TEMA #4
Seguridad de vuelo Sistema de gestión de seguridad de vuelo.
Cuestiones bajo consideración:
1.1 Definición de seguridad.
1.2 Actuación en seguridad.
2. Procesos básicos de gestión de la seguridad de vuelo. Peligros y factores de riesgo.
2.1 Principales grupos de peligros.
2.2 Principales tipos y niveles de riesgos.
El sistema de gestión de seguridad de vuelo del operador.
3.1 Política y objetivos de seguridad.
3.2 Gestión de riesgos de seguridad.
3.3 Garantizar la seguridad de los vuelos.
3.4 Promoción de la seguridad
Seguridad de vuelo del sistema de transporte aéreo
Definición de seguridad de vuelo.
La seguridad de vuelo (FS) es una de las más problemas reales aviación Civil.
Cabe señalar que en Rusia hay regiones a las que solo se puede llegar por vía aérea. Estas regiones cubren alrededor del 60 por ciento del territorio del país. Esto determina no solo la gran importancia de la aviación civil como sistema de transporte, sino también el requisito de garantizar la seguridad del transporte y las operaciones aéreas.
A la hora de abordar las cuestiones de seguridad de vuelo en la etapa actual de desarrollo de la aviación civil, es necesario tener en cuenta el rápido crecimiento de los volúmenes de tráfico, la renovación masiva de la flota de aeronaves y el cambio en la generación de especialistas aeronáuticos.
Garantizar la seguridad de los vuelos en el transporte aéreo de pasajeros y carga es una tarea prioritaria del Estado. Al mismo tiempo, en una economía de mercado, el papel del estado debería ser introducir requisitos para todos los elementos del sistema de transporte aéreo y organizar el control de su implementación.
En el "Programa de Estado para garantizar la seguridad de los vuelos de las aeronaves de aviación civil" aprobado por Orden del Gobierno Federación Rusa con fecha 6 de mayo de 2008 N 641-r, se da la definición de seguridad de vuelo.
“La seguridad de las aeronaves de aviación civil es el estado del sistema de transporte de aviación en el que el riesgo de lesiones a personas o daños a la propiedad se reduce y se mantiene en un nivel aceptable o por debajo de este mediante un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos”.
Este programa tiene en cuenta el análisis de los resultados de la investigación de accidentes e incidentes de aviación con aeronaves de aviación civil, así como las deficiencias identificadas en la operación del sistema de transporte aéreo durante un período prolongado. El programa está dirigido a la prevención de accidentes de aviación que pueden ser eliminados por el esfuerzo de las autoridades legislatura y cuerpos poder Ejecutivo Federación Rusa y organizaciones de aviación de la Federación Rusa.
El procedimiento para investigar accidentes e incidentes de aviación y su definición se establecen en las "Reglas para la Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación con Aeronaves Civiles en la Federación Rusa" aprobadas por el Gobierno de la Federación Rusa el 18 de junio de 1998 mediante Resolución No. .609.
Los eventos de aviación se dividen en:
accidentes de aviación;
Incidentes de aviación (incidentes de aviación graves);
Incidentes de fabricación.
Un accidente de aeronave es un evento relacionado con la aeronave que ocurre desde el momento en que una persona aborda con la intención de volar hasta el momento en que todas las personas que estaban a bordo para el vuelo abandonan la aeronave, y durante el cual:
Cualquier persona resulta herida.
La aeronave está dañada o su estructura se derrumba.
Datos de la tripulación de la aeronave:
comandante de aeronave - nacido en 1965, piloto de línea, tiempo total de vuelo 13.125 horas, como comandante de aeronave RRJ-95 - 1.080 horas;
copiloto - nacido en 1980, piloto comercial, tiempo total de vuelo 3200 horas, en aviones RRJ-95 - 1300 horas.
Desde mayo de 2018 se están realizando trabajos en el aeródromo de Yakutsk para la reconstrucción de la pista (RWY-05R/23L), por lo que se ha desplazado el umbral de la RWY-05R hacia el punto de control del aeródromo (KTA) en 1150 metros , y la distancia de aterrizaje disponible de la pista - 23L se reduce a 2248 metros. Prohibido el aterrizaje de aeronaves en la RWY-05R. Se ha incluido información sobre las restricciones impuestas en el NOTAM A4144/18.
Después de que la aeronave aterrizara en RWY-23L (rumbo de aterrizaje magnético 232°), la aeronave salió de su parte de trabajo a una distancia de unos 250 metros hacia el tramo reconstruido de la pista. Cuando la aeronave se desplazó por la parte no operativa del aeródromo, el tren de aterrizaje principal quedó destruido y los elementos de potencia de la estructura del avión resultaron dañados. Según datos preliminares, atención médica 4 pasajeros aplicados después del accidente.
El aterrizaje se llevó a cabo en las siguientes condiciones climáticas: viento: 50° 3 m/s, visibilidad: más de 10 km, nubosidad: discontinua significativa con una altura del límite inferior de 600 metros, cumulonimbus, temperatura: menos 3° C, punto de rocío: menos 4°С, presión: QNH 1012 hPa.
Inicialmente, el estado de la pista-23L se estimó con un coeficiente de fricción de 0,45. La misma información fue transmitida, según datos preliminares, a la tripulación de la aeronave. Sin embargo, al evaluar el estado del pavimento en la RWY-23L luego del accidente se registró hielo, los valores del coeficiente de fricción luego de la medición fueron - 0.25 / 0.32 / 0.25, lo que puede indicar un mantenimiento inadecuado de los elementos del aeródromo en Servicio de aeródromo en condiciones operativas del aeropuerto de Yakutsk.
La aeronave RRJ-95B RA-89011 fue operada con falla retardada - inversor de motor desactivado No. 2. De acuerdo con las limitaciones de la lista de equipos mínimos, se permite aterrizar con inversor de motor desactivado con un coeficiente de fricción de al menos 0,4.
En marzo de 2018, en una reunión el asuntos problemáticos operación del aeródromo de Yakutsk durante la reconstrucción de la pista, la Agencia Federal de Transporte Aéreo llamó la atención de las aerolíneas sobre la necesidad de estudiar medidas adicionales destinado a proporcionar operación segura aeronave, teniendo en cuenta las limitaciones de la distancia de despegue y aterrizaje.
En 2018, en el curso de las inspecciones de las actividades de Yakutia Airlines JSC para el cumplimiento de los requisitos de las regulaciones federales de aviación, la Administración Federal de Aviación identificó violaciones significativas requisitos de la legislación aérea de la Federación Rusa, incluyendo:
violación de la duración máxima de los turnos de vuelo para las tripulaciones de vuelo de las aeronaves;
incumplimiento del mantenimiento de las aeronaves en tiempo y forma;
violación de los plazos para el reemplazo de productos de aeronaves con un recurso limitado;
falsificación de documentación técnica y de producción.
Con base en los resultados de las inspecciones, las comisiones de la Agencia Federal de Transporte Aéreo concluyeron que el sistema de gestión de seguridad de vuelo de la aerolínea no cumple completamente con los requisitos establecidos, la gerencia de la aerolínea no puede tomar medidas efectivas para eliminar las deficiencias en las actividades de la aerolínea.
Actualmente, la Agencia Federal de Transporte Aéreo está considerando la cuestión de introducir restricciones en la validez del certificado de operador aéreo de Yakutia Airlines JSC de acuerdo con los requisitos de las regulaciones federales de aviación.
Tras el accidente, los trabajos de evacuación de la aeronave de la pista se prolongaron durante más de 12 horas, lo que indica la falta del equipamiento necesario y la adecuada formación del personal en el aeropuerto. Como resultado, la actividad del aeropuerto se paralizó parcialmente, solo se proporcionó la salida de aeronaves (el aeropuerto estaba cerrado para recibir aeronaves).
En marzo de 2017, mediante carta de fecha 13 de marzo de 2018 No. Vn-2589/04, Rosaviatsia llamó la atención de los operadores de aeródromos sobre la necesidad de equipos para la evacuación de aeronaves que han perdido la capacidad de movimiento para los tipos de aeronaves en operación. .
También cabe señalar que todos los años la Agencia Federal de Transporte Aéreo prepara y envía recomendaciones a las organizaciones de aviación civil sobre la adopción de medidas adicionales destinadas a reducir los riesgos asociados con las infracciones que conducen a que las aeronaves sobrepasen la pista. Los mismos temas fueron enfatizados en la carta directiva de la Agencia Federal de Transporte Aéreo de fecha 30 de julio de 2018 No. Ref-18920/02 “Sobre la organización del control sobre la preparación de las organizaciones de aviación civil para la realización y apoyo de vuelos en período otoño-invierno 2018 - 2019".
