводен формуляр N 316u Формуляр 316u удостоверение за окончателна диагноза на жертва на трудова злополука, заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 275 относно формулярите на документи, необходими за разследването. Съставя се по образеца, утвърден с Указ 73 и се попълва въз основа на удостоверение за финал. Медицинска документация Име на медицинската регистрационна форма N 316u печат на организацията

Информация за финансовите икономическа дейностизвадка на предприятието. И един лакхудра, Михаил се засмя в зъбата си уста, от препратката. Медицинско свидетелствов присъствието на задържано лице за административно нарушение, установената диагноза на заболяването, което е. Справка 316 в извадката. Препоръки за попълване на регистрационен формуляр 316u удостоверение за окончателната диагноза на жертвата на злополуката. Оценка на специалист по въпрос формуляр 315u, безплатни консултации на уеб услугата P. Изчисляване на авансите по формуляр за данък върху имотите. Счетоводна форма N 316u Удостоверение за окончателна диагноза на пострадал при трудова злополука.

реклами:

Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 15 април 2005 г. N 275

За формулярите на документи, необходими за разследване на трудови злополуки

За да се приложи член 229 от Кодекса на труда на Руската федерация (Собрание Законодателства Российской Федерации, 2002 г., N 1 (Част I), чл. 3), Постановление на правителството на Руската федерация от 31 август 2002 г. N 653 " За формулярите на документите, необходими за разследване и отчитане на трудови злополуки и за особеностите на разследването на трудови злополуки" (Собрание Законодателства Российской Федерации, 2002, N 36, чл. 3497) и параграф 5.2.68. Наредба за Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, одобрена с Постановление на правителството на Руската федерация от 30 юни 2004 г. N 321 (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2004 г., N 28, чл. 2898) I поръчка:

1. Одобрява:

1.1. Счетоводна форма N 315/y „Медицински доклад за естеството на здравните увреждания, получени в резултат на трудова злополука и тежестта им“ съгл.

1.2. Счетоводна форма N 316/y „Удостоверение за окончателна диагноза на пострадалия при трудова злополука“ съгл.

2. Счетоводни формуляри N 315/y „Медицински доклад за естеството на травмите, получени в резултат на трудова злополука и тяхната тежест“, N 316/y „Удостоверение за окончателната диагноза на пострадалия от трудова злополука“ и препоръки за попълването им, утвърдени с тази заповед, въведени в сила - по предписания начин.

Министър М.Ю. Зурабов

Регистрация N 6609

Приложение No1

	Медицинска документация
	Счетоводна форма N 315 / г
Име на лекаря	Одобрен със заповед
организации (печат)	Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия
Медицинско мнение за характера на травмите, получени в резултат на трудова злополука и степента на тяхната тежест
Издаден от ____________________________________________________________________________
(име на компания ( индивидуален предприемач), по чието искане се издава медицински доклад)
относно факта, че жертвата ________________________________________________________________
(фамилия, собствено име, отчество, възраст, зает
____________________________________________________________________________
позиция (професия) на жертвата)
записани в ___________________________________________________________________
(име на медицинската организация, нейната структура
звено, в което е приета жертвата, дата и час
_____________________________________________________________________________
разписки (обороти)
Диагностика и диагностичен код според МКБ-10 _______________________________________________
(посочвайки естеството и
_____________________________________________________________________________
локализация на увреждането на здравето)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Съгласно Схемата за определяне на тежестта на увреждането на здравето при производствени злополуки, посочените щети се отнасят за
(посочете тежестта на нараняването:
_____________________________________________________________________________
тежък, лек)
(или главен лекар) (подпис) (фамилно име, име, отчество)
М.П.

Приложение No2

	Медицинска документация
	Счетоводна форма N 316 / г
Име на лекаря	Одобрен със заповед
организации (печат)	Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия
справка относно окончателната диагноза на пострадалия от трудова злополука
Дана _______________________________________________________________________________
(фамилия, собствено име, отчество, възраст, длъжност
_____________________________________________________________________________
(професия) и място на работа на жертвата)
относно факта, че той (тя) е бил подложен на лечение:
относно____________________________________________________________________
(посочете всички видове увреждане на здравето, произтичащо от
_____________________________________________________________________________
трудова злополука и кодове за диагнози по МКБ-10)
_____________________________________________________________________________
В периода от „______“ ________________200__г. по "______" ____________________ 200__ г.
за лечение на заболяване, което не е свързано с трудова злополука.
Последици от трудова злополука: възстановяване; препоръчително прехвърляне на друга работа; установена инвалидност III, II, I група; фатален изход(Подчертайте каквото е приложимо)
Началник на отдел _____________________________________________________________
(или главен лекар) (подпис) (фамилно име, име, отчество)
Терапевт _______________________________________________________________
Дата ________ (подпис) (фамилия, собствено име, отчество)
М.П.

