Procedura și rezultatele recursului de către organizațiile medicale a opiniilor experților organizațiilor medicale de asigurări. Curtea de Arbitraj a Regiunii Vologda Exemple de recurs de către o organizație medicală a rezultatelor

Unul dintre elementele cheie ale interacțiunii dintre organizațiile medicale de asigurări (denumite în continuare HIO) și organizațiile medicale din domeniul asigurării medicale obligatorii (denumite în continuare CHI) este controlul volumelor și calității. îngrijire medicală care se realizează de către HMO prin efectuarea unei examinări medicale și economice și a unei examinări a calității asistenței medicale (denumită în continuare CMP). Având în vedere că rezultatele examinărilor stau la baza aplicării sancțiunilor financiare, ele devin inevitabil cauza dezacordului între organizațiile medicale și organizațiile medicale. Până în 2010, soluționarea acestor neînțelegeri a fost efectuată în regiunile Federației Ruse în diferite moduri, inclusiv prin crearea unor comisii de conciliere și a instanțelor de arbitraj. De la intrarea în vigoare a Legii federale din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” (în continuare - Legea nr. 326-FZ), organizațiile medicale au primit dreptul de a contesta încheierea OCM pe baza rezultatelor controlului prin transmiterea unei cereri la teritorial. fond CHI(). Procedura de contestare a concluziilor OCM pe baza rezultatelor controlului este reglementată de art. 42 din Legea nr.326-FZ și secțiunea a XI-a din Procedura de organizare și monitorizare a volumului, calendarului, calității și condițiilor acordării asistenței medicale în regim de asigurare medicală obligatorie, aprobată prin ordin al FFOMS din 1 decembrie 2010 Nr. 230 (denumită în continuare Procedura).

În conformitate cu reglementările specificate documente legale, se efectuează contestația concluziilor OCM pe baza rezultatelor controlului organizatie medicala prin transmiterea unei reclamații la TFOMS în termen de 15 zile lucrătoare de la data primirii certificatului de examinare (medico-economică sau examen ILC). Cererea se întocmește în conformitate cu forma recomandată a documentului, indicând valoarea decontării reciproce și justificarea dezacordului organizației medicale cu valoarea decontării reciproce determinată de HMO. Odata cu reclamatia, organizatia medicala trimite materialele interne si control departamental ILC, protocoale de dezacorduri și alte materiale care pot contribui la soluționarea litigiului.

↯ Mai multe articole în jurnal

De la ________________________________

(numele medical

organizatii)

Revendicare

V ___________________________________________________________________________

(fond CHI teritorial)

Consider nerezonabil suma decontărilor reciproce determinată de organizația medicală de asigurări ___________________________________________________

(numele CMO)

conform actului(lor) din IEE/ECMP Nr.___ din data de _______________ 201_, expert specialist/expert in calitatea ingrijirilor medicale.

__________________________________________________________________________,

următoarele motive:

1. Nr polita de asigurare medicala obligatorie ________________________

Suma decontării _____________________________________________________________

Justificarea dezacordului ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

În total, consider nerezonabilă suma decontărilor reciproce pentru ___ asigurați (e) pentru o sumă totală de __________________ ruble.

Aplicatii: 1) Materiale de control intern si departamental al calitatii asistentei medicale pe fisa ______ (s, -s);

2)_____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

supraveghetor

organizatie medicala _________________________________________________

(semnătură, nume complet)

"__" _______________ 201_

________________________

Fondul teritorial CHI, în termen de 30 de zile lucrătoare de la data primirii cererii, ia în considerare documentele primite de la organizația medicală și organizează examinări și examinări medicale și economice repetate ale ILC, ale căror rezultate, în conformitate cu Partea 4 din Artă. 42 din Legea nr. 326-FZ, sunt întocmite prin decizia TFOMS.

Decizia TFOMS se transmite OMM și organizației medicale, în conformitate cu aceasta, HMO modifică finanțarea cazurilor în litigiu în cel mult 30 de zile lucrătoare (în perioada decontării definitive cu organizația medicală pentru perioada de raportare). În cazul în care organizația medicală nu este de acord cu decizia TFOMS, are dreptul de a contesta această decizie în instanță.

