De acuerdo con la Ley Federal No. 323 "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación Rusa", la clínica es responsable de almacenar registros médicos. A continuación, entendemos el momento legislativo de este problema y también descubrimos cómo se debe organizar el proceso de almacenamiento de documentos en la clínica.
Documentación médica - aspecto legal
Antes de pasar al tema del almacenamiento de registros médicos, pasemos a la orden del Ministerio de Salud de Rusia del 22 de enero de 2001 No. 12, que establece que documentos medicos Se consideran ciertas formas en las que los médicos registran sus acciones en el proceso de brindar atención médica.
Tipos de formularios de documentación médica fueron aprobados por orden del Ministerio de Salud de la URSS en 1980. La orden ha perdido vigencia, sin embargo, la carta del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Rusia No14-6/242888 permite el uso de aquella parte de la orden que se refiere a la solicitud de formularios.
Hoy, la orden del Ministerio de Salud de Rusia No. 834 "En aprobación formas unificadas documentación médica... Este orden hizo actualizaciones significativas a los formularios documentos medicos, pero no regula todas las formas de documentos. Por lo tanto, se legaliza el uso de órdenes más específicas que regulan situaciones privadas. Por ejemplo, la orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa No. 107n "Sobre el procedimiento para el uso de tecnologías de reproducción asistida, contraindicaciones y restricciones en su uso" extiende su efecto a los registros médicos de pacientes que usan tecnologías de reproducción asistida.
Período de almacenamiento de registros médicos.
Siguiendo la Ley Federal N° 125 “Sobre Asuntos Archivísticos en Federación Rusa”, la institución médica debe almacenar los registros médicos durante un cierto período de tiempo. Estos términos están determinados por los siguientes actos jurídicos:
- Orden del Ministerio de Cultura de la Federación Rusa No558
- la lista del Archivo Principal de la URSS del 15 de agosto de 1988. La lista establece el período de almacenamiento de los registros médicos de pacientes ambulatorios - 5 años, para los registros médicos de pacientes hospitalizados - 25 años.
- carta del Ministerio de Salud No13-2/1538 "Sobre los términos de almacenamiento de registros médicos". Aquí dice que los registros médicos de pacientes ambulatorios y hospitalizados deben conservarse durante 25 años, y tarjeta médica un paciente pequeño - 10. Además, la carta establece que estos términos deben ser aplicados por todas las instituciones médicas hasta que entre en vigor la nueva lista de documentación.
Actualmente, la clínica no tiene la obligación de llevar registros electrónicos, y dado que no existe una regulación sobre el período de almacenamiento de los mismos, se les aplican los mismos términos que a los registros en papel.
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- Reglas para la contabilidad, almacenamiento y ejecución de registros médicos.
Como ya hemos dicho, es responsabilidad de una organización médica almacenar la documentación. Al mantener un archivo de documentos médicos, uno debe guiarse por los Decretos gubernamentales No687 "Sobre la aprobación del reglamento sobre las características del procesamiento de datos personales realizado sin el uso de herramientas de automatización" o No1119 "Sobre la aprobación de requisitos para la protección de datos personales". datos durante su tratamiento en los sistemas de información de datos personales”.
Para establecer qué documentos médicos y por cuánto tiempo se almacenarán en el archivo, es necesario analizar su significado. Para este propósito, se está creando una comisión especial, que incluye:
- presidente - médico jefe o su adjunto
- archivero y archivista
- gerente de oficina o empleado.
La destrucción de las historias clínicas se produce en dos situaciones: si ha vencido el plazo de conservación o si la comisión pericial y de verificación ha decidido que no es necesario seguir conservando esta documentación. La comisión también participa en la liquidación de la documentación: se crea un acto en el que se ingresa toda la información sobre los documentos destruidos. El acto completado es certificado por todos los miembros de la comisión.
Todo el trabajo relacionado con el mantenimiento, almacenamiento y destrucción de registros médicos está regulado por actos locales clínicas
¡IMPORTANTE!
Cuando se liquida una institución médica, la documentación se envía a los archivos del municipio.
