Ang isa sa mga pangunahing elemento ng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga organisasyong medikal ng seguro (mula dito ay tinutukoy bilang mga HIO) at mga organisasyong medikal sa larangan ng sapilitang medikal na seguro (mula rito ay tinutukoy bilang CHI) ay ang kontrol ng mga volume at kalidad Medikal na pangangalaga na isinasagawa ng HMO sa pamamagitan ng pagsasagawa ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal (mula rito ay tinutukoy bilang CMP). Dahil ang mga resulta ng mga pagsusuri ay ang batayan para sa aplikasyon ng mga pinansiyal na parusa, hindi maiiwasang maging sanhi ito ng hindi pagkakasundo sa pagitan ng mga medikal na organisasyon at mga medikal na organisasyon. Hanggang 2010, ang paglutas ng mga hindi pagkakasundo na ito ay isinagawa sa mga rehiyon ng Russian Federation sa iba't ibang paraan, kabilang ang paglikha ng mga komisyon ng pagkakasundo at mga korte ng arbitrasyon. Mula nang maipatupad ang Pederal na Batas noong Nobyembre 29, 2010 No. 326-FZ "Sa Sapilitang Seguro sa Medikal sa Pederasyon ng Russia” (simula dito - Batas Blg. 326-FZ), ang mga medikal na organisasyon ay nakatanggap ng karapatang mag-apela sa pagtatapos ng CMO batay sa mga resulta ng kontrol sa pamamagitan ng pagpapadala ng isang paghahabol sa teritoryo. pondo ng CHI(). Ang pamamaraan para sa pag-apila sa mga konklusyon ng CMO batay sa mga resulta ng kontrol ay kinokontrol ng Art. 42 ng Batas Blg. 326-FZ at seksyon XI ng Pamamaraan para sa pag-aayos at pagsubaybay sa dami, timing, kalidad at mga kondisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro, na inaprubahan ng utos ng FFOMS na may petsang Disyembre 1, 2010 No. 230 (mula rito ay tinutukoy bilang Pamamaraan).
Alinsunod sa tinukoy na regulasyon mga legal na dokumento, ang apela ng mga konklusyon ng CMO batay sa mga resulta ng kontrol ay isinasagawa organisasyong medikal sa pamamagitan ng pagpapadala ng claim sa TFOMS sa loob ng 15 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap ng sertipiko ng pagsusuri (medikal-ekonomiya o pagsusuri ng ILC). Ang paghahabol ay iginuhit alinsunod sa inirekumendang anyo ng dokumento, na nagpapahiwatig ng halaga ng mutual settlement at pagbibigay-katwiran ng hindi pagkakasundo ng medikal na organisasyon sa halaga ng mutual settlement na tinutukoy ng HMO. Kasama ang paghahabol, ipinapadala ng organisasyong medikal ang mga materyales ng panloob at kontrol ng departamento ILC, mga protocol ng hindi pagkakasundo at iba pang materyal na maaaring mag-ambag sa paglutas ng hindi pagkakaunawaan.
↯ Higit pang mga artikulo sa journal
Mula sa ___________________________
(pangalan ng medikal
organisasyon)
I-claim
V ________________________________________________________________________
(pondo ng teritoryal na CHI)
Itinuturing kong hindi makatwiran ang halaga ng mutual settlements na tinutukoy ng insurance medical organization __________________________________________________
(pangalan ng CMO)
ayon sa (mga) akto ng IEE / ECMP No. ___ na may petsang _______________ 201_, isang dalubhasang dalubhasa / dalubhasa sa kalidad ng pangangalagang medikal
__________________________________________________________________________,
ang mga sumusunod na dahilan:
1. Bilang ng sapilitang patakaran sa segurong medikal ________________________
Kasunduang presyo _____________________________________________________________
Katwiran para sa hindi pagkakasundo ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sa kabuuan, itinuturing kong hindi makatwiran ang halaga ng mutual settlements para sa ___ (mga) taong nakaseguro para sa kabuuang halaga na __________________ rubles.
Mga aplikasyon: 1) Mga materyales ng panloob at pangkagawaran na kontrol sa kalidad ng pangangalagang medikal sa ______ sheet (s, -s);
2)_____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
Superbisor
organisasyong medikal _________________________________________________
(pirma, buong pangalan)
"__" _______________ 201_
________________________
Isinasaalang-alang ng teritoryal na pondo ng CHI, sa loob ng 30 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap ng claim, ang mga dokumentong natanggap mula sa medikal na organisasyon at nag-oorganisa ng paulit-ulit na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri ng ILC, ang mga resulta nito, alinsunod sa Bahagi 4 ng Art. 42 ng Batas Blg. 326-FZ, ay iginuhit ng desisyon ng TFOMS.
Ang desisyon ng TFOMS ay ipinadala sa HMO at sa medikal na organisasyon, alinsunod dito, binago ng HMO ang pagtustos ng mga pinagtatalunang kaso nang hindi lalampas sa 30 araw ng trabaho (sa panahon ng huling pag-aayos sa medikal na organisasyon para sa panahon ng pag-uulat). Kung hindi sumasang-ayon ang organisasyong medikal sa desisyon ng TFOMS, may karapatan itong iapela ang desisyong ito sa korte.
Mga resulta ng apela ng mga medikal na organisasyon ng mga ekspertong opinyon ng mga organisasyong medikal ng insurance TFOMS St. Petersburg
Noong 2013, ang TFOMS ng St. Petersburg ay nakatanggap ng 159 na paghahabol mula sa 39 na organisasyong medikal sa 872 kaso ng mga eksaminasyon, na kinumpleto ng walong HMO. Ang kabuuang bilang ng mga pinagtatalunang kaso ng eksaminasyon, kumpara noong 2012, ay tumaas ng 4.2 beses, habang ang pinakamalaking bilang natanggap pa rin ang mga claim mula sa mga organisasyong medikal na nagbibigay ng pangangalagang medikal sa inpatient sa populasyon ng nasa hustong gulang (mula rito ay tinutukoy bilang mga ospital ng nasa hustong gulang) (75.3 at 80% ng mga kaso, ayon sa pagkakabanggit (Talahanayan 1). Ang kabuuang bilang ng mga organisasyong medikal na naghain ng mga paghahabol noong 2013 kumpara mula noong 2012 ito ay tumaas ng 1.7 beses.
