TÉMA č. 4
Letová bezpečnosť Systém riadenia letovej bezpečnosti.
Zvažované problémy:
1.1 Definícia bezpečnosti.
1.2 Bezpečnosť.
2. Základné procesy riadenia bezpečnosti letov. Nebezpečenstvá a rizikové faktory.
2.1 Hlavné skupiny nebezpečenstva.
2.2 Hlavné typy a úrovne rizík.
Systém riadenia bezpečnosti letu prevádzkovateľa.
3.1 Bezpečnostná politika a ciele.
3.2 Riadenie bezpečnostných rizík.
3.3 Zabezpečenie bezpečnosti letu.
3.4 Podpora bezpečnosti
Letová bezpečnosť systému leteckej dopravy
Definícia bezpečnosti letu.
Letová bezpečnosť (FS) je jednou z najviac skutočné problémy civilné letectvo.
Treba poznamenať, že v Rusku existujú regióny, do ktorých sa dá dostať iba letecky. Tieto regióny pokrývajú asi 60 percent územia krajiny. To určuje nielen vysoký význam civilného letectva ako dopravného systému, ale aj požiadavku na zaistenie bezpečnosti dopravy a leteckej prevádzky.
Pri riešení otázok bezpečnosti letov v súčasnom štádiu rozvoja civilného letectva je potrebné brať do úvahy rýchly rast objemov dopravy, masívnu obnovu leteckého parku a obmenu v generácii leteckých špecialistov.
Zabezpečenie bezpečnosti letov v leteckej preprave cestujúcich a nákladu je prioritnou úlohou štátu. Zároveň v trhovej ekonomike by úlohou štátu malo byť zavádzať požiadavky na všetky prvky systému leteckej dopravy a organizovať kontrolu nad ich realizáciou.
V „Štátnom programe na zaistenie bezpečnosti letov lietadiel civilného letectva“ schválenom nariadením vlády Ruská federácia zo dňa 6. mája 2008 N 641-r je uvedená definícia bezpečnosti letu.
„Bezpečnosť lietadiel civilného letectva je stav systému leteckej dopravy, v ktorom je riziko zranenia osôb alebo škôd na majetku znížené a udržiavané na alebo pod prijateľnou úrovňou prostredníctvom nepretržitého procesu identifikácie nebezpečenstiev a riadenia rizík.
Tento program zohľadňuje analýzu výsledkov vyšetrovania leteckých nehôd a incidentov s lietadlami civilného letectva, ako aj nedostatky zistené v prevádzke systému leteckej dopravy počas dlhého obdobia. Program je zameraný na prevenciu leteckých nehôd, ktoré je možné eliminovať úsilím úradov zákonodarný zbor a telá výkonná moc Ruská federácia a letecké organizácie Ruskej federácie.
Postup vyšetrovania leteckých nehôd a incidentov a ich definícia sú uvedené v „Pravidlách vyšetrovania leteckých nehôd a incidentov civilných lietadiel v Ruskej federácii“ schválených vládou Ruskej federácie dňa 18. júna 1998 uznesením č. 609.
Letecké podujatia sa delia na:
letecké nehody;
Letecké incidenty (vážne letecké incidenty);
Výrobné incidenty.
Letecká nehoda - udalosť zahŕňajúca použitie lietadla, ktorá nastane od okamihu, keď osoba nastúpi s úmyslom letieť, až do okamihu, keď všetky osoby, ktoré boli na palube za účelom letu, opustia lietadlo a počas ktorej:
Každá osoba je zranená.
Lietadlo je poškodené alebo sa zrúti jeho konštrukcia.
Údaje o posádke lietadla:
veliteľ lietadla - ročník 1965, traťový pilot, celkový čas letu 13 125 hodín, ako veliteľ lietadla RRJ-95 - 1 080 hodín;
druhý pilot - narodený v roku 1980, obchodný pilot, celkový čas letu 3200 hodín, na lietadlách RRJ-95 - 1300 hodín.
Na letisku v Jakutsku od mája 2018 prebiehali práce na rekonštrukcii vzletovej a pristávacej dráhy (RWY-05R / 23L), v súvislosti s ktorou sa posunul prah RWY-05R smerom k riadiacemu bodu letiska (KTA) o 1150 hod. metrov a dostupná dĺžka pristávacej dráhy - 23L je znížená na 2248 metrov. Pristávanie lietadiel na RWY-05R je zakázané. Informácie o uložených obmedzeniach boli zahrnuté v NOTAM A4144/18.
Po pristátí lietadla na RWY-23L (kurz pristátia magnetický 232°) sa lietadlo vo vzdialenosti cca 250 metrov odkotúľalo z pracovnej časti na rekonštruovaný úsek dráhy. Pri pohybe lietadla po nefunkčnej časti letiska bol zničený hlavný podvozok a poškodené výkonové prvky draku lietadla. Podľa predbežných údajov zdravotná starostlivosť Po nehode sa prihlásili 4 cestujúci.
Pristátie sa uskutočnilo za týchto poveternostných podmienok: vietor: 50° 3 m/s, viditeľnosť: viac ako 10 km, oblačnosť: výrazná členitá s výškou spodnej hranice 600 metrov, cumulonimbus, teplota: mínus 3° C, rosný bod: mínus 4 °C, tlak: QNH 1012 hPa.
Pôvodne sa stav dráhy-23L odhadoval s koeficientom trenia 0,45. Rovnaké informácie boli podľa predbežných údajov odovzdané aj posádke lietadla. Pri hodnotení stavu vozovky na RWY-23L po nehode však bola zaznamenaná poľadovica, hodnoty koeficientu trenia po meraní boli - 0,25 / 0,32 / 0,25, čo môže naznačovať nesprávnu údržbu prvkov letiska v prevádzke. stav letiskovej služby letiska Jakutsk.
Lietadlo RRJ-95B RA-89011 bolo prevádzkované s oneskorenou poruchou - reverzor motora deaktivovaný č. 2. Podľa obmedzení zoznamu minimálnej výbavy je povolené pristátie s deaktivovanými reverzormi motora s koeficientom trenia minimálne 0,4.
V marci 2018 na stretnutí o problematické otázky prevádzke letiska v Jakutsku počas rekonštrukcie vzletovej a pristávacej dráhy, Federálna agentúra pre leteckú dopravu upozornila letecké spoločnosti na potrebu štúdia dodatočné opatrenia zamerané na poskytovanie bezpečná prevádzka lietadla, berúc do úvahy obmedzenia dĺžky vzletu a pristátia.
V roku 2018 Federálny úrad pre letectvo pri kontrolách činnosti spoločnosti Yakutia Airlines JSC na účely dodržiavania požiadaviek federálnych leteckých predpisov zistil významné porušenia požiadavky leteckej legislatívy Ruskej federácie vrátane:
porušenie maximálneho trvania letových zmien pre letové posádky lietadiel;
neplnenie údržby lietadiel včas;
porušenie lehôt na nahradenie leteckých výrobkov obmedzenými zdrojmi;
falšovanie výrobnej a technickej dokumentácie.
Na základe výsledkov kontrol dospeli komisie Federálneho úradu pre leteckú dopravu k záveru, že systém riadenia letovej bezpečnosti leteckej spoločnosti úplne nezodpovedá stanoveným požiadavkám, vedenie leteckej spoločnosti nie je schopné prijať účinné opatrenia na odstránenie nedostatkov v činnosti leteckej spoločnosti.
V súčasnosti Federálna agentúra pre leteckú dopravu zvažuje otázku zavedenia obmedzení platnosti osvedčenia leteckého prevádzkovateľa Yakutia Airlines JSC v súlade s požiadavkami federálnych leteckých predpisov.
Po nehode trvali práce na evakuácii lietadla z dráhy viac ako 12 hodín, čo svedčí o nedostatku potrebného vybavenia a riadneho výcviku personálu na letisku. V dôsledku toho bola činnosť letiska čiastočne paralyzovaná - zabezpečovaný bol len odlet lietadiel (letisko bolo uzavreté pre príjem lietadiel).
V marci 2017 listom z 13. marca 2018 č. Vn-2589/04 Rosaviatsia upozornila prevádzkovateľov letísk na potrebu vybavenia na evakuáciu lietadiel, ktoré stratili schopnosť pohybu pre prevádzkované typy lietadiel. .
Treba tiež poznamenať, že Federálna agentúra pre leteckú dopravu každý rok pripravuje a zasiela organizáciám civilného letectva odporúčania na prijatie dodatočných opatrení zameraných na zníženie rizík spojených s porušeniami, ktoré vedú k preletu lietadiel z dráhy. Rovnaké otázky boli zdôraznené v direktívnom liste Federálneho úradu pre leteckú dopravu z 30. júla 2018 č. Ref-18920/02 „O organizácii kontroly prípravy organizácií civilného letectva na vykonávanie a podporu letov v jesenno-zimné obdobie 2018 – 2019“.
Navrhujem:
1. Manažéri územné orgány Rosaviatsia:
1.1. Oznámte tieto informácie kontrolovaným organizáciám civilného letectva.
1.2. Vykonať analýzu postupov kontroly stavu pohybovej plochy letiska uvedených v bode 4.5 Príručky prevádzkovateľa letiska z hľadiska toho, či si vyžadujú zvýšenie frekvencie kontrol stavu vzletovej a pristávacej dráhy (zmeny v koeficient trenia, plocha a hrúbka zrážkovej vrstvy) v meteorologických podmienkach, ktoré prispievajú k zníženiu účinnosti brzdenia.