EN forma de papel Se espera el almacenamiento de registros médicos en el archivo de la institución médica. El almacenamiento de documentación electrónica ocurre en diferentes condiciones de diferentes maneras:
- si la institución médica trabaja en un sistema de información local, entonces la documentación se encuentra en el servidor de la institución
- si la institución médica trabaja con sistema de informacion según el modelo SAAS, la documentación se almacena en el centro de datos. Básicamente, el archivo de una institución médica está adjunto a la oficina de estadísticas médicas, por lo que su jefe debe ser responsable de almacenar los documentos.
un médico con contacto directo con la clínica y por teléfono; garantizar la regulación de la intensidad del flujo de pacientes para crear una carga uniforme para los médicos; asegurar la selección y entrega oportuna de la documentación médica a los consultorios médicos; adecuado mantenimiento y almacenamiento de la tarjeta índice del policlínico, traslado
documentos procesados al archivo. trabajando en el registro enfermeras registradas (registradores médicos). Los puestos de registradores de enfermería se establecen a razón de 1 puesto por 5 puestos de médicos que realizan citas ambulatorias. El puesto de enfermera superior del registro se establece en un policlínico con el número de puestos de enfermeras registradas - 8 o más - en lugar de uno de ellos (Resolución del Ministerio de Salud de la República de Bielorrusia No. 150 de diciembre 7, 2007). Organización del registro de pacientes: a) ver a un médico Actualmente hay 3 métodos disponibles: 1) sistema de cupones 2) autorregistro: los propios visitantes ingresan los datos de su pasaporte en hojas especiales que indican el momento de recepción conveniente para ellos, para lo cual se equipan mesas con carpetas de hojas de autoregistro en el vestíbulo de la policlínica durante 5 días en ventaja; el registrador de turno brinda la información oral necesaria, en algunos casos ayuda a los visitantes a programar una cita con un médico; las hojas de auto-registro completadas al final del día deben ser entregadas a los empleados del almacén de mapas, quienes las utilizan para seleccionar los registros médicos de los pacientes ambulatorios; antes de la cita, la enfermera de gabinete toma las historias clínicas seleccionadas y la hoja de autorregistro del almacén de tarjetas, al final de la cita, la enfermera de gabinete devuelve las tarjetas al registro y la hoja de autorregistro a las estadísticas médicas oficina; si es necesario recibir urgentemente a un paciente, el registrador lo dirige al especialista correspondiente oa la cita médica previa, al mismo tiempo que solicita la tarjeta necesaria de la tienda de tarjetas, que se entrega de inmediato en el consultorio del médico. 3) método combinado: solo los pacientes primarios se registran en la hoja de auto-registro; 15-20 minutos antes del inicio de la cita con el médico, el paciente recibe un cupón preparado previamente en la recepción y se dirige al consultorio del médico, donde será admitido de acuerdo con el tiempo indicado en el cupón; bajo tal sistema, el registrador siempre sabe cuántas personas no se presentaron a una cita con un médico y tiene derecho, después de cierto tiempo, a emitir cupones a otros pacientes que quieran ver a un médico en ese momento; para pacientes repetidos, el médico emite un "chip" especial que indica la fecha y hora de admisión, que está sujeto a canje en el registro por un cupón del formulario No. 025-4 / y; al visitar pacientes en el hogar, si el médico ha determinado la necesidad de un nuevo examen en la clínica, inmediatamente le entrega al paciente un cupón del formulario No. 025-4 / y que indica la fecha, la hora de admisión y el número de cola. La introducción del método de registro combinado permite resolver las siguientes tareas: separar el flujo de pacientes primarios y repetidos; Tenga en cuenta y controle con precisión la carga de trabajo del médico; usar cupones para pacientes ausentes para emitirlos a pacientes que necesitan una cita con el médico el día del tratamiento; reducir el tiempo de espera de los pacientes para una cita médica. b) para llamar a un médico en casa – realizado en persona y por teléfono; el registrador ingresa las llamadas recibidas de la población en el libro de registros de llamadas del médico a la casa, en el que, además de los datos del pasaporte, se indican las principales quejas del paciente o una solicitud para llamar a uno u otro especialista. Estos libros se mantienen para cada área terapéutica, así como por separado para médicos de especialidades "estrechas" por separado.
