I. Disposiciones generales
1. Expediente médico de un paciente que recibe atención médica en entornos ambulatorios(en adelante, la Tarjeta de Consulta Externa) es un formulario contable y de informes N 025 / y, aprobado por orden del Ministerio de Salud Federación Rusa del 15.12.2014 No. 834n "En aprobación formas unificadas documentación médica utilizada en organizaciones médicas que brindan atención médica ambulatoria y los procedimientos para completarla. 2. Una tarjeta de paciente ambulatorio es un documento médico de una institución médica y contiene información que constituye confidencialidad médica (Artículo 4 "Principios básicos de la atención médica", Artículo 13 "Cumplimiento de la confidencialidad médica" de la Ley Federal de la Federación Rusa del 21 de noviembre , 2011 No. 323-FZ " Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación Rusa") y datos personales de los pacientes.
3. El paciente personalmente o su representante legal tiene derecho a conocer la información contenida en la tarjeta de ambulatorio, recibir un extracto de la tarjeta de ambulatorio, una copia u original de la tarjeta de ambulatorio, de conformidad con orden establecido en la institucion
4. Las copias, extractos y el original de la tarjeta de ambulatorio se entregan personalmente al paciente o a su representante legal (si existen documentos establecidos por la ley que acrediten su representación legal), así como sin el consentimiento del ciudadano solo por los motivos previstos. por la legislación de la Federación Rusa, a terceros en la forma prescrita por la ley ( artículo 13 "Respeto del secreto médico"),
5. Los requisitos de este Reglamento no se aplican a los casos en que documentos medicos(sus copias) y extractos de los mismos se entregan al paciente o a su representante legal con el fin de proporcionar al paciente atención médica en organizacion medica(sus subdivisiones estructurales), en las que se mantienen y almacenan sus documentos médicos, así como en los casos en que la legislación de la Federación Rusa establece un procedimiento diferente para proporcionar (emitir) un documento médico de cierta forma, una copia de un médico documento o un extracto de un documento médico.
6. Conservar la tarjeta de ambulatorio en el exterior Institución medica en el que se enmarcó es inaceptable.
II. El procedimiento para proporcionar una tarjeta de paciente externo (copia), extractos
1. El suministro al paciente o a su representante legal de copias de documentos médicos y extractos de los mismos, a petición suya, se lleva a cabo durante un cierto período de tiempo, una sola vez y en la cantidad de una copia, excepto en los casos en que la necesidad de obtener La legislación de la Federación de Rusia prevé copias de documentos médicos y extractos de documentos médicos para ejercer los derechos u obligaciones del paciente.
2. Si el paciente cambia de lugar de residencia y necesita recibir atención ambulatoria en otra organización médica, se le proporciona una copia de la tarjeta de ambulatorio o un extracto de la misma, de acuerdo con el procedimiento y términos aprobados por esta norma.
3. Para obtener documentos médicos (sus copias) o extractos de ellos, el paciente (el representante legal de la persona especificada en la Parte 2 del Artículo 20 de la Ley Federal del 21 de noviembre de 2011 No. 323-FZ "Sobre los fundamentos de Protección de la salud de los ciudadanos en la Federación Rusa):
1) presentar una solicitud por escrito para la provisión de documentos médicos (sus copias, extractos de ellos) (en lo sucesivo, la solicitud) o una solicitud de los órganos de investigación e investigación, el tribunal en relación con la investigación o litigio, o una solicitud de otra organización médica en relación con el examen, tratamiento del paciente, experiencia medica, exámenes médicos y en otros casos relacionados con la prestación de atención médica al paciente;
2) presentar una copia, y también presentar, al presentar una solicitud, así como al recibir personalmente los documentos médicos (sus copias) y extractos de ellos, un documento de identidad:
- para ciudadanos de la Federación Rusa mayores de catorce años: un pasaporte de un ciudadano de la Federación Rusa o una tarjeta de identidad temporal de un ciudadano de la Federación Rusa, emitido por el período de emisión del pasaporte;
- para personas con derecho a atención médica de conformidad con la Ley Federal del 19 de febrero de 1993 No. 4528-1 "Sobre refugiados" - un certificado de refugiado o un certificado de consideración de una solicitud de reconocimiento como refugiado en los méritos, o copia de la denuncia contra la decisión de privación de la condición de refugiado interpuesta ante la servicio de migración con una marca en su aceptación para consideración, o un certificado de asilo temporal en el territorio de la Federación Rusa;
- para ciudadanos extranjeros que residen permanentemente en la Federación Rusa: un pasaporte ciudadano extranjero o cualquier otro documento establecido ley Federal o reconocido de acuerdo con tratado internacional Federación de Rusia como documento de identidad de un ciudadano extranjero;
- para apátridas que residen permanentemente en la Federación de Rusia: un documento reconocido de conformidad con un tratado internacional de la Federación de Rusia como documento que prueba la identidad de una persona apátrida;
- para ciudadanos extranjeros que residen temporalmente en la Federación Rusa: un pasaporte de un ciudadano extranjero u otro documento establecido por la ley federal o reconocido de acuerdo con un tratado internacional de la Federación Rusa como documento que prueba la identidad de un ciudadano extranjero, con una marca en permiso de residencia temporal en la Federación Rusa;
- para apátridas que residen temporalmente en la Federación Rusa: un documento reconocido de acuerdo con un tratado internacional de la Federación Rusa como documento de identidad de una persona apátrida, con una marca en un permiso de residencia temporal en la Federación Rusa o un documento de la establecida formulario emitido en la Federación Rusa Federación a una persona apátrida que no tiene un documento que acredite su identidad.