Rezultatele apelului de către organizațiile medicale ale opiniilor experților organizațiilor medicale de asigurări TFOMS Sankt Petersburg

În 2013, TFOMS din Sankt Petersburg a primit 159 de cereri de la 39 de organizații medicale privind 872 de cazuri de examinări, care au fost finalizate de opt HMO. Numărul total al cauzelor contestate de examinări, comparativ cu anul 2012, a crescut de 4,2 ori, în timp ce cel mai mare număr s-au primit în continuare cereri de la organizații medicale care furnizează asistență medicală pentru pacienți internați populației adulte (denumite în continuare spitale pentru adulți) (75,3 și, respectiv, 80% din cazuri (Tabelul 1). Numărul total de organizații medicale care au depus cereri în 2013, comparativ cu 2012 a crescut de 1,7 ori.

tabelul 1

Repartizarea cererilor pe grupuri de organizații medicale

	Numărul de cazuri în litigiu
	2012	2013

Spitale pentru adulți
Spitale de copii
Ambulatorii
Maternitate
De urgență
Total pentru organizațiile medicale

În 2013, cauzele contestate au inclus concluziile CMO în baza rezultatelor a 352 de examinări medicale și economice (40,4%) și a 520 de examinări ale ILC (59,6%), efectuate de experții ILC din registrul teritorial al experților ILC din St. Petersburg (în continuare - registru) (Tabelul 2). Raportul dintre rezultatele contestate ale examinărilor și examinărilor medicale și economice ale ILC nu sa schimbat semnificativ față de 2012 (48, respectiv 52% din examinări).

Rezultatele examinărilor medicale și economice efectuate de HMO au fost contestate în principal de spitalele pentru adulți și ambulatoriile (denumite în continuare APU) (60,2, respectiv 30,1% din cazuri), rezultatele examinărilor efectuate de CMP au fost în principal spitale pentru adulți (85,6). % din cazuri) (Tabelul 3).

Tabelul 3

Repartizarea cazurilor în litigiu pe tipuri de expertiză și grupuri de instituții medicale

Grup de organizații medicale	Total cazuri	Expertiza medicala si economica	Examinarea KMP
Grup de organizații medicale	Total cazuri
Spitale pentru adulți
Spitale de copii

Maternitate

În 2013, din 872 de cauze contestate, 37 de cazuri (4%) nu au fost acceptate spre examinare de către TCMIF din cauza încălcării procedurii de depunere a acestora (termene de depunere, formular de cerere); 140 de cazuri (16%) nu au necesitat acțiunea unui expert și au fost soluționate prin explicații orale și scrise ale TFOMS; 695 de cazuri controversate (80%) au fost acceptate spre examinare în la momentul potrivit. În 263 de cazuri (40%), a fost efectuat un examen medical și economic repetat de către experți de la TFOMS din Sankt Petersburg; în 432 de cazuri (60%), a fost organizată o examinare repetată a ILC cu implicarea a 32 de experți ILC incluși în registru.

Examinări medicale și economice repetate

În 2013, au fost efectuate 263 de examinări medicale și economice pe pretențiile organizațiilor medicale pentru a verifica validitatea concluziilor experților experți ai cinci HMO (din nouă HMO-uri care funcționează cu asigurare medicală obligatorie în Sankt Petersburg). Din numărul total de examinări medicale și economice repetate, 80,2% sunt reprezentate de un CMO (în continuare - CMO „X”). Conform rezultatelor examinărilor medicale și economice repetate, concluziile TFOMS nu au coincis cu concluziile SMO în 75,7% din cazuri, care au depășit semnificativ cifra anului 2012 (49,7% din cazuri cu discrepanțe). Din numărul total de revendicări justificate ale organizațiilor medicale cu privire la rezultatele examinărilor medicale și economice, 93% se referă la rezultatele activităților HMO „X”. În acest sens, concluziile acestui CMO au determinat în principal structura și natura pretențiilor organizațiilor medicale, precum și structura de ansamblu concluziile nefondate ale OCP din 2013. Motivele pentru care rezultatele examinărilor medicale și economice au fost recunoscute ca nerezonabile nu au fost de natură sistemică și au fost tipice pentru activitatea unui OCP. Printre aceste motive, 100% refuzurile de plată pentru evenimentele asigurate și (sau) prezentarea de penalități în cazurile în care, în conformitate cu obligatii contractuale SMO și organizațiile medicale din Sankt Petersburg, a fost necesar:

Retine diferenta de cost a tarifului prezentat la plata si a tarifului care ar fi trebuit aplicat (datorita stabilirii incorecte a standardului medical si economic);

Efectuați deducerea costului serviciilor medicale care sunt obligatorii pentru implementare în cadrul unui anumit standard medical și economic.