Yo sugiero:
1. Gerentes organismos territoriales Rosaviatsia:
1.1. Llevar esta información a las organizaciones controladas de la aviación civil.
1.2. Realizar un análisis de los procedimientos de verificación del estado del área de movimiento del aeródromo contenidos en la Sección 4.5 del Manual del Operador de Aeródromo en cuanto a si contienen requisitos para aumentar la frecuencia de las verificaciones del estado de la pista (cambios en el coeficiente de fricción, el área y el espesor de la capa de precipitación) en condiciones meteorológicas que contribuyen a una disminución de la eficacia de frenado.
1.3. En todos los aeropuertos y aeropuertos internacionales significado federal hasta el 10 de noviembre de 2018, organizar sesiones de entrenamiento no programadas con el personal y entrenamiento para practicar acciones durante la evacuación de aeronaves (para tipos de aeronaves operadas) que han perdido la capacidad de moverse.
2. Jefes de organizaciones de aviación civil:
2.1. Estudiar esta información con el personal de mantenimiento operativo del aeródromo y personal de control de tránsito aéreo utilizando la información sobre seguridad de vuelo emitida previamente por la Agencia Federal de Transporte Aéreo (No. 26 para 2015; No. 22 para 2016; No. 5 y 19 para 2017), así como materiales publicados en el sitio web oficial de la Agencia Federal de Transporte Aéreo en https://www.favt.ru/dejatelnost-lms-beopasnost-vpp/.
2.2. Llamar la atención del personal de vuelo e ingeniería sobre las restricciones contenidas en la lista de equipo mínimo (MEL) asociadas con la operación continua de la aeronave con mal funcionamiento de los reversos, flaps de freno (spoilers, spoilers), frenos de las ruedas del tren de aterrizaje principal, así como así como restricciones adicionales disponibles de distancias de despegue y aterrizaje publicadas en los documentos de información aeronáutica.
2.3. Llevar a cabo entrenamiento adicional con simulador para que los miembros de la tripulación de vuelo practiquen los siguientes elementos:
aproximación de aterrizaje según el sistema OSB;
aterrizar en condiciones de escasez de distancia de aterrizaje disponible, teniendo en cuenta las condiciones reales (condiciones meteorológicas; estado del pavimento de la pista; MEL (en vuelo) y fallas no previstas de los sistemas de la aeronave que aumentan la distancia de vuelo);
fallo de los dispositivos de marcha atrás y del sistema de frenado en marcha;
2.4. Durante el período de reconstrucción de la pista del aeródromo de Yakutsk, está prohibido operar aeronaves con fallas que impidan el uso de inversores de motor, flaps de freno (spoilers, spoilers) o frenos de rueda del tren de aterrizaje principal especificado en la lista de equipo mínimo (MEL ) durante el aterrizaje.
3. Jefe de la Inspección de Seguridad de Vuelo de la Agencia Federal de Transporte Aéreo S.S. Masterov para organizar el control sobre la ejecución de esta información.
La seguridad de vuelo
La seguridad de vuelo
Está determinado por la capacidad del sistema de transporte de aviación para llevar a cabo el transporte aéreo sin una amenaza para la vida y la salud humanas. El sistema de transporte aéreo incluye (), tripulación, preparación de vuelo y servicio de apoyo, servicio de control de tránsito aéreo. El resultado de un vuelo está influenciado por un gran número de factores, cuyos patrones de ocurrencia son muy complejos y en muchos casos aún no han sido suficientemente estudiados. Garantizar la seguridad en un sentido amplio se puede caracterizar como un conjunto de medidas tomadas en el proceso de creación de una aeronave y su operación con el fin de preservar la salud de las tripulaciones y pasajeros. Para asegurar la B. p., es necesario prever y realizar prácticamente todas las medidas necesarias en materia de entrenamiento especial y cumplimiento preciso de las funciones del personal de vuelo y despacho, confiabilidad, tecnología aeronáutica y preparación para el vuelo de la aeronave, así como la correcta predicción y evaluación de la situación y condiciones meteorológicas en que se llevará a cabo. Estas medidas, determinadas sobre la base de la investigación, la experiencia práctica de vuelo y un análisis exhaustivo de los accidentes de aviación, se incluyen en la documentación que rige el trabajo de vuelo. Para solucionar el problema de la seguridad en el transporte aéreo, se trabaja y se toman medidas para mejorar la organización, el equipamiento técnico y la formación avanzada del personal de todos los servicios de transporte aéreo, para crear una aeronave potencialmente segura que cumpla con el nivel y condiciones de operación organizaciones, para garantizar la supervivencia de los pasajeros y la tripulación en caso de colisión de una aeronave en caso de emergencia.
Al examinar los temas de seguridad social, se deben tener en cuenta las pérdidas muy tangibles que sufre la sociedad por los accidentes de aviación: el daño social incalculable asociado a la muerte de personas; pérdidas económicas netas (pérdida de equipo, compensación por propiedad perdida, etc.); pérdidas debido a la reducción de la confianza en el transporte aéreo. El aumento de la capacidad de pasajeros de los aviones modernos ha puesto el accidente aéreo en la categoría de desastre nacional. Garantizar la seguridad aérea requiere unir los esfuerzos de los creadores de equipos de aviación y los operadores en todas las etapas del diseño, construcción y operación de aeronaves.
La evaluación del estado de la seguridad aérea se lleva a cabo de acuerdo con indicadores cuantitativos, que se utilizan como medidas de seguridad aérea, determinados por absoluto (el número de accidentes, el número de accidentes, el número de muertes) y relativo (el número de accidentes por 100.000 horas de vuelo o por 100.000 vuelos, el número de accidentes por 100 mil horas de vuelo, el número de víctimas (tripulación más pasajeros) por 1 millón transportado o 100 millones de pasajeros-km) y otros indicadores.
Según las estimaciones disponibles durante un período de tiempo bastante largo (10-15), el nivel de seguridad de los pasajeros en Europa se caracteriza por las siguientes cifras medias (millones de pasajeros-milla por pasajero muerto): transporte ferroviario 770, vuelos regulares aviones 185, vuelos no regulares 100, transporte de automóviles 67, volar en jets privados 6, andar en motocicletas 3. La probabilidad de una catástrofe para un pasajero no supera, en promedio, 1 en 500,000 vuelos.
Aviación: Enciclopedia. - M.: Gran Enciclopedia Rusa. Redactor jefe G.P. Svishchev. 1994 .
Vea qué es "Seguridad de vuelo" en otros diccionarios:
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El 17.04.2011 en el aeropuerto de Mineralnye Vody hubo un incidente con la aeronave An RA-61706, que estuvo relacionado con un aterrizaje en la pista en construcción, ubicada a 150 metros a la derecha de la pista 30.
Un análisis de eventos similares en la Federación de Rusia (véase el anexo) indica que la incidencia del uso no programado de la pista ha aumentado en los últimos años.
El problema de aproximaciones y aterrizajes erróneos de aeronaves en una pista cerrada (reconstruida o en construcción) (o en la MRD) ubicada paralela a la pista designada para el aterrizaje es uno de los más urgentes en la práctica aeronáutica mundial. Los incidentes asociados al uso de una pista no especificada suelen estar asociados a los errores de las tripulaciones, del personal ATS, así como a las características de los elementos del aeródromo del aeródromo.
En la mayoría de los casos, los errores anteriores los cometen las tripulaciones al aterrizar en sistemas de aproximación que no son de precisión en aeropuertos con varias pistas paralelas y MRD. Casi todas las aproximaciones de aterrizaje erróneas fueron realizadas en condiciones climáticas simples por tripulaciones con suficientes calificaciones y experiencia de vuelo.
Con el fin de implementar medidas preventivas adicionales para garantizar la seguridad de los vuelos, propongo:
1. Titulares de los órganos territoriales de la Agencia Federal de Transporte Aéreo:
1.1. llevar esta información con el anexo a los jefes de las organizaciones de aviación civil controladas;
Explorar esta informacion con comandantes de vuelo, inspectores, instructores y miembros de la tripulación de vuelo, personal ATS y especialistas de los servicios de aeródromo;
Focalizar la atención de las tripulaciones sobre la necesidad de un estudio detallado (utilizando diagramas de aeródromo) de la información contenida en los NOTAM sobre cambios en la operación de equipos y equipos de radio, características de las marcas de pistas y calles de rodaje, la ubicación de las zonas de trabajo de construcción y reparación. en el aeródromo durante los preparativos previos al vuelo y al aterrizaje;
Al aterrizar en condiciones de visibilidad limitada y/o de noche en aeródromos con varias pistas paralelas y calles de rodaje paralelas a ellas, con posibilidad de elegir un sistema de aproximación, recomendar a las tripulaciones que den preferencia a los sistemas de aproximación de precisión;
Para cualquier sistema de aproximación para el aterrizaje, utilice las ayudas para la navegación de manera integral;
Aconseje a las tripulaciones que desciendan por debajo de MDA (H) o DA (H) solo si la tripulación puede ver claramente e identificar referencias visuales relacionadas con la pista (sistema de iluminación de aproximación, luces de pista o línea central, señales de umbral de pista o señales de área de toma de contacto);
Reexaminar con los miembros de la tripulación de vuelo las disposiciones de las cláusulas 2.7, 3.34.3, 3.77, 5.13, 5.92.1, 9.5 y 9.6 de las FAR “Preparación y ejecución de vuelos en la aviación civil de la Federación Rusa”, aprobadas por orden del Ministerio de Transporte de Rusia;
Considere ingresar cambios adicionales en la RFP y las pautas locales y documentos tecnológicos teniendo en cuenta las deficiencias que afectan a los casos de uso de pistas no especificadas (sección III información sobre incidentes relacionados con el uso de una pista no asignada).