El representante legal del paciente presenta adicionalmente un documento que acredite su autoridad.
5. La solicitud se redacta a nombre del médico jefe en forma libre o según este procedimiento.
6. La solicitud debe contener:
1) información sobre el paciente:
- apellido, nombre, patronímico (si lo hubiere);
- dirección del lugar de residencia (lugar de estancia);
- dirección postal para el envío de respuestas y notificaciones por escrito y (en su caso) número de teléfono de contacto, dirección de correo electrónico;
2) en el caso de una solicitud en nombre del paciente por parte de su representante legal: información sobre el representante legal especificado en el inciso 1 de este párrafo;
3) nombres de documentos médicos, que o copias de los cuales el paciente (su representante legal) pretende recibir, o información que refleje el estado de salud del paciente, que debe contener un extracto de sus documentos médicos;
4) el propósito de obtener documentos médicos (sus copias) o extractos de ellos;
5) información sobre el método de recepción por parte del paciente (su representante legal) de los documentos médicos solicitados (sus copias) o extractos de ellos (en persona, por correo, en formato electrónico);
6) la fecha de presentación de la solicitud y la firma del paciente (su representante legal).
7. La recepción, registro y almacenamiento de las solicitudes recibidas, las solicitudes se lleva a cabo por:
- en el departamento de pacientes ambulatorios - registrador senior;
- en el departamento de pediatría de la policlínica - un extra médico.
8. Registrador superior, estadístico médico, respectivamente, registra las solicitudes en una revista especial (en este orden).
El procedimiento para emitir una copia de una tarjeta de paciente externo
9. Si se solicita una copia de la tarjeta de ambulatorio, el registrador superior, el médico estadístico, respectivamente, después de recibir la resolución del médico jefe, elabora una copia de la tarjeta de ambulatorio en un plazo máximo de 15 días hábiles.
11. Se cose una copia de la tarjeta de consulta externa, numerada y certificada en la última página con la marca "Copia correcta", firmada por el jefe unidad estructural indicando su apellido, iniciales, cargo y fecha de expedición de una copia, así como sello oficial instituciones
12. La primera página de la copia debe tener lado delantero tarjeta ambulatoria.
13. Después de hacer una copia, la tarjeta de paciente ambulatorio y la solicitud son devueltas por el registrador principal y el estadístico médico, respectivamente, al registro.
14. El registro y la emisión de copias de documentos médicos con el registro del diario de registro está a cargo del registrador principal, estadístico médico, respectivamente.
El procedimiento para la emisión y emisión de extractos de una tarjeta ambulatoria
15. En el caso de una solicitud de extracto de una tarjeta de paciente ambulatorio, dicha solicitud es registrada por un registrador principal, un estadístico médico, respectivamente, en un diario, si es necesario, se proporciona información sobre el momento de la emisión de un extracto y una solicitud y una tarjeta de paciente externo se envían al jefe del departamento estructural.
En caso de apelación personal del paciente, se puede emitir un extracto sin solicitud, a petición suya oral, especialmente para aquellos pacientes que se ven obligados a buscar ayuda médica en otro lugar. Institución medica para emergencias y cuidados de emergencia. En este caso, la emisión de un extracto la realiza el médico tratante o el jefe del departamento.