Printre problemele controversate asupra cărora decizia TFOMS a coincis cu decizia CMO, s-au numărat:

Refuzul de a plăti intervențiile chirurgicale la tarife suplimentare, inclusiv costul structurilor metalice, în cazurile în care structurile metalice sunt achiziționate pe cheltuiala fondurilor personale ale pacienților;

Refuzul de a plăti pentru îngrijiri medicale pe cheltuiala fonduri CHI dacă există informații despre încasarea taxelor de la asigurați în cadrul asigurării medicale facultative.

Examinări repetate ale ILC

În 2013, conform afirmațiilor organizațiilor medicale, au fost efectuate 432 de examinări repetate ale ILC pentru a verifica validitatea concluziilor a 33 de experți ai ILC, care desfășoară activități de experți în calitate de angajați cu normă întreagă ai CMO (opt experți). ), precum și liber profesioniști care efectuează expertize ale ILC la instrucțiunile CMO (25 de experți ).

Pentru reexaminarea CMP, experți din CMP au fost implicați în 15 specialități clinice (Tabelul 4), având prima sau mai mare categoria de calificare(40,6%), gradul de Candidat în Științe Medicale (46,9%), Doctor în Științe Medicale (12,5%). Cel mai mare număr de examinări ale CMP a fost efectuat de experții CMP în două specialități clinice: cardiologie (31%) și neurologie (22,8%). Față de 2012, numărul profilurilor de îngrijiri medicale pentru care au fost implicați experții IMC a crescut (de la 7 la 15); numărul absolut de examinări ale CMP în cadrul fiecărui profil a crescut, cu excepția chirurgiei și pneumologiei.

Tabelul 4

Distribuirea reexaminărilor ILC

după profilurile clinice

Profil clinic	Numărul de reexaminări
	anul 2013	anul 2012

Cardiologie
Neurologie
Pediatrie
Obstetrică și Ginecologie
Interventie chirurgicala
Pneumologie

Otorinolaringologie
Anestezie - resuscitare
Traumatologie
Oncologie
Hematologie
Neurochirurgie
Nefrologie

Stomatologie
Total

Din numărul total de reexaminări ale ILC, 90,7% sunt reprezentate de două CMO.

Ponderea examinărilor CMP, în care încheierea TFOMS nu a coincis cu încheierea CMO, a fost de 67%, ceea ce a depășit cifra pentru 2012 (50%). Din numărul total de cereri justificate ale organizațiilor medicale la rezultatele examinărilor ILC, 56,2% se referă la rezultatele activităților organizației medicale „X”.

Principalele motive pentru dezacordul dintre organizațiile medicale și organizațiile medicale pe baza rezultatelor examinării ILC în 2013 au fost:

Concluziile CMO privind defectele admise la examinare, diagnostic și tratament;

Alegerea temeiului și cuantumului sancțiunilor financiare, aplicarea sancțiunilor.

În anul 2013, din numărul total de examinări ale ILC, în care rezultatele examinărilor repetate nu au coincis cu rezultatele examinărilor inițiale ale ILC, 82,1% au fost cazuri de aplicare nejustificată a sancțiunilor financiare; 7,6% - cazuri de nepotrivire opiniile experților privind compoziția defectelor în acordarea asistenței medicale; 10,3% - cazuri de discrepanțe în componența viciilor și a cuantumului sancțiunilor.

Dintre cazurile de aplicare nejustificată a sancțiunilor financiare de către SMO pe baza rezultatelor examinării ILC, se pot distinge următoarele:

Aplicarea sancțiunilor fără a ține cont de particularitățile relațiilor contractuale dintre organizațiile medicale și organizațiile medicale care activează în domeniul asigurării medicale obligatorii din Sankt Petersburg, pe motive separate. În special, în anul 2013, nu au fost prevăzute sancțiuni pentru descoperirea defectelor care creează un risc suplimentar de deteriorare a stării pacientului, în lipsa unor fapte care să confirme deteriorarea stării pacientului, dezvoltarea unei noi boli;

Refuzul 100% de a plăti pentru cazurile de îngrijire medicală atunci când o organizație medicală refuză să emită acte medicale pentru examinarea ILC în afara organizaţiei medicale.