1.3. Na všetkých medzinárodných letiskách a letiskách federálny význam do 10.11.2018 organizovať neplánované školenia s personálom a nácvik úkonov pri evakuácii lietadiel (pri prevádzkovaných typoch lietadiel), ktoré stratili schopnosť pohybu.
2. Vedúci organizácií civilného letectva:
2.1. Preštudovať si tieto informácie s personálom prevádzkovej údržby letiska a personálom riadenia letovej prevádzky s využitím informácií o bezpečnosti letov, ktoré predtým vydala Federálna agentúra pre leteckú dopravu (č. 26 na rok 2015; č. 22 na rok 2016; č. 5 a 19 na rok 2017), ako aj materiály zverejnené na oficiálnej webovej stránke Federálnej agentúry pre leteckú dopravu https://www.favt.ru/dejatelnost-lms-beopasnost-vpp/.
2.2. upriamiť pozornosť letového a technického personálu na obmedzenia uvedené v zozname minimálneho vybavenia (MEL) súvisiace s pokračovaním prevádzky lietadla s poruchami spätných chodov, brzdových klapiek (spoilery, spojlery), kolesových bŕzd hlavného podvozku, ako aj ďalšie obmedzenia týkajúce sa vzdialeností vzletu a pristátia uverejnené v dokumentoch s leteckými informáciami.
2.3. Vykonajte dodatočný výcvik na simulátore pre členov letovej posádky s cieľom precvičiť si tieto prvky:
priblíženie na pristátie podľa systému OSB;
pristátie v podmienkach nedostatočnej dostupnej dĺžky pristátia, berúc do úvahy skutočné podmienky (meteorologické podmienky; stav povrchu dráhy; MEL (za letu) a nepredvídané poruchy systémov lietadla, ktoré predlžujú vzdialenosť letu);
porucha spätných zariadení a brzdového systému pri jazde;
2.4. Po dobu rekonštrukcie vzletovej a pristávacej dráhy letiska Jakutsk je zakázané prevádzkovať lietadlá s poruchami, ktoré vylučujú použitie reverzorov motora, brzdových klapiek (spoilery, spojlery) alebo kolesových bŕzd hlavného podvozku uvedeného v zozname minimálneho vybavenia (MEL ) počas pristávania.
3. Vedúci Inšpektorátu bezpečnosti letov Federálnej agentúry pre leteckú dopravu S.S. Masterov organizovať kontrolu nad vykonávaním týchto informácií.
Bezpečnosť letu
Bezpečnosť letu
Je určená schopnosťou systému leteckej dopravy vykonávať leteckú dopravu bez ohrozenia života a zdravia ľudí. Systém leteckej dopravy zahŕňa (), posádku, službu prípravy a podpory letu, službu riadenia letovej prevádzky. Výsledok letu ovplyvňuje veľké množstvo faktorov, ktorých vzorce výskytu sú veľmi zložité a v mnohých prípadoch ešte nie sú dostatočne prebádané. Zabezpečovanie bezpečnosti v širšom zmysle možno charakterizovať ako súbor opatrení prijatých v procese tvorby lietadla a jeho prevádzky s cieľom zachovať zdravie posádok a cestujúcich. Pre zabezpečenie B. p. je potrebné zabezpečiť a prakticky vykonať všetky potrebné opatrenia týkajúce sa špeciálny výcvik a presné plnenie povinností letovým a dispečerským personálom, spoľahlivosť, leteckú techniku a prípravu na let lietadla, ako aj správne predpovedanie a vyhodnocovanie situácie a poveternostných podmienok, v ktorých sa bude vykonávať. Tieto opatrenia, stanovené na základe výskumu, praktických letových skúseností a komplexnej analýzy leteckých nehôd, sú zahrnuté v dokumentácii upravujúcej letové práce. Na vyriešenie problému bezpečnosti v leteckej doprave sa vykonávajú práce a opatrenia na zlepšenie organizácie, technického vybavenia a pokročilého výcviku personálu všetkých leteckých dopravných služieb, na vytvorenie potenciálne bezpečného lietadla, ktoré spĺňa úroveň a podmienky prevádzkových organizácií, zabezpečiť prežitie pasažierov a posádky v prípade zasiahnutia lietadla v prípade núdze.
Pri skúmaní otázok sociálneho zabezpečenia treba brať do úvahy veľmi citeľné straty, ktoré spoločnosť utrpí v dôsledku leteckých nehôd: nevyčísliteľné sociálne škody spojené so smrťou ľudí; čisté ekonomické straty (strata zariadenia, náhrada za stratený majetok atď.); straty v dôsledku zníženej dôvery v leteckú dopravu. Nárast kapacity pasažierov moderných lietadiel zaradil pád lietadla do kategórie národnej katastrofy. Zabezpečenie bezpečnosti letectva si vyžaduje spojenie úsilia tvorcov leteckých zariadení a prevádzkovateľov vo všetkých fázach projektovania, konštrukcie a prevádzky lietadiel.
Hodnotenie stavu bezpečnosti letectva sa vykonáva podľa kvantitatívnych ukazovateľov, ktoré sa používajú ako opatrenia bezpečnosti letectva, určených absolútnymi (počet nehôd, počet katastrof, počet úmrtí) a relatívnymi (počet nehôd na 100 000 letových hodín alebo na 100 000 letov, počet nehôd na 100 000 letových hodín, počet obetí (posádka plus pasažieri) na 1 milión prepravených alebo 100 miliónov osobokilometrov a ďalšie ukazovatele.
Podľa dostupných odhadov za pomerne dlhé časové obdobie (10 – 15 ) je úroveň bezpečnosti cestujúcich v Európe charakterizovaná nasledujúcimi priemernými číslami (milióny pasažierov na mŕtveho pasažiera): železničná doprava 770, pravidelné lety lietadlá 185, nepravidelné lety 100, automobilová doprava 67, lietanie v súkromných lietadlách 6, jazda na motorke 3. Pravdepodobnosť katastrofy pre cestujúceho v priemere nepresahuje 1 z 500 000 letov.
Letectvo: Encyklopédia. - M.: Veľká ruská encyklopédia. Hlavný redaktor G.P. Sviščev. 1994 .
Pozrite si, čo je „Bezpečnosť letu“ v iných slovníkoch:
Bezpečnosť – získajte funkčný zľavový kupón Redmond v Akademike alebo výhodne nakúpte bezpečnosť s dopravou zdarma v predaji v Redmonde
Dňa 17.04.2011 na letisku Minerálne Vody došlo k incidentu s lietadlom RA-61706 v súvislosti s pristávaním na rozostavanú dráhu, ktorá sa nachádza 150 metrov vpravo od dráhy-30.
Analýza podobných udalostí v Ruskej federácii (pozri prílohu) naznačuje, že výskyt neplánovaného používania dráh sa v posledných rokoch zvýšil.
Problém chybných priblížení a pristátí lietadiel na uzavretej (rekonštruovanej alebo rozostavanej) dráhe (resp. na MMR) umiestnenej rovnobežne s dráhou určenou na pristátie je jedným z najnaliehavejších vo svetovej leteckej praxi. Incidenty spojené s použitím nešpecifikovanej dráhy sú zvyčajne spojené s chybami posádok, personálu ATS, ako aj s vlastnosťami prvkov letiska na letisku.
Najčastejšie sa vyššie uvedených chýb dopúšťajú posádky pri pristávaní na systémy nepresného priblíženia na letiskách s viacerými paralelnými dráhami a MRD. Takmer všetky chybné priblíženia na pristátie vykonali v jednoduchých poveternostných podmienkach posádky s dostatočnou kvalifikáciou a letovými skúsenosťami.
S cieľom zaviesť dodatočné preventívne opatrenia na zaistenie bezpečnosti letu navrhujem:
1. Vedúci územných orgánov Federálnej agentúry pre leteckú dopravu:
1.1. priniesť túto informáciu s prílohou vedúcim organizácií kontrolovaného civilného letectva;
Preskúmať táto informácia s veliteľmi letov, inšpektormi, inštruktormi a členmi letovej posádky, personálom ATS a špecialistami z letiskových služieb;
Zamerať pozornosť posádok na potrebu podrobnej štúdie (pomocou letiskových schém) informácií obsiahnutých v NOTAM o zmenách v prevádzke rádiových zariadení a zariadení, vlastnostiach značenia dráh a rolovacích dráh, umiestnení zón stavebných a opravárenských prác na letisku počas predletových a predpristávacích príprav;
Pri pristávaní v podmienkach obmedzenej viditeľnosti a/alebo v noci na letiskách s niekoľkými paralelnými dráhami a rolovacími dráhami, ktoré sú s nimi paralelné, s možnosťou výberu systému priblíženia, odporučiť posádkam uprednostniť systémy presného priblíženia;
Pre akýkoľvek systém priblíženia na pristátie používajte navigačné pomôcky komplexným spôsobom;
Posádkam odporučiť, aby klesali pod MDA (H) alebo DA (H), len ak posádka jasne vidí a identifikuje vizuálne referencie súvisiace s dráhou (približovací svetelný systém, dráhové svetlá alebo stredová čiara, prahové značky dráhy alebo značky dotykovej plochy);
Znovu s členmi letovej posádky preverte ustanovenia odsekov 2.7, 3.34.3, 3.77, 5.13, 5.92.1, 9.5 a 9.6 FAR „Príprava a vykonávanie letov v civilnom letectve Ruskej federácie“, schváleného nariadenie ministerstva dopravy Ruska;
Zvážte vstup dodatočné zmeny v RFP a miestnych usmerneniach a technologické dokumenty s prihliadnutím na nedostatky ovplyvňujúce prípady použitia nešpecifikovaných dráh (odsek III informácie o incidentoch spojených s použitím nepridelenej dráhy).
