Uno de los elementos clave de la interacción entre las organizaciones médicas de seguros (en adelante, HIO) y las organizaciones médicas en el campo del seguro médico obligatorio (en adelante, CHI) es el control de volúmenes y calidad. atención médica que lleva a cabo la HMO mediante la realización de un examen médico y económico y un examen de la calidad de la atención médica (en adelante, el CMP). Dado que los resultados de los exámenes son la base para la aplicación de sanciones financieras, inevitablemente se convierten en motivo de desacuerdo entre organizaciones médicas y organizaciones médicas. Hasta 2010, la resolución de estos desacuerdos se llevó a cabo en las regiones de la Federación Rusa de varias maneras, incluida la creación de comisiones de conciliación y tribunales de arbitraje. Desde la entrada en vigor de la Ley Federal del 29 de noviembre de 2010 N° 326-FZ "Sobre el Seguro Médico Obligatorio en Federación Rusa” (en adelante, Ley No. 326-FZ), las organizaciones médicas recibieron el derecho de apelar la conclusión de la OCM basada en los resultados del control mediante el envío de un reclamo al territorio fondo CHI(). El procedimiento para apelar las conclusiones de la OCM con base en los resultados del control está regulado por el art. 42 de la Ley N° 326-FZ y la fracción XI del Procedimiento para la organización y control del volumen, oportunidad, calidad y condiciones para la prestación de la atención médica en el marco del seguro médico obligatorio, aprobado por orden de la FFOMS de fecha 1 de diciembre de 2010 N°. 230 (en adelante, el Procedimiento).
De acuerdo con la normativa especificada instrumentos legales, se lleva a cabo la apelación de las conclusiones de la OCM en base a los resultados del control organizacion medica mediante el envío de una reclamación al TFOMS dentro de los 15 días hábiles siguientes a la fecha de recepción del certificado de examen (médico-económico o examen del ILC). El reclamo se redacta de acuerdo con la forma recomendada del documento, indicando el monto del acuerdo mutuo y la justificación del desacuerdo de la organización médica con el monto del acuerdo mutuo determinado por la HMO. Junto con el reclamo, la organización médica envía los materiales de la interna y control departamental CDI, protocolos de desacuerdos y otros materiales que puedan contribuir a la resolución de la disputa.
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Desde ___________________________
(nombre del medico
organizaciones)
Afirmar
EN _____________________________________________________________________
(fondo territorial CHI)
Considero irrazonable el monto de los acuerdos mutuos determinados por la organización médica del seguro __________________________________________________
(nombre de la OGC)
según acta(s) de la IEE/ECMP No. ___ de fecha _______________ 201_, especialista perito/experto en la calidad de la atención médica
__________________________________________________________________________,
las siguientes razones:
1. Nº de póliza de seguro médico obligatorio ________________________
Cantidad fijada _____________________________________________________________
Justificación de la disconformidad __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
En total, considero irrazonable el monto de los acuerdos mutuos para ___ personas aseguradas por un monto total de __________________ rublos.
Aplicaciones: 1) Materiales de control de calidad interno y departamental de la atención médica en ______ hoja(s, -s);
2)_____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
Supervisor
organización médica _________________________________________________
(firma, nombre completo)
"__" _______________ 201_
________________________
El fondo territorial de CHI, dentro de los 30 días hábiles a partir de la fecha de recepción del reclamo, considera los documentos recibidos de la organización médica y organiza exámenes médicos y económicos repetidos y exámenes del ILC, cuyos resultados, de acuerdo con la Parte 4 de Arte. 42 de la Ley N° 326-FZ, son elaborados por decisión del TFOMS.
La decisión del TFOMS se envía a la HMO y a la organización médica, de acuerdo con ella, la HMO cambia la financiación de los casos en disputa a más tardar 30 días hábiles (durante el acuerdo final con la organización médica para el período de informe). Si la organización médica no está de acuerdo con la decisión de la TFOMS, tiene derecho a apelar esta decisión ante los tribunales.
