Згідно з ФЗ No323 «Про основи охорони здоров'я громадян у РФ», клініка відповідає за зберігання медичної документації. Нижче ми розуміємося на законодавчому моменті цього питання, а також дізнаємося, яким чином має бути організований процес зберігання документів у клініці.
Медична документація – правовий аспект
Перш ніж приступити до питання зберігання медичної документації, звернімося до наказу МОЗ України від 22 січня 2001 року No12, де йдеться, що медичними документамивважаються певні форми, у яких лікарі вносять записи про свої дії у процесі надання медичної допомоги.
Види форм медичної документаціїбули затверджені ще наказом МОЗ СРСР 1980 року. Наказ втратив свою силу, однак, лист МОЗ України №14-6/242888 допускає використання тієї частини наказу, де йдеться про застосування форм.
Сьогодні діє наказ МОЗ України No834 «Про затвердження уніфікованих форммедичної документації...». Цей наказвніс значні оновлення у форми медичних документівале він регулює не всі форми документів. Тому узаконено використання більш вузьконаправлених наказів, що регулюють приватні ситуації. Наприклад, наказ МОЗ РФ No107н «Про порядок використання допоміжних репродуктивних технологій, протипоказання та обмеження до їх застосування» поширює свою дію на медичні карти пацієнтів, які використовують допоміжні репродуктивні технології.
Термін зберігання медичної документації
Наслідуючи ФЗ No125 «Про архівну справу в Російської Федерації», медустанова повинна зберігати медичну документацію протягом певного часу. Ці терміни визначаються такими правовими актами:
- наказом Мінкультури РФ No558
- переліком Главархіва СРСР від 15 серпня 1988 р. Перелік встановлює термін зберігання для медичних карток амбулаторних пацієнтів – 5 років, для медичних карток пацієнтів стаціонару – 25 років.
- листом МОЗ No13-2/1538 «Про терміни зберігання медичної документації». Тут йдеться, що медичні карти амбулаторного пацієнта та пацієнта стаціонару мають зберігатися протягом 25 років, а медична картамаленького пацієнта – 10. Крім цього, у листі вказується, що ці терміни повинні застосовуватися всіма медустановами до моменту набуття чинності новим переліком документації.
В даний час за клінікою не закріплено зобов'язання ведення електронної документації, і оскільки немає нормативних актів про термін їх зберігання, то до них застосовуються ті ж терміни, що до паперових.
Можливо, вам буде цікаво:
- Правила обліку, зберігання та оформлення медичної документації
Як ми вже казали, до обов'язків медичної організації входить зберігання документації. При веденні архіву медичних документів слід керуватися постановами Уряду No687 «Про затвердження положення про особливості обробки персональних даних, що здійснюється без використання засобів автоматизації» або No1119 «Про затвердження вимог до захисту персональних даних при їх обробці в інформаційних системах персональних даних».
Щоб встановити, які медичні документи і скільки зберігатимуться в архіві, необхідно проаналізувати їх значущість. З цією метою створюється спеціальна комісія, куди входять:
- голова - головний лікар або його заступник
- завідувач архіву та працівник архіву
- завідувач канцелярії або діловод.
Знищення медичної документації відбувається у двох ситуаціях: якщо закінчився термін зберігання або якщо експертно-перевірна комісія вирішила, що у подальшому зберіганні цієї документації не потрібно. Ліквідацією документації також займається комісія: створюється акт, до якого вноситься вся інформація про документи, що знищуються. Заповнений акт засвідчується усіма членами комісії.
Вся робота, що стосується питань ведення, зберігання та знищення медичної документації, регулюється локальними актамиклініки.
ВАЖЛИВО!
При ліквідації медустанови документація пересилається до архіву муніципалітету.
В паперовому виглядізберігання медичної документації передбачається у архіві медустанови. Зберігання електронної документації відбувається у різних умовах по-різному:
- якщо медзаклад працює в локальній інформаційній системі, то документація знаходиться на сервері установи
- якщо медустанова працює з інформаційною системоюза моделлю SAАS, то документація зберігається в центрі обробки даних. Здебільшого архів медустанови прикріплений до кабінету медичної статистики, тому відповідати за зберігання документів має його керівник.