Toate deciziile TFOMS St. Petersburg pentru probleme litigioase, care au o importanță sistemică pentru desfășurarea controlului CMO în domeniul asigurării medicale obligatorii, au fost luate în mod colectiv, ținând cont de clarificările primite de la Fondul de asigurări medicale obligatorii, Comitetul de sănătate din Sankt Petersburg.

În total, în 2013, pe baza rezultatelor a 695 de reexaminări organizate și efectuate de TFOMS din Sankt Petersburg, decizia HMO de a finanța asistența medicală a fost modificată în 489 de cazuri, care au depășit același indicator în 2012 (70,3 și 49,7% din cazuri, respectiv).

O caracteristică a perioadei analizate a fost că structura și natura pretențiilor organizațiilor medicale, precum și structura generală a concluziilor nefondate ale OCM din 2013 la Sankt Petersburg, au determinat în principal rezultatele activităților de experți ale unui CMO. În acest sens, defectele identificate nu sunt de natură sistemică pentru activitatea tuturor OCP-urilor în domeniul asigurării medicale obligatorii a unei entități constitutive a Federației Ruse. Cu toate acestea, ținând cont de numărul de organizații medicale care au trimis același tip de reclamații către TFOMS din Sankt Petersburg, aceste defecte au fost tipice pentru activitatea HMO „X” în perioada analizată.

În același timp, rezultatele muncii TFOMS din Sankt Petersburg în luarea în considerare a pretențiilor organizațiilor medicale au făcut posibilă stabilirea unui număr de defecte în tarifarea asistenței medicale (servicii medicale) în domeniul asigurării medicale obligatorii. , pentru a dezvolta abordări uniforme cu privire la aplicarea sancțiunilor financiare de către HMO din mai multe motive. Datele obținute în urma muncii depuse au fost luate în considerare la organizarea inspecțiilor programate ale QS prin reexaminări în anul 2014.

Articolul discută procedura de contestare a concluziilor bazate pe rezultatele controlului organizațiilor medicale de asigurări și rezultatele implementării acest drept organizaţii medicale din Sankt Petersburg.

Articolul discută procedura de contestare a concluziilor bazate pe rezultatele controlului organizațiilor medicale de asigurări și rezultatele implementării acestui drept de către organizațiile medicale din Sankt Petersburg.

Procedura de contestare a concluziilor organizațiilor medicale de asigurări

↯ Mai multe articole în jurnal

Unul dintre elementele cheie ale interacțiunii dintre organizațiile de asigurări medicale (denumite în continuare HIO) și organizațiile medicale din domeniul asigurării medicale obligatorii (denumite în continuare MHI) este controlul volumului și calității asistenței medicale, care este efectuate de OIA prin examinare medicală și economică și examinare a calității asistenței medicale (denumită în continuare - KMP).

Având în vedere că rezultatele examinărilor sunt temeiuri pentru aplicarea sancțiunilor financiare, ele devin inevitabil cauza de neînțelegere între organizațiile medicale și organizațiile medicale. Până în 2010, soluționarea acestor neînțelegeri a fost efectuată în regiunile Federației Ruse în diferite moduri, inclusiv prin crearea unor comisii de conciliere și a instanțelor de arbitraj.

De la intrarea în vigoare a Legii federale nr. 326-FZ din 29 noiembrie 2010 „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” (denumită în continuare Legea nr. 326-FZ), organizațiile medicale au primit dreptul de a contesta încheierea SMO pe baza rezultatelor controlului prin transmiterea unei cereri la fondul teritorial CHI (în continuare - TFOMS).

Procedura de contestare a concluziilor HMO pe baza rezultatelor controlului este reglementată (a se vedea documentul din ES „Economia LPU” -)<…>Artă. 42 din Legea nr.326-FZ și secțiunea a XI-a din Procedura de organizare și monitorizare a volumului, calendarului, calității și condițiilor acordării asistenței medicale în regim de asigurare medicală obligatorie, aprobată prin ordin al FFOMS din 1 decembrie 2010 Nr. 230 (denumită în continuare Procedura).

În conformitate cu documentele legale de reglementare specificate, contestația concluziilor OCM pe baza rezultatelor controlului se efectuează de către o organizație medicală prin trimiterea unei cereri la TFOMS în termen de 15 zile lucrătoare de la data primirii examinării. certificat (medico-economic sau examen al CMP).