Resultados de la apelación por organizaciones médicas de opiniones de expertos de organizaciones médicas de seguros TFOMS San Petersburgo
En 2013, el TFOMS de St. Petersburg recibió 159 reclamaciones de 39 organizaciones médicas en 872 casos de exámenes, que fueron completados por ocho HMO. El número total de casos de exámenes impugnados, en comparación con 2012, aumentó en 4,2 veces, mientras que el numero mas grande aún se recibieron reclamos de organizaciones médicas que brindan atención médica hospitalaria a la población adulta (en adelante, hospitales de adultos) (75,3 y 80% de los casos, respectivamente (Tabla 1). El número total de organizaciones médicas que presentaron reclamos en 2013 en comparación con 2012 se ha incrementado en 1,7 veces.
tabla 1
Distribución de reclamaciones por grupos de organizaciones médicas
|
Número de casos disputados |
||||
|
2012 |
2013 |
|||
|
hospitales de adultos |
||||
|
hospitales de niños |
||||
|
Clínicas ambulatorias |
||||
|
Maternidad |
||||
|
Emergencia |
||||
|
Total para organizaciones médicas |
||||
En 2013, los casos en disputa incluyeron las conclusiones de la CMO basadas en los resultados de 352 exámenes médicos y económicos (40,4 %) y 520 exámenes de la ILC (59,6 %), realizados por expertos de la ILC del registro territorial de expertos de la ILC en St. Petersburgo (en adelante - registro) (Cuadro 2). La proporción de los resultados controvertidos de los exámenes médicos y económicos y los exámenes de la CIT no ha cambiado significativamente en comparación con 2012 (48 y 52% de los exámenes, respectivamente).
Los resultados de los exámenes médicos y económicos realizados por las HMO fueron cuestionados principalmente por hospitales de adultos y ambulatorios (en adelante, APU) (60,2 y 30,1% de los casos, respectivamente), los resultados de los exámenes realizados por el CMP fueron principalmente hospitales de adultos ( 85,6% de los casos) (tabla 3).
Tabla 3
Distribución de casos en disputa por tipos de experiencia y grupos de instituciones médicas
|
Grupo de organizaciones médicas |
Casos totales |
Experiencia médica y económica |
Examen del KMP |
||
|
hospitales de adultos |
|||||
|
hospitales de niños |
|||||
|
Maternidad |
|||||
En 2013, de 872 casos en disputa, 37 casos (4%) no fueron aceptados para su consideración por el TCMIF debido a violaciones del procedimiento para su presentación (términos para la presentación, formulario de reclamo); 140 casos (16%) no requirieron actuación pericial y se resolvieron mediante explicaciones orales y escritas del TFOMS; 695 casos controvertidos (80%) fueron aceptados para su consideración en a su debido tiempo. En 263 casos (40%), se realizó un examen médico y económico repetido por parte de expertos del TFOMS de San Petersburgo; en 432 casos (60 %), se organizó un examen repetido de la CDI con la participación de 32 expertos de la CDI incluidos en el registro.
Exámenes médicos y económicos repetidos
En 2013, se realizaron 263 exámenes médicos y económicos sobre las reclamaciones de las organizaciones médicas para verificar la validez de las conclusiones de los expertos de cinco HMO (de nueve HMO que operan en CHI en San Petersburgo). Del número total de exámenes médicos y económicos repetidos, el 80,2 % corresponde a una CMO (en adelante, la CMO "X"). Según los resultados de los exámenes médicos y económicos repetidos, las conclusiones del TFOMS no coincidieron con las conclusiones del SMO en el 75,7% de los casos, lo que superó significativamente la cifra de 2012 (49,7% de los casos con discrepancias). Del número total de reclamos justificados de organizaciones médicas a los resultados de exámenes médicos y económicos, el 93% se relaciona con los resultados de las actividades de HMO "X". En este sentido, las conclusiones de esta OCM determinaron principalmente la estructura y naturaleza de las reclamaciones de las organizaciones médicas, así como estructura general conclusiones infundadas de la CMO en 2013. Las razones por las que los resultados de los exámenes médicos y económicos se reconocieron como irrazonables no eran de naturaleza sistémica y eran típicas del trabajo de una CMO. Entre estas razones, el 100% de la negativa a pagar por los eventos asegurados y (o) la presentación de sanciones en los casos en que, de conformidad con obligaciones contractuales SMO y organizaciones médicas en San Petersburgo, se requería:
Retener la diferencia en el costo de la tarifa presentada para el pago y la tarifa que debió aplicarse (por el establecimiento incorrecto de la norma médica y económica);
Llevar a cabo la deducción del costo de los servicios médicos que son obligatorios para la ejecución dentro de un determinado estándar médico y económico.
Entre los temas controvertidos en los que la decisión del TFOMS coincidió con la decisión del CMO, entre ellos, se encuentran:
Negarse a pagar las intervenciones quirúrgicas a tarifas adicionales, incluido el costo de las estructuras metálicas, en los casos en que las estructuras metálicas se compren a expensas de los fondos personales de los pacientes;
Negativa a pagar la atención médica a expensas de fondos CHI si existe información sobre el cobro de cuotas a los asegurados del seguro médico voluntario.