Talahanayan 1
Pamamahagi ng mga claim ng mga grupo ng mga medikal na organisasyon
|
Bilang ng mga pinagtatalunang kaso |
||||
|
2012 r. |
2013 g. |
|||
|
Mga ospital na nasa hustong gulang |
||||
|
Mga ospital ng mga bata |
||||
|
Mga klinika ng outpatient |
||||
|
Maternity |
||||
|
Emergency |
||||
|
Kabuuan para sa mga medikal na organisasyon |
||||
Noong 2013, kasama sa mga pinagtatalunang kaso ang mga konklusyon ng CMO batay sa mga resulta ng 352 medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri (40.4%) at 520 na pagsusuri ng ILC (59.6%), na isinagawa ng mga eksperto sa ILC mula sa rehistro ng teritoryo ng mga eksperto sa ILC sa St. Petersburg (simula dito - pagpapatala) (Talahanayan 2). Ang ratio ng mga pinagtatalunang resulta ng mga medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at eksaminasyon ng ILC ay hindi nagbago nang malaki kumpara noong 2012 (48 at 52% ng mga eksaminasyon, ayon sa pagkakabanggit).
Ang mga resulta ng medikal at pang-ekonomiyang eksaminasyon na isinagawa ng mga HMO ay pangunahing pinagtatalunan ng mga pang-adultong ospital at mga klinika sa outpatient (mula rito ay tinutukoy bilang APU) (60.2 at 30.1% ng mga kaso, ayon sa pagkakabanggit), ang mga resulta ng mga pagsusuri ng CMP ay pangunahin sa mga ospital ng mga nasa hustong gulang ( 85.6% ng mga kaso) (Talahanayan 3).
Talahanayan 3
Pamamahagi ng mga pinagtatalunang kaso ayon sa mga uri ng kadalubhasaan at mga grupo ng mga institusyong medikal
|
Grupo ng mga medikal na organisasyon |
Kabuuang mga kaso |
Medikal at pang-ekonomiyang kadalubhasaan |
Pagsusuri ng KMP |
||
|
Mga ospital na nasa hustong gulang |
|||||
|
Mga ospital ng mga bata |
|||||
|
Maternity |
|||||
Noong 2013, sa 872 pinagtatalunang kaso, 37 kaso (4%) ang hindi tinanggap para sa pagsasaalang-alang ng TCMIF dahil sa mga paglabag sa pamamaraan para sa kanilang pagsusumite (mga tuntunin para sa pagsusumite, form ng paghahabol); 140 kaso (16%) ay hindi nangangailangan ng ekspertong aksyon at nalutas sa pamamagitan ng pasalita at nakasulat na mga paliwanag ng TFOMS; 695 mga kontrobersyal na kaso (80%) ang tinanggap para sa pagsasaalang-alang sa itinatag na kaayusan. Sa 263 kaso (40%), isang paulit-ulit na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri ang isinagawa ng mga eksperto mula sa TFOMS ng St. Petersburg; sa 432 kaso (60%), isang paulit-ulit na pagsusuri sa ILC ang inayos na may paglahok ng 32 eksperto sa ILC na kasama sa rehistro.
Paulit-ulit na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri
Noong 2013, 263 medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri ang isinagawa sa mga claim ng mga medikal na organisasyon upang i-verify ang bisa ng mga konklusyon ng mga ekspertong eksperto ng limang HMO (sa siyam na HMO na tumatakbo sa CHI sa St. Petersburg). Sa kabuuang bilang ng mga paulit-ulit na medikal at pang-ekonomiyang eksaminasyon, 80.2% ang binibilang ng isang CMO (simula dito - CMO "X"). Ayon sa mga resulta ng paulit-ulit na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri, ang mga konklusyon ng TFOMS ay hindi nag-tutugma sa mga konklusyon ng SMO sa 75.7% ng mga kaso, na makabuluhang lumampas sa figure para sa 2012 (49.7% ng mga kaso na may mga pagkakaiba). Sa kabuuang bilang ng mga makatwirang pag-angkin ng mga medikal na organisasyon sa mga resulta ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri, 93% ay nauugnay sa mga resulta ng mga aktibidad ng HMO "X". Kaugnay nito, ang mga konklusyon ng CMO na ito ay pangunahing tinutukoy ang istraktura at likas na katangian ng mga claim ng mga medikal na organisasyon, pati na rin ang pangkalahatang istraktura walang batayan na konklusyon ng CMO noong 2013. Ang mga dahilan kung bakit kinikilala ang mga resulta ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri bilang hindi makatwiran ay hindi isang sistematikong kalikasan at karaniwan para sa gawain ng isang CMO. Kabilang sa mga kadahilanang ito, 100% ang pagtanggi na magbayad para sa mga nakasegurong kaganapan at (o) ang pagtatanghal ng mga parusa sa mga kaso kung saan, alinsunod sa mga obligasyong kontraktwal SMO at mga medikal na organisasyon sa St. Petersburg, ito ay kinakailangan:
Pigilan ang pagkakaiba sa halaga ng taripa na ipinakita para sa pagbabayad at ang taripa na dapat ay inilapat (dahil sa maling pagtatatag ng medikal at pang-ekonomiyang pamantayan);
Magsagawa ng pagbawas sa halaga ng mga serbisyong medikal na ipinag-uutos para sa pagpapatupad sa loob ng isang tiyak na pamantayang medikal at pang-ekonomiya.
