TEMA #4
Siguranța zborului Sistem de management al siguranței zborului.
Probleme luate în considerare:
1.1 Definiția siguranței.
1.2 Performanța de siguranță.
2. Procese de bază ale managementului siguranței zborului. Pericole și factori de risc.
2.1 Principalele grupuri de pericol.
2.2 Principalele tipuri și niveluri de riscuri.
Sistemul de management al siguranței zborului al operatorului.
3.1 Politica și obiectivele de siguranță.
3.2 Managementul riscului de siguranță.
3.3 Asigurarea siguranței zborului.
3.4 Promovarea siguranței
Siguranța zborului a sistemului de transport aerian
Definiția flight safety.
Siguranța zborului (FS) este una dintre cele mai multe probleme reale aviatie Civila.
Trebuie remarcat faptul că în Rusia există regiuni la care se poate ajunge doar pe calea aerului. Aceste regiuni acoperă aproximativ 60 la sută din teritoriul țării. Acest lucru determină nu numai importanța ridicată a aviației civile ca sistem de transport, ci și cerința de a asigura siguranța transporturilor și operațiunilor aviatice.
Când se abordează problemele de siguranță a zborului în stadiul actual de dezvoltare a aviației civile, este necesar să se țină cont de creșterea rapidă a volumelor de trafic, de reînnoirea masivă a flotei de aeronave și de schimbarea generației de specialiști în aviație.
Asigurarea siguranței zborurilor în transportul aerian de pasageri și mărfuri este o sarcină prioritară a statului. În același timp, într-o economie de piață, rolul statului ar trebui să fie acela de a introduce cerințe pentru toate elementele sistemului de transport aerian și de a organiza controlul asupra implementării acestora.
În „Programul de stat pentru asigurarea siguranței zborurilor aeronavelor de aviație civilă” aprobat prin ordin al Guvernului Federația Rusă din data de 6 mai 2008 N 641-r, este dată definiția siguranței zborului.
„Siguranța aeronavelor din aviația civilă este starea sistemului de transport aerian în care riscul de rănire a persoanelor sau de deteriorare a proprietății este redus și menținut la sau sub un nivel acceptabil printr-un proces continuu de identificare a pericolelor și de gestionare a riscurilor.”
Acest program are în vedere analiza rezultatelor anchetei accidentelor și incidentelor aviatice cu aeronavele aviației civile, precum și deficiențele identificate în funcționarea sistemului de transport aerian pe o perioadă lungă de timp. Programul are ca scop prevenirea accidentelor aviatice care pot fi eliminate prin eforturile autorităților legislaturăși corpuri putere executiva Federația Rusă și organizațiile aviatice ale Federației Ruse.
Procedura de investigare a accidentelor și incidentelor de aviație și definirea acestora sunt stabilite în „Regulile pentru investigarea accidentelor și incidentelor de aviație cu aeronave civile în Federația Rusă”, aprobate de Guvernul Federației Ruse la 18 iunie 1998 prin Rezoluția nr. .609.
Evenimentele aviatice sunt împărțite în:
accidente de aviație;
Incidente aviatice (incidente aviatice grave);
Incidente de fabricație.
Un accident de avion este un eveniment legat de aeronava care are loc din momentul în care o persoană se îmbarcă cu intenția de a zbura și până în momentul în care toate persoanele care se aflau la bord în scopul zborului părăsesc aeronava și în timpul căruia:
Orice persoană este rănită.
Aeronava este avariată sau structura sa se prăbușește.
Date pentru echipajul aeronavei:
comandant de aeronavă - născut în 1965, pilot de linie, timp total de zbor 13.125 ore, în calitate de comandant de aeronavă RRJ-95 - 1.080 ore;
copilot - născut în 1980, pilot comercial, timp total de zbor 3200 ore, pe aeronave RRJ-95 - 1300 ore.
Din mai 2018, la aerodromul Yakutsk au fost efectuate lucrări de reconstrucție a pistei (RWY-05R / 23L), în legătură cu care pragul RWY-05R a fost deplasat spre punctul de control al aerodromului (KTA) cu 1150 de metri. , iar distanța de aterizare disponibilă a pistei - 23L este redusă la 2248 de metri. Aterizarea aeronavelor pe RWY-05R este interzisă. Informațiile privind restricțiile impuse au fost incluse în NOTAM A4144/18.
După ce aeronava a aterizat pe RWY-23L (direcția de aterizare magnetică 232°), aeronava a ieșit din partea sa de lucru la o distanță de aproximativ 250 de metri pe secțiunea reconstruită a pistei. Când aeronava s-a deplasat de-a lungul părții nefuncționale a aerodromului, trenul principal de aterizare a fost distrus și elementele de putere ale corpului aeronavei au fost deteriorate. Conform datelor preliminare, îngrijire medicală 4 pasageri au aplicat după accident.
Aterizarea s-a efectuat in urmatoarele conditii meteo: vant: 50° 3 m/s, vizibilitate: peste 10 km, nori: spart semnificativ cu inaltimea limitei inferioare de 600 metri, cumulonimbus, temperatura: minus 3° C, punct de rouă: minus 4°С , presiune: QNH 1012 hPa.
Inițial, starea pistei-23L a fost estimată cu un coeficient de frecare de 0,45. Aceleași informații au fost transmise, conform datelor preliminare, și echipajului aeronavei. Cu toate acestea, la evaluarea stării pavajului pe RWY-23L după accident, s-a înregistrat gheață, valorile coeficientului de frecare după măsurare au fost - 0,25 / 0,32 / 0,25, ceea ce poate indica întreținerea necorespunzătoare a elementelor aerodromului în stare operațională serviciul de aerodrom al aeroportului Iakutsk.
Aeronava RRJ-95B RA-89011 a fost operată cu o defecțiune întârziată - inversor motor dezactivat Nr. 2. Conform limitărilor listei de echipamente minime, aterizarea cu inversoarele motorului dezactivate este permisă cu un coeficient de frecare de cel puțin 0,4.
În martie 2018, la o întâlnire pe probleme problematice exploatarea aerodromului Yakutsk în timpul reconstrucției pistei, Agenția Federală de Transport Aerian a atras atenția companiilor aeriene asupra necesității de a studia măsuri suplimentare menite să ofere operare sigură aeronave, ținând cont de limitările distanței de decolare și aterizare.
În 2018, în cursul inspecțiilor activităților Yakutia Airlines JSC pentru conformitatea cu cerințele reglementărilor federale ale aviației, Administrația Federală a Aviației a identificat încălcări semnificative cerințele legislației aeriene a Federației Ruse, inclusiv:
încălcarea duratei maxime a schimburilor de zbor pentru echipajele de zbor ale aeronavei;
neîndeplinirea întreținerii aeronavelor în timp util;
încălcarea termenelor pentru înlocuirea produselor aeronavei cu o resursă limitată;
falsificarea documentaţiei de producţie şi tehnică.
Pe baza rezultatelor inspecțiilor, comisiile Agenției Federale de Transport Aerian au concluzionat că sistemul de management al siguranței zborului al companiei aeriene nu respectă pe deplin cerințele stabilite, conducerea companiei aeriene nu este în măsură să ia măsuri eficiente pentru a elimina deficiențele din activitățile companiei aeriene.
În prezent, Agenția Federală de Transport Aerian ia în considerare problema introducerii de restricții privind valabilitatea certificatului de operator aerian al Yakutia Airlines JSC în conformitate cu cerințele reglementărilor federale ale aviației.
După accident, lucrările la evacuarea aeronavei de pe pistă au durat mai mult de 12 ore, ceea ce indică lipsa echipamentului necesar și a pregătirii adecvate a personalului din aeroport. Ca urmare, activitatea aeroportului a fost parțial paralizată - s-a asigurat doar plecarea aeronavelor (aeroportul a fost închis pentru a primi aeronave).
În martie 2017, prin scrisoarea din 13 martie 2018 nr. Vn-2589/04, Rosaviatsia a atras atenția operatorilor de aerodrom asupra necesității de echipamente pentru evacuarea aeronavelor care și-au pierdut capacitatea de deplasare pentru tipurile de aeronave aflate în exploatare .
De remarcat, de asemenea, că în fiecare an Agenția Federală de Transport Aerian pregătește și transmite recomandări organizațiilor de aviație civilă cu privire la luarea de măsuri suplimentare menite să reducă riscurile asociate cu încălcările care duc la depășirea pistei aeronavelor. Aceleași aspecte au fost subliniate în scrisoarea directivă a Agenției Federale de Transport Aerian din 30 iulie 2018 Nr. Ref-18920/02 „Cu privire la organizarea controlului asupra pregătirii organizațiilor de aviație civilă pentru efectuarea și sprijinirea zborurilor în perioada toamna-iarna 2018 - 2019”.