Disponer en los planes de formación técnica del personal para el estudio adicional de las disposiciones de las tecnologías estándar para el trabajo de los controladores de tránsito aéreo y RPS (orden de la Agencia Federal de Navegación Aérea), relacionadas con las peculiaridades del seguimiento de la trayectoria de las aeronaves en el pre-aterrizaje recto (visualmente y utilizando los medios tecnicos).
AGENCIA FEDERAL DE TRANSPORTE AÉREO
Oficina de Inspección de Seguridad de Vuelo
INFORMACIÓN
SOBRE INCIDENCIAS RELACIONADAS CON
USO DE UNA PISTA NO DESIGNADA
Información preparada por la Oficina de Inspección de Seguridad Aérea agencia Federal transporte aéreo con el fin de utilizar la información contenida en el mismo para la implantación de medidas preventivas en las líneas aéreas, dependencias ATS y en los aeródromos destinadas a prevenir casos de uso erróneo de una pista no asignada para despegue o aterrizaje.
En la preparación de esta información, se utilizó información sobre los resultados de la investigación de incidentes recibidos por la Agencia Federal de Transporte Aéreo antes del 22 de abril de 2011, así como los materiales analíticos e informativos enumerados en el anexo.
Se prohíbe el uso de toda o parte de la información contenida en esta información en los materiales de publicaciones públicas impresas y en línea sin el consentimiento de la Oficina de Inspección de Seguridad de Vuelo de la Agencia Federal de Transporte Aéreo.
I. DATOS GENERALES DE INCIDENCIAS RELACIONADAS
USO DE PISTA NO DISEÑADA
A los efectos de esta información, el término "uso de una pista no asignada" se refiere a los eventos asociados con el aterrizaje/despegue (aterrizaje/despegue corto) en una pista o calle de rodaje inactiva/cerrada.
Desde 2000, se han producido 17 incidentes (incluidos 5 graves) relacionados con el uso de una pista no asignada en la Federación de Rusia o con aviones de líneas aéreas rusas cuando volaban al extranjero. La distribución del número de eventos por años se muestra en la Figura 1.
Número de incidentes relacionados con el uso de una pista no especificada
Un análisis de los datos estadísticos presentados en la Figura 1 lleva a la conclusión de que en los últimos años ha aumentado la frecuencia de casos de uso de pista no especificada.
De los 17 incidentes que ocurrieron durante el segundo mes de 2011, 4 incidentes ocurrieron en aeropuertos extranjeros, 2 incidentes ocurrieron con aeronaves de aerolíneas extranjeras al aterrizar en aeropuertos rusos, 2 incidentes ocurrieron con aeronaves de la aviación estatal al aterrizar en un aeródromo civil.
El efecto de la posición relativa de la pista y la calle de rodaje sobre los errores que conducen al uso de una pista no especificada se muestra en la Figura 2. En mayor medida, los errores considerados son facilitados por la presencia de dos pistas adyacentes paralelas o pistas y calles de rodaje. Hubo 13 incidentes asociados con esta característica.
La influencia de la posición relativa de la pista y las calles de rodaje en los errores,
que conduce al uso de una pista no especificada
II. FACTORES QUE AFECTAN A LOS ERRORES
QUE CONDUCE AL USO DE UNA PISTA NO ESPECIFICADA
Todos los casos de uso de una pista no especificada están asociados con los errores de las tripulaciones, el personal ATS, así como con las características de los elementos del aeródromo del aeródromo.
Los errores de la tripulación al determinar la pista asignada ocurren en la etapa de percepción de la información visual debido a:
La presencia de varias pistas y calles de rodaje ubicadas en paralelo, que tengan prácticamente las mismas (o similares) dimensiones en longitud y ancho, o si la calle de rodaje o pista en construcción tiene un ancho mayor que la pista de trabajo;
Mejor contraste (en comparación con la pista asignada) de otras pistas y MRD;
Marcas invisibles en una pista activa o la ausencia de señales de advertencia en una pista no operativa;
Falta de identificación de la pista de aterrizaje activa (designada) usando luces de aproximación, luces de borde o PAPI;
Cese del uso integrado de ayudas a la navegación al establecer contacto visual con el aeródromo.
Los factores que influyeron en el uso de pistas no especificadas se analizan a continuación. Al mismo tiempo, se debe tener en cuenta que en algunos eventos los factores que se enumeran a continuación se manifestaron simultáneamente.
2.1. Percepción errónea, interacción de la tripulación
La mayoría de los errores de la tripulación de vuelo ocurrieron durante aproximaciones que no son de precisión (OSB, VOR-DME o aproximación visual) y se asociaron con percepciones erróneas apariencia pavimento (por ejemplo, más calle de rodaje de contraste que pista paralela adyacente). Hubo 11 incidentes durante aproximaciones que no son de precisión.
Los errores de rodaje y el uso relacionado de una pista o calle de rodaje inoperativa para el despegue se debieron al exceso de confianza de los miembros de la tripulación en la corrección de las decisiones tomadas, en ausencia de control mutuo, como resultado de lo cual no se prestó atención a las señales y marcas. indicando la pista y la calle de rodaje.
Ejemplos:
El 28 de julio de 2002, ocurrió un grave incidente con un avión Il-62M mientras aterrizaba en el aeropuerto de Khabarovsk.
El aterrizaje se realizó durante el día, en condiciones climáticas simples: viento cerca del suelo 260°, 6 m/seg, visibilidad 6500 metros, neblina, nubosidad significativa continua con una altura base de nubes de 210 metros.
El aeródromo de Khabarovsk tiene dos pistas paralelas, la distancia entre los ejes de las pistas es de 290 metros. Al mismo tiempo, la pista 23 izquierda se cerró para despegues y aterrizajes de aeronaves en relación con una revisión general.
En el momento de la aproximación al aterrizaje de la aeronave Il-62, por la pista 23 izquierda, se encontraban dos personas, dos apisonadoras, dos pavimentadoras y dos casas técnicas para trabajos de reparación. Equipos de construcción y personas fueron ubicadas a una distancia de metros del final de la pista 23 izquierda.
La aproximación de aterrizaje se realizó de acuerdo con el OSB en la pista 23 derecha. Cuando la aeronave se encontraba a una distancia de 11 km de la pista, el controlador informó adicionalmente a la tripulación sobre el permiso para aterrizar en la pista derecha 23, a lo que recibió respuesta confirmatoria.
Según el comandante de la aeronave, después de cambiar a vuelo visual a una altura de varios metros, percibió erróneamente que el final de la pista 23 sobresalía 500 metros hacia adelante como la pista izquierda 23 y comenzó a virar hacia esta pista con un aumento de rodar a la izquierda hasta 13°. Después de realizar un viraje a la izquierda, la desviación de la aeronave en el rumbo de la trayectoria de descenso establecida por la pista 23 a la derecha fue de aproximadamente 400 metros.
A una distancia de 2 km del navegador, se recibió la información: "La pista a lo largo del ku ... un poco a la derecha", y del controlador de aterrizaje: "535, eliminación 2, a la izquierda". A una altitud de unos 50 metros, el copiloto informó: "Aterrizamos por la izquierda". A pesar de ello, el comandante de la aeronave siguió descendiendo.
El despachador de la torre de control de lanzamiento, que detectó la aeronave en el tramo entre el LBM y el LBM, no informó a la tripulación de la desviación significativa de la aeronave del rumbo tras el vuelo del LBM.
A una altura de 12 metros, se inició la nivelación, a una altura de 3 metros, los motores se pusieron en marcha al ralentí. Al mismo tiempo, el controlador de lanzamiento emitió una instrucción para partir por segunda vez tres veces. El aumento del modo de funcionamiento de los motores al despegue se inició 3 segundos después de pasarlos a ralentí a una altura geométrica de 0 metros (mediante control objetivo), en las inmediaciones de las instalaciones técnicas situadas en la RWY 23 izquierda. Las maniobras de motor y al aire y re-aterrizaje se realizaron sin desviaciones.