Odată cu reclamația, organizația medicală transmite către TFOMS materiale de control intern și departamental al ILC, protocoale de neînțelegeri și alte materiale care pot contribui la soluționarea litigiului.

Rezultatele apelului de către organizațiile medicale a opiniilor experților organizațiilor medicale de asigurări din TFOMS din Sankt Petersburg

În 2013, TFOMS din Sankt Petersburg a primit 159 de cereri de la 39 de organizații medicale privind 872 de cazuri de examinări, care au fost finalizate de opt HMO.

Numărul total de cazuri contestate de examinări a crescut de 4,2 ori față de 2012, în timp ce cel mai mare număr de cereri au fost primite în continuare de la organizațiile medicale care furnizează asistență medicală internată populației adulte (denumite în continuare spitale pentru adulți), - 75,3 și 80 % de cazuri, respectiv (Tabelul 1).

Numărul total de organizații medicale care au depus reclamații în 2013 a crescut de 1,7 ori față de 2012. În 2013, cauzele contestate au inclus concluziile CMO în baza rezultatelor a 352 de examinări medicale și economice (40,4%) și a 520 de examinări ale ILC (59,6%), efectuate de experții ILC din registrul teritorial al experților ILC din St. Petersburg (în continuare - registru).

Raportul dintre rezultatele contestate ale examinărilor și examinărilor medicale și economice ale ILC nu sa schimbat semnificativ față de 2012 (48, respectiv 52% din examinări). Rezultatele examinărilor medicale și economice efectuate de HMO au fost contestate în principal de spitalele pentru adulți și ambulatoriile (denumite în continuare APU) (60,2, respectiv 30,1% din cazuri), rezultatele examinărilor efectuate de CMP au fost în principal spitale pentru adulți (85,6). % din cazuri) (Tabelul 2).

În 263 de cazuri (40%), a fost efectuat un examen medical și economic repetat de către experți de la TFOMS din Sankt Petersburg; în 432 de cazuri (60%), a fost organizată o examinare repetată a ILC cu implicarea a 32 de experți ILC incluși în registru.

Examinări medicale și economice repetate<…>

Examinări repetate ale calității îngrijirilor medicale<…>

concluziile organizaţiei medicale de asigurări

conform rezultatelor controlului

73. În conformitate cu articolul 42 din Legea federală, o organizație medicală are dreptul de a face apel împotriva încheierii unei organizații medicale de asigurare pe baza rezultatelor controlului în termen de 15 zile lucrătoare de la data primirii certificatelor de asigurare medicală. organizație prin transmiterea unei cereri la fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate conform eșantionului recomandat (Anexa 9 la prezenta Procedură).

Cererea se face în scris și se transmite împreună cu materialele necesare la fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii. Organizația medicală este obligată să asigure fondului teritorial de asigurări medicale obligatorii:

a) fundamentarea cererii;

b) o listă de întrebări pentru fiecare caz în litigiu;

c) materiale de control intern și departamental al calității asistenței medicale într-o organizație medicală.

74. Fondul Teritorial de Asigurari Medicale Obligatorii, in termen de 30 de zile lucratoare de la data primirii cererii, ia in considerare documentele primite de la organizatia medicala si organizeaza control medical si economic repetat, examen medical si economic si examinare a calitatii asistentei medicale. , care, în conformitate cu partea 4 a articolului 42 din Legea federală emisă prin decizia fondului teritorial.

75. Decizia fondului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate, prin care se recunoaște corectitudinea organizației medicale, stă la baza anulării (modificării) deciziei privind neplata, plata incompletă a îngrijirilor medicale și/sau plata unei amenda de către organizația medicală pentru neacordarea, furnizarea prematură sau furnizarea de îngrijiri medicale calitate inadecvată conform rezultatelor examenului medical și economic primar și/sau examinării calității asistenței medicale.

Fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate transmite o decizie cu privire la rezultatele reexaminării organizației de asigurări medicale și organizației medicale care a transmis cererea la fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii.

(paragraful a fost introdus prin Ordinul FFOMS din 16.08.2011 N 144)

Modificarea finanțării pe baza rezultatelor luării în considerare a cazurilor disputabile se efectuează de către organizația medicală de asigurări în cel mult 30 de zile lucrătoare (în timpul decontării finale cu organizația medicală pentru perioada de raportare).