Sugerez:
1. Managerii organelor teritoriale Rosaviatsia:
1.1. Aduceți aceste informații organizațiilor controlate ale aviației civile.
1.2. Efectuați o analiză a procedurilor de verificare a stării zonei de mișcare a aerodromului cuprinse în Secțiunea 4.5 din Manualul operatorului de aerodrom în ceea ce privește dacă acestea necesită o creștere a frecvenței verificărilor privind starea pistei (modificări ale coeficientul de frecare, aria și grosimea stratului de precipitații) în condiții meteorologice care contribuie la scăderea eficienței de frânare.
1.3. La toate aeroporturile și aeroporturile internaționale semnificație federală până la data de 10 noiembrie 2018, organizați sesiuni de instruire neprogramate cu personalul și pregătire pentru a exersa acțiuni în timpul evacuării aeronavelor (pentru tipuri de aeronave operate) care și-au pierdut capacitatea de deplasare.
2. Șefii organizațiilor de aviație civilă:
2.1. Să studieze aceste informații cu personalul privind întreținerea operațională a aerodromului și personalul de control al traficului aerian folosind informațiile privind siguranța zborului emise anterior de Agenția Federală de Transport Aerian (nr. 26 pentru 2015; nr. 22 pentru 2016; nr. 5 și 19 pentru 2017), precum și materiale postate pe site-ul oficial al Agenției Federale de Transport Aerian la https://www.favt.ru/dejatelnost-lms-beopasnost-vpp/ .
2.2. Atrageți atenția personalului de zbor și de inginerie asupra restricțiilor cuprinse în lista de echipamente minime (MEL) asociate cu funcționarea continuă a aeronavei cu defecțiuni ale inversoarelor, clapetelor de frână (spoilere, spoilere), frânelor roților trenului principal de aterizare, ca precum și restricțiile suplimentare disponibile la distanțele de decolare și aterizare publicate în documentele de informații aeronautice.
2.3. Efectuați un antrenament suplimentar pe simulator pentru membrii echipajului de zbor pentru a exersa următoarele elemente:
abordare la aterizare conform sistemului OSB;
aterizare în condiții de deficit de distanță de aterizare disponibilă, ținând cont de condițiile reale (condiții meteorologice; starea pavajului pistei; MEL (în zbor) și defecțiuni neprevăzute ale sistemelor aeronavei care măresc distanța de zbor);
defecțiunea dispozitivelor de mers înapoi și a sistemului de frânare pe rulare;
2.4. Pentru perioada de reconstrucție a pistei aerodromului Yakutsk, este interzisă operarea aeronavelor cu defecțiuni care împiedică utilizarea inversoarelor de motor, a clapetelor de frână (spoilere, spoilere) sau a frânelor de roată ale trenului de aterizare principal specificat în lista de echipamente minime (MEL). ) în timpul aterizării.
3. Şeful Inspectoratului pentru Siguranţa Zborului al Agenţiei Federale de Transport Aerian S.S. Masterov să organizeze controlul asupra execuției acestor informații.
Siguranța zborului
Siguranța zborului
Este determinată de capacitatea sistemului de transport aerian de a efectua transport aerian fără a pune în pericol viața și sănătatea umană. Sistemul de transport aerian include (), echipajul, serviciul de pregătire și suport pentru zbor, serviciul de control al traficului aerian. Rezultatul unui zbor este influențat de un număr mare de factori, ale căror modele de apariție sunt foarte complexe și în multe cazuri nu au fost încă suficient studiate. Asigurarea siguranței în sens larg poate fi caracterizată ca un ansamblu de măsuri luate în procesul de creare a unei aeronave și de funcționare a acesteia în scopul păstrării sănătății echipajelor și pasagerilor. Pentru asigurarea B. p., este necesar să se prevadă și să se efectueze practic toate măsurile necesare privind antrenament specialși îndeplinirea corectă a sarcinilor de către personalul de zbor și dispecerat, fiabilitatea, tehnologia aviației și pregătirea pentru zborul aeronavei, precum și previziunea și evaluarea corectă a situației și condițiilor meteo în care se va desfășura. Aceste măsuri, determinate pe baza cercetărilor, a experienței practice de zbor și a unei analize cuprinzătoare a accidentelor de aviație, sunt incluse în documentația care reglementează activitatea de zbor. Pentru rezolvarea problemei siguranței în transportul aerian se iau lucrări și măsuri de îmbunătățire a organizării, a echipamentului tehnic și a pregătirii avansate a personalului tuturor serviciilor de transport aerian, pentru a crea o aeronavă cu potențial siguranță, care să îndeplinească nivelul și condițiile organizațiilor de exploatare, pentru a asigura supraviețuirea pasagerilor și a echipajului în cazul unei aeronave lovite în caz de urgență.
Atunci când examinăm problemele de securitate socială, trebuie să ținem cont de pierderile foarte tangibile pe care societatea le suferă în urma accidentelor de aviație: daunele sociale incalculabile asociate cu moartea oamenilor; pierderi economice nete (pierderea echipamentului, compensarea bunurilor pierdute etc.); pierderi din cauza scăderii încrederii în transportul aerian. Creșterea capacității de pasageri a aeronavelor moderne a plasat prăbușirea avionului în categoria unui dezastru național. Asigurarea siguranței aeriene necesită punerea în comun a eforturilor creatorilor de echipamente aviatice și ale operatorilor în toate etapele de proiectare, construcție și exploatare a aeronavelor.
Evaluarea stării siguranței aviației se realizează în funcție de indicatori cantitativi, care sunt utilizați ca măsuri de siguranță a aviației, determinați în mod absolut (numărul de accidente, numărul de catastrofe, numărul deceselor) și relativ (numărul de accidente). la 100.000 de ore de zbor sau la 100.000 de zboruri, numărul de accidente la 100 de mii de ore de zbor, numărul de victime (echipaj plus pasageri) la 1 milion transportat sau 100 milioane pasageri-km) și alți indicatori.
Conform estimărilor disponibile pe o perioadă de timp destul de lungă (10-15 ), nivelul de siguranță a pasagerilor în Europa este caracterizat de următoarele cifre medii (milioane de pasager mile per pasager mort): transport feroviar 770, zboruri regulate aeronava 185, zboruri neprogramate 100, transport auto 67, zbor cu avioane private 6, cu motociclete 3. Probabilitatea unei catastrofe pentru un pasager, în medie, nu depășește 1 la 500.000 de zboruri.
Aviație: Enciclopedie. - M.: Marea Enciclopedie Rusă. redactor-șef G.P. Svișciov. 1994 .
Vedeți ce înseamnă „Siguranța zborului” în alte dicționare:
Securitate - obțineți un cupon de reducere Redmond funcțional la Akademika sau cumpărați în mod profitabil securitate cu transport gratuit la vânzare în Redmond
La data de 17.04.2011 pe aeroportul Mineralnye Vody a avut loc un incident cu un avion RA-61706, legat de aterizarea pe pista în construcție, situată la 150 de metri în dreapta pistei-30.
O analiză a evenimentelor similare din Federația Rusă (vezi anexa) indică faptul că incidența utilizării neprogramate a pistei a crescut în ultimii ani.
Problema abordărilor și aterizărilor eronate ale aeronavelor pe o pistă închisă (reconstruită sau în construcție) (sau pe MRD) situată paralel cu pista desemnată pentru aterizare este una dintre cele mai urgente din practica aviației mondiale. Incidentele asociate cu utilizarea unei piste nespecificate sunt de obicei asociate cu erorile echipajelor, personalului ATS, precum și cu caracteristicile elementelor aerodromului aerodromului.
Cel mai adesea, erorile de mai sus sunt făcute de echipaje atunci când aterizează pe sisteme de apropiere non-precizie pe aeroporturi cu mai multe piste paralele și MRD-uri. Aproape toate abordările eronate de aterizare au fost efectuate în condiții meteorologice simple de către echipaje cu calificare și experiență de zbor suficiente.
Pentru a implementa măsuri preventive suplimentare pentru a asigura siguranța zborului, propun:
1. Șefii organelor teritoriale ale Agenției Federale de Transport Aerian:
1.1. aduceți această informație împreună cu anexa șefilor organizațiilor de aviație civilă controlate;
Explora aceasta informatie cu comandanți de zbor, inspectori, instructori și membri ai echipajului de zbor, personal ATS și specialiști din serviciile aerodromului;
Să se concentreze atenția echipajelor asupra necesității unui studiu detaliat (folosind diagrame de aerodrom) al informațiilor conținute în NOTAM privind modificările în funcționarea echipamentelor și echipamentelor radio, caracteristicile de marcare a pistelor și căilor de rulare, locația zonelor de lucrări de construcție și reparații la aerodrom în timpul pregătirilor înainte de zbor și înainte de aterizare;
La aterizarea in conditii de vizibilitate limitata si/sau noaptea la aerodromuri cu mai multe piste paralele si cai de rulare paralele cu acestea, cu posibilitatea alegerii unui sistem de apropiere, recomandam ca echipajele sa acorde preferinta sistemelor de apropiere de precizie;
Pentru orice sistem de apropiere de aterizare, utilizați ajutoarele de navigație într-o manieră cuprinzătoare;
Sfătuiți echipajelor să coboare sub MDA (H) sau DA (H) numai dacă echipajul poate vedea și identifica clar referințele vizuale legate de pistă (sistem de iluminat de apropiere, lumini piste sau linie centrală, marcaje ale pragului pistei sau marcajele zonei de aterizare);
Reexaminați împreună cu membrii echipajului de comandă prevederile clauzelor 2.7, 3.34.3, 3.77, 5.13, 5.92.1, 9.5 și 9.6 din FAR „Pregătirea și efectuarea zborurilor în aviația civilă a Federației Ruse”, aprobat de ordin al Ministerului Transporturilor al Rusiei;
Luați în considerare intrarea modificări suplimentareîn RFP și ghidurile locale și documente tehnologice luând în considerare deficiențele care afectează cazurile de utilizare a pistelor nespecificate (secțiunea III informatii despre incidente care implică utilizarea unei piste nealocate).