El 27/02/2005, por la tarde, en condiciones meteorológicas sencillas, al aterrizar en el aeropuerto de Barcelona, se produjo un grave incidente con una aeronave Tu-154M.
Durante el aterrizaje, la tripulación aterrizó erróneamente en la calle de rodaje principal "T".
La aproximación de aterrizaje fue realizada por VOR-DME en la pista 25 derecha. Según el NOTAM vigente, se redujeron las luces de zona de aterrizaje y aproximación a 360 y 690 metros respectivamente, no se utilizó PAPI.
Al establecer contacto visual, la tripulación tomó por error la calle de rodaje "T" de mayor contraste (situada a la derecha paralela a la pista) por la pista de trabajo 25 derecha. Según la explicación de la tripulación, durante la aproximación al aterrizaje, observaron claramente la pista 25 izquierda (con las luces de aproximación encendidas para verificación) y la calle de rodaje "T", tomada por la tripulación por la pista 25 derecha (en la pista 25, las luces de la derecha estaban encendidas). apagado). Además, la calle de rodaje principal "T" anteriormente se utilizaba como pista y tenía un gran ancho.
En el proceso de descenso para aterrizar, la tripulación de la aeronave descubrió que en la pista destinada a aterrizar había otra aeronave (de hecho, otra aeronave rodaba por TWY) y decidió dar la vuelta. Cuando el controlador preguntó por el motivo de la maniobra de motor y al aire, la tripulación informó que la pista estaba ocupada. El controlador autorizó la aproximación de re-aterrizaje en la pista 25 derecha. El reingreso se realizó de manera similar al primero, y como consecuencia de un error en la determinación de la pista de trabajo, el aterrizaje se realizó en la calle de rodaje "T".
14/03/2006 en el aeródromo de Chelyabinsk (Balandino) ocurrió un incidente con el avión Yak-40: al aterrizar con rumbo magnético 271°, la tripulación de la aeronave se acercó a la MRD-1 confundiéndola con la RWY-27.
La tripulación de la aeronave realizó una aproximación de aterrizaje visual.
Durante la investigación del incidente se encontró que al final del MRD-1 con rumbo magnético de 271° había una señal de prohibición (una cruz amarilla en el eje del MRD-1). Sin embargo, la tripulación de la aeronave durante la aproximación de aterrizaje, debido al marcado contraste del MRD-1 con respecto a la RWY-27, realizó una maniobra de aterrizaje basada en el contacto visual con el MRD-1.
La tripulación de la aeronave determinó su error solo a una altura de 40 metros y una distancia de 300 metros desde el final del MRD-1 y decidió dar la vuelta. En el proceso de motor y al aire, la tripulación también recibió una instrucción del controlador sobre motor y al aire y, después de 5 segundos, información sobre la aproximación a la pista equivocada.
El 25 de febrero de 2010 se produjo un grave incidente con una aeronave A-320 en el aeródromo de Oslo (Noruega), relacionado con el despegue desde la calle de rodaje.
Un incidente grave ocurrió durante el día, en condiciones climáticas sencillas.
El rodaje fue realizado por el comandante de la aeronave, que ocupaba el asiento izquierdo del piloto. La comunicación por radio fue realizada por el copiloto, que estaba en el asiento del piloto derecho. El piloto-observador ocupaba un asiento adicional en la cabina.
Estaba previsto despegar desde la pista-01L. Según la explicación del comandante de la aeronave, durante la preparación previa al vuelo, decidió despegar por la calle de rodaje A3. Esta decisión se basó en el deseo de reducir el tiempo de rodaje debido a que el vuelo se retrasó unos 25 minutos. La verificación realizada durante la investigación mostró que los cálculos de la distancia requerida para despegues continuados y abortados para las condiciones reales (2696 metros) permitieron a la tripulación de la aeronave realizar un despegue seguro desde la calle de rodaje A3 (longitud de pista desde la calle de rodaje Ameters).
El copiloto informó al controlador de la decisión de despegar de TWY A3 antes del rodaje y recibió confirmación de la posibilidad de despegue de TWY A3.
El rodaje debía realizarse en las calles de rodaje G, N y A3 (ver figura 3). Todas las luces de la calle de rodaje estaban encendidas.
Esquema del movimiento de la aeronave A-320 en el aeródromo
y encendido del equipo de iluminación en el aeródromo de Oslo el 25.02.2010
Durante el rodaje de la aeronave A-320 ninguna otra aeronave despegó ni aterrizó por RWY-1L.
Durante la entrevista, el comandante de la aeronave notó que al rodar por la calle de rodaje N, la línea central no era visible parcialmente debido a la presencia de nieve en la superficie, lo que generaba dificultades menores para mantener la dirección del movimiento. El copiloto también notó que la calle de rodaje N estaba parcialmente cubierta de nieve.
El rodaje se realizó a una velocidad de no más de 20 nudos. La autorización de despegue se obtuvo cuando la aeronave rodaba hasta la TWY A3, antes de cruzar la TWY M. La investigación encontró que la emisión de una autorización de despegue antes de tomar la calle de rodaje A3 (en la que se encuentra la línea de parada de la pista) era consistente con los procedimientos actuales en el aeródromo de Oslo. Al mismo tiempo, la comisión señaló que la emisión apresurada del permiso para despegar podría afectar el desarrollo posterior de los eventos. En este sentido, la comisión recomendó la introducción de una práctica según la cual se debe emitir una autorización de despegue en ese punto de la calle de rodaje, después del cual ya no es posible seguir rodando en la dirección equivocada.
Después de recibir el permiso para despegar, el comandante de la aeronave no estaba convencido de que la aeronave estuviera en la pista. El despegue se realizó sin detenerse en la salida preliminar y ejecutiva. La Junta señaló que el SOP de la aerolínea no requería que los miembros de la tripulación se aseguraran de que su asiento se determinara correctamente antes del despegue. La Comisión recomendó que los SOP y las listas de verificación se modifiquen para exigir que el piloto al mando y el copiloto verifiquen conjuntamente que están en la pista correcta antes de despegar.
Según la explicación del comandante de la aeronave, al rodar por la TWY A3, tomó por error la TWY M por la RWY-01L. El comandante de la aeronave explicó su error por el hecho de que al ocupar la calle de rodaje A3, vio frente a él una superficie oscura y despejada de nieve de la superficie artificial de la calle de rodaje M, que contrastaba más con respecto a las calles de rodaje A3 parcialmente cubiertas de nieve. y N. En consecuencia, consideró que tenía delante la pista-01L. Las pancartas que indicaban los nombres de calles de rodaje y pistas, así como el color amarillo del eje de la calle de rodaje M y las luces de trabajo de la calle de rodaje M, fueron ignoradas por el comandante y el copiloto de la aeronave. El piloto-observador, según su explicación, tampoco tuvo dudas de que el despegue se realizó desde la RWY-01L.
En el cruce de las calles de rodaje N-A3-M y la calle de rodaje "M" no se instaló una pancarta con la designación de la calle de rodaje "M", lo que, según la conclusión del equipo de investigación, contribuyó al error de la tripulación de la aeronave. (Figura 4). La Figura 4 muestra los cambios en dos señales en el cruce A3-M-N que la Autoridad del Aeropuerto de Oslo realizó después de un incidente grave. Se instaló un nuevo indicador de posición a una distancia de 25 metros al norte del punto de espera (encerrado en un círculo con una línea punteada de color púrpura) y se cambiaron las señales en la calle de rodaje N (encerrado en un círculo con una línea punteada de color verde).
Cambios de designación de calle de rodaje realizados después
incidente 25.02.2010
La TWY M desde la TWY A3 hasta la TWY A7 (final de la TWY M) tiene una longitud aproximada de 1600 metros.
La carrera de despegue por la calle de rodaje M se realizó sin particularidades. La aeronave despegó a una velocidad de 143 nudos, que corresponde a la velocidad calculada para las condiciones reales (peso de despegue 61 toneladas).
Durante el interrogatorio, el copiloto informó que durante el ascenso, durante la primera sesión de radiocomunicación, el controlador informó a la tripulación que el despegue se realizó desde la calle de rodaje M. La solicitud de repetir esta información ya fue realizada por el comandante de la aeronave. Solo después de que el controlador confirmó la información transmitida previamente, la tripulación de la aeronave se dio cuenta del error cometido.
La Junta de Investigación concluyó que el error durante el rodaje y despegue de la calle de rodaje "M" se debió a deficiencias en los procedimientos establecidos y a la falta de debida diligencia por parte de los pilotos, combinado con un control insuficiente por parte del controlador, así como como deficiencias en la señalización del área de maniobras de aeronaves.