Kabilang sa mga kontrobersyal na isyu kung saan ang desisyon ng TFOMS ay kasabay ng desisyon ng CMO, kabilang ang, ay:
Ang pagtanggi na magbayad para sa mga interbensyon sa kirurhiko sa karagdagang mga rate, kabilang ang halaga ng mga istrukturang metal, sa mga kaso kung saan ang mga istrukturang metal ay binili sa gastos ng mga personal na pondo ng mga pasyente;
Ang pagtanggi na magbayad para sa pangangalagang medikal sa gastos ng pondo ng CHI kung mayroong impormasyon tungkol sa pagkolekta ng mga bayarin mula sa mga taong nakaseguro sa ilalim ng boluntaryong segurong medikal.
Paulit-ulit na pagsusuri ng ILC
Noong 2013, ayon sa mga pahayag ng mga medikal na organisasyon, 432 muling pagsusuri ng ILC ang isinagawa upang mapatunayan ang bisa ng mga konklusyon ng 33 eksperto ng ILC, na nagsasagawa ng mga aktibidad ng eksperto bilang full-time na empleyado ng CMO (walong eksperto ), pati na rin ang mga freelancer na nagsasagawa ng mga ekspertong pagsusuri ng ILC sa mga tagubilin ng CMO (25 na eksperto ).
Para sa muling pagsusuri ng CMP, ang mga eksperto mula sa CMP ay kasangkot sa 15 mga klinikal na espesyalidad (Talahanayan 4), na mayroong una o mas mataas. kategorya ng kwalipikasyon(40.6%), ang antas ng Kandidato ng Medical Sciences (46.9%), Doctor of Medical Sciences (12.5%). Ang pinakamalaking bilang ng mga pagsusuri ng CMP ay isinagawa ng mga eksperto ng CMP sa dalawang klinikal na specialty: cardiology (31%) at neurology (22.8%). Kung ikukumpara noong 2012, tumaas ang bilang ng mga profile ng pangangalagang medikal kung saan nasangkot ang mga eksperto sa IMC (mula 7 hanggang 15); ang ganap na bilang ng mga pagsusuri ng CMP sa loob ng bawat profile ay tumaas, maliban sa operasyon at pulmonology.
Talahanayan 4
Pamamahagi ng mga muling pagsusuri ng ILC
sa pamamagitan ng mga klinikal na profile
|
Klinikal na profile |
Bilang ng muling pagsusuri |
|||
|
taong 2013 |
taong 2012 |
|||
|
Cardiology |
||||
|
Neurology |
||||
|
Pediatrics |
||||
|
obstetrics at ginekolohiya |
||||
|
Surgery |
||||
|
Pulmonology |
||||
|
Otorhinolaryngology |
||||
|
Anesthesiology - resuscitation |
||||
|
Traumatology |
||||
|
Oncology |
||||
|
Hematology |
||||
|
Neurosurgery |
||||
|
Nephrology |
||||
|
Dentistry |
||||
|
Kabuuan |
||||
Sa kabuuang bilang ng mga muling pagsusuri ng ILC, 90.7% ay binibilang ng dalawang CMO.
Ang bahagi ng mga pagsusuri ng CMP, kung saan ang pagtatapos ng TFOMS ay hindi nag-tutugma sa pagtatapos ng CMO, ay 67%, na lumampas sa figure para sa 2012 (50%). Sa kabuuang bilang ng mga makatwirang pag-angkin ng mga medikal na organisasyon sa mga resulta ng mga pagsusuri ng ILC, 56.2% ay nauugnay sa mga resulta ng mga aktibidad ng medikal na organisasyon na "X".
Ang mga pangunahing dahilan para sa hindi pagkakasundo sa pagitan ng mga medikal na organisasyon at mga medikal na organisasyon batay sa mga resulta ng pagsusuri ng ILC noong 2013 ay:
Mga konklusyon ng CMO sa mga inamin na depekto sa pagsusuri, pagsusuri at paggamot;
Ang pagpili ng batayan at halaga ng mga pinansiyal na parusa, ang aplikasyon ng mga parusa.
Noong 2013, mula sa kabuuang bilang ng mga pagsusuri ng ILC, kung saan ang mga resulta ng paulit-ulit na eksaminasyon ay hindi nag-tutugma sa mga resulta ng mga paunang pagsusuri ng ILC, 82.1% ay mga kaso ng hindi makatarungang aplikasyon ng mga pinansiyal na parusa; 7.6% - mga kaso ng mismatch mga opinyon ng eksperto sa komposisyon ng mga depekto sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal; 10.3% - mga kaso ng mga pagkakaiba sa komposisyon ng mga depekto at ang halaga ng mga parusa.
Kabilang sa mga kaso ng hindi makatarungang aplikasyon ng mga pinansiyal na parusa ng SMO batay sa mga resulta ng pagsusuri ng ILC, ang mga sumusunod ay maaaring makilala:
Ang aplikasyon ng mga parusa nang hindi isinasaalang-alang ang mga kakaiba ng mga relasyong kontraktwal sa pagitan ng mga organisasyon ng pangangalagang pangkalusugan at mga organisasyong medikal na tumatakbo sa larangan ng sapilitang segurong medikal sa St. Petersburg, sa magkahiwalay na mga batayan. Sa partikular, noong 2013, walang mga parusa ang ibinigay para sa pagtuklas ng mga depekto na lumikha ng karagdagang panganib ng pagkasira sa kondisyon ng pasyente, sa kawalan ng mga katotohanan na nagpapatunay sa pagkasira ng kondisyon ng pasyente, ang pagbuo ng isang bagong sakit;
100% na pagtanggi na magbayad para sa mga kaso ng pangangalagang medikal kapag ang isang medikal na organisasyon ay tumangging mag-isyu mga dokumentong medikal para sa pagsusuri ng ILC sa labas ng medikal na organisasyon.
Lahat ng mga desisyon ng TFOMS St. Petersburg para sa mga kontrobersyal na isyu, na may sistemang kahalagahan para sa pagsasagawa ng kontrol ng CMO sa larangan ng compulsory medical insurance, ay pinagsama-samang kinuha, na isinasaalang-alang ang mga paglilinaw na natanggap mula sa Compulsory Medical Insurance Fund, ang Committee on Health ng St. Petersburg.