16. El médico tratante elabora extractos de documentos médicos de acuerdo con el formulario de registro 027 / y.
17. El extracto lleva el sello de una organización médica, está firmado por un médico, certificado con el sello personal del médico y el sello de la organización médica.
18. El extracto debe contener información sobre la enfermedad:
- fecha de establecimiento del diagnóstico, que es el motivo de observación del dispensario y/o incapacidad o el motivo de búsqueda de atención ambulatoria;
- métodos adicionales de laboratorio y métodos de investigación instrumental que confirman el diagnóstico y el curso de la enfermedad;
- recomendaciones para el tratamiento y la rehabilitación, incl. con el nombre medicamentos que requieran admisión permanente y/o de curso.
19. El suministro de un extracto previa solicitud (solicitud) lo lleva a cabo un registrador principal, un estadístico médico, respectivamente.
20. En caso de ser necesario, el médico tratante y (o) el jefe de servicio deberán acompañar la emisión de la información brindada con explicaciones orales en forma accesible.
21. Después de emitir un extracto, la tarjeta de consulta externa y la solicitud son devueltas por el médico tratante o su enfermera al registro
22. Se entrega al paciente (su representante legal) un extracto de la tarjeta de consulta externa en un plazo no mayor a 15 días hábiles contados a partir de la fecha de registro de la respectiva solicitud.
23. El control sobre la expedición de un extracto de la tarjeta de consulta externa y el cumplimiento de los plazos para su expedición corresponde al jefe de servicio.
El procedimiento para la expedición y expedición de la tarjeta de consulta externa original
24. La emisión de documentos médicos primarios al paciente (su representante legal) se limita a los casos no relacionados con el retiro de estos documentos de la organización médica que los almacena.
En otros casos, los documentos médicos primarios se emiten sobre la base de una solicitud por escrito, que indica los fines para la emisión de los documentos pertinentes y el plazo en el que el paciente (su representante legal) se compromete a devolverlos a la organización médica que los almacena ( el formulario de solicitud se da en).
Para una solicitud por escrito a sin fallar se adjunta una copia de un documento de identidad (según el inciso 2, párrafo 3 de este Reglamento).
25. Si el documento médico original se entrega al paciente oa su representante legal, se conserva una copia del mismo (posiblemente en forma escaneada) en la organización médica. La copia (escaneo) está sujeta a información de los últimos 4 años. La copia (escaneo) es proporcionada por el registrador principal, el estadístico médico, respectivamente.
26. La recepción, el registro y el almacenamiento de las solicitudes recibidas están a cargo del registrador principal y el estadístico médico, respectivamente.
27. El registrador principal, el estadístico médico, respectivamente, registra las solicitudes en un diario especial (en este orden).
28. Las solicitudes y una revista para la emisión de documentos médicos originales se almacenan en el registro y se transfieren por turnos.
29. Si el paciente (su representante legal) no devolvió la tarjeta ambulatoria dentro del período especificado en la solicitud por escrito, la organización médica tiene derecho a negarse a emitir documentos médicos primarios a estas personas en sus solicitudes posteriores.
30. Al entregar al paciente (su representante legal) los resultados de investigaciones de laboratorio, instrumentales y de otro tipo, el registrador principal, el estadístico médico, respectivamente, se asegura de que se conserve una copia de dichos resultados.
31. La emisión del carné de consulta externa original al paciente (su representante legal) se realiza en un plazo no mayor a 15 días hábiles contados a partir de la fecha de registro de la respectiva solicitud.
32. Sobre los casos de violación de los plazos para la devolución de la tarjeta ambulatoria original, el jefe del departamento informa mensualmente al médico jefe.
El registro médico del paciente (en lo sucesivo, la tarjeta médica) se mantiene en una institución médica que trata a pacientes ambulatorios o internados. El mantenimiento de un registro médico es obligatorio en todos los casos de un ciudadano que busca ayuda médica.
Se cree que un registro médico se emite solo a pedido del propio paciente o de su representante autorizado, actuando sobre la base de un certificado estatutario por medio de poder notarial.
Sin embargo, en realidad, la situación del paciente no es tan sencilla como parece a primera vista. El caso es que actualmente no hay acto normativo, que prevería directamente la emisión de dicha tarjeta al propio ciudadano.