лікаря при безпосередньому зверненні до поліклініки та по телефону; забезпечення регулювання інтенсивності потоку пацієнтів з метою створення рівномірного навантаження на лікарів; забезпечення своєчасного підбору та доставки медичної документації до кабінетів лікарів; правильне ведення та зберігання картотеки поліклініки, передача
відпрацьованих документів до архіву. У реєстратурі працюють медичні сестри-реєстратори (медичні реєстратори). Посади медичних сестер-реєстраторів встановлюються з розрахунку 1 посада на 5 посад лікарів, які ведуть амбулаторний прийом. Посада старшої медичної сестри реєстратури встановлюється у поліклініці з кількістю посад медичних сестер-реєстраторів – 8 та більше – замість однієї з них (Постанова МОЗ РБ № 150 від 7 грудня 2007 р.). Організація запису пацієнтів: а) на прийом до лікаря - В даний час передбачено 3 методи: 1) талонна система 2) самозапис - відвідувачі самі у спеціальні листи вписують свої паспортні дані із зазначенням зручного їм часу прийому, навіщо в холі поліклініки обладнуються столики з папками листів самозапису п'ять днів уперед; черговий реєстратор дає необхідні усні довідки, в окремих випадках допомагає відвідувачам записатися на прийом до лікаря; заповнені листи самозапису наприкінці дня мають бути передані працівникам картосховища, які за ними підбирають медичні картки амбулаторних хворих; перед прийомом медична сестра кабінету бере з картосховища підібрані медичні картки та лист самозапису, після закінчення прийому медична сестра кабінету повертає карти до реєстратури, а лист самозапису - до кабінету медичної статистики; при необхідності термінового прийому хворого реєстратор направляє його до відповідного фахівця або до кабінету долікарського прийому, одночасно він замовляє в картосховище потрібну картку, яка одразу ж доставляється до кабінету лікаря. 3) комбінований метод – у лист самозапису записуються лише первинні хворі; за 15-20 хв до початку прийому лікаря хворий отримує у реєстратурі заздалегідь заготовлений талон і йде до кабінету лікаря, де буде прийнято відповідно до зазначеного в талоні часу; при такій системі реєстратор завжди знає, скільки людей не з'явилося на прийом до лікаря, і має право після закінчення певного часу видати талони іншим хворим, які бажають потрапити на прийом до лікаря у цей час; повторним хворим лікар видає спеціальну «фішку» із зазначенням дати та часу прийому, що підлягає обміну в реєстратурі на талон форми №025-4/у; при відвідуванні хворих вдома, якщо лікар визначив необхідність повторного огляду в поліклініці, він одразу ж видає хворому талон форми №025-4/у із зазначенням дати, часу прийому та номера черги. Впровадження комбінованого методу запису дозволяє вирішити такі завдання: розділити потік первинних та повторних хворих; точно враховувати та контролювати навантаження лікаря; використовувати талони хворих, що не з'явилися, для видачі хворим, які потребують прийому лікаря вдень звернення; зменшити час очікування хворими на прийом лікаря. б) для виклику лікаря додому – проводиться очно та по телефону; виклики, що приймаються від населення, реєстратор заносить до книги записів викликів лікаря додому, в якій крім паспортних даних, вказують основні скарги хворого або прохання про виклик того чи іншого спеціаліста. Ці книги ведуться за кожною терапевтичною ділянкою, а також окремо для лікарів «вузьких» спеціальностей окремо.