Zabezpečiť v plánoch technického výcviku personálu dodatočné štúdium ustanovení štandardných technológií pre prácu riadiacich letovej prevádzky a RPS (príkaz Federálnej leteckej navigačnej agentúry), ktoré súvisia s osobitosťami sledovania trajektórie lietadiel na pred pristátím rovno (vizuálne a pomocou dostupných technické prostriedky).
FEDERÁLNA AGENTÚRA LETECKEJ DOPRAVY
Úrad pre kontrolu bezpečnosti letov
INFORMÁCIE
O INCIDENTOCH SÚVISIACICH S
POUŽÍVANIE NEOZNAČENEJ DRÁHY
Informáciu pripravil Úrad inšpekcie bezpečnosti letectva federálna agentúra leteckú dopravu s cieľom využiť informácie v nej obsiahnuté na realizáciu preventívnych opatrení v leteckých spoločnostiach, stanovištiach ATS a na letiskách zameraných na predchádzanie prípadom chybného použitia nepridelenej dráhy na vzlet alebo pristátie.
Pri príprave týchto informácií boli použité informácie o výsledkoch vyšetrovania incidentov, ktoré dostala Federálna agentúra pre leteckú dopravu do 22. apríla 2011, ako aj analytické a informačné materiály uvedené v prílohe.
Použitie všetkých alebo časti informácií obsiahnutých v týchto informáciách v materiáloch verejnej tlače a online publikácií bez súhlasu Úradu pre inšpekciu bezpečnosti letov Federálnej agentúry pre leteckú dopravu je zakázané.
I. VŠEOBECNÉ ÚDAJE O SÚVISIACICH INCIDENTOCH
POUŽÍVANIE NENAVRHNUTEJ DRÁHY
Na účely tejto informácie sa pojem „použitie nepridelenej dráhy“ vzťahuje na udalosti spojené s pristátím/vzletom (krátke pristátie/vzlet) na neaktívnej/uzavretej dráhe alebo rolovacej dráhe.
Od roku 2000 sa v Ruskej federácii alebo s lietadlami ruských leteckých spoločností pri lete do zahraničia vyskytlo 17 incidentov (vrátane 5 závažných) s použitím nepridelenej dráhy. Rozdelenie počtu udalostí podľa rokov je znázornené na obrázku 1.
Počet incidentov zahŕňajúcich použitie nešpecifikovanej dráhy
Analýza štatistických údajov uvedených na obrázku 1 vedie k záveru, že v posledných rokoch sa zvýšila frekvencia prípadov použitia nešpecifikovanej dráhy.
Zo 17 incidentov, ku ktorým došlo v 2. mesiaci roku 2011, sa 4 incidenty stali na zahraničných letiskách, 2 incidenty s lietadlami zahraničných leteckých spoločností pri pristávaní na ruských letiskách, 2 incidenty s lietadlami štátneho letectva pri pristávaní na civilnom letisku.
Vplyv vzájomnej polohy dráhy a rolovacej dráhy na chyby, ktoré vedú k použitiu nešpecifikovanej dráhy, je znázornený na obrázku 2. Uvažované chyby sú vo väčšej miere uľahčené prítomnosťou dvoch, susedných, paralelných dráh alebo dráh. a rolovacie dráhy. S touto funkciou bolo spojených 13 incidentov.
vplyv vzájomnej polohy dráhy a rolovacích dráh na chyby,
vedúce k použitiu bližšie neurčenej dráhy
II. FAKTORY OVPLYVŇUJÚCE CHYBY
VEDÚCE K POUŽÍVANIU NEŠPECIFIKOVANEJ DRÁHY
Všetky prípady použitia nešpecifikovanej dráhy sú spojené s chybami posádok, personálu ATS, ako aj s vlastnosťami prvkov letiska na letisku.
Chyby posádky pri určovaní pridelenej dráhy sa vyskytujú vo fáze vnímania vizuálnych informácií v dôsledku:
prítomnosť niekoľkých vzletových a pristávacích dráh a rolovacích dráh umiestnených paralelne, ktoré majú prakticky rovnaké (alebo podobné) rozmery na dĺžku a šírku, alebo ak rolovacia dráha alebo pristávacia dráha vo výstavbe má šírku väčšiu ako pracovná dráha;
Lepší (v porovnaní s pridelenou dráhou) kontrast ostatných dráh a MRD;
Neviditeľné značenie na aktívnej dráhe alebo absencia výstražných značiek na neprevádzkovanej dráhe;
Chýbajúca identifikácia aktívnej (určenej) pristávacej dráhy pomocou približovacích svetiel, okrajových svetiel alebo PAPI;
Ukončenie integrovaného používania navigačných pomôcok pri nadväzovaní vizuálneho kontaktu s letiskom.
Faktory, ktoré ovplyvnili používanie nešpecifikovaných dráh, sú diskutované nižšie. Zároveň je potrebné vziať do úvahy, že v niektorých udalostiach sa nižšie uvedené faktory prejavili súčasne.
2.1. Nesprávne vnímanie, interakcia posádky
Väčšina chýb letovej posádky sa vyskytla počas nepresných priblížení (OSB, VOR-DME alebo vizuálne priblíženie) a boli spojené s nesprávnym vnímaním vzhľad chodník (napr. kontrastnejšia rolovacia dráha ako priľahlá paralelná dráha). Počas nepresných priblížení došlo k 11 incidentom.
Chyby pri rolovaní a s tým súvisiace použitie nefunkčnej dráhy alebo rolovacej dráhy na vzlet boli spôsobené nadmernou dôverou členov posádky v správnosť prijatých rozhodnutí pri absencii vzájomnej kontroly, v dôsledku čoho sa nevenovala pozornosť značkám a označeniam označujúci dráhu a rolovaciu dráhu.
Príklady:
28. júla 2002 došlo k vážnemu incidentu s lietadlom Il-62M pri pristávaní na letisku Chabarovsk.
Pristátie sa uskutočnilo cez deň, za jednoduchých poveternostných podmienok: vietor pri zemi 260°, 6 m/s, dohľadnosť 6500 metrov, opar, súvislá výrazná oblačnosť s výškou základne oblačnosti 210 metrov.
Letisko Chabarovsk má dve paralelné dráhy, vzdialenosť medzi osami dráh je 290 metrov. Zároveň bola uzavretá dráha 23 pre vzlety a pristátia lietadiel v súvislosti s generálnou opravou.
V čase priblíženia lietadla Il-62 na pristávaciu dráhu 23 sa na dráhe 23 nachádzali dvaja ľudia, dva valce, dva pokladače asfaltu a dva technické domy na opravu. Stavebná technika a ľudia sa nachádzali vo vzdialenosti metrov od konca dráhy 23 vľavo.
Priblíženie na pristátie bolo uskutočnené podľa OSB na dráhe 23 vpravo. Keď bolo lietadlo vo vzdialenosti 11 km od dráhy, riadiaci dodatočne informoval posádku o povolení pristáť na pravej dráhe 23, na čo dostal potvrdzujúcu odpoveď.
Podľa slov veliteľa lietadla po prepnutí na let za viditeľnosti vo výške metrov mylne vnímal koniec dráhy 23 vyčnievajúci o 500 metrov dopredu ako ľavú dráhu 23 a začal na túto dráhu zatáčať s nárastom v. rolujte doľava až o 13°. Po vykonaní zákruty vľavo bola odchýlka lietadla na kurze od stanovenej zostupovej trajektórie na dráhe 23 doprava približne 400 metrov.
Vo vzdialenosti 2 km od navigátora bola prijatá informácia: „Pristávacia dráha pozdĺž ku ... trochu doprava“ a od riadiaceho pristávania: „535, odstránenie 2, doľava“. Vo výške asi 50 metrov druhý pilot informoval: "Pristávame vľavo." Napriek tomu veliteľ lietadla pokračoval v zostupe.
Dispečer štartovacej riadiacej veže, ktorý detekoval lietadlo v úseku medzi LBM a LBM, neinformoval posádku o výraznej odchýlke lietadla od kurzu po prelete LBM.
Vo výške 12 metrov sa začalo s vyrovnávaním, vo výške 3 metrov sa prepli motory na voľnobeh. Odpaľovací dispečer zároveň vydal trikrát pokyn na odchod na druhý. Nárast pracovného režimu motora na vzlet bol spustený 3 sekundy po ich prepnutí na voľnobeh v geometrickej výške 0 metrov (pomocou objektívnej kontroly), v bezprostrednej blízkosti technických zariadení nachádzajúcich sa na ľavej RWY 23. Obeh a priblíženie na opätovné pristátie prebehlo bez odchýlok.