Exámenes repetidos de la ILC
En 2013, según afirman organizaciones médicas, se realizaron 432 reexámenes de la ILC para verificar la validez de las conclusiones de 33 expertos de la ILC, que realizan actividades de peritaje como empleados a tiempo completo de la CMO (ocho expertos ), así como autónomos que realizan peritajes de la CIT siguiendo las instrucciones del CMO (25 expertos).
Para el reexamen del CMP, se involucraron expertos del CMP en 15 especialidades clínicas (Tabla 4), teniendo la primera o superior categoría de calificación(40,6%), el grado de Candidato en Ciencias Médicas (46,9%), Doctor en Ciencias Médicas (12,5%). El mayor número de exámenes del CMP fue realizado por expertos del CMP en dos especialidades clínicas: cardiología (31%) y neurología (22,8%). En comparación con 2012, aumentó el número de perfiles de atención médica en los que participaron expertos de IMC (de 7 a 15); se ha incrementado el número absoluto de exploraciones del CMP dentro de cada perfil, a excepción de cirugía y neumología.
Tabla 4
Distribución de reexámenes de la CDI
por perfiles clínicos
|
Perfil Clínico |
Número de reexámenes |
|||
|
Año 2013 |
año 2012 |
|||
|
Cardiología |
||||
|
Neurología |
||||
|
Pediatría |
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|
Obstetricia y Ginecología |
||||
|
Cirugía |
||||
|
neumología |
||||
|
Otorrinolaringología |
||||
|
Anestesiología - reanimación |
||||
|
Traumatología |
||||
|
Oncología |
||||
|
Hematología |
||||
|
Neurocirugía |
||||
|
Nefrología |
||||
|
Odontología |
||||
|
Total |
||||
Del número total de reexámenes de la CDI, el 90,7 % corresponde a dos CMO.
La proporción de exámenes del CMP, en los que la conclusión del TFOMS no coincidió con la conclusión del CMO, fue del 67%, superando la cifra de 2012 (50%). Del número total de reclamaciones justificadas de organizaciones médicas a los resultados de los exámenes de la ILC, el 56,2% se relacionan con los resultados de las actividades de la organización médica "X".
Las principales razones del desacuerdo entre las organizaciones médicas y las organizaciones médicas basadas en los resultados del examen de la ILC en 2013 fueron:
Conclusiones del CMO sobre los defectos admitidos en el examen, diagnóstico y tratamiento;
La elección de la base y cuantía de las sanciones pecuniarias, la aplicación de las sanciones.
En 2013, del total de exámenes de la CDI, en los que los resultados de los exámenes repetidos no coincidieron con los resultados de los exámenes iniciales de la CDI, el 82,1% fueron casos de aplicación injustificada de sanciones pecuniarias; 7,6% - casos de desajuste opiniones de expertos sobre la composición de defectos en la prestación de atención médica; 10,3% - casos de discrepancias en la composición de los defectos y el monto de las sanciones.
Entre los casos de aplicación injustificada de sanciones económicas por parte de la SMO con base en los resultados del examen de la CDI, se pueden distinguir los siguientes:
La aplicación de sanciones sin tener en cuenta las peculiaridades de las relaciones contractuales entre las organizaciones de atención médica y las organizaciones médicas que operan en el campo del seguro médico obligatorio en San Petersburgo, por motivos separados. En particular, en 2013, no se previeron sanciones por el descubrimiento de defectos que crean un riesgo adicional de deterioro en el estado del paciente, en ausencia de hechos que confirmen el deterioro del estado del paciente, el desarrollo de una nueva enfermedad;
100% de negativa a pagar por casos de atención médica cuando una organización médica se niega a emitir documentos medicos para el examen del ILC fuera de la organización médica.
Todas las decisiones de TFOMS San Petersburgo para cuestiones contenciosas, que son de importancia sistémica para la realización del control de CMO en el campo del seguro médico obligatorio, se tomaron colectivamente, teniendo en cuenta las aclaraciones recibidas del Fondo de Seguro Médico Obligatorio, el Comité de Salud de San Petersburgo.
En total, en 2013, sobre la base de los resultados de 695 reexámenes organizados y realizados por el TFOMS de San Petersburgo, se cambió la decisión de las HMO de financiar la atención médica en 489 casos, lo que superó el mismo indicador en 2012 (70,3 y 49,7% de los casos, respectivamente).