Sa kabuuan, noong 2013, batay sa mga resulta ng 695 na muling pagsusuri na inayos at isinagawa ng TFOMS ng St. Petersburg, ang desisyon ng mga HMO na tustusan ang pangangalagang medikal ay binago sa 489 na mga kaso, na lumampas sa parehong tagapagpahiwatig noong 2012 (70.3 at 49.7% ng mga kaso, ayon sa pagkakabanggit). ).
Ang isang tampok ng nasuri na panahon ay ang istraktura at likas na katangian ng mga claim ng mga medikal na organisasyon, pati na rin ang pangkalahatang istraktura ng walang batayan na mga konklusyon ng CMO noong 2013 sa St. Petersburg, pangunahing tinutukoy ang mga resulta ng mga aktibidad ng dalubhasa ng isang CMO. Kaugnay nito, ang mga natukoy na depekto ay hindi isang sistematikong kalikasan para sa gawain ng lahat ng mga CMO sa larangan ng sapilitang medikal na seguro ng isang nasasakupan na entidad ng Russian Federation. Gayunpaman, isinasaalang-alang ang bilang ng mga medikal na organisasyon na nagpadala ng parehong uri ng mga paghahabol sa TFOMS ng St. Petersburg, ang mga depektong ito ay tipikal para sa gawain ng HMO "X" sa nasuri na panahon.
Kasabay nito, ang mga resulta ng gawain ng TFOMS ng St. Petersburg sa pagsasaalang-alang sa mga claim ng mga medikal na organisasyon ay naging posible upang makilala ang isang bilang ng mga depekto sa taripa ng pangangalagang medikal (mga serbisyong medikal) sa larangan ng sapilitang medikal na seguro. , upang bumuo ng mga pare-parehong diskarte sa aplikasyon ng mga pinansiyal na parusa ng mga HMO para sa ilang kadahilanan. Ang data na nakuha bilang resulta ng gawaing isinagawa ay isinasaalang-alang kapag nag-organisa ng mga naka-iskedyul na inspeksyon ng QS sa pamamagitan ng muling pagsusuri noong 2014.
Tinatalakay ng artikulo ang pamamaraan para sa pag-apila sa mga konklusyon batay sa mga resulta ng kontrol ng mga organisasyong medikal ng seguro at ang mga resulta ng pagpapatupad binigay ng tama mga organisasyong medikal sa St. Petersburg.
Tinatalakay ng artikulo ang pamamaraan para sa pag-apila sa mga konklusyon batay sa mga resulta ng kontrol ng mga organisasyong medikal ng seguro at ang mga resulta ng pagpapatupad ng karapatang ito ng mga organisasyong medikal sa St.
Ang pamamaraan para sa pag-apila sa mga konklusyon ng mga organisasyong medikal ng seguro
↯ Higit pang mga artikulo sa journal
Ang isa sa mga pangunahing elemento ng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga organisasyon ng segurong medikal (mula rito ay tinutukoy bilang mga HIO) at mga organisasyong medikal sa larangan ng sapilitang segurong medikal (mula rito ay tinutukoy bilang MHI) ay ang kontrol sa dami at kalidad ng pangangalagang medikal, na isinasagawa. ng mga HIO sa pamamagitan ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal (simula dito - KMP).
Isinasaalang-alang na ang mga resulta ng mga eksaminasyon ay batayan para sa aplikasyon ng mga pinansiyal na parusa, hindi maiiwasang maging sanhi ito ng hindi pagkakasundo sa pagitan ng mga medikal na organisasyon at mga medikal na organisasyon. Hanggang 2010, ang paglutas ng mga hindi pagkakasundo na ito ay isinagawa sa mga rehiyon ng Russian Federation sa iba't ibang paraan, kabilang ang paglikha ng mga komisyon ng pagkakasundo at mga korte ng arbitrasyon.
Mula nang maipatupad ang Pederal na Batas Blg. 326-FZ ng Nobyembre 29, 2010 "Sa Sapilitang Seguro sa Medikal sa Russian Federation" (mula dito ay tinutukoy bilang Batas Blg. 326-FZ), ang mga medikal na organisasyon ay nakatanggap ng karapatang mag-apela sa pagtatapos ng SMO batay sa mga resulta ng kontrol sa pamamagitan ng pagpapadala ng isang paghahabol sa teritoryal na pondo ng CHI (simula dito - TFOMS).
Ang pamamaraan para sa pag-apila sa mga konklusyon ng HMO batay sa mga resulta ng kontrol ay kinokontrol (tingnan ang dokumento sa ES "Economics of LPU" -)<…>Art. 42 ng Batas Blg. 326-FZ at seksyon XI ng Pamamaraan para sa pag-aayos at pagsubaybay sa dami, timing, kalidad at mga kondisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro, na inaprubahan ng utos ng FFOMS na may petsang Disyembre 1, 2010 No. 230 (mula rito ay tinutukoy bilang Pamamaraan).
Alinsunod sa tinukoy na mga legal na dokumento ng regulasyon, ang apela ng mga konklusyon ng CMO batay sa mga resulta ng kontrol ay isinasagawa ng isang medikal na organisasyon sa pamamagitan ng pagpapadala ng isang claim sa TFOMS sa loob ng 15 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap ng pagsusuri. ulat (medical-economic o pagsusuri ng CMP).
Kasama ng paghahabol, ang organisasyong medikal ay nagpapadala sa mga materyales ng TFOMS ng panloob at pangkagawaran na kontrol ng ILC, mga protocol ng mga hindi pagkakasundo at iba pang mga materyales na maaaring mag-ambag sa paglutas ng hindi pagkakaunawaan.
Isinasaalang-alang ng teritoryal na pondo ng CHI, sa loob ng 30 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap ng claim, ang mga dokumentong natanggap mula sa medikal na organisasyon at nag-oorganisa ng paulit-ulit na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri ng ILC, ang mga resulta nito, alinsunod sa Bahagi 4 ng Art. 42 ng Batas Blg. 326-FZ ay iginuhit ng desisyon ng TFOMS.
