ТЕМА №4
Безопасност на полета Система за управление на безопасността на полета.
Въпроси, които се разглеждат:
1.1 Определение за безопасност.
1.2 Безопасност.
2. Основни процеси на управление на безопасността на полетите. Опасности и рискови фактори.
2.1 Основни групи на опасност.
2.2 Основни видове и нива на рискове.
Системата за управление на безопасността на полетите на оператора.
3.1 Политика и цели за безопасност.
3.2 Управление на риска за безопасността.
3.3 Осигуряване на безопасност на полетите.
3.4 Насърчаване на безопасността
Безопасност на полетите на авиотранспортната система
Определение за безопасност на полетите.
Безопасността на полетите (FS) е една от най-важните реални проблеми гражданска авиация.
Трябва да се отбележи, че в Русия има региони, до които може да се стигне само по въздух. Тези региони обхващат около 60 процента от територията на страната. Това определя не само голямото значение на гражданското въздухоплаване като транспортна система, но и изискването да се гарантира безопасността на транспорта и авиационните операции.
При решаването на проблемите на безопасността на полетите на настоящия етап от развитието на гражданското въздухоплаване е необходимо да се вземе предвид бързото нарастване на обема на трафика, масовото обновяване на самолетния парк и промяната в поколението на авиационни специалисти.
Осигуряването на безопасност на полетите при въздушния превоз на пътници и товари е приоритетна задача на държавата. В същото време в условията на пазарна икономика ролята на държавата трябва да бъде да въведе изисквания за всички елементи на въздушната транспортна система и да организира контрол върху тяхното изпълнение.
В одобрената със заповед на правителството "Държавна програма за осигуряване на безопасността на полетите на въздухоплавателните средства на гражданската авиация" Руска федерацияот 6 май 2008 г. N 641-r е дадена определението за безопасност на полетите.
„Безопасността на въздухоплавателните средства в гражданското въздухоплаване е състоянието на авиационната транспортна система, при което рискът от нараняване на хора или материални щети е намален до и поддържан на или под приемливо ниво чрез непрекъснат процес на идентифициране на опасностите и управление на риска.
Тази програмавзема предвид анализа на резултатите от разследването на авиационни произшествия и инциденти с въздухоплавателни средства на гражданската авиация, както и установените недостатъци в работата на системата на въздушния транспорт за дълъг период от време. Програмата е насочена към предотвратяване на авиационни произшествия, които могат да бъдат отстранени с усилията на властите законодателен органи тела Изпълнителна властРуската федерация и авиационните организации на Руската федерация.
Процедурата за разследване на авиационни произшествия и инциденти и тяхното дефиниране са определени в "Правилата за разследване на авиационни произшествия и инциденти с граждански въздухоплавателни средства в Руската федерация", одобрени от правителството на Руската федерация на 18 юни 1998 г. с Резолюция № 609.
Авиационните събития са разделени на:
Авиационни произшествия;
Авиационни инциденти (сериозни авиационни инциденти);
Инциденти в производството.
Авиационен инцидент е събитие, свързано с въздухоплавателно средство, което настъпва от момента на качване на лице с намерение да лети до момента, в който всички лица, които са били на борда за целта на полета, напуснат въздухоплавателното средство и по време на което:
Всеки човек е ранен.
Самолетът е повреден или структурата му се срутва.
Данни за екипажа на самолета:
командир на самолет - роден 1965 г., линеен пилот, общо полетно време 13 125 часа, като командир на самолет RRJ-95 - 1080 часа;
втори пилот - роден 1980 г., търговски пилот, общо полетно време 3200 часа, на самолет RRJ-95 - 1300 часа.
От май 2018 г. на летище Якутск се извършват работи по реконструкция на пистата (RWY-05R / 23L), във връзка с което прагът на RWY-05R беше преместен към контролната точка на летището (KTA) с 1150 метра , а наличната дистанция за кацане на пистата - 23L е намалена на 2248 метра. Кацането на самолети на RWY-05R е забранено. Информацията за наложените ограничения е включена в NOTAM A4144/18.
След кацане на самолета на ПИК-23L (кацане с магнитен ъгъл 232°), самолетът се изтърколи от работната си част на разстояние около 250 метра върху реконструирания участък от пистата. Когато самолетът се движи по неработещата част на летището, главният колесник е разрушен и силовите елементи на корпуса са повредени. По предварителни данни, медицински грижиСлед инцидента кандидатстваха 4 пътника.
Кацането е извършено при следните метеорологични условия: вятър: 50° 3 m/s, видимост: повече от 10 km, облачност: значителна накъсана с височина на долната граница 600 метра, купесто-дъждовни, температура: минус 3° C, точка на оросяване: минус 4°С, налягане: QNH 1012 hPa.
Първоначално състоянието на пистата-23L беше оценено с коефициент на триене 0,45. Същата информация е предадена по предварителни данни и на екипажа на самолета. Въпреки това, при оценка на състоянието на настилката на ПИК-23L след инцидента е регистриран лед, стойностите на коефициента на триене след измерването са - 0,25 / 0,32 / 0,25, което може да показва неправилна поддръжка на елементите на летището в оперативно състояние на летището в Якутск.
Самолетът RRJ-95B RA-89011 е експлоатиран със забавена неизправност - реверсът на двигателя е деактивиран № 2. Съгласно ограниченията на списъка с минимално оборудване, кацането с изключени реверсивни двигатели е разрешено с коефициент на триене най-малко 0,4.
През март 2018 г. на среща на проблемни въпросиексплоатацията на летище Якутск по време на реконструкцията на пистата, Федералната агенция за въздушен транспорт привлече вниманието на авиокомпаниите към необходимостта от проучване допълнителни меркинасочени към осигуряване безопасна работасамолет, като се вземат предвид ограниченията на разстоянието за излитане и кацане.
През 2018 г., в хода на проверки на дейността на Yakutia Airlines JSC за съответствие с изискванията на федералните авиационни разпоредби, Федералната авиационна администрация установи значителни нарушенияизисквания на въздушното законодателство на Руската федерация, включително:
нарушаване на максималната продължителност на полетните смени за полетните екипажи на самолети;
неизпълнение на техническото обслужване на ВС в срок;
нарушаване на сроковете за подмяна на самолетни продукти с ограничен ресурс;
фалшифициране на производствено-техническа документация.
Въз основа на резултатите от проверките комисиите на Федералната агенция за въздушен транспорт заключиха, че системата за управление на безопасността на полетите на авиокомпанията не отговаря напълно на установените изисквания, ръководството на авиокомпанията не е в състояние да предприеме ефективни мерки за отстраняване на недостатъците в дейността на авиокомпанията. .
В момента Федералната агенция за въздушен транспорт разглежда въпроса за въвеждане на ограничения върху валидността на сертификата на авиооператор на Yakutia Airlines JSC в съответствие с изискванията на федералните авиационни разпоредби.
След инцидента работата по евакуацията на самолета от пистата продължи повече от 12 часа, което говори за липса на необходимото оборудване и подходяща подготовка на персонала на летището. В резултат на това дейността на летището беше частично парализирана - беше осигурено само излитане на самолети (летището беше затворено за приемане на самолети).
През март 2017 г. с писмо от 13 март 2018 г. № Vn-2589/04 Росавиация привлече вниманието на операторите на летищата към необходимостта от оборудване за евакуация на самолети, които са загубили способността си да се движат за видовете самолети в експлоатация .
Трябва също да се отбележи, че всяка година Федералната агенция за въздушен транспорт подготвя и изпраща препоръки до организациите на гражданската авиация за предприемане на допълнителни мерки, насочени към намаляване на рисковете, свързани с нарушения, които водят до прелитане на самолети по пистата. Същите въпроси бяха подчертани в директивното писмо на Федералната агенция за въздушен транспорт от 30 юли 2018 г. № Ref-18920/02 „За организацията на контрола върху подготовката на организациите на гражданското въздухоплаване за изпълнение и поддръжка на полети в есенно-зимен период 2018 - 2019 г.".