Una característica del período analizado fue que la estructura y la naturaleza de los reclamos de las organizaciones médicas, así como la estructura general de las conclusiones infundadas de la CMO en 2013 en San Petersburgo, determinaron principalmente los resultados de las actividades de expertos de una CMO. En este sentido, los defectos identificados no son de naturaleza sistémica para el trabajo de todos los CMO en el campo del seguro médico obligatorio de una entidad constitutiva de la Federación Rusa. Sin embargo, teniendo en cuenta la cantidad de organizaciones médicas que enviaron el mismo tipo de reclamos al TFOMS de San Petersburgo, estos defectos fueron típicos del trabajo de HMO "X" en el período analizado.
Al mismo tiempo, los resultados del trabajo del TFOMS de San Petersburgo al considerar los reclamos de las organizaciones médicas permitieron identificar una serie de defectos en la tarificación de la atención médica (servicios médicos) en el campo del seguro médico obligatorio. , desarrollar enfoques uniformes para la aplicación de sanciones financieras por parte de las HMO por varias razones. Los datos obtenidos como resultado del trabajo realizado se tuvieron en cuenta al organizar las inspecciones programadas del QS a través de reexámenes en 2014.
El artículo analiza el procedimiento para apelar las conclusiones basadas en los resultados del control de las organizaciones médicas de seguros y los resultados de la implementación. este derecho organizaciones médicas en San Petersburgo.
El artículo analiza el procedimiento para apelar las conclusiones basadas en los resultados del control de las organizaciones médicas de seguros y los resultados de la implementación de este derecho por parte de las organizaciones médicas en San Petersburgo.
El procedimiento para apelar las conclusiones de las organizaciones médicas de seguros.
↯ Más artículos en la revista.
Uno de los elementos clave de la interacción entre las organizaciones de seguros médicos (en adelante, HIO) y las organizaciones médicas en el ámbito del seguro médico obligatorio (en adelante, MHI) es el control del volumen y la calidad de la atención médica, que se lleva a cabo por los HIO a través de un examen médico y económico y un examen de la calidad de la atención médica (en adelante, KMP).
Teniendo en cuenta que los resultados de los exámenes son motivo para la aplicación de sanciones financieras, inevitablemente se convierten en motivo de desacuerdo entre organizaciones médicas y organizaciones médicas. Hasta 2010, la resolución de estos desacuerdos se llevó a cabo en las regiones de la Federación Rusa de varias maneras, incluida la creación de comisiones de conciliación y tribunales de arbitraje.
Desde la entrada en vigor de la Ley Federal No. 326-FZ del 29 de noviembre de 2010 "Sobre el Seguro Médico Obligatorio en la Federación Rusa" (en lo sucesivo, Ley No. 326-FZ), las organizaciones médicas han recibido el derecho de apelar la conclusión del SMO basado en los resultados del control mediante el envío de un reclamo al fondo territorial CHI (en adelante, TFOMS).
Se regula el procedimiento para apelar las conclusiones de la HMO con base en los resultados del control (ver el documento en la ES "Economía de LPU" -)<…>Arte. 42 de la Ley N° 326-FZ y la fracción XI del Procedimiento para la organización y control del volumen, oportunidad, calidad y condiciones para la prestación de la atención médica en el marco del seguro médico obligatorio, aprobado por orden de la FFOMS de fecha 1 de diciembre de 2010 N°. 230 (en adelante, el Procedimiento).
De acuerdo con los documentos legales reglamentarios especificados, la apelación de las conclusiones de la CMO basada en los resultados del control la realiza una organización médica enviando un reclamo al TFOMS dentro de los 15 días hábiles a partir de la fecha de recepción del examen. informe (médico-económico o examen del CMP).
Junto con el reclamo, la organización médica remite al TFOMS materiales de control interno y departamental del ILC, protocolos de inconformidades y otros materiales que puedan contribuir a la resolución de la disputa.
El fondo territorial de CHI, dentro de los 30 días hábiles a partir de la fecha de recepción del reclamo, considera los documentos recibidos de la organización médica y organiza exámenes médicos y económicos repetidos y exámenes del ILC, cuyos resultados, de acuerdo con la Parte 4 de Arte. 42 de la Ley N° 326-FZ son elaborados por decisión del TFOMS.