27.02.2005 v popoludňajších hodinách za jednoduchých poveternostných podmienok došlo pri pristávaní na letisku v Barcelone k vážnemu incidentu s lietadlom Tu-154M.
Počas pristávania posádka omylom pristála na hlavnej rolovacej dráhe „T“.
Priblíženie na pristátie vykonal VOR-DME na dráhe 25 vpravo. Podľa aktuálneho NOTAMu sa svetlá pristávacej a približovacej zóny znížili na 360 a 690 metrov, PAPI sa nepoužívalo.
Pri nadväzovaní vizuálneho kontaktu si posádka omylom zvolila kontrastnejšiu rolovaciu dráhu „T“ (umiestnenú vpravo rovnobežne s dráhou) pre pracovnú dráhu 25 vpravo. Podľa vysvetlenia posádky pri priblížení na pristátie zreteľne pozorovali dráhu 25 vľavo (so zapnutými približovacími svetlami na overenie) a rolovaciu dráhu „T“, ktorú posádka vybrala za dráhu 25 vpravo (na dráhe 25 boli pravé svetlá. vypnutý). Okrem toho sa hlavná rolovacia dráha „T“ predtým používala ako pristávacia dráha a mala veľkú šírku.
V procese klesania na pristátie posádka lietadla zistila, že na dráhe určenej na pristátie je ďalšie lietadlo (v skutočnosti iné lietadlo rolovalo po TWY) a rozhodla sa ho obísť. Na otázku dispečera na dôvod obletu posádka oznámila, že dráha je obsadená. Riadiaci povolil priblíženie na opätovné pristátie na dráhe 25 vpravo. Opätovný nájazd bol vykonaný podobne ako pri prvom a v dôsledku chyby pri určovaní pracovnej dráhy došlo k pristátiu na rolovaciu dráhu „T“.
14.03.2006 na letisku Čeľabinsk (Balandino) došlo k incidentu s lietadlom Jak-40: pri pristávaní s magnetickým kurzom 271° sa posádka lietadla priblížila k MRD-1, pričom si ho pomýlila s RWY-27.
Posádka lietadla vykonala vizuálne priblíženie na pristátie.
Počas vyšetrovania udalosti sa zistilo, že na konci MRD-1 s magnetickým kurzom 271° bola zákazová značka (žltý kríž na osi MRD-1). Posádka lietadla však počas priblíženia na pristátie, vzhľadom na výrazný kontrast MRD-1 voči RWY-27, vykonala pristávací manéver na základe vizuálneho kontaktu s MRD-1.
Posádka lietadla svoju chybu zistila až vo výške 40 metrov a vo vzdialenosti 300 metrov od konca MRD-1 a rozhodla sa obísť. V procese obletu dostala posádka od riadiaceho aj pokyn o oblete a po 5 sekundách aj informáciu o priblížení sa k nesprávnej dráhe.
Dňa 25. februára 2010 došlo na letisku Oslo (Nórsko) k vážnemu incidentu s lietadlom A-320 v súvislosti so vzletom z rolovacej dráhy.
K vážnemu incidentu došlo počas dňa, za jednoduchých poveternostných podmienok.
Rolovanie vykonával veliteľ lietadla, ktorý sedel na ľavom sedadle pilota. Rádiovú komunikáciu viedol druhý pilot, ktorý sedel na správnom sedadle pilota. Pilot-pozorovateľ sedel na dodatočnom sedadle v kabíne.
Bolo plánované vzlietnuť z dráhy-01L. Podľa vysvetlenia veliteľa lietadla sa počas predletovej prípravy rozhodol vzlietnuť z rolovacej dráhy A3. Toto rozhodnutie bolo založené na túžbe skrátiť čas taxislužby vzhľadom na skutočnosť, že let meškal asi 25 minút. Overovanie vykonané počas vyšetrovania ukázalo, že výpočty požadovanej vzdialenosti pre pokračujúce a odmietnuté vzlety pre skutočné podmienky (2 696 metrov) umožnili posádke lietadla vykonať bezpečný vzlet z rolovacej dráhy A3 (dĺžka dráhy od rolovacej dráhy Ameters).
Druhý pilot informoval dispečera o rozhodnutí vzlietnuť z TWY A3 pred rolovaním a dostal potvrdenie o možnosti vzletu z TWY A3.
Rolovanie malo prebiehať na rolovacích dráhach G, N a A3 (pozri obrázok 3). Všetky svetlá rolovacej dráhy svietili.
Schéma pohybu lietadla A-320 na letisku
a zapnutie osvetľovacieho zariadenia na letisku Oslo dňa 25.02.2010
Počas rolovania lietadla A-320 na RWY-1L nevzlietlo ani nepristálo žiadne iné lietadlo.
Počas rozhovoru veliteľ lietadla poznamenal, že pri rolovaní po rolovacej dráhe N čiastočne nebolo vidieť stredovú čiaru z dôvodu prítomnosti snehu na povrchu, čo spôsobovalo menšie ťažkosti pri udržiavaní smeru pohybu. Druhý pilot tiež zaznamenal, že rolovacia dráha N bola čiastočne zasnežená.
Rolovanie sa uskutočňovalo rýchlosťou najviac 20 uzlov. Povolenie na vzlet bolo získané, keď lietadlo rolovalo na TWY A3 pred prekročením TWY M. Vyšetrovanie zistilo, že vydanie povolenia na vzlet pred rolovaním na rolovaciu dráhu A3 (na ktorej sa nachádza zastavovacia čiara dráhy) bolo v súlade so súčasnými postupmi na letisku Oslo. Komisia zároveň podotkla, že unáhlené vydanie povolenia na štart môže ovplyvniť ďalší vývoj udalostí. V tejto súvislosti komisia odporučila zaviesť prax, podľa ktorej by sa na danom mieste rolovacej dráhy malo vydať povolenie na vzlet, po ktorom už nie je možné pokračovať v rolovaní nesprávnym smerom.
Po získaní povolenia na vzlet nebol veliteľ lietadla presvedčený, že lietadlo je na dráhe. Vzlet sa uskutočnil bez zastavenia pri predbežnom a výkonnom štarte. Správna rada poznamenala, že SOP leteckej spoločnosti nevyžadovalo, aby členovia posádky zabezpečili, že ich sedadlo bolo pred vzletom správne určené. Komisia odporučila, aby sa štandardné prevádzkové postupy a kontrolné zoznamy zmenili a doplnili tak, aby sa od veliteľa lietadla a druhého pilota vyžadovalo, aby pred vzlietnutím spoločne overili, či sú na správnej dráhe.
Podľa vysvetlenia veliteľa lietadla pri rolovaní na TWY A3 omylom zobral TWY M za RWY-01L. Veliteľ lietadla vysvetlil svoju chybu tým, že pri obsadzovaní rolovacej dráhy A3 videl pred sebou tmavý povrch umelého povrchu rolovacej dráhy M, očistený od snehu, ktorý bol oproti čiastočne zasneženej rolovacej dráhe kontrastnejší. A3 a N. V dôsledku toho usúdil, že pred ním dráha-01L. Veliteľ lietadla a druhý pilot ignorovali transparenty označujúce názvy rolovacích dráh a dráh, ako aj žltú farbu osi rolovacej dráhy M a pracovné svetlá rolovacej dráhy M. Pilot-pozorovateľ podľa svojho vysvetlenia tiež nemal pochybnosti o tom, že vzlet bol uskutočnený z RWY-01L.
Na križovatke rolovacích dráh N-A3-M a rolovacej dráhy "M" nebol inštalovaný transparent s označením rolovacej dráhy "M", čo podľa záverov vyšetrovacieho tímu prispelo k pochybeniu posádky lietadla. (obr. 4). Obrázok 4 ukazuje zmeny dvoch značiek na križovatke A3-M-N, ktoré vykonala správa letiska v Osle po vážnom incidente. Nový ukazovateľ polohy bol nainštalovaný vo vzdialenosti 25 metrov severne od vyčkávacieho miesta (zakrúžkované prerušovanou fialovou čiarou) a značky na rolovacej dráhe N boli zmenené (zakrúžkované bodkovanou zelenou čiarou).
Zmeny v označení rolovacej dráhy vykonané po
incident z 25.02.2010
TWY M od TWY A3 po TWY A7 (koniec TWY M) je dlhý približne 1600 metrov.
Vzlet po rolovacej dráhe M sa uskutočnil bez akýchkoľvek špeciálnych prvkov. Lietadlo vzlietlo rýchlosťou 143 uzlov, čo zodpovedá vypočítanej rýchlosti pre skutočné podmienky (vzletová hmotnosť 61 ton).
Počas výsluchu druhý pilot oznámil, že počas stúpania, hneď pri prvom rádiovom spojení, riadiaci informoval posádku, že vzlet bol vykonaný z rolovacej dráhy M. Požiadavku na zopakovanie tejto informácie už podal veliteľ lietadla. Posádka lietadla si chybu uvedomila až po tom, čo kontrolór potvrdil predtým vyslané informácie.
Vyšetrovací výbor dospel k záveru, že chyba pri rolovaní a vzlete z rolovacej dráhy „M“ bola spôsobená nedostatkami v zavedených postupoch a nedostatočnou starostlivosťou zo strany pilotov v kombinácii s nedostatočnou kontrolou zo strany riadiaceho, ako aj ako nedostatky v označení manévrovacej plochy lietadla.