За кожним реєстратором закріплюється 9-10 певних лікарських ділянок, що становить, зазвичай, одне терапевтичне відділення. Це дозволяє реєстратору краще знати відповідний розділ картотеки, що підвищує як ефективність його праці, а й відповідальність за свою ділянку роботи. Основні принципи зберігання медичної документації у реєстратурі поліклініки : 1) розстановка амбулаторних карток у стелажах по ділянках, а всередині них – по вулицях, будинках та квартирах – дозволяє організувати швидке обслуговування хворих, які звернулися до реєстратури; 2) маркування амбулаторних карток різними кольорами залежно від терапевтичної ділянки; 3) номерна система зберігання медичних карток - кожному ділянці визначається кількість номерів відповідно до кількості осіб, які проживають на даній території (як резерв слід додати приблизно 100 номерів з розрахунку можливого зростання населення), при цьому пошук однієї картки скорочується до декількох секунд. Для використання медичної та загальної документації у практичній та науковій роботі в поліклініці має бути створено медичний архів, де проводиться прийом, облік, класифікація, зберігання та видача документальних матеріалів як персоналу поліклініки, так і хворим у разі зміни їхнього місця проживання або запитів різних організацій. В архіві зберігаються вся документація про роботу поліклініки, у тому числі накази по поліклініці, річні звіти, особисті справи звільнених, а також вся медична документація (переважно медичні картки амбулаторних хворих). Медичні карти амбулаторних хворих надходять до архіву з реєстратури у тому випадку, якщо хворий протягом 3 років не звертався до поліклініки. Крім того, в діючий архів можна передавати «потовщені» і медичні карти, що прийняли недбалий вигляд, після того як замість них будуть заведені нові з викопуванням зі старих карт уточнених діагнозів і короткого епікризу.
| " |
I. Загальні положення
1. Медична карта пацієнта, який отримує медичну допомогув амбулаторних умовах (далі - Амбулаторна карта) є обліково-звітною формою N 025/у, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 15.12.2014р. № 834н «Про затвердження уніфікованих форм медичної документації, що використовуються в медичних організаціях, які надають медичну допомогу в амбулаторних умовах та порядків щодо їх заповнення». 2. Амбулаторна карта є медичним документом лікувального закладу та містить інформацію, що становить лікарську таємницю (ст. 4 «Основні принципи охорони здоров'я», ст.13 «Дотримання лікарської таємниці» Федерального Закону Російської Федерації від 21.11.2011р. № 323-ФЗ « Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації») та персональні дані пацієнтів.
3. Пацієнт особисто або його законний представник мають право ознайомитися з інформацією, що міститься в амбулаторній карті, отримати витяг з амбулаторної картки, копію або оригінал амбулаторної картки відповідно до встановленим порядкому закладі.
4. Копії, виписки та оригінал амбулаторної картки надаються особисто пацієнту або його законному представнику (за наявності встановлених закономдокументів, що підтверджують його законне представництво), а як і без згоди громадянина лише з підстав, передбачених законодавств РФ, третім особам у встановленому законодавством порядку (ст. 13 «Дотримання лікарської таємниці»),
5. Вимоги цього Положення не поширюються на випадки, коли медичні документи (їхні копії) та витяги з них надаються пацієнту або його законному представнику з метою надання пацієнтові медичної допомоги в медичній організації (її структурних підрозділах), в якій здійснюється ведення та зберігання його медичних документів, і навіть у разі, коли законодавством Російської Федерації встановлено інший порядок надання (видачі) медичного документа певної форми, копії медичного документа чи виписки з медичного документа.
6. Зберігання амбулаторної картки поза медичним закладом, в якому вона була оформлена, є неприпустимим.
ІІ. Порядок надання амбулаторної картки (копії), виписок
1. Надання пацієнту або його законному представнику копій медичних документів та виписок з них за його бажанням здійснюється за певний період часу, одноразово та в кількості одного екземпляра, за винятком випадків, коли необхідність отримання копій медичних документів та виписок з медичних документів передбачена законодавством Російської Федерації з метою реалізації прав чи обов'язків пацієнта.
2. У разі зміни пацієнтом місця проживання та необхідності отримання амбулаторної допомогив іншій медичній організації йому надається копія амбулаторної картки або виписка з неї, відповідно до порядку та строків, затверджених цим положенням.