Să prevadă în planurile de pregătire tehnică a personalului pentru studiul suplimentar al prevederilor tehnologiilor standard pentru activitatea controlorilor de trafic aerian și RPS (ordinul Agenției Federale de Navigație Aeriană), legate de particularitățile monitorizării traiectoriei aeronavei pe drept înainte de aterizare (vizual și folosind opțiunea disponibilă mijloace tehnice).
AGENTIA FEDERALA DE TRANSPORT AERIAN
Biroul de Inspecție pentru Siguranța Zborului
INFORMAȚIE
DESPRE INCIDENTE LEGATE DE
UTILIZAREA O PISTĂ NEDESEMNATĂ
Informații pregătite de Biroul de Inspecție pentru Siguranța Aviației agentie federala transportul aerian în scopul utilizării informațiilor conținute în acesta pentru implementarea măsurilor preventive în companiile aeriene, unitățile ATS și la aerodromuri care vizează prevenirea cazurilor de utilizare eronată a unei piste nealocate pentru decolare sau aterizare.
La pregătirea acestor informații s-au folosit informații privind rezultatele investigației incidentelor primite de Agenția Federală de Transport Aerian înainte de 22.04.2011, precum și materiale analitice și informaționale enumerate în anexă.
Este interzisă utilizarea integrală sau parțială a informațiilor conținute în aceste informații în materialele publicațiilor publice tipărite și online fără acordul Oficiului Inspectoratului pentru Siguranța Zborului al Agenției Federale de Transport Aerian.
I. DATE GENERALE PRIVIND INCIDENTELE LEGATE
UTILIZAREA PISTELOR NEPROIECTATE
În sensul acestor informații, termenul „utilizarea unei piste nealocate” se referă la evenimentele asociate cu aterizarea/decolarea (aterizare/decolare scurtă) pe o pistă sau cale de rulare inactivă/închisă.
Din anul 2000, 17 incidente (inclusiv 5 grave) care implică utilizarea unei piste nealocate au avut loc în Federația Rusă sau cu aeronave ale companiilor aeriene ruse în timpul zborului în străinătate. Distribuția numărului de evenimente pe ani este prezentată în Figura 1.
Numărul de incidente care implică utilizarea unei piste nespecificate
O analiză a datelor statistice prezentate în Figura 1 conduce la concluzia că în ultimii ani a crescut frecvența cazurilor de utilizare a pistei nespecificate.
Din cele 17 incidente survenite în luna a 2-a a anului 2011, 4 incidente au avut loc pe aeroporturi străine, 2 incidente au avut loc cu aeronave ale companiilor aeriene străine la aterizarea pe aeroporturile rusești, 2 incidente au avut loc cu aeronave ale aviației de stat la aterizarea pe un aerodrom civil.
Efectul poziției relative a pistei și a căii de rulare asupra erorilor care conduc la utilizarea unei piste nespecificate este prezentat în Figura 2. Într-o măsură mai mare, erorile luate în considerare sunt facilitate de prezența a două piste sau piste adiacente paralele. și căile de rulare. Au existat 13 incidente asociate cu această caracteristică.
Influența poziției relative a pistei și a căilor de rulare asupra erorilor,
conducând la utilizarea unei piste nespecificate
II. FACTORI CARE AFECTEAZĂ ERORI
CONDUCE LA UTILIZAREA PISTELOR NESPECIFICATE
Toate cazurile de utilizare a unei piste nespecificate sunt asociate cu erorile echipajelor, personalului ATS, precum și cu caracteristicile elementelor aerodromului aerodromului.
Erorile echipajului în determinarea pistei alocate apar în stadiul de percepție a informațiilor vizuale din cauza:
Prezența mai multor piste și căi de rulare situate în paralel, având practic aceleași (sau similare) dimensiuni în lungime și lățime, sau dacă calea de rulare sau pista în construcție are o lățime mai mare decât pista de lucru;
Un contrast mai bun (comparativ cu pista alocată) al altor piste și MRD;
Marcaje invizibile pe o pistă activă sau absența semnelor de avertizare pe o pistă neoperațională;
Lipsa identificării pistei de aterizare activă (desemnată) folosind lumini de apropiere, lumini de margine sau PAPI;
Încetarea utilizării integrate a mijloacelor de navigație la stabilirea contactului vizual cu aerodromul.
Factorii care au influențat utilizarea pistelor nespecificate sunt discutați mai jos. În același timp, trebuie avut în vedere faptul că în unele evenimente factorii enumerați mai jos s-au manifestat simultan.
2.1. Percepție greșită, interacțiune cu echipajul
Cele mai multe erori ale echipajului de zbor au apărut în timpul apropierilor fără precizie (OSB, VOR-DME sau apropiere vizuală) și au fost asociate cu percepții greșite aspect trotuar (de exemplu, cale de rulare cu mai mult contrast decât pista paralelă adiacentă). Au fost 11 incidente în timpul abordărilor de non-precizie.
Erorile de rulare și utilizarea asociată a unei piste sau căi de rulare inoperante pentru decolare s-au datorat încrederii excesive a membrilor echipajului în corectitudinea deciziilor luate, în absența controlului reciproc, în urma căruia nu s-a acordat atenție semnelor și marcajelor. indicând pista și calea de rulare.
Exemple:
La 28 iulie 2002, a avut loc un incident grav cu o aeronavă Il-62M în timp ce ateriza pe aeroportul Khabarovsk.
Aterizarea s-a efectuat în timpul zilei, în condiții meteorologice simple: vânt în apropierea solului 260°, 6 m/s, vizibilitate 6500 metri, ceață, înnorărire continuă semnificativă cu înălțimea bazei norilor de 210 metri.
Aerodromul din Khabarovsk are două piste paralele, distanța dintre axele pistelor este de 290 de metri. În același timp, pista 23 din stânga a fost închisă pentru decolări și aterizări ale aeronavelor în legătură cu o revizie majoră.
La momentul apropierii de aterizare a aeronavei Il-62, pe pista 23 din stânga se aflau două persoane, două role, două pavaje asfaltice și două case tehnice pentru lucrări de reparații. Utilaje de construcții și oameni au fost localizați la o distanță de metri de capătul pistei 23 din stânga.
Apropierea de aterizare a fost efectuată conform OSB pe pista 23 dreapta. Când aeronava se afla la o distanță de 11 km de pistă, controlorul a informat suplimentar echipajul cu privire la permisiunea de a ateriza pe pista dreaptă 23, la care a primit un răspuns de confirmare.
Potrivit comandantului aeronavei, după ce a trecut la zborul vizual la o altitudine de metri, el a perceput în mod eronat capătul pistei 23 ieșind înainte cu 500 de metri ca pista dreaptă 23 și a început să facă o viraj pe această pistă cu o creștere a rotiți la stânga până la 13 °. După efectuarea unui viraj la stânga, abaterea aeronavei pe curs de la traiectoria de coborâre stabilită pe pista 23 spre dreapta a fost de aproximativ 400 de metri.
La o distanță de 2 km de navigator, au fost primite informații: „Pistea de-a lungul ku... puțin la dreapta”, iar de la controlorul de aterizare: „535, distanța 2, la stânga”. La o altitudine de aproximativ 50 de metri, copilotul a informat: „Aterizăm pe stânga”. În ciuda acestui fapt, comandantul aeronavei a continuat să coboare.
Dispeceratul turnului de control al lansării, care a detectat aeronava în tronsonul dintre LBM și LLB, nu a informat echipajul despre abaterea semnificativă a aeronavei de la curs după zborul LLB.
La o înălțime de 12 metri s-a început nivelarea, la o înălțime de 3 metri, motoarele au fost trecute la ralanti. În același timp, controlorul de lansare a emis o instrucțiune de a pleca pentru a doua de trei ori. Creșterea regimului de funcționare a motorului până la decolare a fost începută la 3 secunde după ce acestea au fost trecute în ralanti la o înălțime geometrică de 0 metri (prin intermediul controlului obiectiv), în imediata vecinătate a amenajărilor tehnice situate pe RWY 23 stânga. Apropierea de retur și re-aterizare au fost efectuate fără abateri.