A cada registrador se le asignan 9-10 áreas médicas específicas, que, por regla general, es un departamento terapéutico. Esto le permite al registrador conocer mejor la sección relevante del archivo, lo que aumenta no solo la eficiencia de su trabajo, sino también la responsabilidad de su área de trabajo. Principios básicos de almacenamiento de historias clínicas en el registro del policlínico : 1) disposición de tarjetas de ambulatorio en racks por áreas, y dentro de ellas - a lo largo de las calles, casas y apartamentos - permite organizar un servicio rápido para los pacientes que solicitan el registro, 2) marcado de tarjetas de ambulatorio en diferentes colores dependiendo de la terapéutica área, 3) tarjetas médicas del sistema de almacenamiento de números: a cada sitio se le asigna la cantidad de números correspondiente a la cantidad de personas que viven en el área (se deben agregar aproximadamente 100 números como reserva en función del posible crecimiento de la población), mientras que la búsqueda de uno tarjeta se reduce a varios segundos. Para el uso de la documentación médica y general en el trabajo práctico y científico, se debe crear un archivo médico en el policlínico, donde se reciban, registren, clasifiquen, almacenen y entreguen los materiales documentales tanto al personal del policlínico como a los pacientes en caso de un cambio de su lugar de residencia o solicitudes de varias organizaciones. El archivo almacena toda la documentación sobre el trabajo de la policlínica, incluidas las órdenes para la policlínica, informes anuales, archivos personales de los despedidos, así como toda la documentación médica (principalmente historias clínicas de pacientes ambulatorios). Los registros médicos de pacientes ambulatorios se archivan del registro en caso de que el paciente no se haya comunicado con la clínica durante 3 años. Además, los registros médicos “engrosados” y de aspecto descuidado se pueden transferir al archivo actual, luego de que se creen nuevos en su lugar con una copia de los diagnósticos actualizados y una breve epicrisis de las tarjetas antiguas.
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I. Disposiciones generales
1. Expediente médico del paciente que recibe atención médica de forma ambulatoria (en adelante, la Tarjeta de paciente ambulatorio) es un formulario de contabilidad e informes N 025 / y, aprobado por orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa del 15 de diciembre de 2014. Núm. 834n "Sobre la aprobación de formularios unificados de documentación médica utilizados en organizaciones médicas que brindan atención médica en forma ambulatoria y los procedimientos para completarlos". 2. Una tarjeta de paciente ambulatorio es un documento médico de una institución médica y contiene información que constituye confidencialidad médica (Artículo 4 "Principios básicos de la atención médica", Artículo 13 "Cumplimiento de la confidencialidad médica" de la Ley Federal de la Federación Rusa del 21 de noviembre , 2011 No. 323-FZ " Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación Rusa") y datos personales de los pacientes.
3. El paciente personalmente o su representante legal tiene derecho a conocer la información contenida en la tarjeta de ambulatorio, recibir un extracto de la tarjeta de ambulatorio, una copia u original de la tarjeta de ambulatorio, de conformidad con orden establecido en la institucion
4. Las copias, extractos y el original de la tarjeta de consulta externa se entregan personalmente al paciente o a su representante legal (si está disponible) estatutario documentos que confirmen su representación legal), así como sin el consentimiento del ciudadano solo por los motivos previstos por las leyes de la Federación Rusa, a terceros en la forma prescrita por la ley (Artículo 13 "Observancia de la confidencialidad médica"),
5. Los requisitos de este Reglamento no se aplican a los casos en que los documentos médicos (sus copias) y extractos de los mismos se proporcionen al paciente o a su representante legal para brindar atención médica al paciente en una organización médica (sus divisiones estructurales) en el que se mantienen y almacenan sus registros médicos documentos, así como en los casos en que la legislación de la Federación Rusa establece un procedimiento diferente para la provisión (emisión) de un documento médico de cierta forma, una copia de un documento médico o un extracto de un documento médico.
6. Es inaceptable mantener una tarjeta de paciente ambulatorio fuera de la institución médica donde se emitió.
II. El procedimiento para proporcionar una tarjeta de paciente externo (copia), extractos
1. El suministro al paciente o a su representante legal de copias de documentos médicos y extractos de los mismos, a petición suya, se lleva a cabo durante un cierto período de tiempo, una sola vez y en la cantidad de una copia, excepto en los casos en que la necesidad de obtener La legislación de la Federación de Rusia prevé copias de documentos médicos y extractos de documentos médicos para ejercer los derechos u obligaciones del paciente.
2. En caso de cambio de residencia del paciente y necesidad de obtener atención ambulatoria en otra organización médica, se le proporciona una copia de la tarjeta de ambulatorio o un extracto de la misma, de acuerdo con el procedimiento y términos aprobados por este reglamento.