76. În cazul în care organizația medicală nu este de acord cu decizia fondului teritorial, aceasta are dreptul de a contesta această decizie în instanță.

XII. Organizarea de către fondul teritorial de obligatoriu

controlul asigurărilor de sănătate la exercițiu

plăți pentru îngrijirea medicală acordată asiguraților

persoane din afara subiectului Federației Ruse,

pe teritoriul căruia politica de obligatoriu

asigurare de sanatate

77. Organizarea de către fondul teritorial a asigurării medicale obligatorii de control la efectuarea plăților pentru îngrijirea medicală acordată persoanelor asigurate din afara subiectului Federației Ruse, pe teritoriul căreia a fost emisă o poliță de asigurare medicală obligatorie, se realizează în conformitate cu cu secțiunile III-V din prezenta Procedură.

INSTITUȚIA DE STAT „FONDUL TERITORIAL DE ASIGURĂRI OBLIGATORII DE SĂNĂTATE A REPUBLICII TATARSTAN”

ORDIN

din data de 7 octombrie 2013 N 0216

PRIVIND APROBAREA REGULAMENTULUI DE APEL DE CĂTRE ORGANIZAȚIILE MEDICALE A CONCLUZIILOR CONTROLULUI ASIGURĂRILOR

Pentru a optimiza procedura de examinare a cererilor organizațiilor medicale pe baza rezultatelor organizațiilor medicale (denumite în continuare creanțe) și în conformitate cu Ordinul Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii din 1 decembrie 2010 N 230 „La aprobare din Procedura de organizare si monitorizare a volumelor, calendarului, calitatii si conditiilor de acordare a asistentei medicale pentru asigurarea medicala obligatorie” ORDIN:

1. Aproba Regulile anexate pentru contestarea de către organizațiile medicale a concluziilor organizațiilor medicale de asigurări pe baza rezultatelor monitorizării volumelor, termenelor, calității și condițiilor de acordare a asistenței medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii (denumite în continuare Regulamente) .

2. Conducerea organizaţiei de protecţie a drepturilor cetăţenilor asiguraţi, management juridic, management contabilitateși raportarea TFOMS din Republica Tatarstan pentru a asigura punerea în aplicare a regulamentelor.

3. Oficiul Organizației pentru Protecția Drepturilor cetățenilor Asigurați să plaseze informații cu privire la procedura de depunere a cererilor de către organizațiile medicale pe site-ul TFOMS al Republicii Tatarstan în secțiunea „Organizații medicale”.

4. Îmi rezerv controlul asupra executării Ordinului.

Director
A.M.MIFTAKHOVA

REGULAMENTUL PENTRU CONTESTAREA DE CĂTRE ORGANIZAȚIILE MEDICALE A CONCLUZIILOR ORGANIZAȚILOR DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PRIVIND REZULTATELE CONTROLULUI VOLUMULUI, TERMENII, CALITĂȚIILE ȘI CONDIȚIILE PRIVIND ASIGURAREA MEDICALĂ ÎN ASIGURARE MEDICALĂ OBLIGATORIE

1. Regulamentul de contestare de către organizațiile medicale a concluziilor organizațiilor medicale de asigurări pe baza rezultatelor monitorizării volumelor, termenelor, calității și condițiilor de acordare a asistenței medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii (denumite în continuare Regulamente), dezvoltat în conformitate cu:

- Legea federală nr. 326-FZ din 29 noiembrie 2010 „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă”;

- Ordinul Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii din 1 decembrie 2010 N 230 „Cu privire la aprobarea Procedurii de organizare și control a volumelor, termenilor, calității și condițiilor pentru acordarea asistenței medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii” .

2. Prezentul regulament stabilește procedura de interacțiune între organizațiile de asigurări medicale (denumite în continuare HIO), organizațiile medicale și Fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii al Republicii Tatarstan (denumit în continuare TFOMS al Republicii Tatarstan) atunci când se analizează cererile de despăgubire. a organizațiilor medicale pe baza rezultatelor monitorizării volumelor, termenelor, calității și condițiilor de acordare a asistenței medicale pentru asigurarea obligatorie de sănătate oferită de organizațiile medicale de asigurări (denumite în continuare daune).

3. O organizație medicală are dreptul de a face contestație împotriva încheierii unei organizații medicale de asigurare pe baza rezultatelor controlului în termen de 15 zile lucrătoare de la data primirii actelor OCM prin trimiterea unei reclamații către TFOMS din Republica Tatarstan.