3. Для отримання медичних документів (їх копій) або виписок з них пацієнт (законний представник особи, зазначеної в частині 2 статті 20 Федерального закону від 21 листопада 2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян в Російській Федерації):
1) подає письмову заяву про надання медичних документів (їх копій, виписок з них) (далі — заяву) або запит органів дізнання та слідства, суду у зв'язку з проведенням розслідування або судовим розглядомабо запит від іншої медичної організації у зв'язку з проведенням обстеження, лікування пацієнта, медичних експертиз, медичних оглядівта в інших випадках, пов'язаних із наданням пацієнту медичної допомоги;
2) представляє копію, а також пред'являє під час подання заяви, а також при особистому отриманні медичних документів (їх копій) та виписок з них документ, що засвідчує особу:
- для громадян України у віці чотирнадцяти років і старше - паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення особи громадянина України, що видається на період оформлення паспорта;
- для осіб, які мають право на медичну допомогу відповідно до Федерального закону від 19 лютого 1993 р. № 4528-1 "Про біженців", - посвідчення біженця або свідоцтво про розгляд клопотання про визнання біженцем по суті, або копія скарги на рішення про позбавлення статусу біженця, поданої до Федеральної міграційну службуз відміткою про її прийом до розгляду, або свідоцтво про надання тимчасового притулку біля Російської Федерації;
- для іноземних громадян, які постійно проживають в Російській Федерації, - паспорт іноземного громадянинаабо інший документ, встановлений федеральним закономабо визнаний відповідно до міжнародним договоромРосійської Федерації як документ, що засвідчує особу іноземного громадянина;
- для осіб без громадянства, що проживають у Російській Федерації, - документ, визнаний відповідно до міжнародного договору Російської Федерації як документ, що засвідчує особу особи без громадянства;
- для іноземних громадян, що тимчасово проживають у Російській Федерації, - паспорт іноземного громадянина або інший документ, встановлений федеральним законом або визнаний відповідно до міжнародного договору Російської Федерації як документ, що засвідчує особу іноземного громадянина, з відміткою про дозвіл на тимчасове проживання в Російській Федерації;
- для осіб без громадянства, які тимчасово проживають у Російській Федерації, - документ, що визнаний відповідно до міжнародного договору Російської Федерації як документ, що засвідчує особу особи без громадянства, з позначкою про дозвіл на тимчасове проживання в Російській Федерації або документ встановленої форми, що видається в Російській Федерації Федерації особі без громадянства, не має документа, що засвідчує його особу.
Законний представник пацієнта додатково пред'являє документ, що підтверджує його повноваження.
5. Заява складається на ім'я головного лікаря у вільній формі або по справжньому порядку.
6. Заява повинна містити:
1) відомості про пацієнта:
- прізвище, ім'я, по батькові (за наявності);
- адресу місця проживання (місця перебування);
- поштова адреса для надсилання письмових відповідей та повідомлень та (у разі, якщо є) номер контактного телефону, адреса електронної пошти;
2) у разі звернення від імені пацієнта його законного представника – відомості про законного представника, зазначені у підпункті 1 цього пункту;
3) найменування медичних документів, які або копії яких пацієнт (його законний представник) має намір отримати, або відомості, що відображають стан здоров'я пацієнта, що має містити витяг з його медичних документів;
4) цілі отримання медичних документів (їх копій) або виписок із них;
5) відомості про спосіб отримання пацієнтом (його законним представником) медичних документів (їх копій), що запитуються, або виписок з них (при особистому зверненні, поштою, в електронній формі);
6) дату подання заяви та підпис пацієнта (його законного представника).
7. Прийом, реєстрацію та зберігання заяв, що надійшли, запитів здійснює:
- у поліклінічному підрозділі – старший реєстратор;
- у педіатричному відділенні поліклініки – медичний статист.
8. Старший реєстратор, медичний статист відповідно реєструють заяви у спеціальному журналі (до цього порядку).
Порядок видачі копії амбулаторної картки
9. У разі запиту копії амбулаторної картки, старший реєстратор, медичний статист відповідно після отримання резолюції головного лікаря оформляє копію амбулаторної картки на строк до 15 робочих днів.
11. Копія амбулаторної карти прошивається, нумерується та засвідчується на останній сторінці позначкою «Копія вірна», підписом завідувачем структурним підрозділоміз зазначенням його прізвища, ініціалів, посади та дати видачі копії, а також гербовою печаткоюустанови.
12. Перша сторінка копії повинна мати лицьову сторонуамбулаторної картки.