Предлагам:
1. Мениджъри териториални органиРосавиация:
1.1. Донесете тази информация на контролираните организации на гражданското въздухоплаване.
1.2. Извършете анализ на процедурите за проверка на състоянието на зоната за движение на летището, съдържащи се в раздел 4.5 от Наръчника на летищния оператор по отношение на това дали изискват увеличаване на честотата на проверките на състоянието на пистата (промени в коефициент на триене, площ и дебелина на валежния слой) при метеорологични условия, които допринасят за намаляване на ефективността на спиране.
1.3. На всички международни летища и летища федерално значениедо 10 ноември 2018 г. организират извънпланови учебни занятия с личния състав и обучение за отработване на действия при евакуация на самолети (за експлоатирани типове ВС), загубили способността си за движение.
2. Ръководители на организации на гражданското въздухоплаване:
2.1. За проучване на тази информация с персонала за оперативното поддържане на летището и персонала за управление на въздушното движение, като се използва информацията за безопасността на полетите, издадена преди това от Федералната агенция за въздушен транспорт (№ 26 за 2015 г.; № 22 за 2016 г.; № 5 и 19 за 2017 г.), както и материали, публикувани на официалния уебсайт на Федералната агенция за въздушен транспорт на адрес https://www.favt.ru/dejatelnost-lms-beopasnost-vpp/.
2.2. Обърнете внимание на летателния и инженерния персонал към ограниченията, съдържащи се в списъка с минимално оборудване (MEL), свързани с продължаващата работа на самолета с неизправности на реверсите, спирачните клапи (спойлери, спойлери), спирачките на колелата на основния колесник, т.к. както и допълнителни ограничения на наличните разстояния за излитане и кацане, публикувани в документи за аеронавигационна информация.
2.3. Провеждане на допълнително обучение на симулатор за членове на полетния екипаж, за да практикуват следните елементи:
подход за кацане по системата OSB;
кацане в условия на недостиг на налична дистанция за кацане, като се вземат предвид действителните условия (метеорологични условия; състояние на настилката на пистата; MEL (по време на полет) и непредвидени откази на системите на самолета, които увеличават разстоянието на полета);
повреда на устройствата за заден ход и спирачната система при движение;
2.4. За периода на реконструкция на пистата на летището в Якутск е забранено да се управлява самолет с неизправности, които изключват използването на реверси на двигателя, спирачни клапи (спойлери, спойлери) или спирачки на колелата на основния колесник, посочен в списъка с минимално оборудване (MEL ) по време на кацане.
3. Началник на инспектората по безопасност на полетите на Федералната агенция за въздушен транспорт S.S. Мастеров да организира контрол върху изпълнението на тази информация.
Безопасност на полета
Безопасност на полета
Определя се от способността на авиотранспортната система да извършва въздушен транспорт без заплаха за живота и здравето на хората. Авиационна транспортна система включва (), екипаж, служба за подготовка и поддръжка на полети, служба за контрол на въздушното движение. Резултатът от полета се влияе от голям брой фактори, чиито модели на възникване са много сложни и в много случаи все още не са достатъчно проучени. Осигуряването на безопасност в широк смисъл може да се характеризира като набор от мерки, предприети в процеса на създаване на въздухоплавателно средство и неговата експлоатация с цел запазване здравето на екипажите и пътниците. За осигуряване на Б. п. е необходимо да се предвидят и на практика да се извършат всички необходими мерки относно специално обучениеи точно изпълнение на задълженията от летателния и диспечерския състав, надеждност, авиационна техника и подготовка за полета на самолета, както и правилно прогнозиране и оценка на обстановката и метеорологичните условия, при които ще се извършва. Тези мерки, определени въз основа на изследвания, практически опит в полета и цялостен анализ на авиационни произшествия, са включени в документацията, уреждаща летателната работа. За решаване на проблема с безопасността във въздушния транспорт се предприемат работа и мерки за подобряване на организацията, техническото оборудване и усъвършенстването на персонала на всички служби за въздушен транспорт, за създаване на потенциално безопасен самолет, отговарящ на нивото и условията на експлоатационните организации, за осигуряване оцеляването на пътниците и екипажа в случай на ударен самолет при аварийна ситуация.
Когато се разглеждат въпросите на социалното осигуряване, трябва да се вземат предвид много осезаемите загуби, които обществото търпи от авиационни произшествия: неизчислимите социални щети, свързани със смъртта на хора; нетни икономически загуби (загуба на оборудване, обезщетение за загубено имущество и др.); загуби поради намалено доверие във въздушния транспорт. Увеличението на пътническия капацитет на съвременните самолети постави самолетната катастрофа в категорията на национално бедствие. Осигуряването на въздушна безопасност изисква обединяване на усилията на създателите на авиационно оборудване и операторите на всички етапи от проектирането, изграждането и експлоатацията на самолетите.
Оценката на състоянието на авиационната безопасност се извършва по количествени показатели, които се използват като мерки за авиационна безопасност, определени от абсолютни (брой произшествия, брой катастрофи, брой загинали) и относителни (брой на произшествията). на 100 000 летателни часа или на 100 000 полета, броя на произшествията на 100 хиляди летателни часа, броя на жертвите (екипаж плюс пътници) на 1 милион превозени или 100 милиона пътнико-км) и други показатели.
Според наличните оценки за доста дълъг период от време (10-15 ), нивото на безопасност на пътниците в Европа се характеризира със следните средни цифри (милиони пътнически мили на загинал пътник): железопътен транспорт 770, редовни полети самолет 185, извънредни полети 100, автомобилен транспорт 67, летене с частни самолети 6, каране на мотоциклети 3. Вероятността за катастрофа за пътник средно не надвишава 1 на 500 000 полета.
Авиация: Енциклопедия. - М.: Голяма руска енциклопедия. Главен редактор Г.П. Свищов. 1994 .
Вижте какво е "Безопасност на полета" в други речници:
Сигурност - вземете работещ купон за отстъпка в Редмънд в Академика или изгодно купете сигурност с безплатна доставка на разпродажба в Редмънд
На 17.04.2011 г. на летище Минерални води е възникнал инцидент със самолет RA-61706, свързан с кацане на строяща се писта, намираща се на 150 метра вдясно от писта-30.
Анализ на подобни събития в Руската федерация (виж приложението) показва, че честотата на непланирано използване на писта се е увеличила през последните години.
Проблемът с погрешните подходи и кацания на самолети на затворена (реконструирана или в процес на изграждане) писта (или на MRD), разположена успоредно на определената писта за кацане, е един от най-актуалните в световната авиационна практика. Инцидентите, свързани с използването на неуточнена писта, обикновено са свързани с грешките на екипажите, персонала за ОВД, както и с характеристиките на елементите на летището на летището.
Най-често горните грешки се правят от екипажите при кацане на системи за неточен подход на летища с няколко успоредни писти и MRD. Почти всички грешни подходи за кацане бяха извършени при прости метеорологични условия от екипажи с достатъчна квалификация и опит в полета.
За прилагане на допълнителни превантивни мерки за гарантиране на безопасността на полетите, предлагам:
1. Ръководители на териториалните органи на Федералната агенция за въздушен транспорт:
1.1. донесе тази информация с приложението на ръководителите на контролирани организации на гражданското въздухоплаване;
Разгледайте тази информацияс командири на полети, инспектори, инструктори и членове на полетния екипаж, ОВД и специалисти от летищните служби;
Да се фокусира вниманието на екипажите върху необходимостта от подробно проучване (с помощта на летищни диаграми) на информацията, съдържаща се в NOTAM, относно промените в работата на радиооборудването и оборудването, особеностите на маркирането на пистите за излитане и рулиране, местоположението на зоните за строителни и ремонтни дейности на летището по време на предполетна и предполетна подготовка;
При кацане в условия на ограничена видимост и/или през нощта на летища с няколко успоредни писти за излитане и рулиране, успоредни на тях, с възможност за избор на система за подход, препоръчват на екипажите да дават предимство на системите за прецизен подход;
За всяка система за подход за кацане използвайте навигационни средства по изчерпателен начин;
Съветвайте екипажите да се спускат под MDA (H) или DA (H) само ако екипажът може ясно да види и идентифицира визуални референции, свързани с пистата (система за осветление на подхода, светлини на пистата или централна линия, маркировка на прага на пистата или маркировка на зоната за кацане);
Преразгледайте с членовете на полетния екипаж разпоредбите на клаузи 2.7, 3.34.3, 3.77, 5.13, 5.92.1, 9.5 и 9.6 от FAR „Подготовка и изпълнение на полети в гражданската авиация на Руската федерация“, одобрена от заповед на Министерството на транспорта на Русия;
Помислете за влизане допълнителни променив RFP и местните насоки и технологични документикато се вземат предвид недостатъците, засягащи случаите на използване на неуточнени писти (раздел III информацияза инциденти, включващи използването на неотредена писта).