27.02.2005, după-amiaza, în condiții meteo simple, la aterizarea pe aeroportul din Barcelona, s-a produs un incident grav cu o aeronavă Tu-154M.
În timpul aterizării, echipajul a aterizat în mod eronat pe calea de rulare principală „T”.
Apropierea de aterizare a fost efectuată de VOR-DME pe pista 25 dreapta. Conform NOTAM-ului actual, luminile zonei de aterizare și apropiere au fost reduse la 360 și respectiv 690 de metri, PAPI nu a fost folosit.
La stabilirea contactului vizual, echipajul a luat din greșeală calea de rulare mai contrastată „T” (situată în dreapta paralelă cu pista) pentru pista de lucru 25 din dreapta. Conform explicației echipajului, în timpul apropierii de aterizare, aceștia au observat clar pista 25 stânga (cu luminile de apropiere aprinse pentru verificare) și calea de rulare „T”, luată de echipaj pentru pista 25 dreapta (pe pista 25, luminile dreapta au fost virate). oprit). În plus, calea de rulare principală „T” a fost folosită anterior ca pistă și avea o lățime mare.
În procesul de coborâre pentru aterizare, echipajul aeronavei a descoperit că pe pista destinată aterizării se afla o altă aeronavă (de fapt, o altă aeronavă rula pe TWY) și a decis să ocolească. Când a fost întrebat de controlor despre motivul remedierii, echipajul a raportat că pista era ocupată. Controlorul a eliberat apropierea de re-aterizare pe pista 25 din dreapta. Reintrarea s-a efectuat similar cu prima, iar ca urmare a unei erori la determinarea pistei de lucru s-a efectuat aterizarea pe calea de rulare „T”.
14.03.2006 la aerodromul Chelyabinsk (Balandino) a avut loc un incident cu aeronava Yak-40: la aterizare cu o direcție magnetică de 271°, echipajul aeronavei s-a apropiat de MRD-1, confundându-l cu RWY-27.
Echipajul aeronavei a efectuat o abordare vizuală de aterizare.
În timpul investigației incidentului, s-a constatat că la capătul MRD-1 cu o direcție magnetică de 271 ° exista un semn de interdicție (o cruce galbenă pe axa MRD-1). Cu toate acestea, echipajul aeronavei în timpul apropierii de aterizare, din cauza contrastului pronunțat al MRD-1 în raport cu RWY-27, a efectuat o manevră de aterizare bazată pe contactul vizual cu MRD-1.
Echipajul aeronavei și-a determinat greșeala doar la o altitudine de 40 de metri și la o distanță de 300 de metri de capătul MRD-1 și a decis să ocolească. În procesul de deplasare, echipajul a primit și o instrucțiune de la controlor despre mers și, după 5 secunde, informații despre apropierea de pistă greșită.
Pe 25 februarie 2010 a avut loc un incident grav cu o aeronavă A-320 pe aerodromul Oslo (Norvegia), asociat cu decolarea de pe calea de rulare.
Un incident grav s-a produs în cursul zilei, în condiții meteo simple.
Rularea a fost efectuată de comandantul aeronavei, care se afla pe scaunul din stânga pilotului. Comunicarea radio era efectuată de copilotul, care se afla pe scaunul din dreapta al pilotului. Pilotul-observator era pe un loc suplimentar în cabina de pilotaj.
Era planificat să decoleze de pe pista-01L. Potrivit explicației comandantului aeronavei, în timpul pregătirii premergătoare zborului, acesta a decis să decoleze de pe calea de rulare A3. Această decizie s-a bazat pe dorința de a reduce timpul de rulare din cauza faptului că zborul a fost întârziat cu aproximativ 25 de minute. Verificarea efectuată în timpul investigației a arătat că calculele distanței cerute de decolări continuate și respinse pentru condiții reale (2696 metri) au permis echipajului aeronavei să efectueze o decolare în siguranță de pe calea de rulare A3 (lungimea pistei de la calea de rulare Ametrov).
Copilotul a informat controlorul despre decizia de a decola de pe TWY A3 înainte de rulare și a primit confirmarea posibilității decolare de pe TWY A3.
Taxiurile urmau să aibă loc pe căile de rulare G, N și A3 (a se vedea figura 3). Toate luminile căii de rulare erau aprinse.
Schema mișcării aeronavei A-320 pe aerodrom
și aprinderea echipamentelor de iluminat de pe aerodromul Oslo pe 25.02.2010
În timpul rulării aeronavei A-320, nicio altă aeronavă nu a decolat sau a aterizat pe RWY-1L.
În timpul interviului, comandantul aeronavei a remarcat că la rularea de-a lungul căii de rulare N, linia centrală nu era parțial vizibilă din cauza prezenței zăpezii la suprafață, ceea ce a cauzat dificultăți minore în menținerea direcției de mișcare. Copilotul a mai observat că calea de rulare N a fost parțial acoperită cu zăpadă.
Taxiul s-a efectuat cu o viteză de cel mult 20 de noduri. Autorizația de decolare a fost obținută când aeronava rula către TWY A3, înainte de a traversa TWY M. Ancheta a constatat că eliberarea unei autorizații de decolare înainte de a lua calea de rulare A3 (pe care se află linia de oprire a pistei) a fost în concordanță cu procedurile actuale de pe aerodromul Oslo. Totodată, comisia a remarcat că eliberarea grăbită a permisului de decolare ar putea afecta evoluția ulterioară a evenimentelor. În acest sens, comisia a recomandat introducerea unei practici prin care în acel punct de pe calea de rulare să se elibereze o autorizație de decolare, după care nu mai este posibilă continuarea rulării în direcția greșită.
După ce a primit permisiunea de a decolare, comandantul aeronavei nu a fost convins că aeronava se află pe pistă. Decolarea s-a făcut fără oprire la startul preliminar și executiv. Consiliul a remarcat că POS-ul companiei aeriene nu a cerut membrilor echipajului să se asigure că locul lor a fost determinat corect înainte de decolare. Comisia a recomandat ca SOP-urile și listele de verificare să fie modificate pentru a solicita pilotului comandant și copilotului să verifice în comun dacă se află pe pista corectă înainte de decolare.
Conform explicației comandantului aeronavei, când rula pe TWY A3, a luat din greșeală TWY M pentru RWY-01L. Comandantul aeronavei și-a explicat greșeala prin faptul că, când ocupa calea de rulare A3, a văzut în fața sa o suprafață întunecată, deszăpezită a suprafeței artificiale a căii de rulare M, care era mai contrastantă față de căile de rulare parțial acoperite cu zăpadă A3. si N. Drept urmare, a considerat ca inaintea sa pista-01L. Bannerele care indică numele căilor de rulare și pistelor, precum și culoarea galbenă a liniei centrale a căii de rulare M și luminile de lucru ale căii de rulare M, au fost ignorate de comandantul și copilotul aeronavei. Pilotul-observator, conform explicației sale, nu avea nicio îndoială că decolarea a fost făcută de pe RWY-01L.
La intersecția căilor de rulare N-A3-M și calea de rulare „M” nu a fost instalat un banner cu denumirea căii de rulare „M”, care, conform concluziei echipei de anchetă, a contribuit la eroarea echipajului aeronavei. (Fig. 4). Figura 4 prezintă modificările la două indicatoare de la joncțiunea A3-M-N pe care Autoritatea Aeroportului Oslo le-a făcut după un incident grav. Un nou indicator de poziție a fost instalat la o distanță de 25 de metri nord de poziția de deținere (încercuit într-o linie violetă punctată) și indicatoarele de pe calea de rulare N au fost schimbate (încercuite într-o linie verde punctată).
Modificări ale desemnării căii de rulare efectuate după
incident 25.02.2010
TWY M de la TWY A3 la TWY A7 (sfârșitul TWY M) are o lungime de aproximativ 1600 de metri.
Cursa de decolare de-a lungul căii de rulare M a fost efectuată fără caracteristici speciale. Aeronava a decolat cu o viteză de 143 de noduri, ceea ce corespunde vitezei calculate pentru condițiile reale (greutatea la decolare 61 de tone).
În timpul interogatoriului, copilotul a raportat că în timpul urcării, chiar în prima sesiune de comunicare radio, controlorul a informat echipajul că decolarea s-a făcut de pe calea de rulare M. Solicitarea de repetare a acestei informații a fost deja făcută de către comandantul aeronavei. Abia după ce controlorul a confirmat informațiile transmise anterior, echipajul aeronavei și-a dat seama de greșeala făcută.
Comisia de anchetă a concluzionat că eroarea din timpul rulării și decolării de pe calea de rulare „M” a rezultat din deficiențe în procedurile stabilite și din lipsa de diligență din partea piloților, combinată cu controlul insuficient din partea controlorului, precum și ca deficienţe în marcajele zonei de manevră a aeronavei.