2.2. Nepoužívanie leteckých pomôcok na určovanie polohy
Neúplné používanie navigačných pomôcok bolo zaznamenané pri vyšetrovaní väčšiny incidentov, ku ktorým došlo počas pristávania. Tu je potrebné upozorniť aj na nedostatky v interakcii členov posádky: chybu pri určovaní dráhy pre pristátie urobil pilot vykonávajúci aktívnu pilotáž, pričom pilot vykonávajúci riadiacu pilotáž vykazoval pasivitu alebo prestal používať navigačné pomôcky po zriadení vizuálnej kontakt s letiskom.
Príklady:
16.4.2008 v popoludňajších hodinách za jednoduchých poveternostných podmienok došlo k incidentu s lietadlom Il-76, spojenému s pokusom o pristátie na letisku Ulan-Ude „Vostochny“ namiesto Ulan-Ude „Mukhino“.
Priblíženie na pristátie sa uskutočnilo podľa systému ILS.
Posádka lietadla Il-76 zostúpila a pristála na dráhe 26 letiska Ulan-Ude Mukhino. Rádiové zariadenie na neďalekom letisku Ulan-Ude Vostočnyj v čase incidentu nefungovalo. Letisko Ulan-Ude "Vostochny" sa nachádza vo vzdialenosti asi 18 km východne od letiska Ulan-Ude "Mukhino".
Keď sa lietadlo priblížilo k letisku, dispečer na letisku Ulan-Ude Mukhino umožnil posádke lietadla zostúpiť do výšky 800 metrov a vykonať ILS priblíženie na dráhu-26 a informoval ich aj o vzdialenosti 20 km od letiska. dráha.
V procese klesania na pristátie, keď sa lietadlo nachádzalo v oblasti štvrtej zákruty, posádka lietadla videla vpravo za letu pristávaciu dráhu letiska Ulan-Ude „Vostochny“, ktorú zaujala. dráha letiska Ulan-Ude "Mukhino". V dôsledku toho posádka lietadla namiesto odbočenia doľava podľa schémy priblíženia dráhy-26 začala odbočovať doprava v smere dráhy letiska Ulan-Ude "Vostochny".
Riadiaci pristávania, keď zistil, že lietadlo sa vyhýba približovaciemu vzoru, dvakrát inštruoval posádku lietadla, aby zastavila klesanie a stúpala do výšky 1300 metrov. Priblíženie na opätovné pristátie bolo dokončené bez komentára.
Príčinou incidentu (odchýlka od schémy priblíženia) bol zlý výcvik posádky lietadla Il-76 na tento let a nepoužívanie palubných navigačných pomôcok na kontrolu ich polohy pred začatím manévru.
25.12.2010 v popoludňajších hodinách za jednoduchých poveternostných podmienok došlo na letisku Jekaterinburg (Koltsovo) k incidentu s lietadlom An-24RV, spojeným s pokusom o pristátie na hlavnej rolovacej dráhe.
Priblíženie na pristátie sa uskutočnilo podľa systému PSP.
Keď bolo lietadlo vo vzdialenosti 8 km od dráhy, posádka dostala povolenie pristáť na dráhe 26 vpravo.
Vizuálne veliteľ lietadla pozoroval dráhu 26 vpravo a vpravo od jej rovnobežky a veľkosti porovnateľnej s hlavnou rolovacou dráhou G. Veliteľ lietadla však vnímal zasneženú dráhu 26 vpravo ako dráhu 26 vľavo uzavretú pre lety. Navyše po nadviazaní vizuálneho kontaktu s letiskom veliteľ lietadla ani druhý pilot nevykonávali prístrojovú pilotáž, v dôsledku čoho na začiatku vizuálneho manévru na pristátie na hlavnej rolovacej dráhe G nevideli. neprijateľná odchýlka od kurzu pristátia na dráhe 26 vpravo.
Personál ATC pomocou dostupných prostriedkov a vizuálne zisťujúci odchýlku lietadla vpravo smerom k rolovacej dráhe G pochopil chybu posádky lietadla, v dôsledku ktorej bola posádka lietadla inštruovaná, aby obišla.
Opätovný vstup prebehol bez odchýlok.
Je potrebné poznamenať, že z podobných dôvodov počas roku 2010 (28. januára a 10. decembra) lietadlo štátneho letectva An-26 pristálo na TWY G v jednoduchých poveternostných podmienkach pri vykonávaní priblížení na pristátie na NSP v jednoduchých poveternostných podmienkach.
25.1.2011 v popoludňajších hodinách za jednoduchých poveternostných podmienok došlo pri pristávaní na letisku Vladivostok (Knevichi) k vážnemu incidentu s lietadlom Tu.
Priblíženie na pristátie bolo uskutočnené podľa systému OSB na dráhe 07 vľavo. Meteorologické podmienky pri pristávaní: dohľadnosť 10 km, rozptýlená oblačnosť cumulonimbus vo výške 1300 metrov.
Vpravo od dráhy 07 vľavo sa nachádzala paralelná dráha 07 vpravo uzavretá z dôvodu rekonštrukcie. Vzdialenosť medzi osami dráhy je 260 metrov.
Na predpristávacej rovinke na riadenie kurzu používala letová posádka údaje z počítačového navigačného systému lietadla VSS-95, ktorý nebol pre túto fázu letu k dispozícii: druhý pilot čítal z VSS-95 bočnú odchýlku. lietadla z trate. Posádka lietadla zároveň nebrala do úvahy chybu týchto meraní - podľa údajov VSS-95 bola odchýlka lietadla od trate vpravo 100 metrov, skutočná odchýlka vpravo od dráhy 07 zostalo metrov.
Keďže lietadlo výrazne klesalo vpravo od predĺženej stredovej čiary dráhy 07 vľavo, pri prejazde LBM a LBM nefungovala zvuková signalizácia ich preletu, čomu posádka lietadla nevenovala pozornosť.
Tento vážny incident sa len šťastnou zhodou okolností neskončil s vážnejšími následkami - vo výške rozhodovania najprv druhý pilot a potom aj veliteľ lietadla zazreli blikajúce majáky vozidla stojaceho na dráhe 07 vpravo a vykonali oblet z výšky 30 metrov.
Vážny incident okrem chýb posádky lietadla uľahčila absencia pravého označenia zákazovými značkami na rekonštruovanej dráhe 07 (dva na seba kolmé prvky s rozmermi minimálne 6,0 * 0,9 metra žltej resp. biela farba pozdĺž osi vzletovej a pristávacej dráhy s minimálnym odstupom medzi značkami nie väčším ako 300 metrov).
2.3. Nepoužívanie pozemných pomôcok na určovanie polohy
Medzinárodná prax ukazuje, že zameranie preventívnych opatrení na predchádzanie prípadom používania neúmyselných vzletových a pristávacích dráh by sa nemalo obmedzovať len na zlepšenie postupov interakcie medzi členmi posádky lietadla. Riziko takýchto incidentov môže výrazne znížiť aj používanie moderných osvetľovacích zariadení indikujúcich pracovnú dráhu a monitorovanie stavu značenia dráh a trás pre taxi.
Príklad:
Dňa 26. januára 2008 došlo na letisku Čeľabinsk (Balandino) k incidentu lietadla A-319 spojeného s pristátím na hlavnej rolovacej dráhe.
Pristátie sa uskutočnilo počas dňa za jednoduchých poveternostných podmienok na dráhu 09 s použitím nepresného systému VOR-DME. Systém pristátia zvolila posádka lietadla za účelom vykonania výcviku. Stav dráhy pri pristávaní: miestami sneh do 2 mm, koeficient trenia 0,6.
Na letisku Čeľabinsk (Balandino) je hlavná rolovacia dráha umiestnená paralelne s dráhou-09/27, vzdialenosť medzi osami MRD-1 a dráhou je približne 210 metrov. Dĺžka a šírka dráhy a MRD-1 sú 3200 × 60 metrov a 3000 × 52 metrov. Predtým sa MRD-1 používala ako pristávacia dráha.
Podľa vysvetlenia posádky lietadla zo vzdialenosti 15 + 20 km na pozadí bielej podkladovej plochy spozorovali charakteristickú tmavú škvrnu, ktorú zachytili ako pristávaciu zónu RWY-09. Priblíženie na pristátie na výšku rozhodnutia bolo vykonané v automatickom režime. Po vypnutí autopilota posádka pokračovala v klesaní, aby pristála na MRD-1, ktorý si pomýlili s dráhou.
Riadiaca jednotka štartu zistila chybu posádky až vtedy, keď sa lietadlo blížilo k štartovacej výške. Zároveň boli informácie dispečera o približovaní sa k rolovacej dráhe superponované na príkazy palubného hlasového informátora a posádka lietadla ich nevnímala.
Okrem chýb posádky lietadla vyšetrovanie odhalilo závažný nedostatok ruštiny normatívne dokumenty podľa poradia prevádzky systému vizuálnej indikácie zostupu zostupu typu PAPI (na letisku Čeľabinsk (Balandino) je inštalovaný vľavo od prahu RWY-09).