Да предвиди в плановете за техническо обучение на персонала за допълнително проучване на разпоредбите на стандартните технологии за работа на ръководителите на полети и RPS (заповед на Федералната аеронавигационна агенция), свързани с особеностите на наблюдение на траекторията на самолета по предварително кацане направо (визуално и с помощта на наличните технически средства).
ФЕДЕРАЛНА АГЕНЦИЯ ЗА ВЪЗДУШЕН ТРАНСПОРТ
Офис за инспекция на безопасността на полетите
ИНФОРМАЦИЯ
ЗА ИНЦИДЕНТИТЕ, СВЪРЗАНИ С
ИЗПОЛЗВАНЕ НА НЕОПРЕДЕЛЕНА ПИСТА
Информация, изготвена от Службата за инспекция на авиационната безопасност федерална агенциявъздушен транспорт с цел използване на съдържащата се в него информация за изпълнение на превантивни мерки в авиокомпаниите, органите за ОВД и на летищата, насочени към предотвратяване на случаи на погрешно използване на неопределена писта за излитане или кацане.
При изготвянето на тази информация е използвана информация за резултатите от разследването на инциденти, получени от Федералната агенция за въздушен транспорт преди 22.04.2011 г., както и аналитични и информационни материали, изброени в приложението.
Използването на цялата или част от информацията, съдържаща се в тази информация, в материалите на публични печатни и онлайн публикации без съгласието на Службата на Инспектората по безопасност на полетите на Федералната агенция за въздушен транспорт е забранена.
I. ОБЩИ ДАННИ ЗА СВЪРЗАНИ ИНЦИДЕНТИ
ИЗПОЛЗВАНЕ НА НЕПРОЕКТИРАНА ПИСТА
За целите на тази информация терминът „използване на неопределена писта“ се отнася до събития, свързани с кацане/излитане (кратко кацане/излитане) на неактивна/затворена писта или рулиране.
От 2000 г. насам в Руската федерация или със самолети на руски авиокомпании при полети в чужбина са се случили 17 инцидента (включително 5 сериозни), свързани с използването на неопределена писта. Разпределението на броя на събитията по години е показано на фигура 1.
Брой инциденти, включващи използване на неуточнена писта
Анализът на статистическите данни, представени на Фигура 1, води до заключението, че през последните години честотата на случаите на използване на неуточнена писта се е увеличила.
От 17 инцидента, възникнали през 2-ия месец на 2011 г., 4 инцидента са възникнали на чужди летища, 2 инцидента са възникнали със самолети на чужди авиокомпании при кацане на руски летища, 2 инцидента са възникнали със самолет на държавната авиация при кацане на гражданско летище.
Ефектът от относителното положение на пистата за излитане и кацане и пистата за рулиране върху грешки, които водят до използването на неуточнена писта за излитане и излитане, е показано на фигура 2. В по-голяма степен разглежданите грешки се улесняват от наличието на две, съседни, успоредни писти или писти за излитане и излитане. и пътеки за рулиране. Имаше 13 инцидента, свързани с тази функция.
Влиянието на относителното положение на пистата и пистата за рулиране върху грешките,
което води до използването на неуточнена писта
II. ФАКТОРИ, ВЛИЯЩИ НА ГРЕШКИ
ДОВОДЕЩ ДО ИЗПОЛЗВАНЕТО НА НЕОПРЕДЕЛЕНА ПИСТА
Всички случаи на използване на неуточнена писта са свързани с грешките на екипажите, персонала на ОВД, както и с характеристиките на елементите на летището на летището.
Грешките на екипажа при определяне на назначената писта възникват на етапа на възприемане на визуална информация поради:
Наличието на няколко писти за излитане и излитане и излитане и излитане и излитане и излитане и излитане, разположени успоредно, с практически еднакви (или сходни) размери по дължина и ширина, или ако пистата за рулиране или пистата в процес на изграждане има ширина, по-голяма от работната писта;
По-добър (в сравнение с определената писта) контраст на други писти и MRD;
Невидима маркировка на активна писта или липса на предупредителни знаци на неработеща писта;
Липса на идентификация на активната (предназначена) писта за кацане с помощта на светлини за подход, ръбови светлини или PAPI;
Прекратяване на интегрираното използване на навигационни средства при установяване на визуален контакт с летището.
Факторите, повлияли на използването на неуточнени писти, са разгледани по-долу. В същото време трябва да се има предвид, че в някои събития изброените по-долу фактори се проявиха едновременно.
2.1. Погрешно схващане, взаимодействие на екипажа
Повечето грешки на полетния екипаж са възникнали по време на непрецизни подходи (OSB, VOR-DME или визуален подход) и са свързани с погрешни възприятия външен виднастилка (например по-контрастна писта за рулиране, отколкото съседна успоредна писта). При неточни подходи има 11 инцидента.
Грешките при рулиране и свързаното с това използване на неработеща писта или пътека за рулиране за излитане се дължат на прекомерна увереност на членовете на екипажа в правилността на взетите решения, при липса на взаимен контрол, в резултат на което не се обръща внимание на знаците и маркировките посочване на пистата и пистата за рулиране.
Примери:
На 28 юли 2002 г. се случи сериозен инцидент със самолет Ил-62М при кацане на летище Хабаровск.
Кацането беше извършено през деня при прости метеорологични условия: вятър близо до земята 260°, 6 m/s, видимост 6500 метра, мъгла, продължителна значителна облачност с височина на основата на облака 210 метра.
Летището Хабаровск има две успоредни писти, разстоянието между осите на пистите е 290 метра. В същото време писта 23 вляво беше затворена за излитане и кацане на самолети във връзка с основен ремонт.
В момента на кацане на самолета Ил-62, на пистата 23 вляво е имало двама души, два валяка, два асфалтополагача и две технически къщи за ремонтни дейности. Строителна техника и хора бяха разположени на разстояние метри от края на писта 23 вляво.
Подходът за кацане е извършен според OSB на писта 23 вдясно. Когато самолетът се намираше на разстояние 11 km от пистата за излитане и излитане, диспетчерът допълнително информира екипажа за разрешението за кацане на дясната писта 23, на което получава потвърждаващ отговор.
Според командира на самолета, след преминаване към визуален полет на височина от метри, той погрешно е възприел края на писта 23, изпъкнал напред с 500 метра, като дясната писта 23 и е започнал да прави завой към тази писта с увеличаване на завъртете наляво до 13 °. След извършване на завой наляво, отклонението на самолета по курса от установената траектория на спускане на писта 23 вдясно е приблизително 400 метра.
На разстояние 2 км от навигатора е получена информацията: „Писта по ку ... малко вдясно“ и от контролера за кацане: „535, отстраняване 2, наляво“. На височина около 50 метра вторият пилот информира: „Кацаме отляво”. Въпреки това командирът на самолета продължи да се спуска.
Диспечерът на кулата за управление на изстрелването, който засече самолета в участъка между LBM и LBM, не е информирал екипажа за значителното отклонение на самолета от курса след полета на LBM.