13. Після оформлення копії, амбулаторна картка та заява повертаються старшим реєстратором, медичним статистом відповідно до реєстратури.
14. Оформлення та видача копій медичних документів з оформленням журналу реєстрації, покладеного на старшого реєстратора, медичного статиста відповідно.
Порядок оформлення та видачі виписок із амбулаторної карти
15. У разі запиту виписки з амбулаторної картки такий запит реєструється старшим реєстратором, медичним статистом відповідно в журналі, за необхідності надається інформація про терміни видачі виписки та передається заява та амбулаторна карта завідувачки структурного відділення.
При особистому зверненні пацієнта виписка може оформлятися без запиту, на його усне прохання, особливо для тих пацієнтів, які змушені звертатися за медичною допомогою в інше лікувальний закладза наданням екстреної та невідкладної допомоги. У цьому випадку видачу виписки здійснює лікар або завідувач відділення.
16. Виписки з медичних документів оформляються лікарем за обліковою формою 027/у.
17. На виписці проставляється штамп медичної організації, вона підписується лікарем, засвідчується особистою печаткою лікаря та печаткою медичної організації.
18. Виписка має містити інформацію про захворювання:
- дата встановлення діагнозу, що є причиною диспансерного спостереження та/або інвалідності або причиною звернення за амбулаторною допомогою;
- додаткові методи лабораторних та інструментальних методів досліджень, що підтверджують діагноз та перебіг захворювання;
- рекомендації щодо лікування та реабілітації, в т.ч. із зазначенням найменування лікарських препаратівщо вимагають постійний та/або курсовий прийом.
19. Надання виписки на запит (заяву) здійснює старший реєстратор, медичний статист відповідно.
20. При необхідності лікар і (або) завідувач відділення повинні супроводжувати видачу відомостей усними роз'ясненнями в доступній формі.
21. Після оформлення виписки, амбулаторна карта та заява повертаються лікарем або його медичною сестроюу реєстратуру.
22. Витяг з амбулаторної картки надається пацієнтові (його законному представнику) у строк, що не перевищує 15 робочих днів з дня реєстрації відповідної заяви.
23. Контроль за оформленням витягу з амбулаторної картки та дотриманням строків її оформлення покладається на завідувача відділення.
Порядок оформлення та видачі оригіналу амбулаторної карти
24. Видача пацієнту (його законному представнику) первинних медичних документів обмежується випадками, які не пов'язані з винесенням зазначених документів за межі медичної організації, яка здійснює їх зберігання.
В інших випадках первинні медичні документи видаються на підставі письмового звернення, в якому вказуються цілі видачі відповідних документів та строк, у який пацієнт (його законний представник) зобов'язуються повернути їх до медичної організації, яка здійснює їх зберігання (форма заяви наведена в ).
До письмового звернення до обов'язковому порядкудодається копія документа, що засвідчує особу (згідно з підп. 2 п. 3 цього Положення).
25. У разі надання пацієнту або його законному представнику оригіналу медичного документа в медичній організації зберігається його копія (можливо у скнованому вигляді). Копіювання (сканування) підлягає відомості за останні 4 роки. Копіювання (сканування) забезпечує старший реєстратор, медичний статист відповідно.
26. Прийом, реєстрацію та зберігання заяв, що надійшли, здійснює старший реєстратор, медичний статист відповідно.
27. Старший реєстратор, медичний статист відповідно реєструє заяви у спеціальному журналі (до цього порядку).
28. Заяви та журнал видачі оригіналів медичних документів зберігаються у реєстратурі та передаються за зміною.
29. У разі якщо пацієнт (його законний представник) не здійснив повернення амбулаторної картки у строк, зазначений у письмовому зверненні, медична організаціявправі відмовити у видачі первинних медичних документів зазначеним особам за її наступних зверненнях.
30. При видачі пацієнтові (його законному представнику) результатів лабораторних, інструментальних та інших видів досліджень старший реєстратор медичний статист відповідно забезпечує збереження копії таких результатів.