2.2. No uso de ayudas de posicionamiento aerotransportado
El uso incompleto de las ayudas a la navegación se observó durante la investigación de la mayoría de los incidentes ocurridos durante el aterrizaje. Aquí, también es necesario señalar las deficiencias en la interacción de los miembros de la tripulación: el piloto que realizaba el pilotaje activo cometió un error al determinar la pista para el aterrizaje, mientras que el piloto que realizaba el pilotaje de control mostró pasividad o dejó de usar las ayudas para la navegación después de establecer el control visual. contacto con el aeródromo.
Ejemplos:
16/04/2008, por la tarde, en condiciones climáticas simples, ocurrió un incidente con el avión Il-76, asociado con un intento de aterrizar en el aeródromo de Ulan-Ude "Vostochny", en lugar de Ulan-Ude "Mukhino".
La aproximación de aterrizaje se realizó según el sistema ILS.
La tripulación de la aeronave Il-76 realizó un descenso para aterrizar en la pista 26 del aeródromo de Ulan-Ude Mukhino. El equipo de radio en el cercano aeródromo de Ulan-Ude Vostochny no funcionaba en el momento del incidente. El aeródromo de Ulan-Ude "Vostochny" se encuentra a una distancia de unos 18 km al este del aeródromo de Ulan-Ude "Mukhino".
Cuando la aeronave se acercó al aeródromo, el despachador del aeródromo de Ulan-Ude Mukhino permitió a la tripulación de la aeronave descender a una altura de 800 metros y realizar una aproximación ILS a la pista 26, y también les informó sobre la distancia de 20 km desde el pista.
En el proceso de descenso para el aterrizaje, mientras la aeronave se encontraba en el área del cuarto viraje, la tripulación de la aeronave vio a la derecha en vuelo la pista del aeródromo de Ulan-Ude "Vostochny", que tomaron para el pista de aterrizaje del aeródromo de Ulan-Ude "Mukhino". Como resultado, la tripulación de la aeronave, en lugar de girar a la izquierda de acuerdo con el esquema de aproximación a la pista 26, comenzó a girar a la derecha en dirección a la pista del aeródromo de Ulan-Ude "Vostochny".
El controlador de aterrizaje, al comprobar que la aeronave evitaba el patrón de aproximación, instruyó dos veces a la tripulación de la aeronave para que detuviera el descenso y subiera a 1300 metros. La aproximación para volver a aterrizar se completó sin comentarios.
La causa del incidente (desviación del procedimiento de aproximación) fue la mala formación de la tripulación de la aeronave Il-76 para este vuelo y la no utilización de las ayudas a la navegación de a bordo para controlar su ubicación antes de iniciar la maniobra.
25/12/2010, por la tarde, en condiciones climáticas sencillas, en el aeropuerto de Ekaterimburgo (Koltsovo), ocurrió un incidente con la aeronave An-24RV, asociado a un intento de aterrizaje en la calle de rodaje principal.
La aproximación al aterrizaje se realizó según el sistema PSP.
Cuando la aeronave se encontraba a una distancia de 8 km de la pista, se autorizó a la tripulación a aterrizar por la pista 26 derecha.
Visualmente, el comandante de la aeronave observó la pista 26 a la derecha y a la derecha de su paralela y de tamaño comparable con la calle de rodaje principal de la pista G. Sin embargo, el comandante de la aeronave percibió la pista 26 cubierta de nieve a la derecha como pista 26 izquierda cerrada para vuelos. Además, tras establecer contacto visual con el aeródromo, ni el comandante de la aeronave ni el copiloto realizaron pilotaje por instrumentos, por lo que, al inicio de la maniobra visual de aterrizaje en la calle de rodaje principal G, no vieron una desviación inaceptable del curso de aterrizaje en la pista 26 derecha.
El personal de ATC, utilizando los medios disponibles y detectando visualmente el desvío de la aeronave hacia la derecha, hacia la calle de rodaje G, comprendió el error cometido por la tripulación de la aeronave, por lo que se ordenó a la tripulación de la aeronave que realizara una maniobra al aire.
El reingreso se completó sin desviaciones.
Cabe señalar que por razones similares durante 2010 (28 de enero y 10 de diciembre) aviones An-26 de la aviación estatal aterrizaron en TWY G en condiciones climáticas simples cuando realizaban aproximaciones para aterrizar en el NSP en condiciones climáticas simples.
25/01/2011, por la tarde, en condiciones climáticas sencillas, al aterrizar en el aeropuerto de Vladivostok (Knevichi), ocurrió un incidente grave con el avión Tu.
La aproximación de aterrizaje se realizó según el sistema OSB en la pista 07 izquierda. Condiciones meteorológicas durante el aterrizaje: visibilidad 10 km, nubes cumulonimbus dispersas a 1300 metros de altura.
A la derecha de la pista 07 izquierda se ubicó la pista paralela 07 derecha cerrada por reconstrucción. La distancia entre los ejes de la pista es de 260 metros.
En la recta de preaterrizaje, para el control del rumbo, la tripulación de vuelo utilizó datos del sistema informático de navegación de la aeronave VSS-95, que no estaba previsto para esta etapa del vuelo: el copiloto leyó del VSS-95 la desviación lateral de la aeronave desde la pista. Al mismo tiempo, la tripulación de la aeronave no tuvo en cuenta el error de estas mediciones: según los datos del VSS-95, la desviación de la aeronave de la pista hacia la derecha era de 100 metros, la desviación real hacia la derecha de la pista 07 izquierda eran metros.
Dado que la aeronave descendió significativamente a la derecha de la prolongación del eje de la pista 07 izquierda, durante el paso del LBM y del LBM no funcionó la señalización sonora de su paso, a lo que la tripulación de la aeronave no prestó atención.
Este grave incidente, sólo por una feliz coincidencia, no terminó con consecuencias más graves - en la altitud de decisión, primero el copiloto y luego el comandante de la aeronave vieron las balizas intermitentes de un vehículo parado en la pista 07 a la derecha y realizó una maniobra de motor y al aire desde una altura de 30 metros.
Además de los errores de la tripulación de la aeronave, la ausencia de marcas correctas con señales de prohibición en la pista reconstruida 07 (dos elementos mutuamente perpendiculares con un tamaño de al menos 6,0 * 0,9 metros de color amarillo o amarillo) facilitó un incidente grave. el color blanco a lo largo del eje de la pista con un intervalo mínimo entre caracteres de no más de 300 metros).
2.3. No uso de ayudas de posicionamiento basadas en tierra
La práctica internacional muestra que el enfoque de las medidas preventivas para evitar casos de uso no previsto de pistas no debe limitarse únicamente a mejorar los procedimientos de interacción entre los tripulantes de las aeronaves. El uso de modernos equipos de iluminación que indiquen la pista en funcionamiento y el control del estado de las marcas de la pista y las rutas de rodaje también puede reducir significativamente el riesgo de tales incidentes.
Ejemplo:
El 26 de enero de 2008, ocurrió un incidente con un avión A-319 en el aeropuerto de Chelyabinsk (Balandino), relacionado con el aterrizaje en la calle de rodaje principal.
El aterrizaje se realizó durante el día, en condiciones meteorológicas sencillas, en la pista 09, utilizando el sistema VOR-DME impreciso. El sistema de aterrizaje fue elegido por la tripulación de la aeronave para realizar el entrenamiento. El estado de la pista durante el aterrizaje: en algunos lugares nieve hasta 2 mm, coeficiente de fricción 0,6.
En el aeródromo de Chelyabinsk (Balandino), la calle de rodaje principal está ubicada paralela a la pista-09/27, la distancia entre las líneas centrales del MRD-1 y la pista es de aproximadamente 210 metros. La longitud y el ancho de la pista y MRD-1 son 3200×60 metros y 3000×52 metros, respectivamente. Anteriormente, MRD-1 se usaba como pista.
Según la explicación de la tripulación de la aeronave, desde una distancia de 15 + 20 km sobre el fondo de una superficie blanca subyacente, observaron una característica mancha oscura, que tomaron por la zona de aterrizaje de la RWY-09. La aproximación de aterrizaje a la altura de decisión se realizó en modo automático. Tras apagar el piloto automático, la tripulación continuó descendiendo para aterrizar en el MRD-1, que fue confundido con la pista.
El controlador de lanzamiento detectó el error de la tripulación solo cuando la aeronave se acercaba a la altura de nivelación inicial. Al mismo tiempo, la información del despachador sobre la aproximación a la calle de rodaje se superpuso a los comandos del informante de voz a bordo y no fue percibida por la tripulación de la aeronave.
Además de los errores de la tripulación de la aeronave, la investigación reveló una grave deficiencia de Rusia documentos normativos de acuerdo con el orden de operación del sistema de indicación visual de pendiente de planeo tipo PAPI (en el aeródromo de Chelyabinsk (Balandino), está instalado a la izquierda del umbral RWY-09).