3. Para obtener documentos médicos (sus copias) o extractos de ellos, el paciente (el representante legal de la persona especificada en la Parte 2 del Artículo 20 de la Ley Federal del 21 de noviembre de 2011 No. 323-FZ "Sobre los fundamentos de Protección de la salud de los ciudadanos en la Federación Rusa):
1) presentar una solicitud por escrito para la provisión de documentos médicos (sus copias, extractos de ellos) (en lo sucesivo, la solicitud) o una solicitud de los órganos de investigación e investigación, el tribunal en relación con la investigación o litigio, o una solicitud de otra organización médica en relación con el examen, tratamiento del paciente, experiencia medica, exámenes médicos y en otros casos relacionados con la prestación de atención médica al paciente;
2) presentar una copia, y también presentar, al presentar una solicitud, así como al recibir personalmente los documentos médicos (sus copias) y extractos de ellos, un documento de identidad:
- para ciudadanos de la Federación Rusa mayores de catorce años: un pasaporte de un ciudadano de la Federación Rusa o una tarjeta de identidad temporal de un ciudadano de la Federación Rusa, emitido por el período de emisión del pasaporte;
- para personas con derecho a atención médica de conformidad con la Ley Federal del 19 de febrero de 1993 No. 4528-1 "Sobre refugiados" - un certificado de refugiado o un certificado de consideración de una solicitud de reconocimiento como refugiado en los méritos, o copia de la denuncia contra la decisión de privación de la condición de refugiado interpuesta ante la servicio de migración con una marca en su aceptación para consideración, o un certificado de asilo temporal en el territorio de la Federación Rusa;
- para ciudadanos extranjeros que residen permanentemente en la Federación Rusa: un pasaporte ciudadano extranjero o cualquier otro documento establecido ley Federal o reconocido de acuerdo con tratado internacional Federación de Rusia como documento de identidad de un ciudadano extranjero;
- para apátridas que residen permanentemente en la Federación de Rusia: un documento reconocido de conformidad con un tratado internacional de la Federación de Rusia como documento que prueba la identidad de una persona apátrida;
- para ciudadanos extranjeros que residen temporalmente en la Federación Rusa: un pasaporte de un ciudadano extranjero u otro documento establecido por la ley federal o reconocido de acuerdo con un tratado internacional de la Federación Rusa como documento que prueba la identidad de un ciudadano extranjero, con una marca en permiso de residencia temporal en la Federación Rusa;
- para apátridas que residen temporalmente en la Federación Rusa: un documento reconocido de acuerdo con un tratado internacional de la Federación Rusa como documento de identidad de una persona apátrida, con una marca en un permiso de residencia temporal en la Federación Rusa o un documento de la establecida formulario emitido en la Federación Rusa Federación a una persona apátrida que no tiene un documento que acredite su identidad.
El representante legal del paciente presenta adicionalmente un documento que acredite su autoridad.
5. La solicitud se redacta a nombre del médico jefe en forma libre o según este procedimiento.
6. La solicitud debe contener:
1) información sobre el paciente:
- apellido, nombre, patronímico (si lo hubiere);
- dirección del lugar de residencia (lugar de estancia);
- dirección postal para el envío de respuestas y notificaciones por escrito y (en su caso) número de teléfono de contacto, dirección de correo electrónico;
2) en el caso de una solicitud en nombre del paciente por parte de su representante legal: información sobre el representante legal especificado en el inciso 1 de este párrafo;
3) nombres de documentos médicos, que o copias de los cuales el paciente (su representante legal) pretende recibir, o información que refleje el estado de salud del paciente, que debe contener un extracto de sus documentos médicos;
4) el propósito de obtener documentos médicos (sus copias) o extractos de ellos;
5) información sobre el método de recepción por parte del paciente (su representante legal) de los documentos médicos solicitados (sus copias) o extractos de ellos (en persona, por correo, en formato electrónico);
6) la fecha de presentación de la solicitud y la firma del paciente (su representante legal).
7. La recepción, registro y almacenamiento de las solicitudes recibidas, las solicitudes se lleva a cabo por:
- en el departamento de pacientes ambulatorios - registrador senior;
- en el departamento de pediatría de la policlínica - un extra médico.
8. Registrador superior, estadístico médico, respectivamente, registra las solicitudes en una revista especial (en este orden).
El procedimiento para emitir una copia de una tarjeta de paciente externo
9. Si se solicita una copia de la tarjeta de ambulatorio, el registrador superior, el médico estadístico, respectivamente, después de recibir la resolución del médico jefe, elabora una copia de la tarjeta de ambulatorio en un plazo máximo de 15 días hábiles.
11. Se cose una copia de la tarjeta de consulta externa, numerada y certificada en la última página con la marca "Copia correcta", firmada por el jefe unidad estructural indicando su apellido, iniciales, cargo y fecha de expedición de una copia, así como sello oficial instituciones
12. La primera página de la copia debe tener lado delantero tarjeta ambulatoria.
13. Después de hacer una copia, la tarjeta de paciente ambulatorio y la solicitud son devueltas por el registrador principal y el estadístico médico, respectivamente, al registro.