На височина 12 метра започна изравняване, на височина 3 метра двигателите бяха превключени на празен ход. В същото време пусковият контролер издаде инструкция за заминаване за втория три пъти. Повишаването на режима на работа на двигателя до излитане започна 3 секунди след превключването им на празен ход на геометрична височина 0 метра (чрез обективно управление), в непосредствена близост до техническите съоръжения, разположени на ПИК 23 вляво. Без отклонения са извършени захода на въртене и повторно кацане.
27.02.2005 г., следобед, при прости метеорологични условия, при кацане на летището в Барселона, се случи сериозен инцидент със самолет Ту-154М.
По време на кацането екипажът кацна погрешно на главната пътека за рулиране "Т".
Подходът за кацане е извършен от VOR-DME на писта 25 вдясно. Според действащия NOTAM светлините на зоната за кацане и подход са намалени съответно до 360 и 690 метра, PAPI не е използван.
При установяване на визуален контакт, екипажът погрешно е поел по-контрастната пътека за рулиране "T" (разположена вдясно, успоредно на пистата) за работеща писта 25 вдясно. Според обяснението на екипажа, по време на подхода за кацане те ясно са наблюдавали писта 25 вляво (с включени светлини за приближаване за проверка) и пътека за рулиране "T", взета от екипажа за писта 25 вдясно (на писта 25 десните светлини бяха изключен). Освен това главната пътека за рулиране "T" преди е била използвана като писта и е имала голяма ширина.
В процеса на спускане за кацане, екипажът на самолета открива, че друг самолет е на пистата, предназначена за кацане (всъщност друг самолет рулира по TWY) и решава да заобиколи. На въпрос на диспетчера за причината за заобикалянето, екипажът съобщи, че пистата е заета. Контролерът разреши подхода за повторно кацане на писта 25 вдясно. Повторното влизане е извършено по подобие на първото, като в резултат на грешка при определяне на работната писта, кацането е извършено на пътека за рулиране "Т".
14.03.2006 г. на летището Челябинск (Баландино) възникна инцидент със самолет Як-40: при кацане с магнитен ъгъл 271°, екипажът на самолета се приближи до MRD-1, като го обърка с ПИК-27.
Екипажът на самолета извърши визуален подход за кацане.
По време на разследването на инцидента беше установено, че в края на MRD-1 с магнитен курс от 271 ° има забранителен знак (жълт кръст по оста на MRD-1). Екипажът на самолета по време на захода на кацане, поради изразения контраст на MRD-1 спрямо ПИК-27, извърши маневра за кацане на базата на визуален контакт с MRD-1.
Екипажът на самолета установи грешката си едва на височина 40 метра и разстояние 300 метра от края на MRD-1 и реши да заобиколи. В процеса на обикаляне екипажът получава и инструкция от диспетчера за обикаляне и след 5 секунди информация за приближаване до грешната писта.
На 25 февруари 2010 г. възникна сериозен инцидент със самолет А-320 на летището в Осло (Норвегия), свързан с излитането от пистата за рулиране.
Сериозен инцидент е станал през деня при прости метеорологични условия.
Рулирането е извършено от командира на самолета, който е бил на лявата пилотска седалка. Радиовръзката се осъществяваше от втория пилот, който се намираше на дясното пилотско място. Пилот-наблюдател беше на допълнително място в пилотската кабина.
Беше планирано да излети от писта-01L. Според обяснението на командира на самолета по време на предполетната подготовка той е решил да излети от пътека за рулиране А3. Това решение се основава на желанието да се намали времето за такси поради факта, че полетът е закъснял с около 25 минути. Проверката, извършена по време на разследването, показа, че изчисленията на необходимото разстояние на продължителни и отхвърлени излитания за реални условия (2696 метра) са позволили на екипажа на самолета да извърши безопасно излитане от РД А3 (дължина на ПИК от РЛ Аметров).
Вторият пилот информира диспетчера за решението за излитане от TWY A3 преди рулиране и получи потвърждение за възможността за излитане от TWY A3.
Рулирането трябваше да се извърши по пътеки за рулиране G, N и A3 (виж фигура 3). Всички светлини за рулиране светеха.
Схема на движението на самолета А-320 на летището
и включване на осветителното оборудване на летището в Осло на 25.02.2010г
По време на рулирането на самолет А-320 нито един друг самолет не е излитал или кацал на ПИК-1L.
По време на интервюто командирът на самолета отбеляза, че при рулиране по рулиране N осевата линия частично не се вижда поради наличието на сняг на повърхността, което причинява незначителни затруднения при поддържането на посоката на движение. Вторият пилот също така отбеляза, че пътека за рулиране N е частично покрита със сняг.
Рулирането се извършваше със скорост не повече от 20 възела. Разрешението за излитане е получено, когато самолетът е рулирал до TWY A3, преди да пресече TWY M. Разследването установи, че издаването на разрешение за излитане преди поемане на пътека за рулиране A3 (на която се намира линията за спиране на пистата) е в съответствие с настоящите процедури на летището в Осло. В същото време комисията отбеляза, че прибързаното издаване на разрешение за излитане може да повлияе на по-нататъшното развитие на събитията. В тази връзка комисията препоръча въвеждането на практика, при която да се издава разрешение за излитане в тази точка на пистата за рулиране, след което вече не е възможно да продължи рулирането в грешната посока.
След като получи разрешение за излитане, командирът на самолета не беше убеден, че самолетът е на пистата. Излитането е извършено без спиране на предварителния и изпълнителен старт. Бордът отбеляза, че SOP на авиокомпанията не изисква членовете на екипажа да гарантират, че мястото им е правилно определено преди излитане. Комисията препоръча СОП и контролните списъци да бъдат изменени, за да изискват командирът и вторият пилот съвместно да проверят дали са на правилната писта, преди да излитат.
Според обяснението на командира на самолета, при излитане по TWY A3 той погрешно е взел TWY M за RWY-01L. Командирът на самолета обясни грешката си с факта, че при заемане на пътека за рулиране A3, той видя пред себе си тъмна, почистена от сняг повърхност на изкуствената повърхност на пътека за рулиране M, която беше по-контрастна по отношение на частично заснежените пътеки за рулиране A3 и Н. В резултат на това той прецени, че преди него писта-01L. Банерите, посочващи имената на пистите за рулиране и пистите за излитане и излитане, както и жълтия цвят на средната линия на пътека за рулиране M и работните светлини на пътека за рулиране M, бяха игнорирани от командира на самолета и втория пилот. Пилотът-наблюдател, според обяснението му, също не се съмнявал, че излитането е извършено от ПИК-01L.
На кръстовището на пътеките за рулиране N-A3-M и пътеката за рулиране "M" не е монтиран банер с обозначението на пътеката за рулиране "M", което според заключението на екипа за разследване е допринесло за грешката на екипажа на самолета (фиг. 4). Фигура 4 показва промените в два знака на кръстовището A3-M-N, които са направили летищните власти в Осло след сериозен инцидент. На разстояние 25 метра северно от позицията за задържане беше инсталиран нов индикатор за позиция (ограден с пунктирана лилава линия) и знаците на пътека за рулиране N бяха променени (оградени с пунктирана зелена линия).
След това са направени промени в обозначението на пистата за рулиране
инцидент 25.02.2010г
TWY M от TWY A3 до TWY A7 (края на TWY M) е с дължина приблизително 1600 метра.
Излитането по пътека за рулиране М е извършено без никакви особености. Самолетът излетя със скорост от 143 възела, което съответства на изчислената скорост за реални условия (излетно тегло 61 тона).
По време на разпита вторият пилот съобщи, че по време на изкачването, по време на първата сесия за радиовръзка, диспетчерът е информирал екипажа, че излитането е извършено от рулевата пътека M. Искането за повторение на тази информация вече е направено от командира на самолета. Едва след като диспетчерът потвърди предварително предадената информация, екипажът на самолета осъзна допуснатата грешка.