4. Revendicarea se face in scris conform eșantionului aprobat prin Ordinul FFOMS din 1 decembrie 2030 N 230 (Anexa N 1), și transmis cu scrisoare de intențieîn numele directorului TFOMS din Republica Tatarstan către direcția TFOMS din Republica Tatarstan. Se întocmește o cerere separată pentru fiecare certificat contestat de calitate a asistenței medicale/examenul medical și economic al HMO (denumit în continuare act).

5. Concomitent cu trimiterea unei cereri, organizația medicală furnizează suplimentar TFOMS din Republica Tatarstan materiale pentru a fi luate în considerare:

Fișe medicale ambulatoriu/staționare și alte documente medicale primare care confirmă faptul prestarea serviciilor medicale (sau fotocopii certificate);

Informații privind data primirii actelor CMO de către organizația medicală;

Copii ale actelor și opiniilor experților ale OCP.

6. Afirmațiile bazate pe rezultatele examinărilor față în față a calității asistenței medicale efectuate de CMO, TFOMS din Republica Tatarstan nu sunt luate în considerare.

7. Afirmații bazate pe concluziile experților și experților HMO cu privire la calitatea asistenței medicale conform paragrafelor 4.1 (neacordarea primelor dosarele medicale) și 4.6.1 (includerea în factura de plată pentru îngrijiri medicale și registrul facturilor pentru vizite, zile de pat etc., neconfirmate prin documentație medicală primară) din Lista obligațiilor organizațiilor medicale, neîndeplinirea din care rezultă posibilitatea neplatei sau achitării incomplete a costurilor asistenței medicale, precum și plata unei amenzi de către o organizație medicală pentru neacordarea, acordarea în timp util sau acordarea de îngrijiri medicale de calitate necorespunzătoare, TFOMS al Republicii. din Tatarstan nu sunt luate în considerare.

8. În cazul înregistrării necorespunzătoare a cererii, lipsa materialelor necesare (inclusiv la furnizarea de copii ale documentației medicale primare de calitate necorespunzătoare), nerespectarea termenelor de trimitere a cererii este respinsă de către TFOMS din Republica Tatarstan în termen o perioadă de cel mult 5 zile lucrătoare de la data primirii, despre care organizația medicală a informat prin scrisoare indicând motivul respingerii.

9. În cazul în care reclamația este depusă în mod corespunzător și toate materialele necesare sunt furnizate de către organizația medicală, șeful compartimentului pentru controlul calității asistenței medicale/examenul medical și economic și antreprenor, în termen de 5 zile lucrătoare de la data primirii cererea, luați o decizie a comisiei cu privire la efectuarea/neefectuarea unei reexaminări a cazurilor în litigiu de îngrijire medicală TFOMS Republica Tatarstan. Decizia de a lua în considerare cererea fără organizarea unei reexaminări se întocmește într-un protocol cu încheiere motivată.

10. Atunci când are în vedere o reclamație în baza rezultatelor unei examinări a calității asistenței medicale, antreprenorul, în termen de 3 zile lucrătoare de la data deciziei de organizare a unei reexaminări, trimite materialele privind cererea expertului privind calitatea asistenței medicale, care a fost instruit să efectueze un al doilea ECMP.

11. Un expert în calitatea îngrijirilor medicale oferă opinii de specialitate cu privire la cazurile în litigiu de îngrijire medicală în termenul specificat în ordin (când se analizează o reclamație - cel mult 10 zile lucrătoare).

12. Antreprenorul, în termen de 5 zile lucrătoare de la momentul în care expertul furnizează calitatea opiniilor experților, formează acte de reexaminare și Decizia TFOMS din Republica Tatarstan (denumită în continuare Decizie).

13. Atunci când ia în considerare o cerere bazată pe rezultatele unui examen medical și economic, antreprenorul efectuează o reexaminare în termen de 10 zile lucrătoare, formează acte de reexaminare și o Decizie.

14. În cazul examinării unei cereri fără reexaminare, contractantul formează o Decizie în termen de 5 zile lucrătoare de la adoptarea deciziei relevante, întocmită în protocol.