La decisión del TFOMS se envía a la HMO y a la organización médica, de acuerdo con ella, la HMO cambia la financiación de los casos en disputa a más tardar 30 días hábiles (durante el acuerdo final con la organización médica para el período de informe). Si la organización médica no está de acuerdo con la decisión de la TFOMS, tiene derecho a apelar esta decisión ante los tribunales.
Los resultados de la apelación por parte de organizaciones médicas de opiniones de expertos de organizaciones médicas de seguros en el TFOMS de San Petersburgo.
En 2013, el TFOMS de San Petersburgo recibió 159 reclamaciones de 39 organizaciones médicas en 872 casos de exámenes, que fueron completados por ocho HMO.
El número total de casos de exámenes impugnados aumentó 4,2 veces en comparación con 2012, mientras que el mayor número de reclamaciones aún se recibió de organizaciones médicas que brindan atención médica a la población adulta (en lo sucesivo, hospitales para adultos), - 75,3 y 80 % de casos, respectivamente (Tabla 1).
El número total de organizaciones médicas que presentaron reclamaciones en 2013 aumentó 1,7 veces en comparación con 2012. En 2013, los casos en disputa incluyeron las conclusiones de la CMO basadas en los resultados de 352 exámenes médicos y económicos (40,4 %) y 520 exámenes de la ILC (59,6 %), realizados por expertos de la ILC del registro territorial de expertos de la ILC en St. Petersburgo (en adelante - registro).
La proporción de los resultados controvertidos de los exámenes médicos y económicos y los exámenes de la CIT no ha cambiado significativamente en comparación con 2012 (48 y 52% de los exámenes, respectivamente). Los resultados de los exámenes médicos y económicos realizados por las HMO fueron cuestionados principalmente por hospitales de adultos y ambulatorios (en adelante, APU) (60,2 y 30,1% de los casos, respectivamente), los resultados de los exámenes realizados por el CMP fueron principalmente hospitales de adultos ( 85,6% de los casos) (tabla 2).
En 2013, de 872 casos en disputa, 37 casos (4%) no fueron aceptados para su consideración por el TCMIF debido a violaciones del procedimiento para su presentación (términos para la presentación, formulario de reclamo); 140 casos (16%) no requirieron actuación pericial y se resolvieron mediante explicaciones orales y escritas del TFOMS; 695 casos controvertidos (80%) fueron aceptados para su consideración en la forma prescrita.
En 263 casos (40%), se realizó un examen médico y económico repetido por parte de expertos del TFOMS de San Petersburgo; en 432 casos (60 %), se organizó un examen repetido de la CDI con la participación de 32 expertos de la CDI incluidos en el registro.
Exámenes médicos y económicos repetidos<…>
Exámenes repetidos de la calidad de la atención médica.<…>
conclusiones de la organización médica de seguros
según los resultados del control
73. De conformidad con el artículo 42 de la Ley Federal, una organización médica tiene derecho a apelar contra la conclusión de una organización médica de seguro basada en los resultados del control dentro de los 15 días hábiles a partir de la fecha de recepción de los certificados de un seguro médico. organización mediante el envío de una reclamación a la Caja Territorial del Seguro Obligatorio de Salud de acuerdo con la muestra recomendada (Anexo 9 de este Procedimiento).
La reclamación se hace por escrito y se envía junto con los materiales necesarios al fondo territorial del seguro médico obligatorio. La organización médica está obligada a proporcionar al fondo territorial del seguro médico obligatorio:
a) fundamentación de la pretensión;
b) una lista de preguntas para cada caso en disputa;
c) materiales de control de calidad interno y departamental de la atención médica en una organización médica.
74. La Caja Territorial de Seguro Médico Obligatorio, dentro de los 30 días hábiles a partir de la fecha de recepción de la reclamación, considera los documentos recibidos de la organización médica y organiza controles médicos y económicos repetidos, exámenes médicos y económicos y exámenes de la calidad de la atención médica. , que, de conformidad con la Parte 4 del Artículo 42 de la Ley Federal emitida por la decisión del fondo territorial.
75. La decisión del fondo de seguro médico obligatorio territorial, que reconoce la corrección de la organización médica, es la base para la cancelación (cambio) de la decisión sobre la falta de pago, el pago incompleto de la atención médica y / o el pago de un multa por parte de la organización médica por falta de prestación, prestación inoportuna o prestación de atención médica calidad inadecuada según los resultados del examen médico y económico primario y/o examen de la calidad de la atención médica.