14. El registro y la emisión de copias de documentos médicos con el registro del diario de registro está a cargo del registrador principal, estadístico médico, respectivamente.
El procedimiento para la emisión y emisión de extractos de una tarjeta ambulatoria
15. En el caso de una solicitud de extracto de una tarjeta de paciente ambulatorio, dicha solicitud es registrada por un registrador principal, un estadístico médico, respectivamente, en un diario, si es necesario, se proporciona información sobre el momento de la emisión de un extracto y una solicitud y una tarjeta de paciente externo se envían al jefe del departamento estructural.
En caso de apelación personal del paciente, se puede emitir un extracto sin solicitud, a petición suya oral, especialmente para aquellos pacientes que se ven obligados a buscar ayuda médica en otro lugar. Institución medica para emergencias y cuidados de emergencia. En este caso, la emisión de un extracto la realiza el médico tratante o el jefe del departamento.
16. El médico tratante elabora extractos de documentos médicos de acuerdo con el formulario de registro 027 / y.
17. El extracto lleva el sello de una organización médica, está firmado por un médico, certificado por el sello personal del médico y el sello de la organización médica.
18. El extracto debe contener información sobre la enfermedad:
- fecha de establecimiento del diagnóstico, que es el motivo de observación del dispensario y/o incapacidad o el motivo de búsqueda de atención ambulatoria;
- métodos adicionales de laboratorio y métodos de investigación instrumental que confirman el diagnóstico y el curso de la enfermedad;
- recomendaciones para el tratamiento y la rehabilitación, incl. con el nombre medicamentos que requieran admisión permanente y/o de curso.
19. El suministro de un extracto previa solicitud (solicitud) lo lleva a cabo un registrador principal, un estadístico médico, respectivamente.
20. En caso de ser necesario, el médico tratante y (o) el jefe de servicio deberán acompañar la emisión de la información brindada con explicaciones orales en forma accesible.
21. Después de emitir un extracto, la tarjeta de consulta externa y la solicitud son devueltas por el médico tratante o su enfermera al registro
22. Se entrega al paciente (su representante legal) un extracto de la tarjeta de consulta externa en un plazo no mayor a 15 días hábiles contados a partir de la fecha de registro de la respectiva solicitud.
23. El control sobre la expedición de un extracto de la tarjeta de consulta externa y el cumplimiento de los plazos para su expedición corresponde al jefe de servicio.
El procedimiento para la emisión y expedición de la tarjeta de consulta externa original
24. La emisión de documentos médicos primarios al paciente (su representante legal) se limita a los casos no relacionados con el retiro de estos documentos de la organización médica que los almacena.
En otros casos, los documentos médicos primarios se emiten sobre la base de una solicitud por escrito, que indica los fines para la emisión de los documentos pertinentes y el plazo en el que el paciente (su representante legal) se compromete a devolverlos a la organización médica que los almacena ( el formulario de solicitud se da en).
Para una solicitud por escrito a sin fallar se adjunta una copia de un documento de identidad (según el inciso 2, párrafo 3 de este Reglamento).
25. Si el documento médico original se entrega al paciente oa su representante legal, se conserva una copia del mismo (posiblemente en forma escaneada) en la organización médica. La copia (escaneo) está sujeta a información de los últimos 4 años. La copia (escaneo) es proporcionada por el registrador principal, el estadístico médico, respectivamente.
26. La recepción, el registro y el almacenamiento de las solicitudes recibidas están a cargo del registrador principal y el estadístico médico, respectivamente.
27. El registrador principal, el estadístico médico, respectivamente, registra las solicitudes en un diario especial (en este orden).
28. Las solicitudes y una revista para la emisión de documentos médicos originales se almacenan en el registro y se transfieren por turnos.
29. Si el paciente (su representante legal) no devolviera la tarjeta de consulta externa dentro del plazo especificado en la solicitud por escrito, organizacion medica tiene derecho a negarse a expedir documentos médicos primarios a estas personas cuando lo soliciten posteriormente.
30. Al entregar al paciente (su representante legal) los resultados de investigaciones de laboratorio, instrumentales y de otro tipo, el registrador principal, el estadístico médico, respectivamente, se asegura de que se conserve una copia de dichos resultados.
31. La emisión del carné de consulta externa original al paciente (su representante legal) se realiza en un plazo no mayor a 15 días hábiles contados a partir de la fecha de registro de la respectiva solicitud.
32. Sobre los casos de violación de los plazos para la devolución de la tarjeta ambulatoria original, el jefe del departamento informa mensualmente al médico jefe.