31. Видача оригіналу амбулаторної картки пацієнту (його законному представнику) здійснюється у строк, що не перевищує 15 робочих днів з дня реєстрації відповідної заяви.
32. Про випадки порушення строків повернення оригіналу амбулаторної картки, завідувачка відділення щомісячно інформує головного лікаря.
Докладно розповімо у тому, скільки зберігається медична карта у поліклініці, розглянемо нормативно-правову документаціюз цього питання, а також про те, як організувати роботу архіву медзакладу, в якому зберігатимуться карти та інші медичні документи.
↯ Більше статей у журналі
Головне у статті:
Що відносять до медичних документів
Перш ніж розглянути питання, скільки зберігається медична карта в поліклініці, необхідно розглянути визначення медичної документації, а також нормативну базу, Визначальні форми документів медустанов.
Обов'язок зберігання медичної документації для закладів охорони здоров'я встановлено ФЗ «Про охорону здоров'я РФ». Визначення такої документації наведено у наказі МОЗ РФ № 12 від 22.01.2001 року.
Правила зберігання медичної документації останній документ, що затверджує перелік форм було затверджено наказом МОЗ СРСР № 1030 від 04.10.1980 року.
У 2015 році безліч форм медичної документації було оновлено з прийняттям наказу Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації №834н від 15.12.2014 року.
У документі можна знайти не лише форми, а й порядок їх заповнення, і відповіді на такі питання, як скільки зберігаються медичні картки в архіві, скільки років зберігається амбулаторна карта у поліклініці тощо.
Деякі форми меддокументів затверджено окремими наказами. Наприклад, наказом МОЗ РФ № 107н від 30.08.2012 року затверджено форму вкладиша в карту амбулаторного хворого.
В довідковій системі головний лікарможна ознайомитись з докладними правилами оформлення різних медичних документів, наприклад:
- Яку інформацію слід внести до стаціонарної картки.
- Які відомості є обов'язковими для амбулаторної карти.
Терміни зберігання медичних документів
Як визначити, скільки зберігається медична карта в поліклініці? Будь-які документи слід зберігати протягом певного терміну, основні правила зберігання затверджено у ФЗ «Про архівну справу в РФ».
Крім того, діють такі нормативні акти:
- перелік документації із зазначенням терміну зберігання від Головархіву СРСР від 15.08.1988 року. Терміни зберігання амбулаторних карток в архіві наказ встановлює в 5 років, для стаціонарних карток він збільшений до 25 років.
- наказ Міністерства культури РФ №558 від 25.08.2010 року.
Пам'ятка із заповнення первинки
Про те, як правильно оформляти різні форми медичної документації, докладно розказано у нашій пам'ятці.
Скільки зберігається медична карта в поліклініці за вказівкою МОЗ РФ? У листі № 13-2/1538 від 07.12.2015 року наведено терміни, протягом яких медустанови мають зберігати деякі свої документи. Для цікавлять нас документів встановлені наступні терміни:
- Термін зберігання амбулаторної картки – 25 років.
- Термін зберігання амбулаторної картки у поліклініці на дитину (форма 026/у) – 10 років.
Також відомство встановило, що користуватися цими термінами слід до прийняття нового документа з переліками та термінами зберігання медичної документації.
За аналогією з цими правилами, до електронним документамзастосовуються такі самі терміни зберігання.
Таблиця: Скільки років зберігати медичні документи
Про те, скільки зберігаються амбулаторні карти в архіві, а також інша медична документація, можна дізнатися з таблиці нижче.