La Caja Territorial de Seguro Médico Obligatorio envía una decisión basada en los resultados del reexamen a la organización de seguro médico y a la organización médica que envió la reclamación a la Caja Territorial de Seguro Médico Obligatorio.
(el párrafo fue introducido por la Orden de la FFOMS de fecha 16.08.2011 N 144)
El cambio en la financiación basado en los resultados de la consideración de casos discutibles lo lleva a cabo la organización médica de seguros a más tardar 30 días hábiles (durante el acuerdo final con la organización médica para el período de informe).
76. Si la organización médica no está de acuerdo con la decisión del fondo territorial, tiene derecho a apelar esta decisión ante los tribunales.
XII. Organización por el fondo territorial de la obligatoriedad
control del seguro de salud al hacer ejercicio
pagos por atención médica brindada al asegurado
personas ajenas al sujeto de la Federación Rusa,
en cuyo territorio la política de obligatoriedad
seguro de salud
77. La organización por parte del fondo territorial del seguro médico obligatorio de control al realizar pagos por atención médica brindada a personas aseguradas fuera del tema de la Federación de Rusia, en cuyo territorio se emitió una póliza de seguro médico obligatorio, se lleva a cabo de acuerdo con con las fracciones III-V de este Procedimiento.
INSTITUCIÓN ESTATAL "FONDO TERRITORIAL DEL SEGURO MÉDICO OBLIGATORIO DE LA REPÚBLICA DE TATARSTAN"
PEDIDO
de fecha 7 de octubre de 2013 N 0216
SOBRE LA APROBACIÓN DEL REGLAMENTO DE APELACIÓN POR ORGANIZACIONES MÉDICAS DE CONCLUSIONES DE CONTROL DE SEGUROS
Con el fin de optimizar el procedimiento para considerar reclamaciones de organizaciones médicas basadas en los resultados de organizaciones médicas (en adelante, reclamaciones), y en cumplimiento de la Orden del Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio de fecha 1 de diciembre de 2010 N 230 "En aprobación del Procedimiento para la organización y seguimiento de los volúmenes, oportunidad, calidad y condiciones para la prestación de la Asistencia Médica del Seguro Médico Obligatorio” ORDENO:
1. Aprobar las Reglas adjuntas para la apelación por parte de las organizaciones médicas de las conclusiones de las organizaciones médicas de seguros basadas en los resultados del control de los volúmenes, plazos, calidad y condiciones para la prestación de atención médica bajo el seguro médico obligatorio (en adelante, el Reglamento) .
2. Gestión de la organización de protección de los derechos de los ciudadanos asegurados, gestión jurídica, gestión contabilidad y presentación de informes del TFOMS de la República de Tatarstán para garantizar la implementación de las Regulaciones.
3. La Oficina de la Organización para la Protección de los Derechos de los Ciudadanos Asegurados para colocar información sobre el procedimiento para presentar reclamos por organizaciones médicas en el sitio web del TFOMS de la República de Tatarstán en la sección "Organizaciones médicas".
4. Me reservo el control sobre la ejecución de la Orden.
Director
A.M.MIFTAKHOVA
REGLAMENTO PARA LAS APELACIONES DE LAS ORGANIZACIONES MÉDICAS DE LAS CONCLUSIONES DE LAS ORGANIZACIONES DE SEGURO MÉDICO SOBRE LOS RESULTADOS DEL CONTROL DEL VOLUMEN, TÉRMINOS, CALIDAD Y CONDICIONES DE PRESTACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA BAJO EL SEGURO MÉDICO OBLIGATORIO
1. Las Regulaciones para la apelación por parte de las organizaciones médicas de las conclusiones de las organizaciones médicas de seguros basadas en los resultados del monitoreo de los volúmenes, términos, calidad y condiciones para la provisión de atención médica bajo el seguro médico obligatorio (en adelante, las Regulaciones), desarrollado de acuerdo con:
- Ley Federal N° 326-FZ de 29 de noviembre de 2010 "Sobre el Seguro Médico Obligatorio en la Federación Rusa";
- Orden del Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio de fecha 1 de diciembre de 2010 N 230 "Sobre la Aprobación del Procedimiento para la Organización y Control de los Volúmenes, Plazos, Calidad y Condiciones para la Prestación de la Asistencia Médica en el marco del Seguro Médico Obligatorio".