De conformidad con la Norma 5.3.5.1 del Anexo 14 — Aeródromos (Volumen 1 — Diseño y operaciones de aeródromos), se deben instalar sistemas de indicación de pendiente de planeo visual si los pilotos pueden tener dificultades para evaluar la corrección de sus acciones durante la aproximación como resultado de una número insuficiente de puntos de referencia visuales en la aproximación sobre terreno uniforme durante el día o conceptos erróneos creados por terreno engañoso o pendientes de pista.
De acuerdo con los requisitos del párrafo 7.15.3.2 de las Reglas para los Servicios de Navegación Aérea "Gestión del tránsito aéreo" (Doc 4444/ATM501), las luces del sistema de indicación visual de trayectoria de planeo deben encenderse durante el día y la noche cuando el correspondiente pista está en uso, independientemente de las condiciones de visibilidad.
Sin embargo, de acuerdo con los requisitos de la normativa GA-85 vigente en el momento del incidente, al aterrizar durante el día en condiciones climáticas sencillas, el equipo de iluminación de la pista debería haberse encendido solo a pedido de la tripulación de la aeronave. Como resultado, durante el aterrizaje de la aeronave A-319, se apagó el sistema indicador de trayectoria de planeo visual PAPI con rumbo magnético de 91°, lo que contribuyó a los errores de la tripulación de la aeronave en la determinación de su posición relativa a la línea central. de la pista de trabajo.
Por lo tanto, es necesario prestar atención al hecho de que en este momento, de acuerdo con los requisitos del párrafo 8.31 de la FAP "Preparación y ejecución de vuelos en la aviación civil de la Federación Rusa", aprobado por orden del Ministerio de Transporte de Rusia, el sistema de indicación de trayectoria de planeo visual debe estar encendido:
Para vuelos nocturnos: 15 minutos antes del atardecer o la hora estimada de llegada de la aeronave;
En condiciones diurnas: 15 minutos antes de la hora estimada de llegada de la aeronave;
En otros casos, a solicitud de la autoridad ATS, la tripulación de la aeronave.
El sistema de indicación visual de senda de planeo se apaga cuando hay interrupciones en la llegada de aeronaves por más de 15 minutos.
2.4. Falta de control sobre el movimiento de la aeronave en el aeródromo
Este factor se refiere a incidentes relacionados con despegues (intentos de despegue) desde una pista o calle de rodaje inoperativa y, por regla general, además de los errores de la tripulación de la aeronave, es causado por la pasividad del personal ATS.
Ejemplos:
El 29 de febrero de 2008 se produjo un grave incidente con un avión An-2 durante el despegue en el aeródromo de Oremburgo.
Al despegar de una pista de tierra, la aeronave chocó con un tren de aterrizaje de esquí con una cerca de concreto del aeródromo y, como resultado del aterrizaje brusco que siguió, recibió daños estructurales significativos.
Teniendo en cuenta la dirección y velocidad del viento cerca del suelo (230° 7 m/s), la aeronave debería haber despegado con un rumbo magnético de 220°. Sin embargo, la tripulación de la aeronave cometió un error: partieron en línea y procedieron a despegar con un rumbo magnético de 40°, opuesto al rumbo de despegue.
En el proceso de rodaje y despegue de la aeronave An-2 en el servicio de tránsito, se realizó el traspaso y aceptación de turnos de turno de los despachadores. Este trabajo se organizó de manera insatisfactoria, como resultado de lo cual los servicios de tránsito aéreo durante este período se llevaron a cabo formalmente.
El controlador del DPK (con las funciones funcionales del controlador del PDSR) del turno que entregó el deber otorgó el permiso para participar en arranques preliminares y ejecutivos con un curso de 220 °. El permiso de despegue fue emitido por el despachador DPK del turno de servicio, antes de la finalización del procedimiento de transferencia de servicio-aceptación. Ninguno de los controladores observó que la aeronave rodaba hacia el inicio de la línea con un rumbo de 220°.
A pesar de la emisión del permiso para despegar, el controlador DPK del turno entrante, en violación de la tecnología de trabajo, no controló el despegue del avión An-2. Como resultado, solo 2 minutos después del inicio del despegue, el despachador encontró el avión An-2 detrás de una valla de hormigón.
El 22 de julio de 2009, durante el despegue en el aeropuerto de Ekaterimburgo (Koltsovo), se produjo un incidente con la aeronave Tu, que estuvo asociado a un intento de despegue desde una pista inoperativa.
El incidente ocurrió de noche, en condiciones climáticas sencillas (visibilidad 10 km, sin precipitaciones).
Durante la investigación se estableció que durante la preparación previa al vuelo, la tripulación de vuelo fue informada sobre las prohibiciones y restricciones existentes, incluyendo el cierre de la pista-1 (08 izquierda). Además de la pista 1 (08 izquierda) en el aeródromo de Ekaterimburgo (Koltsovo), la calle de rodaje Golf, que corre paralela a la pista 1 (08 izquierda), se cerró debido a reparaciones.
En el momento del incidente, el equipo de iluminación de la pista 1 no operativa (08 izquierda) estaba apagado.
El avión Tu-204 fue el único avión que estuvo bajo el liderazgo del turno de ATC en servicio. Durante el desarrollo del incidente, las funciones de director de vuelo fueron desempeñadas por el controlador senior.
Posteriormente, en violación de los requisitos de la tecnología de trabajo, el controlador de vuelo no controló el movimiento de la aeronave a lo largo de la ruta de rodaje hasta que se tomó el inicio preliminar.
Tal como se estableció durante el análisis de los registros de videovigilancia en la sala ATC de KDP-2, el controlador de tránsito aéreo dejaba periódicamente su lugar de trabajo(regresando solo para realizar comunicaciones por radio con la tripulación de la aeronave) y estaba involucrado en asuntos extraños no relacionados con el desempeño de sus funciones oficiales.
A las 17:52:01 h el controlador aéreo instruyó a la tripulación de vuelo para pasar a comunicación con el controlador aéreo. Al mismo tiempo, en violación de los requisitos de la tecnología de trabajo, la instrucción de cambiar a comunicación con el controlador de tránsito aéreo se dio antes de la línea de transferencia de control (RWY-1 (08 izquierda) línea de salida preliminar), mientras que la aeronave estaba en la calle de rodaje Alpha, hasta que la tripulación de la aeronave informó sobre la sesión previa al inicio.
A las 17:52:28 h la tripulación de la aeronave, desplazándose por la calle de rodaje Alpha, antes de cruzar la calle de rodaje cerrada del Golf, se puso en contacto con el controlador de tráfico, solicitando permiso para cruzar RWY-1 (08 izquierda) y tomar salida de línea.
A las 17:52:38 el controlador ATC autorizó a la tripulación de la aeronave a cruzar RWY-1 (08 izquierda). En efecto, en violación de la tecnología de trabajo, en ese momento el controlador aéreo controlaba la aeronave en el área de responsabilidad del controlador aéreo, es decir, hasta la línea de prelanzamiento de la RWY-1 (08 izquierda). El esquema del movimiento del avión Tu-204 a lo largo del aeródromo de Ekaterimburgo (Koltsovo) se muestra en la Figura 5.
Para ingresar a la RWY-2 (08 a la derecha), el rodaje debía realizarse por la plataforma, la calle de rodaje Alpha y, más adelante, por la calle de rodaje Kilo que conecta la RWY-1 (08 a la izquierda) y la RWY-2 (08 a la derecha). Sin embargo, no se proporcionó a la tripulación de vuelo información completa sobre la ruta de rodaje.
Según los tripulantes de la aeronave, al aproximarse a la calle de rodaje cerrada “Golf”, señalizada con las correspondientes balizas diurnas y nocturnas, la confundieron con una pista cerrada-1 (08 izquierda). Ni el comandante de la aeronave ni el copiloto prestaron atención a las designaciones de ruta estándar. Además, como se mencionó anteriormente, la tripulación de vuelo no tenía información de que el rodaje en RWY-2 (08 derecha) debería realizarse a lo largo de la calle de rodaje Kilo.
La tripulación de la aeronave, en violación de los requisitos de las reglas de radiocomunicaciones, no informó al controlador ATC sobre la liberación de la pista-1 (08 izquierda) y a las 17:53:20 solicitó permiso para tomar la salida ejecutiva, en realidad estar en la calle de rodaje Alpha.
Esquema del movimiento del avión Tu-204 en el aeródromo del aeródromo.
Ekaterimburgo (Koltsovo) en relación con el incidente 22/07/2009
A las 17:53:25 el controlador ATS autorizó la pista de la pista 2 (08 derecha) al no haber recibido el informe de la tripulación de vuelo sobre el cruce de la pista 1 (08 izquierda), lo que constituye una violación de los requisitos de tecnología de trabajo.
A las 17:54:00 horas la tripulación de la aeronave informó que estaba lista para despegar.