2.2. Neutilizarea ajutoarelor de poziționare aeropurtate
Utilizarea incompletă a mijloacelor de navigație a fost observată în timpul investigației majorității incidentelor care au avut loc în timpul aterizării. Aici, este de asemenea necesar de remarcat deficiențele în interacțiunea membrilor echipajului: o eroare în determinarea pistei pentru aterizare a fost făcută de către pilotul care efectuează pilotarea activă, în timp ce pilotul care efectuează pilotarea de control a manifestat pasivitate sau a încetat să mai folosească mijloace de navigație după stabilirea vizuală. contactul cu aerodromul.
Exemple:
16.04.2008, după-amiaza, în condiții meteo simple, a avut loc un incident cu aeronava Il-76, asociat cu o tentativă de aterizare pe aerodromul Ulan-Ude „Vostochny”, în locul lui Ulan-Ude „Mukhino”.
Apropierea de aterizare a fost efectuată conform sistemului ILS.
Echipajul aeronavei Il-76 a coborât pentru a ateriza pe pista 26 a aerodromului Ulan-Ude Mukhino. Echipamentul radio de la aerodromul Ulan-Ude Vostochny din apropiere nu funcționa în momentul incidentului. Aerodromul Ulan-Ude „Vostochny” este situat la o distanță de aproximativ 18 km la est de aerodromul Ulan-Ude „Mukhino”.
Când aeronava s-a apropiat de aerodrom, dispecerul de la aerodromul Ulan-Ude Mukhino a permis echipajului aeronavei să coboare la o înălțime de 800 de metri și să facă o apropiere ILS de pista-26 și, de asemenea, i-a informat despre distanța de 20 km de la pistă de decolare.
În procesul de coborâre pentru aterizare, în timp ce aeronava se afla în zona celui de-al patrulea viraj, echipajul aeronavei a văzut pista aerodromului Ulan-Ude „Vostochny” în dreapta, pe care a luat-o pentru pista de aerodromul Ulan-Ude „Mukhino”. Drept urmare, echipajul aeronavei, în loc să facă un viraj la stânga conform schemei de apropiere pistei-26, a început să facă o viraj la dreapta în direcția pistei aerodromului Ulan-Ude „Vostochny”.
Controlorul de aterizare, după ce a descoperit că aeronava evită tiparul de apropiere, a ordonat de două ori echipajului aeronavei să oprească coborârea și să urce la 1300 de metri. Abordarea de re-aterizare a fost finalizată fără comentarii.
Cauza incidentului (abaterea de la procedura de apropiere) a fost pregătirea de proastă calitate a echipajului aeronavei Il-76 pentru acest zbor și neutilizarea ajutoarelor de navigație la bord pentru a controla locația acestora înainte de a începe manevra.
25.12.2010, după-amiaza, în condiţii meteo simple, pe aeroportul Ekaterinburg (Koltsovo), s-a produs un incident cu aeronava An-24RV, asociat cu o tentativă de aterizare pe calea de rulare principală.
Abordarea la aterizare a fost efectuată conform sistemului PSP.
Când aeronava se afla la o distanță de 8 km de pistă, echipajul a primit permisiunea de a ateriza pe pista 26 din dreapta.
Vizual, comandantul aeronavei a observat pista 26 la dreapta și la dreapta paralelei sale și comparabile ca mărime cu calea de rulare principală a pistei G. Cu toate acestea, comandantul aeronavei a perceput pista 26 acoperită cu zăpadă drept ca pista 26 stânga închisă pentru zboruri. În plus, după stabilirea contactului vizual cu aerodromul, nici comandantul aeronavei, nici copilotul nu au efectuat pilotaj instrumental, drept care, la începutul manevrei vizuale de aterizare pe calea de rulare principală G, nu au văzut. o abatere inacceptabilă de la cursul de aterizare pe pista 26 dreapta.
Personalul ATS, folosind mijloacele disponibile și detectând vizual abaterea aeronavei spre dreapta, spre calea de rulare G, a înțeles greșeala comisă de echipajul aeronavei, în urma căreia echipajul aeronavei a fost instruit să ocolească.
Reintrarea s-a finalizat fără abateri.
De remarcat că, din motive similare, în cursul anului 2010 (28 ianuarie și 10 decembrie), la efectuarea apropierilor pentru aterizare sub NSP în condiții meteorologice simple, aeronavele An-26 ale aviației de stat au aterizat pe TWY G pe acest aeroport.
25.01.2011, după-amiaza, în condiții meteo simple, la aterizarea pe aeroportul Vladivostok (Knevichi), s-a produs un incident grav cu aeronava Tu.
Apropierea de aterizare a fost efectuată conform sistemului OSB pe pista 07 stânga. Condiții meteorologice în timpul aterizării: vizibilitate 10 km, nori cumulonimbus împrăștiați la 1300 de metri înălțime.
În dreapta pistei 07 stânga era amplasată pista paralelă 07 dreapta închisă pentru reconstrucție. Distanța dintre axele pistei este de 260 de metri.
Pe linia dreaptă de pre-aterizare, pentru a controla cursul, echipajul de zbor a folosit datele sistemului informatic de navigație al aeronavei VSS-95, care nu a fost furnizat pentru această etapă a zborului: copilotul a citit de pe VSS-95 abaterea laterală a aeronavei de la cale. În același timp, echipajul aeronavei nu a ținut cont de eroarea acestor măsurători - conform datelor VSS-95, abaterea aeronavei de la pistă la dreapta a fost de 100 de metri, abaterea reală la dreapta de la RWY 07, stânga, era de metri.
Deoarece aeronava a coborât semnificativ la dreapta liniei centrale extinse a pistei 07 din stânga, în timpul trecerii LBM și LBM semnalizarea sonoră a trecerii lor nu a funcționat, lucru căruia echipajul aeronavei nu a acordat atenție.
Acest incident grav, doar printr-o fericită coincidență, nu s-a încheiat cu consecințe mai grave - la înălțimea de luare a deciziei, mai întâi copilotul și apoi comandantul aeronavei au văzut farurile intermitente ale unui vehicul stând pe pista 07 din dreapta și a efectuat o repriză de la o înălțime de 30 de metri.
Pe lângă erorile echipajului aeronavei, un incident grav a fost facilitat de absența marcajelor drepte cu semne de interdicție pe pista reconstruită 07 (două elemente reciproc perpendiculare cu o dimensiune de cel puțin 6,0 * 0,9 metri de culoare galbenă sau culoare alba de-a lungul axei pistei cu un interval minim între caractere de cel mult 300 de metri).
2.3. Neutilizarea ajutoarelor de poziționare la sol
Practica internațională arată că concentrarea măsurilor preventive pentru prevenirea cazurilor de utilizare neintenționată a pistelor nu ar trebui să se limiteze doar la îmbunătățirea procedurilor de interacțiune între membrii echipajului aeronavei. Utilizarea echipamentelor moderne de iluminat care indică pista de lucru și monitorizarea stării marcajelor pistei și a rutelor de taximetrie pot reduce semnificativ riscul unor astfel de incidente.
Exemplu:
Pe 26 ianuarie 2008, a avut loc un incident cu o aeronavă A-319 pe aeroportul Chelyabinsk (Balandino), legată de aterizarea pe calea de rulare principală.
Aterizarea s-a efectuat în timpul zilei, în condiții meteo simple, pe pista-09, folosind sistemul inexact VOR-DME. Sistemul de aterizare a fost ales de echipajul aeronavei în vederea efectuării antrenamentului. Starea pistei în timpul aterizării: în unele locuri zăpadă până la 2 mm, coeficient de frecare 0,6.
Pe aerodromul Chelyabinsk (Balandino), calea de rulare principală este situată paralel cu pista-09/27, distanța dintre liniile centrale ale MRD-1 și pistă este de aproximativ 210 metri. Lungimea și lățimea pistei și MRD-1 sunt de 3200×60 metri, respectiv 3000×52 metri. Anterior MRD-1 a fost folosit ca pistă.
Conform explicației echipajului aeronavei, de la o distanță de 15 + 20 km pe fundalul unei suprafețe subiacente albe, aceștia au observat o pată întunecată caracteristică, pe care au luat-o pentru zona de aterizare a RWY-09. Apropierea de aterizare a înălțimii de decizie a fost efectuată în mod automat. După ce a oprit pilotul automat, echipajul a continuat să coboare pentru a ateriza pe MRD-1, care a fost confundat cu pistă.
Controllerul de lansare a detectat eroarea echipajului doar atunci când aeronava se apropia de înălțimea de nivelare de pornire. Totodată, informațiile dispecerului despre apropierea căii de rulare au fost suprapuse comenzilor informatorului vocal de la bord și nu au fost percepute de echipajul aeronavei.
Pe lângă erorile echipajului aeronavei, ancheta a scos la iveală o deficiență gravă a rusului documente normative conform ordinii de funcționare a sistemului de indicare vizuală a pantei de alunecare de tip PAPI (la aerodromul Chelyabinsk (Balandino), este instalat în stânga pragului RWY-09).