Ang desisyon ng TFOMS ay ipinadala sa HMO at sa medikal na organisasyon, alinsunod dito, binago ng HMO ang pagtustos ng mga pinagtatalunang kaso nang hindi lalampas sa 30 araw ng trabaho (sa panahon ng huling pag-aayos sa medikal na organisasyon para sa panahon ng pag-uulat). Kung hindi sumasang-ayon ang organisasyong medikal sa desisyon ng TFOMS, may karapatan itong iapela ang desisyong ito sa korte.
Ang mga resulta ng apela ng mga medikal na organisasyon ng mga ekspertong opinyon ng mga organisasyong medikal ng insurance sa TFOMS ng St. Petersburg
Noong 2013, ang TFOMS ng St. Petersburg ay nakatanggap ng 159 na paghahabol mula sa 39 na organisasyong medikal sa 872 kaso ng mga eksaminasyon, na kinumpleto ng walong HMO.
Ang kabuuang bilang ng mga pinagtatalunang kaso ng mga pagsusuri ay tumaas ng 4.2 beses kumpara noong 2012, habang ang pinakamalaking bilang ng mga paghahabol ay natanggap pa rin mula sa mga organisasyong medikal na nagbibigay ng pangangalagang medikal sa inpatient sa populasyon ng nasa hustong gulang (mula rito ay tinutukoy bilang mga ospital ng nasa hustong gulang), - 75.3 at 80 % ng mga kaso, ayon sa pagkakabanggit (Talahanayan 1).
Ang kabuuang bilang ng mga organisasyong medikal na naghain ng mga paghahabol noong 2013 ay tumaas ng 1.7 beses kumpara noong 2012. Noong 2013, kasama sa mga pinagtatalunang kaso ang mga konklusyon ng CMO batay sa mga resulta ng 352 medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri (40.4%) at 520 na pagsusuri ng ILC (59.6%), na isinagawa ng mga eksperto sa ILC mula sa rehistro ng teritoryo ng mga eksperto sa ILC sa St. Petersburg (pagkatapos nito - pagpapatala).
Ang ratio ng mga pinagtatalunang resulta ng mga medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at eksaminasyon ng ILC ay hindi nagbago nang malaki kumpara noong 2012 (48 at 52% ng mga eksaminasyon, ayon sa pagkakabanggit). Ang mga resulta ng medikal at pang-ekonomiyang eksaminasyon na isinagawa ng mga HMO ay pangunahing pinagtatalunan ng mga pang-adultong ospital at mga klinika ng outpatient (mula rito ay tinutukoy bilang mga APU) (60.2 at 30.1% ng mga kaso, ayon sa pagkakabanggit), ang mga resulta ng mga eksaminasyon ng CMP ay pangunahin sa mga pang-adultong ospital (85.6). % ng mga kaso) (Talahanayan 2).
Noong 2013, sa 872 pinagtatalunang kaso, 37 kaso (4%) ang hindi tinanggap para sa pagsasaalang-alang ng TCMIF dahil sa mga paglabag sa pamamaraan para sa kanilang pagsusumite (mga tuntunin para sa pagsusumite, form ng paghahabol); 140 kaso (16%) ay hindi nangangailangan ng ekspertong aksyon at nalutas sa pamamagitan ng pasalita at nakasulat na mga paliwanag ng TFOMS; 695 mga kontrobersyal na kaso (80%) ang tinanggap para sa pagsasaalang-alang sa inireseta na paraan.
Sa 263 kaso (40%), isang paulit-ulit na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri ang isinagawa ng mga eksperto mula sa TFOMS ng St. Petersburg; sa 432 kaso (60%), isang paulit-ulit na pagsusuri sa ILC ang inayos na may paglahok ng 32 eksperto sa ILC na kasama sa rehistro.
Paulit-ulit na medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri<…>
Paulit-ulit na pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal<…>
mga konklusyon ng organisasyong medikal ng seguro
ayon sa mga resulta ng kontrol
73. Alinsunod sa Artikulo 42 ng Pederal na Batas, ang isang organisasyong medikal ay may karapatang mag-apela laban sa pagtatapos ng isang organisasyong medikal ng seguro batay sa mga resulta ng kontrol sa loob ng 15 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap ng mga sertipiko ng isang medikal na seguro. organisasyon sa pamamagitan ng pagpapadala ng claim sa territorial compulsory health insurance fund ayon sa inirerekomendang sample (Appendix 9 sa Pamamaraang ito).
Ang paghahabol ay ginawa sa pamamagitan ng sulat at ipinadala kasama ang mga kinakailangang materyales sa pondong teritoryo ng sapilitang medikal na seguro. Ang organisasyong medikal ay obligadong magbigay sa pondo ng teritoryo ng sapilitang segurong medikal:
a) pagpapatibay ng paghahabol;
b) isang listahan ng mga tanong para sa bawat pinagtatalunang kaso;
c) mga materyales ng panloob at kontrol ng kalidad ng departamento ng pangangalagang medikal sa isang medikal na organisasyon.
74. Isinasaalang-alang ng Territorial Compulsory Medical Insurance Fund, sa loob ng 30 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap ng claim, ang mga dokumentong natanggap mula sa medikal na organisasyon at nag-oorganisa ng paulit-ulit na medikal at pang-ekonomiyang kontrol, medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal. , na, alinsunod sa Bahagi 4 ng Artikulo 42 ng Pederal na Batas na inisyu ng desisyon ng pondo ng teritoryo.
75. Ang desisyon ng teritoryal na compulsory health insurance fund, na kinikilala ang kawastuhan ng medikal na organisasyon, ay ang batayan para sa pagkansela (pagbabago) ng desisyon sa hindi pagbabayad, hindi kumpletong pagbabayad ng pangangalagang medikal at / o sa pagbabayad ng isang multa ng medikal na organisasyon para sa hindi pagbibigay, hindi napapanahong probisyon o pagkakaloob ng pangangalagang medikal hindi sapat na kalidad ayon sa mga resulta ng pangunahing medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at / o pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal.