V súlade s normou 5.3.5.1 prílohy 14 – Letiská (zväzok 1 – Návrh a prevádzka letísk) musia byť nainštalované systémy vizuálnej indikácie sklonu zostupu, ak piloti môžu mať ťažkosti s hodnotením správnosti svojich činností počas priblíženia v dôsledku nedostatočný počet vizuálnych orientačných bodov pri priblížení cez jednotný terén počas denných hodín alebo mylné predstavy spôsobené klamlivým terénom alebo sklonmi dráhy.
Podľa požiadaviek odseku 7.15.3.2 Pravidiel pre letové navigačné služby „Riadenie letovej prevádzky“ (Doc 4444/ATM501) musia byť svetlá systému vizuálnej indikácie zostupovej dráhy zapnuté počas dňa a v noci, keď je príslušný dráha sa používa bez ohľadu na podmienky viditeľnosti.
V súlade s požiadavkami predpisov GA-85 platných v čase incidentu však pri pristávaní vo dne za jednoduchých poveternostných podmienok malo byť osvetlenie dráhy zapnuté len na žiadosť posádky lietadla. Výsledkom bolo, že počas pristávania lietadla A-319 došlo k vypnutiu systému vizuálnej indikácie zostupovej dráhy PAPI s magnetickým kurzom 91°, čo prispelo k chybám posádky lietadla pri určovaní ich polohy vzhľadom na stredovú čiaru aktívneho lietadla. dráha.
Preto je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že v súčasnosti je v súlade s požiadavkami bodu 8.31 FAR „Príprava a vykonávanie letov v civilnom letectve Ruskej federácie“ schváleným nariadením ministerstva. dopravy Ruska by mal byť zapnutý systém vizuálnej indikácie zostupovej dráhy:
Pre nočné lety - 15 minút pred západom slnka alebo predpokladaným časom príletu lietadla;
V denných podmienkach - 15 minút pred predpokladaným časom príletu lietadla;
V ostatných prípadoch - na žiadosť orgánu ATS posádka lietadla.
Systém vizuálnej indikácie zostupu sa vypne, keď dôjde k prerušeniu príletu lietadla na viac ako 15 minút.
2.4. Nedostatok kontroly nad pohybom lietadla na letisku
Tento faktor sa týka incidentov súvisiacich so vzletmi (pokusmi o vzlet) z nefunkčnej dráhy alebo rolovacej dráhy a spravidla je okrem chýb posádky lietadla spôsobený pasivitou personálu ATS.
Príklady:
29. februára 2008 došlo k vážnemu incidentu s lietadlom An-2 počas štartu na letisku v Orenburgu.
Lietadlo pri štarte z nečistej dráhy narazilo do lyžiarskeho podvozku s betónovým oplotením letiska av dôsledku následného hrubého pristátia utrpelo značné konštrukčné poškodenie.
Ak vezmeme do úvahy smer a rýchlosť vetra pri zemi (230° 7 m/s), lietadlo malo vzlietnuť s magnetickým kurzom 220°. Posádka lietadla sa však pomýlila - odštartovala po čiare a pokračovala v štarte s magnetickým kurzom 40° oproti smeru vzletu.
V procese rolovania a vzletu lietadla An-2 v dopravnej službe sa realizovalo odovzdávanie a prijímanie služobných zmien dispečerov. Táto práca bola organizovaná neuspokojivo, v dôsledku čoho sa letové prevádzkové služby v tomto období vykonávali formálne.
Povolenie na zapojenie sa do predbežných a výkonných štartov s nábehom 220° udelil kontrolór DPK (s funkčnými povinnosťami kontrolóra PDSR) odovzdania zmeny. Povolenie k vzletu vydal dispečer DPK v službe pred ukončením konania o preložení služby. Žiadny z riadiacich nepozoroval, že lietadlo roluje k čiare štartujúcej s kurzom 220°.
Napriek vydaniu povolenia na vzlet, kontrolór DPK nastupujúcej zmeny v rozpore s technológiou práce nekontroloval vzlet lietadla An-2. V dôsledku toho len 2 minúty po začiatku vzletu našiel dispečer lietadlo An-2 ležať za betónovým plotom.
Dňa 22. júla 2009 došlo počas štartu na letisku Jekaterinburg (Koltsovo) k incidentu s lietadlom Tu, ktorý bol spojený s pokusom o vzlet z nefunkčnej dráhy.
K udalosti došlo v noci, za jednoduchých poveternostných podmienok (viditeľnosť 10 km, bez zrážok).
Počas vyšetrovania sa zistilo, že počas predletovej prípravy bola letová posádka informovaná o existujúcich zákazoch a obmedzeniach, vrátane uzatvorenia dráhy-1 (08 odišiel). Okrem dráhy-1 (08 vľavo) na letisku Jekaterinburg (Koltsovo) bola z dôvodu opravy uzavretá rolovacia dráha Golf, ktorá vedie súbežne s dráhou-1 (08 vľavo).
V čase incidentu bolo vypnuté osvetľovacie zariadenie nefunkčnej dráhy-1 (08 vľavo).
Lietadlo Tu-204 bolo jediné lietadlo, ktoré bolo pod vedením posunu ATC v službe. Počas vývoja incidentu plnil povinnosti letového riaditeľa starší dispečer.
Následne, v rozpore s požiadavkami technológie práce, letový dispečer nekontroloval pohyb lietadla po trase rolovania až do vykonania predbežného štartu.
Ako sa zistilo pri analýze záznamov video sledovania v ATC hale KDP-2, riadiaci letovej prevádzky pravidelne opúšťal svoje pracovisko(vracajúci sa len za účelom rádiovej komunikácie s posádkou lietadla) a zaoberal sa vonkajšími záležitosťami, ktoré nesúviseli s plnením jeho služobných povinností.
O 17:52:01 dal riadiaci letovej prevádzky letovej posádke pokyn, aby prešla na komunikáciu s riadiacim letovej prevádzky. Zároveň bol v rozpore s požiadavkami technológie práce daný pokyn na prepnutie na komunikáciu s riadiacim letovej prevádzky pred čiarou odovzdania riadenia (predbežná štartovacia čiara RWY-1 (08 vľavo), pričom lietadlo bolo na rolovacej dráhe Alpha, kým sa posádka lietadla neohlásila o predštartovom stretnutí.
O 17:52:28 sa posádka lietadla, ktorá sa pohybovala po rolovacej dráhe Alpha, pred prekročením uzavretej rolovacej dráhy Golf spojila s dispečerom, požiadala o povolenie prejsť RWY-1 (08 vľavo) a začať čiaru.
O 17:52:38 riadiaci ATC povolil posádke lietadla prejsť RWY-1 (08 vľavo). V skutočnosti, v rozpore s technológiou práce, riadiaci letovej prevádzky v tom momente riadil lietadlo v priestore zodpovednosti riadiaceho letovej prevádzky, teda až po predštartovú čiaru RWY-1 (08. vľavo). Schéma pohybu lietadla Tu-204 pozdĺž letiska Jekaterinburg (Koltsovo) je znázornená na obrázku 5.
Pre vstup na RWY-2 (08 vpravo) muselo rolovanie prebiehať po odbavovacej ploche, rolovacej dráhe Alpha a ďalej po rolovacej dráhe Kilo spájajúcej RWY-1 (08 vľavo) a RWY-2 (08 vpravo). Úplné informácie o trase taxíka však posádka lietadla neposkytla.
Podľa vyjadrenia členov posádky lietadla, keď sa blížili k uzavretej rolovacej dráhe „Golf“, označenej zodpovedajúcim denným a nočným značením, pomýlili si ju s uzavretou dráhou 1 (08 vľavo). Veliteľ lietadla ani druhý pilot nevenovali pozornosť štandardným označeniam tratí. Okrem toho, ako už bolo spomenuté vyššie, letová posádka nemala informácie o tom, že rolovanie na RWY-2 (08 vpravo) by malo prebiehať pozdĺž rolovacej dráhy Kilo.
Posádka lietadla v rozpore s požiadavkami pravidiel rádiovej komunikácie nenahlásila dispečerovi ATC uvoľnenie dráhy-1 (08 vľavo) a o 17:53:20 požiadala o povolenie vykonať výkonný štart, v skutočnosti na rolovacej dráhe Alpha.
Schéma pohybu lietadla Tu-204 na letisku letiska
Jekaterinburg (Koltsovo) v súvislosti s incidentom z 22.7.2009
O 17:53:25 riadiaci letovej prevádzky uvoľnil dráhu 2 (08 vpravo) bez prijatia hlásenia letovej posádky o prelete dráhy 1 (08 vľavo), čo je porušením technologických požiadaviek práce.
O 17:54:00 posádka lietadla oznámila, že je pripravená na vzlet.
O 17:54:05 riadiaci pomocnej odpaľovacej riadiacej veže letiska Jekaterinburg (Koltsovo) oznámil riadiacemu letovej prevádzky, že dráha je voľná.
O 17:54:07 kontrolór VPS povolil vzlet. Vzlet sa uskutočnil bez zastavenia pri výkonnom štarte.
Súčasne s hlásením o začatí vzletu začala posádka lietadla zvyšovať režim chodu motora. O 18 sekúnd na to boli motory uvedené do režimu vzletu.