A las 17:54:05 el controlador de la torre auxiliar de control de lanzamiento del aeródromo de Ekaterimburgo (Koltsovo) notificó al controlador aéreo que la pista estaba libre.
A las 17:54:07 el controlador VPS autorizó el despegue. El despegue se realizó sin detenerse en la salida ejecutiva.
Simultáneamente con el informe sobre el inicio del despegue, la tripulación de la aeronave comenzó a aumentar el modo de operación del motor. 18 segundos después de eso, los motores se pusieron en modo de despegue.
A las 17:54:35, el controlador ARFS, escuchando el tráfico de radio y monitoreando la alineación de la pista 2 (08 derecha), encontró que la aeronave no tomó la pista 2 (08 derecha) y, habiéndose cambiado a otra estación de trabajo ARFS, que permitía observar visualmente la pista 1 (08 izq.), constató que la aeronave despegaba de la pista 1 (08 izq.), lo cual comunicó inmediatamente al controlador ATC.
A las 17:54:38 h el controlador VCS ordenó a la tripulación de la aeronave que se detuviera. A las 17:54:39 h, a una velocidad de 147+153 km/h, la tripulación de la aeronave puso las palancas de control del motor en ralentí y detuvo el despegue mediante frenado forzado. A las 17:54:42 se realizó el correspondiente informe.
Los factores detrás del incidente fueron:
discrecionalidad insuficiente de la tripulación de la aeronave Tu-204, lo que provocó la ocupación errónea de la pista-1 no operativa (08 izquierda), en lugar de la pista-2 (08 derecha);
organización insatisfactoria del trabajo del turno de trabajo ATC y la falta de control sobre el trabajo del personal de control de tránsito aéreo por parte del controlador de tránsito aéreo superior, quien actuó como director de vuelo durante su ausencia temporal;
falta de control sobre el movimiento de la aeronave durante el rodaje por parte de los controladores de tránsito aéreo y controladores de vuelo.
La investigación también señaló que:
la organización del lugar de trabajo del controlador de tránsito aéreo no permite que un controlador de tránsito aéreo realice una observación visual continua de todos los elementos del aeródromo dentro de la zona de detección visual y control del movimiento de aeronaves;
no hubo interacción entre los centros de control en el GHS en el proceso de control de tráfico de aeronaves, no se transmitió toda la información necesaria sobre esta aeronave y, en consecuencia, no se confirmó;
Los despachadores de turnos de servicio ATC interpretan de manera ambigua los requisitos de las tecnologías de trabajo en términos de líneas de traspaso ATC, zonas de detección visual y control visual del movimiento de aeronaves y el procedimiento para transmitir instrucciones de ruta de rodaje a las tripulaciones de aeronaves.
2.5. Influencia de las condiciones de iluminación y las condiciones meteorológicas
A diferencia de eventos similares que tienen lugar en el exterior, en práctica rusa no hay un efecto significativo de las condiciones de vuelo nocturno en los incidentes relacionados con el uso de una pista no asignada. De 17 incidentes, solo 2 incidentes ocurrieron por la noche (uno durante el aterrizaje y otro durante el despegue). Ambos incidentes ocurrieron en condiciones climáticas simples y se asociaron con una percepción incorrecta de puntos de referencia de luz.
Al investigar incidentes relacionados con aterrizajes en pistas no especificadas, no se observó una influencia significativa de las condiciones climáticas reales en las decisiones de la tripulación. De los 17 incidentes, solo 1 ocurrió durante un aterrizaje en condiciones climáticas adversas. Al mismo tiempo, un análisis de las circunstancias de ocurrencia de errores en la determinación de la pista permite concluir que se produjeron durante la transición del vuelo por instrumentos al vuelo visual en condiciones de mala visibilidad y precipitación.
A pesar de la pequeña cantidad de incidentes causados por la influencia de las condiciones de iluminación y las condiciones climáticas, es necesario prestar atención al hecho de que estas dos características se manifestaron simultáneamente en el accidente del avión Yak-40 en el aeropuerto de Khanty-Mansiysk el 10 /26/1996.
Ejemplos:
El 26 de octubre de 1996, al aterrizar de noche, en condiciones climáticas difíciles, un avión Yak-40 se estrelló en el aeropuerto de Khanty-Mansiysk.
Durante la aproximación al aterrizaje, la tripulación recibió información sobre el clima: el límite inferior de nubes era de 400 metros, la visibilidad era de 5300 metros. Sin embargo, durante la investigación se constató que en el momento de la aproximación al aterrizaje se produjo un deterioro de la visibilidad asociado a la precipitación en forma de carga de nieve.
A una distancia de 3300 metros de la pista, la aeronave cruzó la línea central de la pista y comenzó a virar hacia la izquierda.
La investigación encontró que el brillo de las luces del helipuerto, ubicadas 195 metros a la izquierda y 950 metros frente al umbral de la pista, era significativamente mayor que las luces de la pista. En condiciones nocturnas y visibilidad reducida debido a fuertes lluvias en forma de nieve, la tripulación confundió los helipuertos con una pista de aterrizaje en funcionamiento.
A una altitud de unos 120 metros (la distancia a la pista era de 2840 metros, y antes del inicio de los helipuertos de 1800 metros), la aeronave se desvió a la izquierda de la línea del curso de aterrizaje en 60 metros y estaba 30 metros por debajo de la trayectoria de planeo. . En un descenso posterior, la tripulación de la aeronave, confundiendo las luces de los puestos de estacionamiento del helicóptero con la pista, realizó una maniobra en forma de S y orientó la aeronave con respecto al eje longitudinal de los puestos de estacionamiento.
El aterrizaje se realizó a una velocidad de 190 km/h, no llegando al final de 950 metros ya la izquierda de 159 metros de la pista. Durante la carrera, la tripulación vio obstáculos e intentó girar la aeronave hacia la derecha para evitar una colisión, pero la corta distancia y la alta velocidad no permitieron evitar la colisión. El avión chocó con tres helicópteros en sucesión y se estrelló.
El desastre se debió a una combinación de los siguientes factores:
Falta de información de la tripulación de la aeronave sobre el deterioro de la visibilidad por debajo del mínimo del aeródromo durante la aproximación para el aterrizaje;
Continuación de la aproximación para el aterrizaje por parte de la tripulación en condiciones de cambio de tiempo por debajo del mínimo de visibilidad del aeródromo;
Encendido de la iluminación de los helipuertos, que excedía significativamente la potencia de las luces de pista, en condiciones de visibilidad limitada (carga de nieve), lo que provocó que la tripulación percibiera erróneamente como luces de pista al no existir la posibilidad de un control efectivo sobre el movimiento de la aeronave después del vuelo del OPRS.
El 12 de octubre de 2004, por la tarde, en condiciones meteorológicas adversas, se produjo un incidente con una aeronave Yak-40 durante el aterrizaje en el aeropuerto de Bugulma (aterrizaje en pista en construcción).
Las condiciones meteorológicas en el momento de la aproximación al aterrizaje correspondían a las mínimas del aeródromo: viento 340° 6 m/s, visibilidad 1500 metros, nevada intensa, nubes cumulonimbus continuas a 130 metros.
El canal meteorológico transmitió un aviso a las tripulaciones sobre la pista sin terminar: “A la derecha de los 190 metros principales hay una pista sin terminar, el final de la pista está en el haz del BRM. ¡Ten cuidado!". La tripulación tenía información sobre la pista sin terminar que discurría paralela a la pista en funcionamiento.
La aproximación al aterrizaje se realizó mediante unidades. El sistema de iluminación de la pista de trabajo del aeródromo se encendió al tercer nivel de brillo.
Durante la aproximación al aterrizaje, el controlador brindó asistencia a la tripulación de la aeronave, informando la distancia y la posición de la aeronave con respecto al rumbo. Después de que la tripulación informara que estaban listos para aterrizar, el controlador advirtió adicionalmente sobre la pista sin terminar y autorizó el aterrizaje.
Según el piloto instructor, a 100 metros de altitud hizo contacto visual con la pista. Lo más probable es que, a una altitud de 100 metros, el piloto-instructor y el comandante de la aeronave (que actuaba como piloto de control) se distrajeron del pilotaje de instrumentos y, al ver el final de la pista sin terminar ubicado más cerca, dieron un giro con un aumento. en velocidad vertical y aterrizó.
El 21 de agosto de 2007, al aterrizar en el aeropuerto de Tyumen (Roshchino), se produjo un incidente con un Boeing-737 asociado a una aproximación errónea a la pista 12 en lugar de a la pista 21.