Ang teritoryal na compulsory health insurance fund ay nagpapadala ng desisyon sa mga resulta ng muling pagsusuri sa medical insurance organization at sa medical organization na nagpadala ng claim sa territorial fund ng compulsory medical insurance.
(ang talata ay ipinakilala ng Order of the FFOMS na may petsang 16.08.2011 N 144)
Ang pagbabago sa pagpopondo batay sa mga resulta ng pagsasaalang-alang ng mga pinagtatalunang kaso ay isinasagawa ng organisasyong medikal ng seguro nang hindi lalampas sa 30 araw ng trabaho (sa panahon ng huling pag-aayos sa organisasyong medikal para sa panahon ng pag-uulat).
76. Kung ang organisasyong medikal ay hindi sumasang-ayon sa desisyon ng pondo ng teritoryo, may karapatan itong iapela ang desisyong ito sa korte.
XII. Organisasyon ng teritoryal na pondo ng mandatory
kontrol sa segurong pangkalusugan kapag nag-eehersisyo
mga pagbabayad para sa pangangalagang medikal na ibinigay sa nakaseguro
mga tao sa labas ng paksa ng Russian Federation,
sa teritoryo kung saan ang patakaran ng sapilitan
seguro sa kalusugan
77. Ang organisasyon ng teritoryal na pondo ng sapilitang medikal na seguro ng kontrol kapag nagbabayad para sa pangangalagang medikal na ibinigay sa mga taong nakaseguro sa labas ng paksa ng Russian Federation, sa teritoryo kung saan inisyu ang isang sapilitang patakaran sa segurong medikal, ay isinasagawa alinsunod sa na may mga seksyon III-V ng Pamamaraang ito.
STATE INSTITUTION "TERRITORIAL FUND OF MANDATORY HEALTH INSURANCE OF THE REPUBLIC OF TATARSTAN"
ORDER
napetsahan noong Oktubre 7, 2013 N 0216
SA PAGPAPATIBAY NG REGULATION OF APPEAL NG MGA MEDICAL ORGANIZATIONS OF CONCLUSIONS OF INSURANCE CONTROL
Upang ma-optimize ang pamamaraan para sa pagsasaalang-alang ng mga paghahabol ng mga medikal na organisasyon batay sa mga resulta ng mga medikal na organisasyon (mula rito ay tinutukoy bilang mga paghahabol), at alinsunod sa Kautusan ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund na may petsang Disyembre 1, 2010 N 230 "Sa pag-apruba ng Pamamaraan para sa pag-aayos at pagsubaybay sa mga volume, timing, kalidad at mga kondisyon para sa pagbibigay ng Tulong medikal para sa Sapilitang Medikal na Seguro" I ORDER:
1. Aprubahan ang kalakip na Mga Panuntunan para sa pag-apila ng mga medikal na organisasyon ng mga konklusyon ng mga organisasyong medikal ng seguro batay sa mga resulta ng pagsubaybay sa mga volume, tuntunin, kalidad at kundisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro (mula rito ay tinutukoy bilang Mga Regulasyon) .
2. Pamamahala ng organisasyon ng proteksyon ng mga karapatan ng mga nakasegurong mamamayan, legal na pamamahala, pamamahala accounting at pag-uulat ng TFOMS ng Republika ng Tatarstan upang matiyak ang pagpapatupad ng mga Regulasyon.
3. Ang Opisina ng Organisasyon para sa Proteksyon ng mga Karapatan ng Mga Nakasegurong Mamamayan ay maglagay ng impormasyon sa pamamaraan para sa paghahain ng mga paghahabol ng mga medikal na organisasyon sa website ng TFOMS ng Republika ng Tatarstan sa seksyong "Mga Organisasyong Medikal".
4. Inilalaan ko ang kontrol sa pagpapatupad ng Kautusan.
Direktor
A.M.MIFTAKHOVA
MGA REGULASYON PARA SA APPEAL NG MGA MEDICAL ORGANIZATION NG MGA KONKLUSYON NG HEALTH INSURANCE ORGANIZATION SA MGA RESULTA NG PAGKONTROL NG VOLUME, TERMS, KALIDAD AT KONDISYON NG PAGKALOOB NG MEDICAL CARE SA ILALIM NG COMPULSORY MEDICAL INSURANCE
1. Ang Mga Regulasyon para sa apela ng mga medikal na organisasyon ng mga konklusyon ng mga organisasyong medikal ng seguro batay sa mga resulta ng pagsubaybay sa mga volume, tuntunin, kalidad at kundisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa ilalim ng sapilitang medikal na seguro (mula rito ay tinutukoy bilang Mga Regulasyon), binuo alinsunod sa:
- Pederal na Batas Blg. 326-FZ ng Nobyembre 29, 2010 "Sa Sapilitang Medikal na Seguro sa Russian Federation";
- Kautusan ng Federal Compulsory Medical Insurance Fund na may petsang Disyembre 1, 2010 N 230 "Sa Pag-apruba ng Pamamaraan para sa Pag-aayos at Pagkontrol sa Mga Dami, Tuntunin, Kalidad at Kundisyon para sa Pagbibigay ng Tulong Medikal sa ilalim ng Sapilitang Medikal na Seguro" .
2. Tinutukoy ng Regulasyon na ito ang pamamaraan para sa pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga organisasyon ng segurong medikal (mula rito ay tinutukoy bilang mga HIO), mga organisasyong medikal at ang Territorial Compulsory Medical Insurance Fund ng Republika ng Tatarstan (mula rito ay tinutukoy bilang TFOMS ng Republika ng Tatarstan) kapag isinasaalang-alang ang mga paghahabol ng mga medikal na organisasyon batay sa mga resulta ng pagsubaybay sa mga volume, tuntunin, kalidad at kundisyon para sa pagbibigay ng tulong medikal para sa sapilitang segurong pangkalusugan na ibinibigay ng mga organisasyong medikal ng insurance (mula rito ay tinutukoy bilang mga paghahabol).