Анкетната комисия заключи, че грешката при рулиране и излитане от рулиране "М" е резултат от пропуски в установените процедури и липса на дължима грижа от страна на пилотите, съчетана с недостатъчен контрол от страна на ръководителя, както и като недостатъци в маркировката на зоната за маневриране на самолета.
2.2. Неизползване на средства за позициониране във въздуха
При разследването на повечето инциденти, възникнали по време на кацането, беше отбелязано непълно използване на навигационните средства. Тук също е необходимо да се отбележат недостатъците във взаимодействието на членовете на екипажа: грешка при определяне на пистата за кацане е допусната от пилота, извършващ активно пилотиране, докато пилотът, изпълняващ контролно пилотиране, е показал пасивност или е спрял да използва навигационни средства след установяване на визуално контакт с летището.
Примери:
16.04.2008 г., следобед, при прости метеорологични условия, възникна инцидент със самолет Ил-76, свързан с опит за кацане на летището в Улан-Уде "Восточный", вместо на Улан-Уде "Мухино".
Подходът за кацане е извършен по системата ILS.
Екипажът на самолета Ил-76 направи спускане, за да кацне на писта-26 на летището в Улан-Уде Мухино. Радиооборудване на близкото летище Улан-Уде Восточный не работеше по време на инцидента. Летището на Улан-Уде "Восточный" се намира на разстояние около 18 км източно от летището на Улан-Уде "Мухино".
Когато самолетът се приближи до летището, диспечерът на летището в Улан-Уде Мухино позволи на екипажа на самолета да се спусне на височина от 800 метра и да направи подход ILS към писта-26, а също така ги информира за разстоянието от 20 км от самолетна писта.
В процеса на спускане за кацане, докато самолетът беше в района на четвъртия завой, екипажът на самолета видя пистата на летището на Улан-Уде "Восточный" вдясно в полет, която взеха за писта на летището в Улан-Уде "Мухино". В резултат на това екипажът на самолета, вместо да направи ляв завой по схемата за подход на ПИК-26, започна да прави десен завой по посока на пистата на летище Улан-Уде „Восточный“.
Контролерът на кацане, след като установи, че самолетът избягва модела на подход, два пъти инструктира екипажа на самолета да спре спускането и да се изкачи до 1300 метра. Подходът за повторно кацане беше завършен без коментар.
Причината за инцидента (отклонение от процедурата за подход) е некачествената подготовка на екипажа на самолета Ил-76 за този полет и неизползването на бордови навигационни средства за контрол на местоположението им преди започване на маневрата.
На 25.12.2010 г., следобед, при прости метеорологични условия, на летище Екатеринбург (Колцово) възникна инцидент със самолет Ан-24RV, свързан с опит за кацане на главната пътека за рулиране.
Подходът за кацане е извършен по системата PSP.
Когато самолетът беше на разстояние 8 км от пистата, екипажът получи разрешение да кацне на писта 26 вдясно.
Визуално командирът на самолета наблюдава писта 26 вдясно и вдясно от нейната успоредна и сравнима по размер с главната рулева писта G. Въпреки това, командирът на самолета пое по покритата със сняг писта 26 вдясно за писта 26 вляво, затворена за полети. Освен това, след установяване на визуален контакт с летището, нито командирът на самолета, нито вторият пилот са извършили пилотиране по прибори, в резултат на което в началото на визуалната маневра за кацане на главната пътека за рулиране G, те не са видели неприемливо отклонение от курса за кацане на писта 26 вдясно.
Персоналът на КВД, използвайки наличните средства и визуално засичайки отклонението на самолета вдясно, към пътека за рулиране G, разбра грешката, допусната от екипажа на самолета, в резултат на което екипажът на самолета беше инструктиран да заобиколи.
Повторното влизане завърши без отклонения.
Трябва да се отбележи, че по подобни причини през 2010 г. (28 януари и 10 декември) самолет Ан-26 на държавната авиация кацна на TWY G при прости метеорологични условия при изпълнение на подходи за кацане на NSP при прости метеорологични условия.
25.01.2011 г., следобед, при прости метеорологични условия, при кацане на летище Владивосток (Кневичи), възникна сериозен инцидент със самолета Ту.
Подходът за кацане е извършен по системата OSB на писта 07 вляво. Метеорологични условия по време на кацане: видимост 10 km, разпръснати купесто-дъждовни облаци с височина 1300 метра.
Вдясно от ПИК 07 вляво беше разположена успоредна писта 07 вдясно, затворена за реконструкция. Разстоянието между осите на пистата е 260 метра.
На правата преди кацане, за да контролира курса, полетният екипаж използва данните от навигационната компютърна система на самолета VSS-95, която не беше предоставена за този етап от полета: вторият пилот прочете от VSS-95 странично отклонение на самолета от трасето. В същото време екипажът на самолета не взе предвид грешката на тези измервания - според данните на VSS-95 отклонението на самолета от пистата надясно е 100 метра, действителното отклонение вдясно от пистата 07 вляво беше метра.
Тъй като самолетът се е спуснал значително вдясно от удължената средна линия на писта 07 вляво, по време на преминаването на LBM и LBM не работи звуковата сигнализация за преминаването им, на което екипажът на самолета не е обърнал внимание.
Този сериозен инцидент, само по щастливо стечение на обстоятелствата, не завърши с по-сериозни последици - на височината на вземане на решение първо вторият пилот, а след това командирът на самолета видяха мигащите маяци на превозно средство, стоящо на писта 07 вдясно и извърши заобикаляне от 30 метра височина.
В допълнение към грешките на екипажа на самолета, сериозен инцидент бе улеснен от липсата на десни маркировки със забранителни знаци на реконструираната писта 07 (два взаимно перпендикулярни елемента с размер най-малко 6,0 * 0,9 метра жълто или бял цвятпо оста на ПИК с минимален интервал между знаците не повече от 300 метра).
2.3. Неизползване на наземни помощни средства за позициониране
Международната практика показва, че фокусът на превантивните мерки за предотвратяване на случаи на използване на непреднамерени писти не трябва да се ограничава само до подобряване на процедурите за взаимодействие между членовете на екипажа на самолетите. Използването на модерно осветително оборудване, указващо работната писта, и наблюдението на състоянието на маркировката на пистата и маршрутите за такси, също може значително да намали риска от подобни инциденти.
пример:
На 26 януари 2008 г. възникна инцидент със самолет А-319 на летище Челябинск (Баландино), свързан с кацане на главната пътека за рулиране.
Кацането беше извършено през деня, при прости метеорологични условия, на писта-09, използвайки неточна система VOR-DME. Системата за кацане е избрана от екипажа на самолета за провеждане на обучението. Състоянието на пистата по време на кацане: на места сняг до 2 мм, коефициент на триене 0,6.
На летището в Челябинск (Баландино) главната пътека за рулиране е разположена успоредно на пистата-09/27, разстоянието между осовите линии на MRD-1 и пистата е приблизително 210 метра. Дължината и ширината на пистата и MRD-1 са съответно 3200×60 метра и 3000×52 метра. Преди това MRD-1 се използваше като писта.
Според обяснението на екипажа на самолета, от разстояние 15 + 20 км на фона на бяла подстилаща повърхност те наблюдават характерно тъмно петно, което приемат за зоната на кацане на ПИК-09. Подходът за кацане до височината на решението беше извършен в автоматичен режим. След като изключи автопилота, екипажът продължи да се спуска, за да кацне на MRD-1, който беше сбъркан с пистата.
Контролерът за изстрелване открива грешката на екипажа само когато самолетът се приближава до началната височина за нивелиране. В същото време информацията на диспечера за приближаване до пистата за рулиране беше насложена върху командите на бордовия гласов информатор и не беше възприета от екипажа на самолета.
Освен грешките на екипажа на самолета, разследването разкри и сериозен недостатък на руския нормативни документиспоред реда на работа на системата за визуална индикация на глисинг тип PAPI (на летището в Челябинск (Баландино) е инсталирана вляво от прага на ПИК-09).