2. El presente Reglamento determina el procedimiento de interacción entre las organizaciones de seguros médicos (en lo sucesivo, HIO), las organizaciones médicas y el Fondo Territorial de Seguro Médico Obligatorio de la República de Tatarstán (en lo sucesivo, TFOMS de la República de Tatarstán) al examinar las reclamaciones. de organizaciones médicas sobre la base de los resultados del seguimiento de los volúmenes, plazos, calidad y condiciones de prestación de asistencia médica para el seguro médico obligatorio proporcionado por las organizaciones médicas de seguros (en lo sucesivo, siniestros).
3. La organización médica tiene derecho a apelar contra la conclusión de la organización médica del seguro basada en los resultados del control dentro de los 15 días hábiles a partir de la fecha de recepción de los actos de la OCM mediante el envío de un reclamo al TFOMS de la República de Tatarstán.
4. La reclamación se hace en escritura según modelo aprobado por Orden de la FFOMS de 1 de diciembre de 2030 N 230 (Anexo N 1), y enviado con carta de presentación en nombre del director de la TFOMS de la República de Tartaristán a la dirección de la TFOMS de la República de Tartaristán. Se redacta una solicitud separada para cada certificado impugnado de la calidad de la atención médica/examen médico y económico de las HMO (en lo sucesivo, el acto).
5. Simultáneamente con el envío de un reclamo, la organización médica proporciona adicionalmente al TFOMS de la República de Tartaristán materiales para su consideración:
Registros médicos de pacientes ambulatorios/internos y otra documentación médica primaria que confirme el hecho de los servicios médicos (o fotocopias certificadas);
Información sobre la fecha de recepción de los actos de la OCM por parte de la organización médica;
Copias de actas y peritajes de la OGC.
6. No se tienen en cuenta las reclamaciones basadas en los resultados de los exámenes presenciales de la calidad de la atención médica realizados por el CMO, TFOMS de la República de Tatarstán.
7. Reclamaciones basadas en las conclusiones de expertos de HMO y expertos sobre la calidad de la atención médica según los párrafos 4.1 (falta de atención primaria) registros médicos) y 4.6.1 (inclusión en la factura de pago de la atención médica y en el registro de facturas de visitas, días de cama, etc., no confirmadas por la documentación médica primaria) de la Lista de obligaciones de las organizaciones médicas, el incumplimiento que resulte en la posibilidad de no pago o pago incompleto de los costos de la atención médica, así como el pago de una multa por parte de una organización médica por la falta de prestación, prestación inoportuna o prestación de atención médica de calidad inadecuada, TFOMS de la República de Tartaristán no se consideran.
8. En caso de registro incorrecto de la solicitud, falta de los materiales necesarios (incluso cuando se proporcionan copias de la documentación médica primaria de calidad inadecuada), el incumplimiento de los plazos para enviar la solicitud es rechazado por el TFOMS de la República de Tatarstán dentro de un plazo no mayor a 5 días hábiles contados a partir de la fecha de recepción, sobre lo cual la organización médica informará mediante carta indicando el motivo del rechazo.
9. Si el reclamo se presenta correctamente y todos los materiales necesarios son proporcionados por la organización médica, el jefe del departamento de control de calidad de la atención médica / examen médico y económico y el contratista, dentro de los 5 días hábiles a partir de la fecha de recepción de el reclamo, tomar una decisión de la comisión sobre la realización / no realización de un nuevo examen de los casos en disputa de atención médica TFOMS República de Tatarstán. La decisión de considerar la demanda sin organizar un nuevo examen se redacta en un protocolo con una conclusión motivada.
10. Al considerar un reclamo basado en los resultados de un examen de la calidad de la atención médica, el contratista, dentro de los 3 días hábiles a partir de la fecha de la decisión de organizar un nuevo examen, envía materiales sobre el reclamo al experto en el calidad de la atención médica, a quien se le indicó que realizara una segunda ECMP.
11. Un experto en la calidad de la atención médica brinda opiniones de expertos sobre casos de atención médica en disputa dentro del período de tiempo especificado en la orden (al considerar un reclamo, no más de 10 días hábiles).
12. El contratista, dentro de los 5 días hábiles desde el momento en que el experto proporciona la calidad de las opiniones de los expertos, los formularios de reexamen y la Decisión del TFOMS de la República de Tatarstán (en adelante, la Decisión).
13. Al considerar un reclamo basado en los resultados de un examen médico y económico, el contratista realiza un nuevo examen dentro de los 10 días hábiles, forma actas de reexamen y una Decisión.
14. En caso de consideración de una demanda sin reexamen, el ejecutante forma una Decisión dentro de los 5 días hábiles siguientes a la adopción de la decisión correspondiente, redactada en el protocolo.