3. Ang isang organisasyong medikal ay may karapatang mag-apela laban sa pagtatapos ng isang organisasyong medikal ng seguro batay sa mga resulta ng kontrol sa loob ng 15 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap ng mga aksyon ng CMO sa pamamagitan ng pagpapadala ng isang claim sa TFOMS ng Republika ng Tatarstan.
4. Ang paghahabol ay ginawa sa pagsusulat ayon sa sample na inaprubahan ng Order of the FFOMS na may petsang Disyembre 1, 2030 N 230 (Appendix N 1), at ipinadala kasama ng cover letter sa pangalan ng direktor ng TFOMS ng Republika ng Tatarstan hanggang sa direktor ng TFOMS ng Republika ng Tatarstan. Ang isang hiwalay na paghahabol ay iginuhit para sa bawat pinagtatalunang sertipiko ng kalidad ng pangangalagang medikal/medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri ng mga HMO (mula rito ay tinutukoy bilang ang batas).
5. Kasabay ng pagpapadala ng claim, ang organisasyong medikal ay nagbibigay din sa TFOMS ng Republika ng Tatarstan ng mga materyales para sa pagsasaalang-alang nito:
Mga rekord ng medikal na outpatient / inpatient at iba pang pangunahing dokumentasyong medikal na nagpapatunay sa katotohanan ng mga serbisyong medikal (o mga sertipikadong photocopies);
Impormasyon sa petsa ng pagtanggap ng CMO acts ng medikal na organisasyon;
Mga kopya ng mga gawa at opinyon ng eksperto ng CMO.
6. Ang mga paghahabol batay sa mga resulta ng harapang pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal na isinagawa ng CMO, TFOMS ng Republika ng Tatarstan ay hindi isinasaalang-alang.
7. Mga paghahabol batay sa mga konklusyon ng mga eksperto at eksperto ng HMO sa kalidad ng pangangalagang medikal sa ilalim ng mga talata 4.1 (pagkabigong magbigay ng pangunahing mga talaang medikal) at 4.6.1 (pagsasama sa invoice para sa pagbabayad para sa pangangalagang medikal at ang rehistro ng mga invoice para sa mga pagbisita, bed-days, atbp., na hindi nakumpirma ng pangunahing medikal na dokumentasyon) ng Listahan ng mga obligasyon ng mga medikal na organisasyon, ang kabiguan na matupad na nagreresulta sa posibilidad ng hindi pagbabayad o hindi kumpletong pagbabayad ng mga gastos sa pangangalagang medikal , pati na rin ang pagbabayad ng multa ng isang medikal na organisasyon para sa hindi pagbibigay, hindi napapanahong probisyon o pagkakaloob ng pangangalagang medikal na hindi sapat ang kalidad, TFOMS ng Republika ng Tatarstan ay hindi isinasaalang-alang.
8. Sa kaso ng hindi tamang pagpaparehistro ng claim, kakulangan ng mga kinakailangang materyales (kabilang ang kapag nagbibigay ng mga kopya ng pangunahing medikal na dokumentasyon ng hindi sapat na kalidad), ang hindi pagsunod sa mga deadline para sa pagpapadala ng claim ay tinanggihan ng TFOMS ng Republika ng Tatarstan sa loob ng isang panahon na hindi hihigit sa 5 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap, tungkol sa kung saan ipinaalam ng medikal na organisasyon sa pamamagitan ng liham na nagpapahiwatig ng dahilan ng pagtanggi.
9. Kung ang paghahabol ay maayos na naihain at ang lahat ng mga kinakailangang materyales ay ibinigay ng medikal na organisasyon, ang pinuno ng departamento para sa kalidad na kontrol ng pangangalagang medikal / medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri at ang kontratista, sa loob ng 5 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap ng ang paghahabol, gumawa ng desisyon ng komisyon sa pagsasagawa / hindi pagsasagawa ng muling pagsusuri ng mga pinagtatalunang kaso ng pangangalagang medikal TFOMS Republic of Tatarstan. Ang desisyon na isaalang-alang ang claim nang hindi nag-aayos ng muling pagsusuri ay iginuhit sa isang protocol na may makatwirang konklusyon.
10. Kapag isinasaalang-alang ang isang paghahabol batay sa mga resulta ng pagsusuri sa kalidad ng pangangalagang medikal, ang kontratista, sa loob ng 3 araw ng trabaho mula sa petsa ng desisyon na ayusin ang isang muling pagsusuri, ay nagpapadala ng mga materyales sa pag-angkin sa eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal, na inutusang magsagawa ng pangalawang ECMP.
11. Ang isang eksperto sa kalidad ng pangangalagang medikal ay nagbibigay ng mga ekspertong opinyon sa mga pinagtatalunang kaso ng pangangalagang medikal sa loob ng panahong tinukoy sa utos (kapag isinasaalang-alang ang isang paghahabol - hindi hihigit sa 10 araw ng trabaho).
12. Ang Kontratista, sa loob ng 5 araw ng trabaho mula sa sandaling ibigay ng eksperto ang kalidad ng mga opinyon ng eksperto, ay bumubuo ng mga kilos ng muling pagsusuri at ang Desisyon ng TFOMS ng Republika ng Tatarstan (mula rito ay tinutukoy bilang ang Desisyon).
13. Kapag isinasaalang-alang ang isang paghahabol batay sa mga resulta ng medikal at pang-ekonomiyang pagsusuri, ang kontratista ay nagsasagawa ng muling pagsusuri sa loob ng 10 araw ng trabaho, bumubuo ng mga kilos ng muling pagsusuri at isang Desisyon.
14. Sa kaso ng pagsasaalang-alang ng isang paghahabol nang walang muling pagsusuri, ang kontratista ay bumubuo ng isang Desisyon sa loob ng 5 araw ng trabaho pagkatapos ng pag-aampon ng kaukulang desisyon, na iginuhit sa protocol.