Al acercarse al haz KTA, en el momento de la salida de las nubes, el comandante de la aeronave vio una plataforma brillantemente iluminada y luces de pista 12 (distancia radial 18 km), apagó el piloto automático y giró manualmente hacia las luces, confundiéndolas por error con luces de la pista 21. 28 segundos después del inicio de la maniobra, el controlador, al observar el cambio de rumbo (sólo había una aeronave al mando en la zona del aeródromo), solicitó a la tripulación el rumbo actual y, mediante vectorización a una altitud de 600 metros, llevó la aeronave al punto del tercer viraje del procedimiento de aproximación a la pista -21.
tercero PROVISIONES FINALES
1. El incremento en el número de incidentes de uso de pista no asignada, y los factores que provocan estos eventos, permiten concluir que ante una creciente necesidad de mayor banda ancha de los aeródromos rusos, su reconstrucción y construcción de pistas adicionales, la aviación civil rusa está empezando a enfrentarse a los mismos problemas que la aviación civil internacional.
Al mismo tiempo, es recomendable resolver el problema del uso de pistas no previstas a la par que el problema de evitar incursiones en la pista.
2. El problema del uso de pistas no previstas se debe a los errores de las tripulaciones de las aeronaves, el personal ATC, las características de los elementos del aeródromo y su equipo de iluminación.
3. Para evitar errores por parte de las tripulaciones de las aeronaves, es necesario prestar atención al hecho de que están asociados con las siguientes deficiencias:
En la preparación del rodaje no se tienen en cuenta las restricciones vigentes en el aeródromo asociadas a la presencia de pistas, calles de rodaje o sus tramos cerrados al uso;
Al rodar, no hay control sobre el cumplimiento de la ruta de rodaje por parte del piloto (navegador o piloto adicional, si lo hay en la tripulación) que no está involucrado en el control de la aeronave, no se presta atención a las inscripciones en las pancartas que indican las pistas y calles de rodaje, y el color de las marcas en la superficie artificial;
El FFR no describe los procedimientos antes del rodaje al inicio de la línea, requiriendo que ambos pilotos verifiquen mediante las pancartas apropiadas ubicadas en la línea de espera en la pista y el color de las luces del equipo de iluminación (lateral, línea central, limitador) que el el movimiento se realiza en la dirección de la pista activa;
Los sistemas de precisión que aterrizan en condiciones meteorológicas visuales priorizan erróneamente la identificación visual de la pista por parte del piloto mientras distraen al piloto controlador del pilotaje por instrumentos, ignorando así la desviación inaceptable de la aeronave del curso de aterrizaje;
Al aterrizar en sistemas inexactos, la precisión del vuelo de los marcadores en el vuelco de la flecha del ARC y el funcionamiento de la alarma sonora correspondiente no se tienen en cuenta adicionalmente;
La decisión de aterrizaje se toma solo sobre la base del contacto visual con la superficie subyacente "como una pista", sin tener en cuenta las marcas de la pista (umbral "cebra", señal digital del ángulo de pista magnética de aterrizaje, señales de una zona de distancia fija y touchdown), así como los colores de las luces de entrada, laterales y axiales;
Al prepararse para las operaciones de vuelo, no se da la debida importancia al estudio y la consideración de características individuales del aeródromo tales como el bajo contraste de la pista en comparación con la superficie subyacente, la posición relativa de la pista y la calle de rodaje y su tamaño, la presencia de pistas en construcción, el tipo de equipo de iluminación y la presencia de PAPI;
Las tripulaciones de las aeronaves no tienen en cuenta su derecho a exigir que se encienda el equipo de iluminación de la pista cuando creen que tendrán dificultad para identificar la pista activa.
4. Para evitar errores de personal, preste atención a las siguientes deficiencias:
Falta de control sobre el movimiento de la aeronave en el aeródromo, especialmente en lugares donde cambia la dirección del movimiento, al acercarse a la pista y ocuparla (cruzarla);
Emisión apresurada de permiso para despegar, antes de que la aeronave se acerque a un punto en la ruta de rodaje, después de lo cual se garantiza que la tripulación no cometerá un error al elegir una pista de trabajo;
No participación o pasividad en la inspección del aeródromo para identificar lugares "problemáticos" donde pueden ocurrir errores en la definición de una determinada pista o calle de rodaje y donde se requiere un mayor control por parte del personal ATS (por ejemplo, lugares donde las pistas y más de dos calles de rodaje se cruzan ; extremos muy próximos entre sí de pistas no paralelas; tramos de rutas de rodaje en los que las tripulaciones hayan cometido previamente errores en la elección de la dirección de movimiento; la presencia de iluminación “deslumbrante” en la plataforma o en los sitios frente a las instalaciones del aeródromo, lo que dificulta dificultad para controlar el movimiento de aeronaves en algunos tramos de la ruta de rodaje);
Violación de las reglas para realizar tráfico de radio, incluida la transmisión de instrucciones o confirmación de recepción de información sin el nombre del distintivo de llamada de la aeronave; si hay dos pistas paralelas en el aeródromo, ninguna indicación de la señal de su ubicación (izquierda, derecha, medio) al dar permiso para continuar la aproximación o realizar un aterrizaje; no transmisión de avisos a las tripulaciones sobre la inclusión de equipos de iluminación en una pista inoperativa.
5. Para evitar la influencia del estado y características de los aeródromos en las causas de casos de uso no previsto de pistas, es necesario tener en cuenta las siguientes deficiencias:
Ausencia de marcas de días de prohibición en pistas no operadas;
Mala calidad de los estudios de aeródromo para identificar lugares donde pueden ocurrir errores al determinar una determinada pista o calle de rodaje debido a cambios en el contraste entre diferentes secciones del pavimento, diferente brillo o ubicación del equipo de iluminación, visibilidad insuficiente (ausencia) de señales diurnas o indicadores de calle de rodaje , y pista;
No uso o no uso de medios técnicos adicionales para determinar la pista de trabajo (por ejemplo, sistemas de indicación de trayectoria de planeo visual);
Limpiar la nieve de una calle de rodaje paralela a la pista antes de limpiar la pista activa, lo que, debido a los diferentes contrastes, puede provocar errores en la tripulación de la aeronave al determinar la pista dada;
Falta de iniciativa en determinar la necesidad de implementar medidas adicionales en el aeródromo para prevenir casos de uso de pistas no designadas.
Principios, métodos y procedimientos para garantizar la seguridad de los vuelos
Para proveer nivel alto BP en la práctica mundial, se utilizan los siguientes principios básicos, proporcionando, en primer lugar, la responsabilidad del estado por BP, así como la independencia del diseñador, fabricante, operador, organismos federales y otros, instituciones y empresas que brindan una solución al problema de la PA. Estos dos principios básicos deben formar la base de cualquier sistema de provisión de BP.
3. Normas de la legislación aérea de la Federación de Rusia que regulan los requisitos para garantizar la seguridad de los vuelos de aeronaves civiles.
documentos rusos
muelles de la OACI
Influencia Factor humano para la seguridad de vuelo
Nominación de aeronavegabilidad de aeronaves
10. Terminología, definiciones básicas y formulaciones utilizadas para caracterizar el estado de la seguridad de vuelo
Métodos y procedimientos para garantizar la seguridad de los vuelos de aeronaves y el uso del espacio aéreo
Nivel aceptable de seguridad de vuelo y sus indicadores
Tareas a resolver para alcanzar un nivel aceptable de seguridad de vuelo
Sistemas de gestión de seguridad de vuelo en la Federación Rusa
Niveles de seguridad objetivo
Nivel de seguridad objetivo: el nivel de seguridad requerido dentro de un sistema. El nivel deseado de seguridad incluye uno o más indicadores, así como el resultado deseado, expresado utilizando estos indicadores.
Por regla general, los indicadores de seguridad se expresan en términos de la frecuencia de ocurrencia de cualquier evento que cause daño.
Los niveles de seguridad objetivo (a veces denominados objetivos o metas) se definen en términos de qué niveles de seguridad son deseables y realistas para un operador/proveedor de servicios. Los niveles objetivo de seguridad deben ser medibles, aceptables para las partes involucradas y consistentes con programa estatal garantizar la seguridad del vuelo.
Responsabilidad de seguridad de vuelo del operador
Prevención de accidentes
Seguridad de vuelo, metas y objetivos para garantizar la seguridad de vuelo
La seguridad operacional de la aviación es el estado de un sistema en el que el riesgo de daño a las personas o daños a la propiedad se reduce y se mantiene en un nivel aceptable o por debajo de él mediante un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos.
El sistema para garantizar la seguridad de los vuelos en la aviación civil resuelve las siguientes tareas principales:
Investigación de accidentes (incidentes) de aviación y elaboración de recomendaciones para su prevención;
Control sobre el nivel de seguridad de vuelo e implementación de recomendaciones para la prevención de accidentes de aviación;
Organización de la realización de estudios especiales para identificar las causas de los accidentes de aviación y mejorar las condiciones de funcionamiento del sistema de transporte aéreo;
Desarrollo de documentos para garantizar un nivel estandarizado de seguridad de vuelo;
Soporte de información la seguridad de vuelo.