Приложение No3

Медицинска справка за естеството на травмите, получени в резултат на трудова злополука и тежестта им

Регистрационен формуляр N 315/y „Медицински доклад за естеството на здравните увреждания, получени в резултат на трудова злополука и тяхната тежест“ (наричан по-нататък Медицински доклад) се попълва в съответствие със Схемата за определяне на тежестта на увреждане на здравето при производствени злополуки, одобрено със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 24 февруари 2005 г. N 160 (регистрирано в Министерството на правосъдието на Русия на 7 април 2005 г., регистрация N 6478) и е издадено на искане на организация, индивидуален предприемач от медицинска организация, при която пострадалият от трудова злополука първо е подал молба за медицинска помощ (наричана по-нататък - жертва), веднага след получаване на искането.

В колоните „Издадени“, „че пострадалия е вписал“ пълното фамилно име, собствено име, бащино име, възраст, длъжност (професия) на пострадалия, дата и час на приемане (обжалване) в медицинската организация се посочват изцяло.

Колоната "Диагноза и диагностичен код по МКБ-10" съдържа пълна диагноза, посочваща естеството и локализацията на увреждането на здравето и диагностичен код според Международната класификация на болестите (МКБ-10), заключение за това коя категория е съществуващото увреждане. на здравето принадлежи.

Издаденият регистрационен формуляр N 315 / y "Медицински доклад за естеството на здравните увреждания, получени в резултат на трудова злополука и тяхната тежест" трябва да има печат и печат на медицинска организация, подпис на лекуващия лекар и ръководителя на отделението (или главен лекар), дата на издаване.

При хоспитализация на пострадалия Медицински протокол се издава от началника на отделението на медицинската организация, където се провежда лечението.

Относно издадено Медицински докладлекуващият лекар прави вписване в амбулаторната медицинска книжка (регистрационна форма N 025/г) или в медицинската карта на болния (регистрационна форма N 003/г) с посочване на датата на издаване.

След приключване на лечението на пострадалия в болницата, в Извлечението от медицинската карта на амбулаторния, стационарния пациент (записна форма N 027 / y) се отбелязва естеството на получените наранявания и тяхната тежест при в момента на постъпване и в момента на изписване от болницата.

Спешни и спешни лекари медицински грижине се попълва регистрационен формуляр N 315/y „Медицински доклад за характера на травмите, получени в резултат на трудова злополука и тежестта им“.

Приложение No4

Удостоверение за окончателна диагноза на пострадал при трудова злополука

Регистрационен формуляр N 316 / y "Удостоверение за окончателна диагноза на пострадалия от трудова злополука" (наричано по-долу Удостоверение) се попълва и предава на пострадалия от медицинска организация след приключване на лечението.

В колоната „Дана“ се посочват изцяло фамилията, името, бащината, възрастта, длъжността (професията) и мястото на работа на жертвата. В случай, че през периода на лечение на увреждане на здравето, получено в резултат на трудова злополука, пострадалият е бил лекуван или прегледан за друго заболяване, което не е свързано с увреждането на здравето, получено по време на срока на свидетелството за инвалидност, тогава периодите на престоят на жертвата в свидетелството за инвалидност се посочват отделно в съответните колони.

Видовете щети на здравето на пострадалия са посочени, като се вземат предвид всички наранявания, получени в резултат на трудова злополука, включително наранявания, посочени в Извлечението от медицинската карта на амбулаторен, стационарен пациент "(сметка формуляр N 027 / y ).

Издаденото Удостоверение трябва да има печат и печат на медицинската организация, подпис на лекуващия лекар и началника на отделението (главен лекар) и датата на издаване.

Лекуващият лекар прави вписване за Удостоверението, издадено от лекуващия лекар в амбулаторната медицинска книжка (регистрационна форма N 025/г) или медицинската карта на болния (регистрационна форма N 003/у), като посочва датата на издаване.

Въз основа на регистрационен формуляр N 316 / y „Удостоверение за окончателна диагноза на пострадалия от трудова злополука“, параграфи 2, 3 от формуляр 8 „Доклад за последиците от трудова злополука и предприетите мерки“ попълнено, одобрено с Указ на Министерството на труда на Русия от 24 октомври 2002 г. N 73 (регистриран в Министерството на правосъдието на Русия на 5 декември 2002 г., регистрация N 3999).

Трудовите наранявания са чести. След лечението на работодателя се предоставят 2 документа за злополуката: отпуск по болести удостоверение 316 c.u. Почти всеки знае за първия медицински документ. Вторият е удостоверение за окончателна диагноза при нараняване в резултат на трудова злополука.

Формуляр n 316 / y - какво е това?

Целта на удостоверението 316 y за окончателната диагноза е основата за попълване на формуляра за последиците от трудова злополука. Без него организацията не може да узакони правилно инцидента и да завърши вътрешното разследване, а именно да потвърди писмено диагнозата на жертвата. Поради тази причина отпуск по болест без представяне на този формуляр няма да бъде приет от Вас.

Формулярът за регистрация n е одобрен със Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 275 от 15 април 2005 г. Тя е еднаква за всички организации. Издава се в същото лечебно заведение, където е лекуван пациентът.

Процедура за получаване

Лекуващият лекар издава потвърждение на окончателната диагноза на човек, който е претърпял трудова злополука. Формулярът се попълва на ръка.

В колоната „Дана“ се посочва пълното име, възраст, длъжност, месторабота на пострадалия от злополуката;