В съответствие със стандарт 5.3.5.1 от приложение 14 — Летища (том 1 — Проектиране и експлоатация на летищата), трябва да се инсталират системи за визуална индикация на глисинг, ако пилотите може да имат затруднения при оценката на правилността на действията си по време на подхода в резултат на недостатъчен брой визуални ориентири при подход над равномерен терен през дневните часове или погрешни схващания, създадени от измамни терен или наклони на пистата.
Съгласно изискванията на параграф 7.15.3.2 от Правилата за аеронавигационно обслужване „Управление на въздушното движение“ (Doc 4444/ATM501), светлините на системата за визуална индикация на глисадата трябва да бъдат включени през деня и през нощта, когато съответните писта се използва, независимо от условията на видимост.
Въпреки това, в съответствие с изискванията на разпоредбите на GA-85, които са в сила към момента на инцидента, при кацане през деня при прости метеорологични условия, оборудването за осветление на пистата трябваше да бъде включено само по искане на екипажа на самолета. В резултат на това по време на кацането на самолета А-319 системата за визуална индикация на глисинг PAPI с магнитен ъгъл 91° беше изключена, което допринесе за грешките на екипажа на самолета при определяне на позицията им спрямо осевата линия на активната самолетна писта.
Ето защо е необходимо да се обърне внимание на факта, че в момента, в съответствие с изискванията на параграф 8.31 от FAP "Подготовка и изпълнение на полети в гражданската авиация на Руската федерация", одобрен със заповед на Министерството на транспорта на Русия, системата за визуална индикация на глисадата трябва да бъде включена:
За нощни полети - 15 минути преди залез слънце или прогнозно време на пристигане на самолета;
При дневни условия - 15 минути преди прогнозния час на пристигане на самолета;
В други случаи - по искане на органа за ОВД, на екипажа на самолета.
Системата за визуална индикация на плъзгащия се наклон се изключва, когато има прекъсвания в пристигането на самолета за повече от 15 минути.
2.4. Липса на контрол върху движението на самолета на летището
Този фактор се отнася до инциденти, свързани с излитане (опити за излитане) от неработеща писта за излитане и рулиране и като правило в допълнение към грешките на екипажа на самолета се причинява от пасивността на персонала за ОВД.
Примери:
На 29 февруари 2008 г. се случи сериозен инцидент със самолет Ан-2 по време на излитане на летището в Оренбург.
При излитане от черна писта самолетът се е сблъскал със ски колесник с бетонна ограда на летището и в резултат на последвалото грубо кацане е получил значителни конструктивни щети.
Като се вземе предвид посоката и скоростта на вятъра близо до земята (230° 7 m/s), самолетът трябваше да излети с магнитен курс от 220°. Екипажът на самолета обаче е допуснал грешка - поемат линеен старт и продължават да излитат с магнитен курс от 40°, противоположен на курса на излитане.
В процеса на рулиране и излитане на самолет Ан-2 в службата за движение е извършено прехвърляне и приемане на дежурни смени на диспечерите. Тази работа беше организирана незадоволително, в резултат на което обслужването на въздушното движение през този период се извършваше формално.
Разрешение за участие в предварителни и изпълнителни стартове със заглавие 220 ° беше дадено от контрольора на ДПК (с функционалните задължения на контрольора на PDSR) на смяната, която предава дежурството. Разрешението за излитане е издадено от диспечера на ДПК на дежурната смяна, преди приключване на процедурата по прехвърляне-приемане на дежурство. Никой от контрольорите не е забелязал самолета, който рулира към линията, започва с курс от 220°.
Въпреки издаването на разрешение за излитане, контрольорът на ДПК на входящата смяна, в нарушение на технологията на работа, не е контролирал излитането на самолет Ан-2. В резултат само 2 минути след началото на излитането диспечерът откри самолета Ан-2 да лежи зад бетонна ограда.
На 22 юли 2009 г. при излитане на летище Екатеринбург (Колцово) възникна инцидент със самолета Ту, който беше свързан с опит за излитане от неработеща писта.
Инцидентът е станал през нощта при прости метеорологични условия (видимост 10 км, без валежи).
В хода на разследването е установено, че по време на предполетната подготовка екипажът е информиран за съществуващите забрани и ограничения, включително за затваряне на писта-1 (08 вляво). В допълнение към писта-1 (08 вляво) на летището в Екатеринбург (Колцово) поради ремонт беше затворена и пътеката за рулиране Golf, която върви успоредно на писта-1 (08 вляво).
В момента на инцидента е изключено осветителното оборудване на неработещата писта-1 (08 вляво).
Самолетът Ту-204 беше единственият самолет, който беше под ръководството на дежурната смяна на КВД. По време на развитието на инцидента задълженията на ръководителя на полета се изпълняваха от старши диспечер.
Впоследствие, в нарушение на изискванията на технологията на работа, ръководителят на полета не е контролирал движението на самолета по маршрута на рулиране до поемането на предварителния старт.
Както беше установено при анализа на записите от видеонаблюдение в залата за РВД на КДП-2, авиодиспечерът периодично напускал своя работно място(връщайки се само за провеждане на радиовръзка с екипажа на самолета) и се е занимавал с външни въпроси, които не са свързани с изпълнението на служебните му задължения.
В 17:52:01 авиодиспечерът инструктира полетния екипаж да премине към комуникация с ръководителя на полети. В същото време, в нарушение на изискванията на технологията на работа, е дадена инструкция за преминаване към комуникация с ръководителя на полети преди линията за прехвърляне на контрол (ПИК-1 (08 вляво) предварителна стартова линия), докато самолетът е бил на пътеката за рулиране Alpha, докато екипажът на самолета не докладва за предстартовата сесия.
В 17:52:28 ч. екипажът на самолета, движещ се по пътеката за рулиране Алфа, преди да пресече затворената пътека за рулиране Golf, се свърза с диспечера, поиска разрешение да пресече ПИК-1 (08 вляво) и да започне линията.
В 17:52:38 ч. контролерът на КВД разреши на екипажа на самолета да пресече ПИК-1 (08 вляво). Всъщност, в нарушение на технологията на работа, в този момент ръководителят на полети е управлявал самолета в зоната на отговорност на ръководителя на полети, тоест до предстартовата линия на ПИК-1 (08 наляво). Схемата на движение на самолета Ту-204 по летище Екатеринбург (Колцово) е показана на фигура 5.
За да влезете в ПИК-2 (08 вдясно), рулирането трябваше да се извърши по перона, пътеката за рулиране Алфа и по-нататък по ПИК Кило, свързваща ПИК-1 (08 вляво) и ПИК-2 (08 вдясно). Пълна информация за маршрута на таксито обаче не беше предоставена на екипажа.
Според членовете на екипажа на самолета при приближаване до затворената рулна писта "Голф", обозначена със съответната дневна и нощна маркировка, те я сбъркали със затворена писта-1 (08 вляво). Нито командирът на самолета, нито вторият пилот не обърнаха внимание на стандартните обозначения на маршрута. Освен това, както беше споменато по-горе, полетният екипаж не разполагаше с информация, че рулирането по ПИК-2 (08 вдясно) трябва да се извършва по пътеката за рулиране Kilo.
Екипажът на самолета, в нарушение на изискванията на правилата за радиокомуникация, не докладва на КВД контролера за освобождаването на писта-1 (08 вляво) и в 17:53:20 часа поиска разрешение да поеме изпълнителния старт, всъщност се намира на пътеката за рулиране Alpha.
Схема на движението на самолет Ту-204 на летището на летището
Екатеринбург (Колцово) във връзка с инцидента 22.07.2009 г
В 17:53:25 ч. авиодиспечерът разчисти писта-2 (08 вдясно), без да получи доклад на летния екипаж за пресичане на писта-1 (08 вляво), което е нарушение на изискванията за технологията на работа.
В 17:54 часа екипажът на самолета съобщи, че е готов за излитане.
В 17:54:05 ч. диспетчерът на спомагателната кула за изстрелване на летище Екатеринбург (Колцово) съобщи на диспечера, че пистата е свободна.