| Форма | № форми | Термін зберігання |
| Журнал обліку прийому пацієнтів та відмов у госпіталізації | 001/у | 5 років |
| Журнал обліку прийому вагітних, породіль та породіль | 002/у | 5 років |
| Медична карта стаціонарного хворого | 003/у | 25 років |
| Медична карта переривання вагітності | 003-1/у | 5 років |
| Листок щоденного обліку руху пацієнтів та ліжкового фонду стаціонару цілодобового перебування, денного стаціонару при лікарняному закладі | 007/у-02 | 1 рік |
| Листок щоденного обліку руху хворих та ліжкового фонду денного стаціонару при амбулаторно-поліклінічному закладі, стаціонару вдома | 007дс/в-02 | 1 рік |
| Журнал запису оперативних втручань у стаціонарі | 008/у | 5 років |
| Зведена відомість обліку руху хворих та ліжкового фонду стаціонару цілодобового перебування, денного стаціонару при лікарняному закладі | 016/у-02 | 1 рік |
| Статистична карта цілодобового перебування, що вибув зі стаціонару, денного стаціонару при лікарняному закладі, денного стаціонару при амбулаторно-поліклінічному закладі, стаціонару вдома | 066/у-02 | 10 років |
| Історія пологів | 096/у | 25 років |
| Історія розвитку новонародженого | 097/у | 25 років |
| Журнал відділення (палати) новонароджених | 102/у | 5 років |
| Історія розвитку дитини | 112/у | 25 років |
| Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні. Відомості жіночої консультаціїпро вагітну | 113/у | 5 років |
| Журнал запису викликів швидкої медичної допомоги | 109/у | 3 роки |
| Карта виклику швидкої медичної допомоги | 110/у | 1 рік |
| Супровідний лист станції (відділення) швидкої медичної допомоги та талон до нього | 114/у | 1 рік |
| Щоденник роботи станції швидкої медичної допомоги | 115/у | 3 роки |
| Індивідуальна карта вагітної та породіллі | 111/у | 5 років |
| Медична карта пацієнта, який отримує медичну допомогу в амбулаторних умовах | 025/у | 25 років |
| Талон пацієнта, який отримує медичну допомогу в амбулаторних умовах | 025-1/у | 1 рік |
| Медична карта дитини | 026/у | 10 років |
| Контрольна картка диспансерного спостереження | 030/у | 5 років |
| Паспорт лікарської ділянки громадян, які мають право на отримання набору соціальних послуг | 030-13/у | 5 років |
| Журнал запису пологової допомоги вдома | 032/у | 5 років |
| Медична карта стоматологічного пацієнта | 043/у | 25 років |
| Медична карта ортодонтичного пацієнта | 043-1/у | 25 років |
| Журнал запису амбулаторних операцій | 069/у | 5 років |
| Журнал реєстрації та видачі медичних довідок(форми № 086/у та № 086-1/у) | 086-2/у | 3 роки |
Як вести архів
Ми розглянули скільки зберігається медична карта в поліклініці. Не менш важливим є питання, як саме необхідно зберігати медичні документи в архіві.
Насамперед, важливо забезпечити всі необхідні заходи для збереження та захисту персональних даних пацієнтів, передбачених постановою Уряду РФ № 687 від 15.09.2008 року.
Особливості обробки персональних даних поширюються як на паперовий, так і на електронний архівмедустанови.
Окремо слід дотримуватися вимог зберігання персональних даних на електронних носіях.
Незалежно від того, скільки зберігаються медичні карти та інша документація в архіві, можна виділити низку важливих положень.
- Перед визначенням переліку документів, які протягом певного терміну зберігаються в архіві, слід здійснити експертизу цінності документів. Займається цією роботою експертна комісіямедустанови.
- Як голова цієї комісії може виступати головний лікар медустанови або один із його заступників. Також роботою з оцінки займається керівник архіву та його співробітники, діловоди, завідувач канцелярії, співробітник кабінету статистики.
- Далі важливо визначити, які медичні документи настав час знищувати. Можна виділити два випадки для цього:
- комісія медустанови визнала недоцільність подальшого зберігання тих чи інших документів;
- термін зберігання медичних карток у поліклініці минув.
- Для знищення медичних документів комісія медустанови складає акт, у якому наводиться перелік документів, що знищуються, дата їх знищення та інші дані.
- У медустанові має діяти наказ, який визначить не лише те, скільки років зберігаються медичні картки в архіві, але й установить порядок подальшого знищення їх після закінчення цих термінів. Відповідний наказ має визначити склад комісії та її повноваження.
Якщо термін зберігання медичної картки амбулаторного хворого ще не минув, але сама медустанова проходить процедуру ліквідації, документи знищувати не можна. Вони передаються з відповідним актом до архіву муніципальної освіти, в якому знаходиться медзаклад.