15. Se adjunta una hoja de aprobación a la Decisión enviada para su aprobación (Anexo No. 2).
16. El albacea envía la decisión para su aprobación al jefe del departamento de control de calidad de la atención médica / experiencia médica y económica, después de su aprobación, a los miembros de la comisión para considerar reclamos de organizaciones médicas, cuya composición está aprobado por orden del TFOMS de la República de Tartaristán. Los aprobadores están obligados a considerar la decisión en un plazo no mayor de 1 día a partir de la fecha de recepción.
17. A falta de miembros de la comisión por causas objetivas, la aprobación de la Decisión se considera terminada si existe acuerdo de al menos el 50% de los miembros de la comisión.
18. La decisión debe ser preparada dentro de los 30 días hábiles siguientes a la fecha de recepción de la demanda.
19. En casos excepcionales, por razones objetivas, es posible ampliar el tiempo para considerar una reclamación. La información sobre la ampliación del plazo para considerar una reclamación, indicando los motivos, se envía a memorándum Director de TFOMS de la República de Tartaristán.
20. Una vez completada la coordinación, la Decisión se envía para su firma al presidente de la comisión, el director del TFOMS de la República de Tatarstán.
21. El contratista envía copias de la Decisión dentro de los 3 días hábiles desde el momento de la firma a la organización médica de seguros y a la organización médica.
22. Si la organización médica no está de acuerdo con la Decisión, tiene derecho a apelar esta decisión ante los tribunales.
23. El contratista refleja los resultados de la revisión dentro de los 3 días hábiles a partir de la fecha de firma de la decisión en el Centro de procesamiento de TFOMS de la República de Tatarstán.
24. El contratista envía copias de las Decisiones que contienen sanciones financieras contra las organizaciones médicas y las organizaciones de seguros médicos dentro de los 3 días hábiles a partir de la fecha de la firma al departamento legal.
25. Especialista gestion juridica dentro de los 5 días hábiles redacta reclamos a organizaciones médicas de seguros y decisiones a organizaciones médicas, que se envían dentro de los 3 días hábiles a partir de la fecha de firma a organizaciones médicas y organizaciones médicas de seguros.
26. La contabilidad de la ejecución de reclamaciones por organizaciones médicas de seguros y decisiones de organizaciones médicas está a cargo de especialistas del departamento legal. La información se envía trimestralmente a los miembros de la comisión para la consideración de los reclamos de las organizaciones médicas.
27. El departamento de la organización para la protección de los derechos de los ciudadanos asegurados presenta anualmente información al director del TFOMS de la República de Tatarstán sobre la base de los resultados del examen de las reclamaciones.
Apéndice N 1. Reclamación
Apéndice No. 1
organizaciones médicas basadas en los resultados
control de volúmenes, plazos, calidad
y condiciones para la prestación de servicios médicos
asistencia medica obligatoria
seguro en manos de las compañías de seguros
organizaciones medicas
Desde ____________________________
(nombre del medico
organizaciones)
Afirmar
EN _________________________________________________________________________
(fondo territorial CHI)
Considero irrazonable el monto de acuerdo mutuo determinado por el seguro
organización médica __________________________________________________
(nombre de la OGC)
según acta(s, -s) del MEE/ECMP N de 201_perito especialista/perito
calidad de la atención médica _______________________________________________,
las siguientes razones:
1. N de la póliza de seguro médico obligatorio ________________________
Cantidad fijada __________________________________________________________
Justificación de la disconformidad _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
En total, considero que la cantidad de acuerdos mutuos para __ asegurados no es razonable
persona (s) por un monto total de _____________________ rublos.
Aplicaciones:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
Supervisor
organización médica _________________________________________________
(firma, nombre completo)
"__" _____________ 201_
Apéndice N 2. Hoja de aprobación de la decisión del TFOMS de la República de Tartaristán sobre la reclamación _______________ de fecha _____________ N __________
Apéndice No. 2
a las Reglas de Reclamos
organizaciones médicas basadas en los resultados
control de volúmenes, plazos, calidad
y condiciones para la prestación de servicios médicos
asistencia medica obligatoria
seguro en manos de las compañías de seguros
organizaciones medicas
Hoja de aprobación de la decisión del TFOMS de la República de Tartaristán sobre la reclamación _______________ de fecha _____________ N __________
Nombre del aprobador | Fecha de recepción de la aprobación (todas las aprobaciones actuales) | Fecha de aprobación final | |