Le informaremos en detalle sobre cuánto tiempo se almacena la tarjeta médica en la clínica, considere documentacion legal sobre este tema, así como también cómo organizar el trabajo del archivo de la institución médica, que almacenará tarjetas y otros documentos médicos.
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Puntos clave del artículo:
¿Qué son los registros médicos?
Antes de considerar cuánto tiempo se conserva una historia clínica en un policlínico, es necesario considerar la definición de historia clínica, así como marco normativo, definiendo las formas de los documentos de las instituciones médicas.
La obligación de almacenar registros médicos para instituciones de atención médica está establecida por la Ley Federal "Sobre la Protección de la Salud de la Federación Rusa". La definición de dicha documentación se da en la orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa No. 12 del 22 de enero de 2001.
Las reglas para almacenar registros médicos están desactualizadas: último documento, la aprobación de la lista de formularios fue aprobada por orden del Ministerio de Salud de la URSS No. 1030 de fecha 04.10.1980.
En 2015, muchas formas de documentación médica se actualizaron con la adopción de la orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa No. 834n con fecha 15/12/2014.
En el documento, puede encontrar no solo formularios, sino también el procedimiento para completarlos y respuestas a preguntas como cuánto tiempo se mantienen los registros médicos en el archivo, cuántos años se mantiene una tarjeta de paciente externo en un policlínico, etc.
Algunas formas de documentos médicos son aprobadas por órdenes separadas. Por ejemplo, por orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia No. 107n del 30 de agosto de 2012, se aprobó el formulario de inserción en una tarjeta de paciente ambulatorio.
EN sistema de ayuda Madico principal Puede familiarizarse con las reglas detalladas para emitir varios documentos médicos, por ejemplo:
- Qué información se debe ingresar en una tarjeta fija.
- Qué información se requiere para una tarjeta de paciente ambulatorio.
Términos de almacenamiento de documentos médicos.
Entonces, ¿cómo determinar cuánto tiempo se conserva una tarjeta médica en un policlínico? Todos los documentos deben almacenarse durante un período determinado, las reglas principales para el almacenamiento están aprobadas en la Ley Federal "Sobre el archivo en la Federación Rusa".
Además, se aplican las siguientes normas:
- lista de documentación que indica el período de almacenamiento del Archivo Principal de la URSS con fecha 15.08.1988. La orden establece el período de almacenamiento de las tarjetas de pacientes ambulatorios en el archivo en 5 años, para las tarjetas fijas se ha aumentado a 25 años.
- orden del Ministerio de Cultura de la Federación Rusa No. 558 del 25 de agosto de 2010.
Memo sobre el llenado de la primaria
En nuestra nota se describe en detalle cómo redactar correctamente varias formas de documentación médica.
¿Cuánto tiempo se conserva una tarjeta médica en un policlínico según las indicaciones del Ministerio de Salud de la Federación Rusa? El Oficio N° 13-2/1538 del 12.07.2015 establece los plazos durante los cuales las instituciones médicas deben conservar algunos de sus documentos. Se han fijado los siguientes plazos para los documentos que nos interesan:
- La vida útil de una tarjeta para pacientes ambulatorios es de 25 años.
- El período de almacenamiento de una tarjeta de paciente ambulatorio en un policlínico para un niño (formulario 026 / y) es de 10 años.
La agencia también estableció que estos términos deben usarse hasta la adopción de un nuevo documento con listas y términos de almacenamiento de registros médicos.
Por analogía con estas reglas, documentos electronicos se aplican los mismos períodos de retención.
Tabla: Cuántos años para mantener los registros médicos
Puede averiguar en detalle cuánto tiempo se guardan las tarjetas de pacientes ambulatorios en el archivo, así como otra documentación médica, en la tabla a continuación.