В 17:54:07 VPS контролерът разреши излитането. Излитането е направено без спиране при екзекутивния старт.
Едновременно с доклада за началото на излитането, екипажът на самолета започна да увеличава режима на работа на двигателя. 18 секунди след това двигателите бяха поставени в режим на излитане.
В 17:54:35 ч. контролерът на ARFS, слушайки радиотрафика и контролирайки състава на ПИК-2 (08 вдясно), установи, че самолетът не е поел на пистата-2 (дясна 08) и, след превключване на друга работна станция ARFS, позволяваща визуално наблюдение на писта-1 (08 вляво), установи, че самолетът излита от писта-1 (08 вляво), за което незабавно докладва на контролера на РВД.
В 17:54:38 ч. контролерът на VCS инструктира екипажа на самолета да спре. В 17:54:39 ч. при скорост 147+153 км/ч екипажът на самолета превключи лостовете за управление на двигателя на празен ход и спря излитането с принудително спиране. В 17:54:42 часа е подаден съответен доклад.
Факторите за инцидента са:
недостатъчна дискретност на екипажа на самолета Ту-204, което доведе до погрешно заемане на неработещата писта-1 (08 вляво), вместо писта-2 (08 вдясно);
незадоволителна организация на работата на дежурната смяна на РВД и липсата на контрол върху работата на персонала за управление на въздушното движение от старши ръководител полети, изпълнявал функциите на ръководител на полета по време на временното му отсъствие;
липса на контрол върху движението на ВС при рулиране от страна на ръководителите на полети и ръководители на полети.
Разследването също така отбеляза, че:
организацията на работното място на ръководителя на полети не позволява на един ръководител на полети да извършва непрекъснато визуално наблюдение на всички елементи на летището в зоната на визуално откриване и контрол на движението на въздухоплавателното средство;
не е имало взаимодействие между контролните центрове на GHS в процеса на управление на движението на въздухоплавателното средство, цялата необходима информация за това въздухоплавателно средство не е предадена и съответно не е потвърдена;
Дежурните диспечери на КВД нееднозначно тълкуват изискванията на технологиите на работа по отношение на линиите за предаване на КВД, зоните за визуално откриване и визуален контрол на движението на въздухоплавателното средство и процедурата за предаване на инструкции за рулиране на екипажите на самолетите.
2.5. Влияние на светлинните условия и метеорологичните условия
За разлика от подобни събития, провеждащи се в чужбина, в руска практиканяма значителен ефект от условията на нощния полет върху инциденти, включващи използването на неопределена писта. От 17 инцидента само 2 инцидента са се случили през нощта (един по време на кацане и един по време на излитане). И двата инцидента са се случили при прости метеорологични условия и са свързани с неправилно възприемане на светлинни ориентири.
При разследване на инциденти, свързани с кацане на неуточнени писти, не е отбелязано значително влияние на действителните метеорологични условия върху решенията на екипажа. От 17-те инцидента само 1 се случи по време на кацане при неблагоприятни метеорологични условия. В същото време анализът на обстоятелствата за възникване на грешки при определяне на пистата ни позволява да заключим, че те са възникнали по време на прехода от инструментален към визуален полет в условия на лоша видимост и валежи.
Въпреки малкия брой инциденти, причинени от влиянието на условията на осветление и метеорологичните условия, е необходимо да се обърне внимание на факта, че тези две характеристики едновременно се проявиха при катастрофата на самолета Як-40 на летище Ханти-Мансийск на 10. /26/1996г.
Примери:
На 26 октомври 1996 г. при кацане през нощта, при трудни метеорологични условия, самолет Як-40 се разби на летище Ханти-Мансийск.
По време на подхода за кацане екипажът получи информация за времето: долната граница на облачността е 400 метра, видимостта е 5300 метра. По време на разследването обаче е установено, че в момента на подхода за кацане е имало влошаване на видимостта, свързано с валежи под формата на снежен заряд.
На разстояние 3300 метра от пистата, самолетът пресече средната линия на пистата и започна да се измества наляво.
Разследването установи, че яркостта на светлините на хеликоптерната площадка, разположени на 195 метра вляво и на 950 метра пред прага на пистата, е значително по-висока от светлините на пистата. При нощни условия и намалена видимост поради обилни валежи под формата на сняг, екипажът обърка хеликоптерните площадки за работеща писта.
На височина от около 120 метра (разстоянието до пистата за излитане и излитане е 2840 метра, а преди старта на хеликоптерните площадки 1800 метра) самолетът се отклони вляво от линията на курса за кацане с 60 метра и беше на 30 метра под глисадата . При по-нататъшно спускане екипажът на самолета, сбъркайки светлините на стойките на хеликоптера за пистата, извърши S-образна маневра и ориентира самолета спрямо надлъжната ос на стойките.
Кацането е извършено със скорост 190 км/ч, като не достига края на 950 метра и вляво от 159 метра от пистата. По време на бягането екипажът видя препятствия и се опита да завърти самолета надясно, за да предотврати сблъсък, но късото разстояние и високата скорост не позволиха да се избегне сблъсък. Самолетът се сблъска с три хеликоптера последователно и се разби.
Бедствието се дължи на комбинация от следните фактори:
Липса на информация от екипажа на ВС за влошаване на видимостта под летищния минимум по време на подхода за кацане;
Продължаване на подхода за кацане от екипажа при промяна на времето под минимума на летищната видимост;
Включването на осветлението на хеликоптерните площадки, което значително надвишава мощността на светлините на пистата, в условия на ограничена видимост (снежен заряд), което провокира екипажа да го възприема погрешно като светлини на пистата при липса на възможност за ефективен контрол върху движението на самолета след полета на ОПРС.
На 12 октомври 2004 г., следобед, при неблагоприятни метеорологични условия, възникна инцидент със самолет Як-40 при кацане на летище Бугулма (кацане на строяща се писта).
Метеорологичните условия по време на подхода за кацане отговарят на минимума на летището: вятър 340° 6 m/s, видимост 1500 метра, силен сняг, купесто-дъждовна облачност на 130 метра.
Метеорологичният канал предаде предупреждение до екипажите за недовършената писта: „Вдясно от главните 190 метра има недовършена писта, краят на пистата е на лъча на БРМ. Бъди внимателен!". Екипажът е имал информация за недовършената писта, минаваща успоредно на работещата писта.
Подходът за кацане беше извършен чрез задвижвания. Осветителната система на работната писта на летището беше включена на трето ниво на яркост.
По време на подхода за кацане диспетчерът оказва помощ на екипажа на самолета, като съобщава разстоянието и позицията на самолета спрямо курса. След като екипажът съобщи, че са готови за кацане, диспетчерът допълнително предупреди за недовършената писта и разчисти кацането.
Според пилота-инструктор на 100 метра височина той е осъществил визуален контакт с пистата. Най-вероятно на височина от 100 метра пилотът-инструктор и командирът на самолета (в ролята на управляващ пилот) бяха отвлечени от пилотирането по прибори и, след като видяха края на недовършената писта, разположен по-отблизо, направиха завой с увеличение във вертикална скорост и кацна.
На 21 август 2007 г., при кацане на летище Тюмен (Рощино), възникна инцидент с Boeing-737, свързан с погрешен подход към писта-12 вместо писта-21.
При приближаване към лъча KTA, в момента на излизане от облаците, командирът на самолета вижда ярко осветена престилка и светлини 12 на ПИК (радиално разстояние 18 km), изключва автопилота и ръчно се обръща към светлините, като погрешно ги приема за писта-21 светлини. 28 секунди след началото на маневрата, контролерът, наблюдавайки промяната в курса (имаше само един самолет на управлението в района на летището), поиска текущия курс от екипажа и чрез векториране на височина от 600 метра, доведе самолета до точката на третия завой на процедурата за подход -21.
III. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ
1. Увеличаването на броя на инцидентите, свързани с използването на непредназначена писта, и факторите, причиняващи тези събития, водят до заключението, че в лицето на нарастващата необходимост от увеличаване на честотна лентана руските летища, тяхната реконструкция и изграждане на допълнителни писти, руската гражданска авиация започва да се сблъсква със същите проблеми като международната гражданска авиация.
В същото време е препоръчително да се реши проблемът с използването на непреднамерени писти наравно с проблема за предотвратяване на нахлувания на пистата.
2. Проблемът с използването на непреднамерени писти се дължи на грешките на екипажите на самолетите, персонала на КВД, особеностите на летищните елементи на летището и неговото осветително оборудване.
3. За да се предотвратят грешки от екипажите на самолетите, е необходимо да се обърне внимание на факта, че те са свързани със следните недостатъци:
При подготовка за рулиране не се вземат предвид ограниченията, които са в сила на летището, свързани с наличието на писти за излитане и рулиране или техните участъци, затворени за използване;
При рулиране няма контрол върху спазването на маршрута на рулиране от пилота (навигатор или допълнителен пилот, ако има такъв в екипажа), който не участва в управлението на самолета, не се обръща внимание на надписите на банерите, указващи пистите за излитане и кацане и пътеките за рулиране, и цвета на маркировката върху изкуствената повърхност;
FFR не описва процедурите преди рулиране до началото на линията, като изисква и двамата пилоти да проверят чрез съответните банери, разположени на линията за задържане на пистата и цвета на светлините на осветителното оборудване (странично, средна линия, ограничител), че движението се извършва в посока на активната писта;
Прецизните системи, кацащи при визуални метеорологични условия, погрешно дават приоритет на визуалната идентификация на пистата от пилота-пилот, като същевременно отвличат вниманието на управляващия пилот от пилотирането по прибори, като по този начин игнорират неприемливото отклонение на самолета от курса за кацане;
При кацане на неточни системи точността на полета на маркери при преобръщане на стрелката на ARC и действието на съответната звукова аларма не се вземат предвид допълнително;
Решението за кацане се взема само въз основа на визуален контакт с подлежащата повърхност „като писта“, без да се вземат предвид маркировките на пистата (праг „зебра“, цифров знак за ъгъла на магнитната пътека на кацане, знаци за зона с фиксирано разстояние и тъчдаун), както и цветовете на входните, страничните и аксиалните светлини;
При подготовката за полетни операции не се отдава необходимото значение на изучаването и отчитането на такива индивидуални характеристики на летището като ниския контраст на пистата в сравнение с подлежащата повърхност, относителното положение на пистата и пистата за рулиране и техния размер, наличието на строящите се писти, вида на осветителното оборудване и наличието на PAPI;
Екипажите на самолетите не вземат предвид правото си да изискват включване на осветителното оборудване на пистата, когато смятат, че ще имат затруднения при идентифицирането на активната писта.
4. За да предотвратите грешки на персонала, обърнете внимание на следните недостатъци:
Липса на контрол върху движението на ВС на летището, особено на места, където се променя посоката на движение, при приближаване до пистата и заемане (преминаване) по нея;
Прибързано издаване на разрешение за излитане, преди самолетът да се приближи до точка от маршрута на таксиметровия маршрут, след преминаване на която екипажът гарантирано няма да сгреши при избора на работеща писта;
Неучастие или пасивност в проучването на летището за идентифициране на "проблемни" места, където могат да възникнат грешки в дефиницията на дадена писта или рулиране и където се изисква повишен контрол от страна на персонала за ОВД (например места, където се пресичат писти за излитане и кацане и повече от две пътеки за рулиране ; близко разположени краища на неуспоредни писти; участъци от таксиметрови маршрути, където екипажите преди това са правили грешки при избора на посоката на движение; наличието на „ослепително“ осветление на перона или на площадките пред съоръженията на летището, което прави трудно се контролира движението на въздухоплавателни средства по някои участъци от маршрута на такситата);
Нарушаване на правилата за провеждане на радиотрафика, включително предаване на инструкции или потвърждение за получаване на информация без името на позивната на самолета; ако на летището има две успоредни писти за излитане и кацане, без указание на знака за местоположението му (ляво, дясно, средно) при издаване на разрешение за продължаване на подхода или извършване на кацане; непредаване на предупреждения до екипажите за включване на осветително оборудване на неработеща писта.
5. За да се предотврати влиянието на състоянието и характеристиките на летищата върху причините за случаи на използване на непреднамерени писти, е необходимо да се вземат предвид следните недостатъци:
Липса на забранителни дневни маркировки на неексплоатирани писти;
Лошо качество на летищните проучвания за идентифициране на места, където могат да възникнат грешки при определяне на дадена писта за излитане или рулиране поради промени в контраста между различните участъци от настилката, различна яркост или разположение на осветителното оборудване, недостатъчна видимост (отсъствие) на дневна маркировка или индикатори за рулиране , и писта;
Неизползване или неизползване на допълнителни технически средства за определяне на работната писта (например системи за визуална индикация на глисадата);
Почистване на сняг от пътека за рулиране, минаваща успоредно на пистата за излитане и излитане, преди изчистване на активната писта, което поради различен контраст може да доведе до грешки на екипажа на ВС при определяне на дадената писта;
Липса на инициативност при определяне на необходимостта от прилагане на допълнителни мерки на летището за предотвратяване на случаи на използване на неопределени писти.
Принципи, методи и процедури за осигуряване на безопасност на полетите
Доставя високо ниво BP в световната практика се използват следните основни принципи, осигуряващи преди всичко отговорността на държавата за BP, както и независимостта на проектанта, производителя, оператора, федералните и други органи, институции и предприятия, предоставящи решение към проблема с кръвното налягане. Тези два основни принципа трябва да формират основата на всяка система за предоставяне на BP.
3. Норми на въздушното законодателство на Руската федерация, регулиращи изискванията за осигуряване на безопасността на полетите на граждански самолети
руски документи
Доки icao
Влияние човешки факторза безопасност на полетите
Номинация за летателна годност на въздухоплавателното средство
10. Терминология, основни определения и формулировки, използвани при характеризиране на състоянието на безопасността на полетите
Методи и процедури за осигуряване на безопасността на полетите на въздухоплавателните средства и използването на въздушното пространство
Приемливо ниво на безопасност на полета и неговите показатели
Задачи, които трябва да бъдат решени за постигане на приемливо ниво на безопасност на полетите
Системи за управление на безопасността на полетите в Руската федерация
Целеви нива на безопасност
Целево ниво на сигурност – необходимото ниво на сигурност в рамките на системата. Желаното ниво на сигурност включва един или повече индикатори, както и желания резултат, изразен с помощта на тези индикатори.
По правило показателите за безопасност се изразяват по отношение на честотата на възникване на всяко събитие, което причинява вреда.
Целевите нива на безопасност (понякога наричани цели или цели) се определят по отношение на това кои нива на безопасност са желателни и реалистични за оператор/доставчик на услуги. Целевите нива на безопасност трябва да бъдат измерими, приемливи за участващите страни и съгласувани с държавна програмаосигуряване на безопасност на полетите.
Отговорност на оператора за безопасност на полетите
Предотвратяване на злополуки
Безопасност на полетите, цели и задачи за осигуряване на безопасност на полетите
Авиационната безопасност е състоянието на система, при която рискът от увреждане на хора или имущество се намалява до и се поддържа на или под приемливо ниво чрез непрекъснат процес на идентифициране на опасностите и управление на риска.
Системата за осигуряване на безопасност на полетите в гражданското въздухоплаване решава следните основни задачи:
Разследване на авиационни произшествия (инциденти) и разработване на препоръки за предотвратяването им;
Контрол върху нивото на безопасност на полетите и изпълнение на препоръките за предотвратяване на авиационни произшествия;
Организиране на провеждане на специални проучвания за идентифициране на причините за авиационни произшествия и подобряване на условията за функциониране на авиотранспортната система;
Разработване на документи за осигуряване на стандартизирано ниво на безопасност на полетите;
Информационна поддръжкабезопасност на полетите.