15. Ang isang sheet ng pag-apruba ay kalakip sa Desisyon na ipinadala para sa pag-apruba (Appendix Blg. 2).
16. Ang desisyon ay ipinadala ng tagapagpatupad para sa pag-apruba sa pinuno ng departamento para sa kalidad ng kontrol ng pangangalagang medikal / medikal at pang-ekonomiyang kadalubhasaan, pagkatapos ng pag-apruba nito - sa mga miyembro ng komisyon para sa pagsasaalang-alang ng mga paghahabol ng mga medikal na organisasyon, ang komposisyon kung saan ay naaprubahan sa pamamagitan ng utos ng TFOMS ng Republika ng Tatarstan. Ang mga nag-apruba ay obligadong isaalang-alang ang desisyon sa loob ng isang panahon na hindi hihigit sa 1 araw mula sa petsa ng pagtanggap.
17. Sa kawalan ng mga miyembro ng komisyon para sa mga layuning dahilan, ang pag-apruba ng Desisyon ay itinuturing na kumpleto kung mayroong kasunduan ng hindi bababa sa 50% ng mga miyembro ng komisyon.
18. Ang desisyon ay dapat ihanda sa loob ng 30 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagtanggap ng claim.
19. Sa mga pambihirang kaso, para sa mga layuning dahilan, posibleng pahabain ang oras para sa pagsasaalang-alang ng isang paghahabol. Ang impormasyon sa pagpapalawig ng limitasyon sa oras para sa pagsasaalang-alang ng isang paghahabol, na nagpapahiwatig ng mga batayan, ay ipinadala sa memo Direktor ng TFOMS ng Republika ng Tatarstan.
20. Sa pagkumpleto ng koordinasyon, ang Desisyon ay ipinadala para sa lagda sa chairman ng komisyon - ang direktor ng TFOMS ng Republika ng Tatarstan.
21. Ang mga kopya ng Desisyon sa loob ng 3 araw ng trabaho mula sa sandali ng pagpirma ay ipinapadala ng kontratista sa organisasyong medikal ng seguro at sa organisasyong medikal.
22. Kung hindi sumasang-ayon ang organisasyong medikal sa Desisyon, may karapatan itong iapela ang desisyong ito sa korte.
23. Ang mga resulta ng muling pagsusuri ay makikita ng kontratista sa loob ng 3 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagpirma ng desisyon sa Processing Center ng TFOMS ng Republika ng Tatarstan.
24. Ang mga kopya ng mga Desisyon na naglalaman ng mga pinansiyal na parusa laban sa mga organisasyong medikal at mga organisasyon ng segurong medikal ay ipinapadala ng kontratista sa loob ng 3 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagpirma sa legal na departamento.
25. Espesyalista legal na pamamahala sa loob ng 5 araw ng trabaho ay kumukuha ng mga paghahabol sa mga organisasyong medikal ng seguro at mga desisyon sa mga organisasyong medikal, na ipinadala sa loob ng 3 araw ng trabaho mula sa petsa ng pagpirma sa mga organisasyong medikal at mga organisasyong medikal ng seguro.
26. Ang accounting para sa pagpapatupad ng mga claim ng mga organisasyong medikal ng seguro at mga desisyon ng mga medikal na organisasyon ay isinasagawa ng mga espesyalista ng legal na departamento. Ang impormasyon ay ipinapadala kada quarter sa mga miyembro ng komisyon para sa pagsasaalang-alang ng mga claim ng mga medikal na organisasyon.
27. Ang departamento ng organisasyon para sa proteksyon ng mga karapatan ng mga nakasegurong mamamayan taun-taon ay nagsusumite ng impormasyon sa direktor ng TFOMS ng Republika ng Tatarstan batay sa mga resulta ng pagsasaalang-alang ng mga paghahabol.
Appendix N 1. Claim
Appendix Blg. 1
mga organisasyong medikal batay sa mga resulta
kontrol ng mga volume, termino, kalidad
at mga kondisyon para sa pagkakaloob ng medikal
sapilitang tulong medikal
insurance na hawak ng mga kompanya ng insurance
mga organisasyong medikal
Mula sa ____________________________
(pangalan ng medikal
organisasyon)
I-claim
V ________________________________________________________________________
(pondo ng teritoryal na CHI)
Itinuturing kong hindi makatwiran ang halaga ng mutual settlement na tinutukoy ng insurance
organisasyong medikal ________________________________________________
(pangalan ng CMO)
ayon sa (mga, -s) akto ng MEE / ECMP N ng 201 _ dalubhasa sa dalubhasa / dalubhasa
kalidad ng pangangalagang medikal _____________________________________________,
ang mga sumusunod na dahilan:
1. N ng compulsory medical insurance policy ________________________
Kasunduang presyo __________________________________________________________
Pagbibigay-katwiran ng hindi pagkakasundo _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sa kabuuan, itinuturing kong hindi makatwiran ang halaga ng mutual settlements para sa __ insured
mga tao (-s) para sa kabuuang halaga na _____________________ rubles.
Mga Application:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
Superbisor
organisasyong medikal _________________________________________________
(pirma, buong pangalan)
"__" _____________ 201_
Appendix N 2. Sheet ng pag-apruba ng desisyon ng TFOMS ng Republika ng Tatarstan sa paghahabol na _______________ na may petsang _____________ N __________
Appendix N 2
sa Mga Panuntunan sa Claims
mga organisasyong medikal batay sa mga resulta
kontrol ng mga volume, termino, kalidad
at mga kondisyon para sa pagkakaloob ng medikal
sapilitang tulong medikal
insurance na hawak ng mga kompanya ng insurance
mga organisasyong medikal
Sheet ng pag-apruba ng desisyon ng TFOMS ng Republika ng Tatarstan sa paghahabol na _______________ na may petsang _____________ N __________
Pangalan ng approver | Petsa ng pagtanggap para sa pag-apruba (lahat ng kasalukuyang pag-apruba) | Petsa ng huling pag-apruba | |