În conformitate cu Standardul 5.3.5.1 din Anexa 14 — Aerodromuri (Volumul 1 — Proiectarea și operarea aerodromurilor), trebuie instalate sisteme de indicare vizuală a pantei de alunecare dacă piloții pot avea dificultăți în a evalua corectitudinea acțiunilor lor în timpul apropierii ca urmare a unei număr insuficient de repere vizuale la apropierea pe teren uniform în timpul zilei sau concepții greșite create de terenul înșelător sau pantele pistei.
În conformitate cu cerințele paragrafului 7.15.3.2 din Regulile pentru serviciile de navigație aeriană „Managementul traficului aerian” (Doc 4444/ATM501), luminile sistemului de indicare vizuală a traseului de planare trebuie aprinse în timpul zilei și pe timp de noapte când pista este în uz, indiferent de condițiile de vizibilitate.
Cu toate acestea, în conformitate cu cerințele reglementărilor GA-85 în vigoare la momentul incidentului, la aterizarea în timpul zilei în condiții meteorologice simple, echipamentul de iluminat al pistei ar fi trebuit să fie pornit numai la cererea echipajului aeronavei. Drept urmare, în timpul aterizării aeronavei A-319, sistemul de indicare vizuală al planarei PAPI cu o direcție magnetică de 91° a fost oprit, ceea ce a contribuit la erorile echipajului aeronavei în determinarea poziției acestora față de linia centrală. a pistei de lucru.
Prin urmare, este necesar să se acorde atenție faptului că în prezent, în conformitate cu cerințele paragrafului 8.31 din FAP „Pregătirea și executarea zborurilor în aviația civilă a Federației Ruse”, aprobat prin ordin al Ministerului al Transporturilor Rusiei, sistemul de indicare vizuală a căii de alunecare ar trebui să fie pornit:
Pentru zboruri de noapte - cu 15 minute înainte de apus sau ora estimată a sosirii aeronavei;
În condiții de zi - cu 15 minute înainte de ora estimată de sosire a aeronavei;
În alte cazuri - la cererea autorității ATS, echipajul aeronavei.
Sistemul de indicare vizuală a pantei de alunecare este oprit atunci când există întreruperi la sosirea aeronavei de mai mult de 15 minute.
2.4. Lipsa de control asupra mișcării aeronavei pe aerodrom
Acest factor se referă la incidente legate de decolări (încercări de decolare) de pe o pistă sau cale de rulare nefuncțională și, de regulă, pe lângă erorile echipajului aeronavei, este cauzat de pasivitatea personalului ATS.
Exemple:
Pe 29 februarie 2008, un incident grav a avut loc cu o aeronavă An-2 în timpul decolare pe aerodromul Orenburg.
La decolarea de pe o pistă de pământ, aeronava s-a ciocnit cu un tren de aterizare de schi cu un gard din beton al aerodromului și, ca urmare a unei aterizări accidentate care a urmat, a suferit daune structurale semnificative.
Ținând cont de direcția și viteza vântului în apropierea solului (230° 7 m/s), aeronava ar fi trebuit să decoleze cu o direcție magnetică de 220°. Cu toate acestea, echipajul aeronavei a făcut o greșeală - a pornit pe linie și a procedat la decolare cu o direcție magnetică de 40°, opusă direcției de decolare.
În procesul de rulare și decolare a aeronavei An-2 în serviciul de trafic s-a efectuat transferul și acceptarea schimburilor de serviciu ale dispecerilor. Această lucrare a fost organizată nesatisfăcător, în urma căreia s-au desfășurat în mod oficial serviciile de trafic aerian în această perioadă.
Permisiunea de a se angaja în preliminar și executiv începe cu un titlu de 220 ° a fost dat de controlorul DPK (cu atribuțiile funcționale ale controlorului PDSR) al schimbului de predare a sarcinii. Permisul de decolare a fost eliberat de către dispeceratul DPK al schimbului de serviciu, înainte de finalizarea procedurii de transfer-acceptare taxă. Niciunul dintre controlori nu a observat aeronava rulând spre linia de start cu o direcție de 220°.
În ciuda eliberării permisului de decolare, controlorul DPK al schimbului de intrare, încălcând tehnologia de lucru, nu a controlat decolarea aeronavei An-2. Drept urmare, la numai 2 minute de la începerea decolării, dispeceratul a găsit aeronava An-2 întinsă în spatele unui gard de beton.
Pe 22 iulie 2009, în timpul decolării pe aeroportul Ekaterinburg (Koltsovo), a avut loc un incident cu aeronava Tu, care a fost asociat cu o încercare de decolare de pe o pistă inoperabilă.
Incidentul s-a produs noaptea, în condiții meteo simple (vizibilitate 10 km, fără precipitații).
În cadrul anchetei s-a stabilit că în timpul pregătirii premergătoare zborului, echipajul de zbor a fost informat cu privire la interdicțiile și restricțiile existente, inclusiv închiderea pistei-1 (08 stânga). Pe lângă pista-1 (08 stânga) de pe aerodromul Ekaterinburg (Koltsovo), calea de rulare Golf, care rulează paralel cu pista-1 (08 stânga), a fost închisă din cauza unor reparații.
La momentul incidentului, echipamentul de iluminat al pistei nefuncționale-1 (08 stânga) a fost oprit.
Aeronava Tu-204 a fost singura aeronavă care se afla sub conducerea schimbului ATC de serviciu. Pe parcursul desfășurării incidentului, atribuțiile directorului de zbor au fost îndeplinite de controlorul superior.
Ulterior, încălcând cerințele tehnologiei de lucru, controlorul de zbor nu a controlat mișcarea aeronavei de-a lungul rutei taxi până la începerea preliminară.
După cum s-a stabilit în timpul analizei înregistrărilor de supraveghere video din sala ATC a KDP-2, controlorul de trafic aerian și-a părăsit periodic la locul de muncă(întorcându-se doar pentru a efectua comunicații radio cu echipajul aeronavei) și a fost angajat în chestiuni străine care nu țin de îndeplinirea îndatoririlor sale oficiale.
La ora 17:52:01, controlorul de trafic aerian a instruit echipajul de zbor să treacă la comunicarea cu controlorul de trafic aerian. În același timp, încălcând cerințele tehnologiei de lucru, instrucțiunea de a comuta la comunicarea cu controlorul de trafic aerian a fost dată înaintea liniei de transfer de control (RWY-1 (08 stânga) linia de pornire preliminară), în timp ce aeronava era pe calea de rulare Alpha, până când echipajul aeronavei a raportat despre sesiunea de pre-startare.
La ora 17:52:28, echipajul aeronavei, deplasându-se pe calea de rulare Alpha, înainte de a traversa calea de rulare Golf închisă, a luat legătura cu controlorul de trafic, a cerut permisiunea de a traversa RWY-1 (08 stânga) și de a lua linia de start.
La 17:52:38, controlorul ATC a autorizat echipajul aeronavei să traverseze RWY-1 (08 stânga). De fapt, cu încălcarea tehnologiei de lucru, în acel moment controlorul de trafic aerian controla aeronava în zona de responsabilitate a controlorului de trafic aerian, adică până la linia de pre-lansare a RWY-1 (08). stânga). Schema mișcării aeronavei Tu-204 de-a lungul aerodromului Ekaterinburg (Koltsovo) este prezentată în Figura 5.
Pentru a intra pe RWY-2 (08 dreapta), rularea trebuia să aibă loc de-a lungul platformei, a căii de rulare Alpha și, mai departe, de-a lungul căii de rulare Kilo care leagă RWY-1 (08 stânga) și RWY-2 (08 dreapta). Cu toate acestea, informațiile complete despre ruta taxiului nu au fost furnizate echipajului de zbor.
Potrivit membrilor echipajului aeronavei, la apropierea de calea de rulare închisă „Golf”, marcată cu marcajele corespunzătoare de zi și de noapte, au confundat-o cu o pistă închisă-1 (08 stânga). Nici comandantul aeronavei, nici copilotul nu au acordat atenție desemnărilor standard ale rutei. În plus, după cum sa menționat mai sus, echipajul de zbor nu avea informații că rularea pe RWY-2 (08 dreapta) ar trebui să aibă loc de-a lungul căii de rulare Kilo.
Echipajul aeronavei, încălcând cerințele regulilor de comunicații radio, nu a raportat controlorului ATC despre eliberarea pistei-1 (08 stânga) și la 17:53:20 a cerut permisiunea de a lua startul executiv, fiind de fapt pe calea de rulare Alpha.
Schema mișcării aeronavei Tu-204 pe aerodromul aerodromului
Ekaterinburg (Koltsovo) în legătură cu incidentul din 22.07.2009
La ora 17:53:25, controlorul de trafic aerian a eliberat pista pista-2 (08 dreapta) fără a primi raportul echipajului de zbor privind traversarea pistei-1 (08 stânga), ceea ce reprezintă o încălcare a cerințelor privind tehnologia de lucru.
La ora 17:54:00, echipajul aeronavei a raportat că este pregătit pentru decolare.
La ora 17:54:05, controlorul turnului auxiliar de control al lansării din aerodromul Ekaterinburg (Koltsovo) a raportat controlorului de trafic aerian că pista este liberă.