| La forma | Formulario No. | Duracion |
| Registro de ingresos y rechazos de hospitalización | 001/año | 5 años |
| Registro de recepción de gestantes, parturientas y puérperas | 002/año | 5 años |
| Registro médico de un paciente hospitalizado. | 003/año | 25 años |
| Tarjeta médica de aborto | 003-1/año | 5 años |
| Hoja de registros diarios del movimiento de pacientes y el fondo de camas de un hospital abierto las 24 horas, un hospital de día en una institución hospitalaria. | 007/a-02 | 1 año |
| Hoja de registro diario del movimiento de pacientes y fondo de cama de un hospital de día en una consulta externa, un hospital en casa | 007ds/u-02 | 1 año |
| Diario de registro de intervenciones quirúrgicas en el hospital. | 008/año | 5 años |
| Registro consolidado del movimiento de pacientes y el fondo de camas de un hospital de 24 horas, un hospital de día en una institución hospitalaria | 016/u-02 | 1 año |
| Ficha estadística de una persona que salió de un hospital de estancia de 24 horas, de un hospital de día en una institución hospitalaria, de un hospital de día en un ambulatorio, de un hospital domiciliario | 066/a-02 | 10 años |
| Historial de parto | 096/u | 25 años |
| La historia del desarrollo del recién nacido. | 097/u | 25 años |
| Revista del departamento (sala) de recién nacidos | 102/año | 5 años |
| historia del desarrollo infantil | 112/año | 25 años |
| Tarjeta de cambio del hospital de maternidad, sala de maternidad del hospital. Inteligencia clínica prenatal sobre embarazada | 113/año | 5 años |
| Registro de llamadas de ambulancia | 109/año | 3 años |
| Tarjeta de llamada de ambulancia | 110/año | 1 año |
| Hoja de acompañamiento de la estación de ambulancia (departamento) y un cupón para ello | 114/año | 1 año |
| Diario de trabajo de la estación de ambulancia. | 115/año | 3 años |
| Tarjeta individual de la gestante y la puérpera | 111/año | 5 años |
| Expediente médico de un paciente que recibe atención médica de forma ambulatoria | 025/u | 25 años |
| Cupón de un paciente que recibe atención médica en forma ambulatoria | 025-1/año | 1 año |
| Registro médico del niño | 026/u | 10 años |
| Tarjeta de control de observación de dispensario | 030/año | 5 años |
| Pasaporte del sitio médico de los ciudadanos con derecho a recibir un conjunto de servicios sociales | 030-13/año | 5 años |
| Registro de nacimientos en casa | 032/año | 5 años |
| Registro médico de un paciente dental | 043/año | 25 años |
| Historia clínica del paciente de ortodoncia | 043-1/año | 25 años |
| Registro de operaciones ambulatorias | 069/año | 5 años |
| Diario de registro y emisión certificados medicos(formularios N° 086/y y N° 086-1/y) | 086-2/año | 3 años |
como archivar
Examinamos cuánto tiempo se conserva una tarjeta médica en un policlínico. Igualmente importante es la cuestión de cómo es exactamente necesario almacenar documentos médicos en el archivo.
En primer lugar, es importante garantizar todas las medidas necesarias para preservar y proteger los datos personales de los pacientes, que están previstas en el Decreto del Gobierno de la Federación Rusa No. 687 del 15 de septiembre de 2008.
Las características del procesamiento de datos personales se aplican tanto al papel como archivo electrónico instituciones médicas.
Por separado, debe cumplir con los requisitos para el almacenamiento de datos personales en medios electrónicos.
Independientemente de cuánto tiempo se mantengan en el archivo los registros médicos y otra documentación, se pueden distinguir una serie de disposiciones importantes.
- Antes de determinar la lista de documentos que se almacenan en el archivo durante un período determinado, se debe realizar un examen del valor de los documentos. haciendo este trabajo comisión de expertos instituciones médicas.
- El médico jefe de la institución médica o uno de sus adjuntos puede actuar como presidente de esta comisión. Además, el jefe del archivo y sus empleados, los empleados, el jefe de la oficina y un empleado de la oficina de estadísticas participan en el trabajo de evaluación.
- A continuación, es importante determinar qué documentos médicos es el momento de destruir. Hay dos casos para esto:
- la comisión de la institución médica reconoció la inconveniencia de un mayor almacenamiento de ciertos documentos;
- el período de almacenamiento de registros médicos en la clínica ha expirado.
- Para la destrucción de documentos médicos, la comisión de la institución médica redacta un acta que contiene una lista de documentos a destruir, la fecha de su destrucción y otros datos.
- La institución médica debe tener una orden que determinará no solo cuántos años se mantendrán los registros médicos en el archivo, sino que también establecerá el procedimiento para su posterior destrucción después de estos plazos. La orden correspondiente deberá determinar la composición de la comisión y sus atribuciones.
Si el período de almacenamiento del historial médico de un paciente ambulatorio aún no ha vencido, pero la institución médica misma está en proceso de liquidación, los documentos no pueden ser destruidos. Se trasladan con el acto correspondiente al archivo. municipio donde se encuentra el centro médico.
De acuerdo con legislación actual, la obligación de mantener y almacenar todos los registros médicos (incluidos los dentales) se asigna por ley a Institución medica, cualquiera que sea su forma organizativa y jurídica y su subordinación. Es decir, tanto las clínicas estatales como las no estatales están obligadas a cumplir con el procedimiento de emisión y mantenimiento de esta forma de documentación médica, así como con las condiciones para su posterior almacenamiento.