15. La Hotărârea transmisă spre avizare se anexează o fișă de avizare (Anexa nr. 2).

16. Hotărârea se transmite de către executor spre aprobare conducătorului compartimentului pentru controlul calității asistenței medicale/expertiza medicală și economică, după aprobarea acesteia - membrilor comisiei de examinare a creanțelor organizațiilor medicale, a căror componență. este aprobat prin ordin al TFOMS al Republicii Tatarstan. Aprobatorii sunt obligați să ia în considerare decizia într-un termen de cel mult 1 zi de la data primirii.

17. În lipsa membrilor comisiei din motive obiective, aprobarea Hotărârii se consideră finalizată dacă există acordul a cel puțin 50% dintre membrii comisiei.

18. Decizia trebuie intocmita in termen de 30 de zile lucratoare de la data primirii cererii.

19. În cazuri excepționale, din motive obiective, este posibilă prelungirea termenului de examinare a unei cereri. Informațiile privind prelungirea termenului de examinare a unei cereri, indicând motivele, se trimit la notificare Director al TFOMS al Republicii Tatarstan.

20. La finalizarea coordonării, Hotărârea se transmite spre semnare președintelui comisiei - directorul TFOMS al Republicii Tatarstan.

21. Copii ale Deciziei în termen de 3 zile lucrătoare de la momentul semnării se transmit de către antreprenor organizației medicale de asigurări și organizației medicale.

22. În cazul în care organizația medicală nu este de acord cu Decizia, aceasta are dreptul de a contesta această decizie în instanță.

23. Rezultatele reexaminării se reflectă de către antreprenor în termen de 3 zile lucrătoare de la data semnării deciziei la Centrul de procesare al TFOMS al Republicii Tatarstan.

24. Copiile Hotărârilor care conțin sancțiuni financiare împotriva organizațiilor medicale și organizațiilor de asigurări medicale se transmit de către antreprenor în termen de 3 zile lucrătoare de la data semnării către departamentul juridic.

25. Specialist management juridicîn termen de 5 zile lucrătoare întocmește creanțele către organizațiile medicale de asigurări și deciziile către organizațiile medicale, care se transmit în termen de 3 zile lucrătoare de la data semnării organizațiilor medicale și organizațiilor medicale de asigurări.

26. Contabilitatea executării daunelor de către organizațiile medicale de asigurări și a deciziilor organizațiilor medicale se realizează de către specialiști ai compartimentului juridic. Informațiile sunt trimise trimestrial membrilor comisiei pentru a lua în considerare cererile organizațiilor medicale.

27. Departamentul organizației pentru protecția drepturilor cetățenilor asigurați transmite anual informații directorului TFOMS din Republica Tatarstan pe baza rezultatelor examinării cererilor.

Anexa N 1. Revendicare

Anexa nr. 1

organizații medicale pe baza rezultatelor
controlul volumelor, termenilor, calității
și condițiile pentru furnizarea de servicii medicale
asistenta medicala obligatorie
asigurări deținute de companii de asigurări
organizatii medicale

De la ____________________________

(numele medical

organizatii)

Revendicare

V ________________________________________________________________________________
(fond CHI teritorial)

Consider nerezonabil suma decontării reciproce determinată de asigurare

organizație medicală _________________________________________________

(numele CMO)

conform act(e, -e) din MEE/ECMP N din 201 _ expert specialist/expert

calitatea îngrijirii medicale _____________________________________________,

următoarele motive:

1. N din polita de asigurare medicala obligatorie ________________________

Suma decontării ________________________________________________________________

Justificarea dezacordului _________________________________________________

___________________________________________________________________________

În total, consider că suma decontărilor reciproce pentru __ asigurat este nerezonabilă

persoane (-e) pentru o sumă totală de _____________________ ruble.

Aplicatii:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

supraveghetor

organizatie medicala _________________________________________________

(semnătură, nume complet)

"__" ____________ 201_

Anexa N 2. Fișa de aprobare a deciziei TFOMS din Republica Tatarstan privind cererea _________ din data de _ N ____

Anexa nr. 2
la Regulile de revendicare
organizații medicale pe baza rezultatelor
controlul volumelor, termenilor, calității
și condițiile pentru furnizarea de servicii medicale
asistenta medicala obligatorie
asigurări deținute de companii de asigurări
organizatii medicale

Fișa de aprobare a deciziei TFOMS al Republicii Tatarstan cu privire la cererea _______________ din data de _____________ N __________


Numele aprobatorului	Data primirii pentru aprobare (toate aprobările curente)	Data aprobării finale