La 17:54:07, controlerul VPS a eliberat decolarea. Decolarea s-a făcut fără oprire la startul executiv.
Concomitent cu raportul privind începerea decolării, echipajul aeronavei a început să mărească modul de funcționare a motorului. La 18 secunde după aceea, motoarele au fost puse în modul decolare.
La ora 17:54:35, controlorul ARFS, ascultând traficul radio și controlând aliniamentul pista-2 (08 dreapta), a constatat că aeronava nu a luat pista-2 (dreapta 08) pista și, Trecând la o altă stație de lucru ARFS, permițând observarea vizuală a pistei-1 (08 stânga), a constatat că aeronava decola de pe pista-1 (08 stânga), ceea ce a raportat imediat controlorului ATC.
La 17:54:38, controlorul VCS a instruit echipajul aeronavei să se oprească. La ora 17:54:39, cu o viteză de 147+153 km/h, echipajul aeronavei a comutat manetele de comandă a motorului în ralanti și a oprit decolarea folosind frânarea forțată. La 17:54:42 a fost făcut un raport corespunzător.
Factorii din spatele incidentului au fost:
discreție insuficientă a echipajului aeronavei Tu-204, ceea ce a dus la ocuparea eronată a pistei nefuncționale-1 (08 stânga), în locul pistei-2 (08 dreapta);
organizarea nesatisfăcătoare a activității schimbului de serviciu ATC și lipsa controlului asupra activității personalului de control al traficului aerian de către controlorul superior de trafic aerian, care a acționat ca director de zbor în timpul absenței sale temporare;
lipsa controlului asupra mișcării aeronavei în timpul rulării din partea controlorilor de trafic aerian și controlorilor de zbor.
Ancheta a mai remarcat că:
organizarea locului de muncă al controlorului de trafic aerian nu permite unui controlor de trafic aerian să efectueze observarea vizuală continuă a tuturor elementelor aerodromului din zona de detectare vizuală și control al mișcării aeronavei;
nu a existat nicio interacțiune între centrele de control de pe GHS în procesul de control al traficului de aeronave, nu au fost transmise toate informațiile necesare despre această aeronavă și, în consecință, nu au fost confirmate;
Dispecerații în schimburi de serviciu ATC interpretează în mod ambiguu cerințele tehnologiilor de lucru în ceea ce privește liniile de predare ATC, zonele de detectare vizuală și controlul vizual al mișcării aeronavelor și procedura de transmitere a instrucțiunilor rutei taxi către echipajele aeronavelor.
2.5. Influența condițiilor de iluminare și a condițiilor meteorologice
Spre deosebire de evenimente similare care au loc în străinătate, în practica rusă nu există niciun efect semnificativ al condițiilor de zbor de noapte asupra incidentelor care implică utilizarea unei piste nealocate. Din 17 incidente, doar 2 incidente au avut loc noaptea (unul la aterizare și unul la decolare). Ambele incidente au avut loc în condiții meteorologice simple și au fost asociate cu percepția incorectă a reperelor luminoase.
La investigarea incidentelor legate de aterizări pe piste nespecificate, nu a fost observată nicio influență semnificativă a condițiilor meteorologice reale asupra deciziilor echipajului. Din cele 17 incidente, doar 1 s-a produs în timpul unei aterizări în condiții meteorologice nefavorabile. Totodată, o analiză a circumstanțelor apariției erorilor în determinarea pistei ne permite să concluzionăm că acestea s-au produs în timpul trecerii de la zborul instrumental la cel vizual în condiții de vizibilitate și precipitații slabe.
În ciuda numărului mic de incidente cauzate de influența condițiilor de iluminare și a condițiilor meteo, este necesar să se acorde atenție faptului că aceste două caracteristici s-au manifestat simultan în prăbușirea aeronavei Yak-40 pe aeroportul Khanty-Mansiysk pe 10. /26/1996.
Exemple:
Pe 26 octombrie 1996, la aterizare noaptea, în condiții meteorologice dificile, un avion Yak-40 s-a prăbușit pe aeroportul Khanty-Mansiysk.
În timpul apropierii de aterizare, echipajului au primit informații despre vreme: limita inferioară a norilor a fost de 400 de metri, vizibilitatea a fost de 5300 de metri. Cu toate acestea, în timpul anchetei s-a constatat că la momentul apropierii aterizării s-a înregistrat o deteriorare a vizibilității asociată cu precipitații sub forma unei încărcături de zăpadă.
La o distanță de 3300 de metri de pistă, aeronava a traversat linia centrală a pistei și a început să se deplaseze la stânga.
Ancheta a constatat că luminozitatea luminilor pentru heliport, situate la 195 de metri la stânga și la 950 de metri în fața pragului pistei, era semnificativ mai mare decât luminile pistei. În condiții de noapte și vizibilitate redusă din cauza ploilor abundente sub formă de zăpadă, echipajul a confundat heliporturile cu o pistă funcțională.
La o altitudine de aproximativ 120 de metri (distanța până la pistă era de 2840 de metri, iar înainte de începerea heliporturilor de 1800 de metri), aeronava a deviat la stânga liniei de aterizare cu 60 de metri și se afla la 30 de metri sub calea de planare. . În continuarea coborârii, echipajul aeronavei, confundând luminile standurilor pentru elicopter cu pistă, a efectuat o manevră în formă de S și a orientat aeronava în raport cu axa longitudinală a standurilor.
Aterizarea s-a făcut cu o viteză de 190 km/h, neatingând capătul de 950 de metri și la stânga de 159 de metri de pistă. În timpul alergării, echipajul a văzut obstacole și a încercat să întoarcă aeronava spre dreapta pentru a preveni o coliziune, dar distanța scurtă și viteza mare nu au permis evitarea unei coliziuni. Avionul s-a ciocnit succesiv cu trei elicoptere și s-a prăbușit.
Dezastrul s-a datorat unei combinații a următorilor factori:
Lipsa de informații din partea echipajului aeronavei cu privire la deteriorarea vizibilității sub minimul aerodromului în timpul apropierii de aterizare;
Continuarea apropierii de aterizare de către echipaj în condiții de schimbare a vremii sub minimul de vizibilitate pe aerodrom;
Aprinderea iluminatului heliporturilor, care depășea semnificativ puterea luminilor pistei, în condiții de vizibilitate limitată (încărcare de zăpadă), ceea ce a provocat echipajul să o perceapă în mod eronat ca fiind luminile pistei în absența posibilității de control efectiv asupra mișcarea aeronavei după zborul OPRS.
Pe 12 octombrie 2004, după-amiaza, în condiții meteo nefavorabile, s-a produs un incident cu o aeronavă Yak-40 în timpul aterizării pe aeroportul Bugulma (aterizare pe o pistă în construcție).
Condițiile meteorologice la momentul apropierii aterizării corespundeau minimului aerodromului: vânt 340° 6 m/s, vizibilitate 1500 de metri, ninsoare abundentă, nori cumulonimbus înnorat la 130 de metri.
Canalul meteorologic a transmis echipajelor un avertisment cu privire la pista neterminată: „În dreapta principalului 190 de metri se află o pistă neterminată, capătul pistei este pe grinda BRM. Ai grija!". Echipajul avea informații despre pista neterminată care rulează paralel cu pista de lucru.
Apropierea de aterizare s-a făcut prin drive-uri. Sistemul de iluminat al pistei de lucru a aerodromului a fost pornit la al treilea nivel de luminozitate.
În timpul apropierii de aterizare, controlorul a oferit asistență echipajului aeronavei, raportând distanța și poziția aeronavei în raport cu cursul. După ce echipajul a raportat că sunt gata de aterizare, controlorul a avertizat suplimentar despre pista neterminată și a eliberat aterizarea.
Potrivit pilotului instructor, la o altitudine de 100 de metri a luat contact vizual cu pista. Cel mai probabil, la o altitudine de 100 de metri, pilotul-instructor și comandantul aeronavei (acționând ca pilot de control) au fost distrași de la pilotarea instrumentală și, după ce au văzut capătul pistei neterminate situat mai aproape, au făcut o viraj cu o creștere. în viteză verticală şi a aterizat.
Pe 21 august 2007, la aterizarea pe aeroportul Tyumen (Roshchino), a avut loc un incident cu un Boeing-737 asociat cu o apropiere eronată de pista-12 în loc de pista-21.
Când se apropie de fasciculul KTA, în momentul ieșirii din nori, comandantul aeronavei a văzut un șorț puternic luminat și lumini piste-12 (distanță radială 18 km), a oprit pilotul automat și s-a întors manual către lumini, confundându-le din greșeală cu pista-21 lumini. La 28 de secunde de la începerea manevrei, controlorul, observând schimbarea cursului (era doar o aeronavă la control în zona aerodromului), a solicitat echipajului cursul curent și, prin vectorizarea la o altitudine. de 600 de metri, a adus aeronava în punctul celui de-al treilea viraj al procedurii de apropiere de pista -21.