Vida útil de los registros médicos–
- 5 años en la clínica a partir de la fecha de la última visita del paciente para atención dental (con la entrada correspondiente en la tarjeta);
- luego, al menos otros 75 años deben mantenerse en el archivo estatal o en el archivo de la clínica.
Emisión de una tarjeta médica.
En caso de litigio, el juzgado puede solicitar a la clínica la historia clínica del paciente odontológico, y la clínica, a su vez, debe proporcionársela al juzgado. Si la clínica dental no proporciona un registro médico de un paciente dental, entonces el tribunal tiene derecho a considerar que su administración retiene deliberadamente y no proporciona las pruebas escritas solicitadas.
En este caso, sobre la base del artículo 57 del Código de Procedimiento Civil de la Federación de Rusia, se impone a la clínica una multa de 10 salarios mínimos que, sin embargo, no exime a la clínica de la obligación de proporcionar la información solicitada por la cancha. Al mismo tiempo, la clínica no proporciona una tarjeta médica solo si puede probar que está en manos del paciente, o emitida a pedido de otra autoridad que tiene derecho a embargar esta documentación.
Cabe señalar que la legislación vigente no prevé en absoluto la emisión de una tarjeta médica de un paciente dental a un paciente. Por lo tanto, si un paciente se dirige a la clínica con tal solicitud, se le puede proporcionar un extracto del historial médico correspondiente al alcance de los requisitos del paciente, o una copia del historial médico (si es necesario, debidamente certificada).
Al mismo tiempo, es imposible excluir la ocurrencia de situaciones en las que el paciente retire su tarjeta médica debido a la negligencia del personal de la clínica oa pesar de sus objeciones. En este caso, tal circunstancia en odontología, por regla general, se registra (el médico redacta un memorando dirigido a su supervisor inmediato o al jefe de la clínica con el máximo Descripción detallada circunstancias del incidente, en virtud de las cuales el administrador debe, a la mayor brevedad, crear una comisión compuesta por al menos tres personas y redactar un acta fijando el hecho de la extracción de la tarjeta).
Estos documentos permitirán acreditar ante el tribunal el hecho de que la tarjeta médica está en manos del paciente o la validez de la negativa de la clínica a proporcionar la tarjeta como prueba escrita. Cabe señalar que la historia clínica de un paciente odontológico se refiere a documentos que contienen secretos médicos, por lo que tanto un extracto como una copia sólo pueden ser entregados al propio paciente o a su representante legal. La emisión de estos documentos a cualquier otra persona solo puede ser por los motivos previstos en el Artículo 61 de los Fundamentos de la Legislación de la Federación Rusa sobre la protección de la salud de los ciudadanos.
La tarjeta médica original de un paciente odontológico se expide solo a pedido oficial por escrito de los órganos de investigación e investigación, el fiscal y el tribunal en relación con la investigación o el juicio (la clínica conserva la solicitud por escrito sobre la base de la cual se emitió la tarjeta). se emitió).
Falta de tarjeta médica en una clínica dental
Si la clínica dental no cuenta con la historia clínica del paciente:
- violación de los derechos de los pacientes, consagrados en los Fundamentos de la legislación de la Federación Rusa sobre la protección de la salud de los ciudadanos;
- contradicción con los requisitos de las órdenes del Ministerio de Salud de la URSS No. 1030 del 10.04.1980 y No. 1338 del 31.12.1987, y las regulaciones del Ministerio de Salud de la Federación Rusa desarrolladas sobre su base.
Preguntas frecuentes:
- ¿Qué leyes regulan la forma de una tarjeta médica?
Fundamentos de la legislación de la Federación Rusa sobre la protección de la salud de los ciudadanos, órdenes del Ministerio de Salud de la URSS No. 1030 del 04/10/1980 y No. 1338 del 31/12/1987. - ¿A quién está autorizada la clínica dental para emitir una tarjeta médica?
Sólo a los representantes de los órganos de indagación e investigación, el fiscal y el tribunal en relación con la investigación o el juicio a petición oficial por escrito de ellos. - ¿Puede una clínica dental emitir una tarjeta médica a un paciente?
Formalmente sí, en realidad no. - ¿Cuál es el procedimiento para almacenar los registros médicos en las clínicas dentales?
5 años en la clínica, y luego al menos otros 75 años en el archivo estatal (o en el archivo de la clínica).