O 17:54:35 dispečer ARFS, ktorý počúval rádiovú prevádzku a monitoroval zostavu dráhy 2 (08 vpravo), zistil, že lietadlo nenastúpilo na dráhu 2 (pravá 08) a po prepnutí na inú pracovnú stanicu ARFS, ktorá umožnila vizuálne pozorovať dráhu-1 (08 vľavo), zistil, že lietadlo vzlietlo z dráhy-1 (08 vľavo), čo okamžite oznámil riadiacemu ATC.
O 17:54:38 dal dispečer VCS posádke lietadla pokyn na zastavenie. O 17:54:39 posádka lietadla pri rýchlosti 147+153 km/h prepla riadiace páky motora na voľnobeh a pomocou núteného brzdenia zastavila vzlet. O 17:54:42 bolo urobené zodpovedajúce hlásenie.
Faktory, ktoré stáli za incidentom, boli:
nedostatočná diskrétnosť posádky lietadla Tu-204, ktorá viedla k chybnému obsadeniu nefunkčnej dráhy-1 (08 vľavo), namiesto dráhy-2 (08 vpravo);
neuspokojivá organizácia práce zmeny ATC a nedostatočná kontrola práce personálu riadenia letovej prevádzky zo strany vedúceho letovej prevádzky, ktorý počas dočasnej neprítomnosti vykonával funkciu letového riaditeľa;
nedostatok kontroly nad pohybom lietadla počas rolovania zo strany riadiacich letovej prevádzky a letových dispečerov.
Vyšetrovanie tiež poznamenalo, že:
organizácia pracoviska riadiaceho letovej prevádzky neumožňuje jednému riadiacemu letovej prevádzky vykonávať nepretržité vizuálne pozorovanie všetkých prvkov letiska v zóne vizuálnej detekcie a kontroly pohybu lietadla;
nedošlo k žiadnej interakcii medzi riadiacimi strediskami na GHS v procese riadenia leteckej dopravy, všetky potrebné informácie o tomto lietadle neboli odoslané, a preto neboli potvrdené;
Zmenoví dispečeri ATC nejednoznačne interpretujú požiadavky pracovných technológií v zmysle odovzdávacích liniek ATC, zón vizuálnej detekcie a vizuálnej kontroly pohybu lietadla a postupu pri odovzdávaní pokynov o trasách rolovania posádkam lietadiel.
2.5. Vplyv svetelných podmienok a meteorologických podmienok
Na rozdiel od podobných podujatí odohrávajúcich sa v zahraničí, v Ruská prax podmienky nočného letu nemajú významný vplyv na incidenty zahŕňajúce použitie nepridelenej dráhy. Zo 17 incidentov sa v noci vyskytli iba 2 incidenty (jeden počas pristávania a jeden počas vzletu). Oba incidenty sa udiali za jednoduchých poveternostných podmienok a súviseli s nesprávnym vnímaním svetelných orientačných bodov.
Pri vyšetrovaní incidentov súvisiacich s pristátiami na nešpecifikovaných dráhach nebol zaznamenaný významný vplyv skutočných poveternostných podmienok na rozhodnutia posádky. Zo 17 incidentov sa len 1 vyskytol počas pristátia za nepriaznivých poveternostných podmienok. Rozbor okolností vzniku chýb pri určovaní dráhy zároveň umožňuje konštatovať, že k nim došlo pri prechode z prístrojového na vizuálny let v podmienkach zlej viditeľnosti a zrážok.
Napriek malému počtu incidentov spôsobených vplyvom svetelných podmienok a meteorologických podmienok je potrebné venovať pozornosť tomu, že tieto dve vlastnosti sa súčasne prejavili pri havárii lietadla Jak-40 na letisku Chanty-Mansijsk dňa 10. /26/1996.
Príklady:
26. októbra 1996 pri nočnom pristávaní v ťažkých poveternostných podmienkach havarovalo lietadlo Jak-40 na letisku Chanty-Mansijsk.
Počas priblíženia na pristátie dostala posádka informácie o počasí: dolná hranica oblačnosti bola 400 metrov, dohľadnosť 5300 metrov. Počas vyšetrovania sa však zistilo, že v čase priblíženia na pristátie došlo k zhoršeniu viditeľnosti spojenému so zrážkami vo forme snehovej nálože.
Vo vzdialenosti 3300 metrov od vzletovej a pristávacej dráhy lietadlo prekročilo os dráhy a začalo sa posúvať doľava.
Vyšetrovanie zistilo, že jas svetiel heliportu, umiestnených 195 metrov vľavo a 950 metrov pred prahom pristávacej dráhy, bol výrazne vyšší ako jas svetiel pristávacej dráhy. V nočných podmienkach a zníženej viditeľnosti v dôsledku silných zrážok vo forme snehu si posádka pomýlila heliporty s fungujúcou dráhou.
Vo výške asi 120 metrov (vzdialenosť od vzletovej a pristávacej dráhy bola 2840 metrov a pred štartom heliportu 1800 metrov) sa lietadlo odchýlilo vľavo od línie pristávacieho kurzu o 60 metrov a bolo 30 metrov pod zostupovou dráhou. . Pri ďalšom klesaní si posádka lietadla pomýlila svetlá stojanov vrtuľníka s dráhou, vykonala manéver v tvare písmena S a nasmerovala lietadlo vzhľadom na pozdĺžnu os stojanov.
Pristátie sa uskutočnilo rýchlosťou 190 km / h, nedosiahlo koniec 950 metrov a vľavo 159 metrov od pristávacej dráhy. Počas behu posádka videla prekážky a snažila sa lietadlo otočiť doprava, aby zabránila zrážke, no krátka vzdialenosť a vysoká rýchlosť nedovolili zrážke zabrániť. Lietadlo sa postupne zrazilo s tromi vrtuľníkmi a zrútilo sa.
Katastrofa bola spôsobená kombináciou nasledujúcich faktorov:
Nedostatok informácií od posádky lietadla o zhoršení viditeľnosti pod letiskové minimum počas priblíženia na pristátie;
Pokračovanie v priblížení na pristátie posádkou v podmienkach zmeny počasia pod minimom viditeľnosti letiska;
Zapnutie osvetlenia pristávacích plôch, ktoré výrazne prekračuje výkon dráhových svetiel, v podmienkach obmedzenej viditeľnosti (nálož snehu), čo vyprovokovalo posádku k chybnému vnímaniu dráhových svetiel pri absencii možnosti efektívnej kontroly nad pohyb lietadla po lete OPRS.
Dňa 12.10.2004 v popoludňajších hodinách za sťažených poveternostných podmienok došlo pri pristávaní na letisku Bugulma k incidentu s lietadlom Jak-40 (pristávanie na rozostavanú dráhu).
Meteorologické podmienky v čase priblíženia na pristátie zodpovedali minimu letiska: vietor 340° 6 m/s, dohľadnosť 1500 metrov, husté sneženie, súvislá kupovitá oblačnosť vo výške 130 metrov.
Meteorologický kanál vysielal posádkam varovanie pred nedokončenou dráhou: „Vpravo od hlavnej 190-tky je nedokončená dráha, koniec dráhy je na nosníku BRM. Buď opatrný!". Posádka mala informácie o nedokončenej dráhe vedenej súbežne s pracovnou dráhou.
Priblíženie na pristátie bolo uskutočnené pohonmi. Systém osvetlenia pracovnej dráhy letiska bol zapnutý na tretí stupeň jasu.
Počas priblíženia na pristátie riadiaci poskytoval pomoc posádke lietadla, pričom hlásil vzdialenosť a polohu lietadla vzhľadom na kurz. Po hlásení posádky, že je pripravená na pristátie, riadiaci dodatočne upozornil na nedokončenú dráhu a uvoľnil pristátie.
Podľa slov inštruktora pilota vo výške 100 metrov nadviazal vizuálny kontakt s dráhou. S najväčšou pravdepodobnosťou v nadmorskej výške 100 metrov boli pilot-inštruktor a veliteľ lietadla (vystupujúci ako riadiaci pilot) rozptýlení od pilotovania podľa prístrojov a keď videli koniec nedokončenej pristávacej dráhy umiestnenú bližšie, otočili sa s nárastom vo vertikálnej rýchlosti a pristál.
21. augusta 2007 pri pristávaní na letisku Ťumen (Roshchino) došlo k incidentu s Boeingom-737 spojeným s chybným priblížením na dráhu-12 namiesto dráhy-21.
Pri približovaní sa k lúču KTA, v momente výstupu z oblakov, veliteľ lietadla uvidel jasne osvetlenú odbavovaciu plochu a svetlá RWY-12 (radiálna vzdialenosť 18 km), vypol autopilota a manuálne otočil na svetlá, pričom si ich pomýlil. pre svetlá RWY-21. 28 sekúnd po začatí manévru si riadiaci, ktorý pozoroval zmenu kurzu (v priestore letiska bolo na riadení len jedno lietadlo), vyžiadal od posádky aktuálny kurz a vektorovaním vo výške 600 metrov, priviedol lietadlo do bodu tretej zákruty postupu priblíženia na dráhu -21.
III. ZÁVEREČNÉ USTANOVENIA
1. Nárast počtu incidentov zahŕňajúcich použitie nepridelenej dráhy a faktory spôsobujúce tieto udalosti vedú k záveru, že vzhľadom na rastúcu potrebu zvýšenej šírku pásma ruských letísk, ich rekonštrukcie a výstavby ďalších vzletových a pristávacích dráh, ruské civilné letectvo začína čeliť rovnakým problémom ako medzinárodné civilné letectvo.