Відповідно до діючим законодавством, обов'язок ведення та зберігання будь-якої (в т.ч. стоматологічної) медичної картки законом покладено на медична установа, незалежно від його організаційно-правової форми та підпорядкованості. Тобто і державна, і недержавна клініки зобов'язані дотримуватись процедури оформлення та ведення даної форми медичної документації, а також умови її подальшого зберігання.
Термін зберігання медичних карт–
- 5 років у клініці з дня останнього звернення пацієнта за стоматологічною допомогою (із внесенням відповідного запису до карти);
- потім ще щонайменше 75 років має зберігатися у державному архіві чи архіві клініки.
Видача медичної картки
У разі судового розгляду суд може запросити медичну карту стоматологічного хворого в клініки, а клініка, своєю чергою, зобов'язана надати її суду. Якщо стоматологічна клініка не надає медичної карти стоматологічного хворого, то суд має право вважати, що її керівництво свідомо утримує в себе і не надає витребуваних письмових доказів.
І тут, виходячи з статті 57 ЦПК РФ, на клініку накладається грошовий штраф у вигляді 10 МРОТ, що, тим щонайменше, не звільняє клініку від обов'язку надання запитуваної судом информации. При цьому клініка не надає медичної картки, тільки якщо зможе довести, що вона знаходиться на руках у пацієнта, або видана на запит іншого органу, який має право на вилучення даної документації.
Необхідно врахувати, що видача медичної картки стоматологічного хворого пацієнтові взагалі не передбачена чинним законодавством. Тому, якщо пацієнт звертається до клініки з такою вимогою, йому може бути надана або виписка з медичної картки, що відповідає обсягу вимог, що пред'являються пацієнтом, або копія медичної картки (при необхідності відповідним чином засвідчена).
Разом про те, не можна виключити виникнення ситуацій, у яких пацієнт вилучає свою медичну карту з недбалості співробітників клініки чи попри їх заперечення. У цьому випадку така обставина в стоматологіях, як правило, фіксують (лікар складає доповідну записку на ім'я свого безпосереднього начальника або керівника клініки з максимальною докладним описомобставин події, на підставі якої керівник повинен у найкоротші терміни створити комісію у складі не менше трьох осіб та скласти акт, який фіксує факт вилучення картки).
Ці документи дозволять довести в суді факт знаходження медичної картки на руках у пацієнта або обґрунтованість відмови клініки у наданні картки як письмового доказу. Необхідно враховувати, що медична карта стоматологічного хворого належить до документів, які містять лікарську таємницю, тому як виписка, і копія може бути надані лише самому пацієнту чи його законному представнику. Видача цих документів будь-яким іншим особам можливо лише з підстав, передбачених статтею 61 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян.
Оригінал медичної карти стоматологічного хворого видається лише за офіційним письмовим запитом органів дізнання та слідства, прокурора та суду у зв'язку з проведенням розслідування або судовим розглядом (клініка при цьому зберігає письмовий запит, на підставі якого видано картку).
Відсутність медичної картки у стоматологічній клініці
Якщо у стоматологічної клініки відсутня медична карта пацієнта:
- порушення права пацієнтів, що закріплені в Основах законодавства РФ про охорону здоров'я громадян;
- суперечність вимогам наказів МОЗ СРСР № 1030 від 04.10.1980 р., та № 1338 від 31.12.1987 р., та розроблених на їх основі нормативних актів МОЗ РФ.
Часто задавані питання:
- Які акти регламентують форму медичної картки?
Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян, накази МОЗ СРСР № 1030 від 04.10.1980 р. та № 1338 від 31.12.1987. - Кому стоматологічна клініка має право видавати медичну картку?
Тільки представникам органів дізнання та слідства, прокурора та суду у зв'язку з проведенням розслідування або судовим розглядом за їх офіційним письмовим запитом. - Чи може стоматологічна клініка видати медичну картку пацієнту?
Формально так, фактично, ні. - Який порядок зберігання медичних карток у стоматологічних клініках?
5 років у клініці, та був ще щонайменше 75 років у державному архіві (чи архіві клініки).