III. DISPOZIȚII FINALE
1. Creșterea numărului de incidente care implică utilizarea pistelor nealocate și factorii care determină aceste evenimente conduc la concluzia că, în fața unei nevoi tot mai mari de lățimea de bandă a aerodromurilor rusești, reconstrucția acestora și construirea de piste suplimentare, aviația civilă rusă începe să se confrunte cu aceleași probleme ca și aviația civilă internațională.
În același timp, este indicat să se rezolve problema utilizării pistelor neintenționate la egalitate cu problema prevenirii incursiunilor pe pistă.
2. Problema utilizării pistelor neintenționate se datorează erorilor echipajelor aeronavei, personalului ATC, caracteristicilor elementelor aerodromului aerodromului și echipamentelor de iluminat ale acestuia.
3. Pentru a preveni erorile de către echipajele aeronavelor, este necesar să se acorde atenție faptului că acestea sunt asociate cu următoarele neajunsuri:
La pregătirea pentru rulare nu sunt luate în considerare restricțiile în vigoare la aerodrom asociate prezenței pistelor, căilor de rulare sau a tronsoanelor acestora închise pentru utilizare;
La rulare nu există control asupra respectării rutei de rulare de către pilotul (navigator sau pilot suplimentar, dacă există în echipaj) care nu este implicat în controlul aeronavei, nu se acordă atenție inscripțiilor de pe bannerele care indică pistele. și căile de rulare și culoarea marcajelor de pe suprafața artificială;
FFR nu descrie procedurile înainte de rulare până la linia de pornire, solicitând ambilor piloți să verifice prin bannerele corespunzătoare amplasate pe linia de aținere la pistă și culoarea luminilor echipamentului de iluminat (lateral, central, limitator) că mișcarea se efectuează în direcția pistei active;
Sistemele de precizie care aterizează în condiții meteorologice vizuale prioritizează în mod eronat identificarea vizuală a pistei de către pilotul pilot în timp ce distrage atenția pilotului de control de la pilotarea instrumentală, ignorând astfel abaterea inacceptabilă a aeronavei de la cursul de aterizare;
La aterizarea pe sisteme inexacte, precizia zborului markerilor la răsturnarea săgeții ARC și funcționarea alarmei sonore corespunzătoare nu sunt luate în considerare suplimentar;
Decizia de aterizare se ia numai pe baza contactului vizual cu suprafața subiacentă „ca o pistă”, fără a ține cont de marcajele pistei (pragul „zebră”, semn digital al unghiului de urmărire magnetică de aterizare, semne ale unei zone de distanță fixă). și touchdown), precum și culorile luminilor de intrare, laterale și axiale;
La pregătirea operațiunilor de zbor, nu se acordă importanța cuvenită studiului și luării în considerare a unor astfel de caracteristici individuale ale aerodromului, cum ar fi contrastul scăzut al pistei în comparație cu suprafața subiacentă, poziția relativă a pistei și a căii de rulare și dimensiunea acestora, prezența a pistelor în construcție, tipul echipamentelor de iluminat și prezența PAPI;
Echipajele aeronavelor nu țin cont de dreptul lor de a cere ca echipamentul de iluminat al pistei să fie aprins atunci când consideră că vor avea dificultăți în identificarea pistei active.
4. Pentru a preveni erorile de personal, acordați atenție următoarelor deficiențe:
Lipsa controlului asupra deplasarii aeronavei pe aerodrom, mai ales in locurile in care se schimba directia de miscare, la apropierea de pista si ocuparea (traversarea) acesteia;
Eliberarea grăbită a permisului de decolare, înainte ca aeronava să se apropie de un punct de pe ruta taxiului, după trecerea căruia echipajul este garantat că nu va greși în alegerea pistei de lucru;
Neparticiparea sau pasivitatea în supravegherea aerodromului pentru a identifica locurile „problemă” în care pot apărea erori în definirea unei anumite piste sau căi de rulare și unde este necesar un control sporit de către personalul ATS (de exemplu, locuri în care pistele și mai mult de două căi de rulare se intersectează). ; capete apropiate ale pistelor neparalele; tronsoane de rute de taximetrie în care echipajele au greșit anterior în alegerea direcției de mișcare; prezența luminii „orbitoare” pe platformă sau pe amplasamentele din fața instalațiilor aerodromului, ceea ce face ca este dificil de controlat mișcarea aeronavelor pe unele tronsoane ale rutei taxi);
Încălcarea regulilor de desfășurare a traficului radio, inclusiv transmiterea de instrucțiuni sau confirmarea primirii informațiilor fără denumirea indicativului de apel al aeronavei; dacă la aerodrom există două piste paralele, nu se indică semnul locației acestuia (stânga, dreapta, mijloc) atunci când se eliberează permisiunea de a continua apropierea sau de a efectua o aterizare; netransmiterea avertismentelor către echipaje cu privire la includerea echipamentelor de iluminat pe o pistă inoperabilă.
5. Pentru a preveni influența stării și a caracteristicilor aerodromurilor asupra cauzelor cazurilor de utilizare neintenționată a pistelor, este necesar să se țină seama de următoarele neajunsuri:
Absența marcajelor de zi prohibitive pe pistele neexploatate;
Calitatea proastă a studiilor aerodromurilor pentru identificarea locurilor în care pot apărea erori în determinarea unei anumite piste sau cale de rulare din cauza modificărilor contrastului dintre diferitele secțiuni ale pavajului, a luminozității diferite sau a amplasării echipamentelor de iluminat, a vizibilității insuficiente (absența) marcajelor de zi sau a indicatoarelor căii de rulare. , și pista;
Neutilizarea sau neutilizarea mijloacelor tehnice suplimentare pentru determinarea pistei de lucru (de exemplu, sisteme de indicare vizuală a traiectoriei de planare);
Curățarea zăpezii de pe o cale de rulare paralelă cu pista înainte de curățarea pistei active, ceea ce, datorită contrastului diferit, poate duce la erori ale echipajului aeronavei în determinarea pistei date;
Lipsa de inițiativă în determinarea necesității implementării unor măsuri suplimentare la aerodrom pentru a preveni cazurile de utilizare a pistelor nedesemnate.
Principii, metode și proceduri pentru asigurarea siguranței zborului
A furniza nivel inalt BP în practica mondială, sunt utilizate următoarele principii de bază, oferind, în primul rând, responsabilitatea statului pentru BP, precum și independența proiectantului, producătorului, operatorului, organismelor federale și a altor organisme, instituții și întreprinderi care oferă o soluție. la problema TA. Aceste două principii de bază ar trebui să stea la baza oricărui sistem de furnizare BP.
3. Norme ale legislației aeriene a Federației Ruse care reglementează cerințele pentru asigurarea siguranței zborurilor aeronavelor civile
documente rusești
Docuri icao
Influență factorul uman pentru siguranța zborului
Numirea de navigabilitate a aeronavei
10. Terminologie, definiții de bază și formulări utilizate în caracterizarea stării siguranței zborului
Metode și proceduri pentru asigurarea siguranței zborurilor aeronavelor și a utilizării spațiului aerian
Nivel acceptabil de siguranță a zborului și indicatorii acestuia
Sarcini de rezolvat pentru a atinge un nivel acceptabil de siguranță a zborului
Sisteme de management al siguranței zborului în Federația Rusă
Niveluri de siguranță vizate
Nivelul de securitate țintă - nivelul necesar de securitate în cadrul unui sistem. Nivelul dorit de securitate include unul sau mai mulți indicatori, precum și rezultatul dorit, exprimat folosind acești indicatori.
De regulă, indicatorii de siguranță sunt exprimați în termeni de frecvență de apariție a oricărui eveniment care provoacă prejudicii.
Nivelurile de siguranță țintă (uneori denumite obiective sau ținte) sunt definite în termeni de niveluri de siguranță dezirabile și realiste pentru un operator/furnizor de servicii. Nivelurile țintă de siguranță trebuie să fie măsurabile, acceptabile pentru părțile implicate și în concordanță cu program de stat asigurarea sigurantei zborului.
Responsabilitatea operatorului pentru siguranța zborului
Prevenirea accidentelor
Siguranța zborului, scopuri și obiective de asigurare a siguranței zborului
Siguranța aviației este starea unui sistem în care riscul de vătămare a persoanelor sau de deteriorare a proprietății este redus și menținut la sau sub un nivel acceptabil printr-un proces continuu de identificare a pericolelor și de gestionare a riscurilor.
Sistemul de asigurare a siguranței zborului în aviația civilă rezolvă următoarele sarcini principale:
Investigarea accidentelor (incidentelor) aviatice și elaborarea de recomandări pentru prevenirea acestora;
Controlul asupra nivelului de siguranță a zborului și implementarea recomandărilor pentru prevenirea accidentelor aviatice;
Organizarea efectuarii de studii speciale pentru identificarea cauzelor accidentelor aviatice si imbunatatirea conditiilor de functionare a sistemului de transport aerian;
Elaborarea documentelor care să asigure un nivel standardizat de siguranță a zborului;
Suport informațional siguranța zborului.