Zároveň je vhodné riešiť problém používania neúmyselných dráh na rovnakú úroveň ako problém predchádzania vniknutiu na dráhu.
2. Problém používania neúmyselných vzletových a pristávacích dráh je spôsobený chybami posádok lietadiel, personálu ATC, vlastnosťami prvkov letiska a jeho osvetľovacích zariadení.
3. Aby sa predišlo chybám posádok lietadiel, je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že sú spojené s nasledujúcimi nedostatkami:
Pri príprave rolovania sa neberú do úvahy obmedzenia platné na letisku spojené s prítomnosťou dráh, rolovacích dráh alebo ich úsekov uzavretých na použitie;
Pri rolovaní pilot (navigátor alebo ďalší pilot, ak je v posádke) nekontroluje dodržiavanie trasy rolovania, nevenuje sa riadeniu lietadla, nevenuje sa pozornosť nápisom na transparentoch označujúcich pristávacie dráhy. a rolovacích dráh a farby značiek na umelom povrchu;
FFR neopisuje postupy pred rolovaním na štart na čiare, ktoré od oboch pilotov vyžadujú, aby overili príslušnými transparentmi umiestnenými na vyčkávacej čiare pri dráhe a farbou svetiel osvetľovacieho zariadenia (bočné, stredová, obmedzovač), že pohyb sa vykonáva v smere aktívnej dráhy;
Presné systémy pri pristávaní za vizuálneho počasia chybne uprednostňujú vizuálnu identifikáciu pristávacej dráhy pilotom, pričom odvádza pozornosť riadiaceho pilota od pilotovania podľa prístrojov, čím ignoruje neprijateľnú odchýlku lietadla od pristávacieho kurzu;
Pri pristávaní na nepresné systémy sa dodatočne nezohľadňuje presnosť letu značiek pri prevrátení šípky ARC a činnosť zodpovedajúceho zvukového poplachu;
Rozhodnutie o pristátí sa robí iba na základe vizuálneho kontaktu s podložným povrchom „ako pristávacia dráha“ bez zohľadnenia značenia dráhy („zebra“ prah, digitálny znak uhla pristávacej magnetickej dráhy, značky zóny s pevnou vzdialenosťou a touchdown), ako aj farby vstupných, bočných a axiálnych svetiel;
Pri príprave na letovú prevádzku sa nevenuje náležitá pozornosť štúdiu a zohľadneniu takých individuálnych vlastností letiska, ako je nízky kontrast dráh v porovnaní s podkladovým povrchom, vzájomná poloha dráh a rolovacích dráh a ich veľkosti, prítomnosť dráh pod konštrukcia, typ osvetľovacieho zariadenia a prítomnosť PAPI;
Posádky lietadiel neberú do úvahy svoje právo požadovať zapnutie osvetlenia dráhy, keď sa domnievajú, že budú mať problém identifikovať aktívnu dráhu.
4. Aby ste predišli chybám personálu, venujte pozornosť nasledujúcim nedostatkom:
Nekontrolovateľnosť pohybu lietadla na letisku, najmä v miestach, kde sa mení smer pohybu, pri približovaní sa k dráhe a jej obsadzovaní (prekračovaní);
Unáhlené vydanie povolenia na vzlet, skôr ako sa lietadlo priblíži k bodu na trase taxi, po prejdení ktorého sa posádka zaručene nepomýli pri výbere pracovnej dráhy;
Neúčasť alebo nečinnosť pri obhliadke letiska s cieľom identifikovať „problémové“ miesta, kde sa môžu vyskytnúť chyby pri určovaní danej dráhy alebo rolovacej dráhy a kde je potrebná zvýšená kontrola zo strany personálu ATS (napríklad miesta, kde sa pristávacie dráhy a viac ako dve rolovacie dráhy pretínajú tesne; rozmiestnené konce neparalelných pristávacích dráh; úseky trás taxíkov, kde posádky predtým urobili chyby pri výbere smeru pohybu; prítomnosť „oslepujúceho“ osvetlenia na odbavovacej ploche alebo na miestach pred zariadeniami letiska, čo sťažuje kontrolovať pohyb lietadiel na niektorých úsekoch trasy pre taxi);
Porušenie pravidiel pre vedenie rádiovej prevádzky vrátane prenosu pokynov alebo potvrdenia prijatia informácie bez názvu volacieho znaku lietadla; ak sú na letisku dve paralelné vzletové a pristávacie dráhy, pri vydávaní povolenia na pokračovanie v priblížení alebo na pristátie sa neuvádza označenie jeho polohy (ľavá, pravá, stredná); neodoslanie výstrah posádkam o zaradení osvetľovacích zariadení na nefunkčnú dráhu.
5. Aby sa predišlo vplyvu stavu a charakteristík letísk na príčiny prípadov používania neúmyselných dráh, je potrebné zohľadniť tieto nedostatky:
Absencia zákazového denného označenia na neprevádzkovaných dráhach;
Nízka kvalita letiskových prieskumov s cieľom identifikovať miesta, kde sa môžu vyskytnúť chyby pri určovaní danej dráhy alebo rolovacej dráhy v dôsledku zmien kontrastu medzi rôznymi časťami chodníka, rozdielneho jasu alebo umiestnenia osvetľovacích zariadení, nedostatočnej viditeľnosti (absencie) denného značenia alebo ukazovateľov rolovacej dráhy. a dráha;
nepoužívanie alebo nepoužívanie dodatočných technických prostriedkov na určenie pracovnej dráhy (napríklad systémy vizuálnej indikácie zostupovej dráhy);
Odpratávanie snehu z rolovacej dráhy rovnobežnej s dráhou pred uvoľnením aktívnej dráhy, čo môže v dôsledku rozdielneho kontrastu viesť k chybám posádky lietadla pri určovaní danej dráhy;
Nedostatok iniciatívy pri určovaní potreby implementácie dodatočných opatrení na letisku, aby sa predišlo prípadom používania neurčených dráh.
Zásady, metódy a postupy na zaistenie bezpečnosti letu
Poskytnúť vysoký stupeň BP vo svetovej praxi sa používajú nasledovné základné princípy zabezpečujúce predovšetkým zodpovednosť štátu za BP, ako aj nezávislosť projektanta, výrobcu, prevádzkovateľa, federálnych a iných orgánov, inštitúcií a podnikov poskytujúcich riešenie k problému BP. Tieto dva základné princípy by mali tvoriť základ každého systému poskytovania BP.
3. Normy leteckej legislatívy Ruskej federácie upravujúce požiadavky na zaistenie bezpečnosti letov civilných lietadiel
Ruské dokumenty
Doky icao
Vplyv ľudský faktor pre bezpečnosť letu
Nominácia letovej spôsobilosti lietadiel
10. Terminológia, základné definície a formulácie používané pri charakterizácii stavu bezpečnosti letu
Metódy a postupy na zaistenie bezpečnosti letov lietadiel a využívania vzdušného priestoru
Prijateľná úroveň bezpečnosti letu a jej indikátory
Úlohy, ktoré treba vyriešiť, aby sa dosiahla prijateľná úroveň bezpečnosti letu
Systémy riadenia bezpečnosti letov v Ruskej federácii
Cieľové úrovne bezpečnosti
Cieľová úroveň zabezpečenia – požadovaná úroveň zabezpečenia v rámci systému. Požadovaná úroveň bezpečnosti zahŕňa jeden alebo viacero ukazovateľov, ako aj požadovaný výsledok vyjadrený pomocou týchto ukazovateľov.
Ukazovatele bezpečnosti sú spravidla vyjadrené frekvenciou výskytu akejkoľvek udalosti, ktorá spôsobuje škodu.
Cieľové úrovne bezpečnosti (niekedy označované ako ciele alebo ciele) sú definované z hľadiska toho, aké úrovne bezpečnosti sú pre prevádzkovateľa/poskytovateľa služieb žiaduce a reálne. Cieľové úrovne bezpečnosti musia byť merateľné, prijateľné pre zúčastnené strany a v súlade s štátny program zaistenie bezpečnosti letu.
Zodpovednosť prevádzkovateľa za bezpečnosť letu
Prevencia nehôd
Bezpečnosť letu, ciele a ciele zaistenia bezpečnosti letu
Bezpečnosť letectva je stav systému, v ktorom je riziko poškodenia osôb alebo poškodenia majetku znížené a udržiavané na alebo pod prijateľnou úrovňou prostredníctvom nepretržitého procesu identifikácie nebezpečenstva a riadenia rizík.
Systém na zaistenie bezpečnosti letov v civilnom letectve rieši tieto hlavné úlohy:
Vyšetrovanie leteckých nehôd (incidentov) a vypracovanie odporúčaní na ich prevenciu;
Kontrola úrovne bezpečnosti letov a implementácia odporúčaní na prevenciu leteckých nehôd;
Organizácia vykonávania špeciálnych štúdií na identifikáciu príčin leteckých nehôd a zlepšenie podmienok pre fungovanie systému leteckej dopravy;
Vypracovanie dokumentov na zabezpečenie štandardizovanej úrovne bezpečnosti letu;
Informačná podpora bezpečnosť letu.