Entonces, de acuerdo con la parte 4 del art. 31 de los Fundamentos de la Legislación de la Federación Rusa "Sobre la Protección de la Salud de los Ciudadanos", el paciente tiene derecho a familiarizarse directamente con la documentación médica que refleja el estado de su salud y recibir asesoramiento de otros especialistas. . A petición de un ciudadano, se le proporcionan copias de los documentos médicos, incluida dicha tarjeta. Al mismo tiempo, es extremadamente difícil lograr una responsabilidad real por negarse a emitir incluso una copia de una tarjeta médica.
De acuerdo con la Carta del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación Rusa del 04/04/2005 N 734 / MZ-14 "Sobre el procedimiento para almacenar una tarjeta ambulatoria" emisión registros médicos en manos del paciente generalmente solo es posible con el permiso del médico jefe de la institución. Así, desde el derecho del paciente colocado en línea recta subordinado al derecho del médico jefe. Los motivos para negarse a emitir dicha tarjeta en la mano, en la mayoría de los casos, son referencias al hecho de que:
1) la tarjeta debe mantenerse en una institución médica;
3) el peligro de su pérdida e incluso su falsificación durante el período de estar en manos del paciente. Al mismo tiempo, se ignora por completo el hecho de que la pérdida de una tarjeta médica, si se expide en mano, priva al demandante de consultar sus datos.
Con la introducción de los registros médicos electrónicos, obtener una tarjeta médica en la mano se ha vuelto aún más difícil. No es técnicamente posible recoger un registro médico electrónico, pero solo puede obtener una copia del mismo. El procedimiento para mantener y almacenar registros médicos en en formato electrónico determinado por la propia organización médica.
La probabilidad de rechazo aumenta muchas veces si un ciudadano tiene suposiciones razonables de que las acciones del personal médico son ilegales.
En tal situación, surge la pregunta de cómo actuar correctamente si no tiene una tarjeta médica en sus manos, para obtener acceso completo a la documentación médica de la manera más simple y rápida para evaluar la calidad de la atención médica.
Existe la opinión de que será más fácil obtener una tarjeta médica a través de la solicitud de un abogado. Sin embargo, como muestra la práctica del abogado, esta forma no es la más efectiva. Especialmente cuando se trata de obtener una tarjeta médica de un dispensario psiquiátrico. El plazo para responder a la solicitud de un abogado es de hasta 30 días, no se prevé la responsabilidad de la institución médica por la violación del período especificado. En este caso, parece racional obtener una tarjeta a través de una solicitud oficial o judicial.
Le informaremos en detalle sobre cuánto tiempo se almacena la tarjeta médica en la clínica, considere documentacion legal sobre este tema, así como también cómo organizar el trabajo del archivo de la institución médica, que almacenará tarjetas y otros documentos médicos.
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Puntos clave del artículo:
¿Qué son los registros médicos?
Antes de considerar cuánto tiempo se conserva una historia clínica en un policlínico, es necesario considerar la definición de historia clínica, así como marco normativo, definiendo las formas de los documentos de las instituciones médicas.
La obligación de almacenar registros médicos para instituciones de atención médica está establecida por la Ley Federal "Sobre la Protección de la Salud de la Federación Rusa". La definición de dicha documentación se da en la orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa No. 12 del 22 de enero de 2001.
Las reglas para almacenar registros médicos están desactualizadas: último documento, la aprobación de la lista de formularios fue aprobada por orden del Ministerio de Salud de la URSS No. 1030 de fecha 04.10.1980.
En 2015, muchas formas de documentación médica se actualizaron con la adopción de la orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa No. 834n con fecha 15/12/2014.
En el documento, puede encontrar no solo formularios, sino también el procedimiento para completarlos y respuestas a preguntas como cuánto tiempo se mantienen los registros médicos en el archivo, cuántos años se mantiene una tarjeta de paciente externo en un policlínico, etc.
Algunas formas de documentos médicos son aprobadas por órdenes separadas. Por ejemplo, por orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia No. 107n del 30 de agosto de 2012, se aprobó el formulario de inserción en una tarjeta de paciente ambulatorio.
EN sistema de ayuda Madico principal Puede familiarizarse con las reglas detalladas para emitir varios documentos médicos, por ejemplo:
- Qué información se debe ingresar en una tarjeta fija.
- Qué información se requiere para una tarjeta de paciente ambulatorio.
Términos de almacenamiento de documentos médicos.
Entonces, ¿cómo determinar cuánto tiempo se conserva una tarjeta médica en un policlínico? Todos los documentos deben almacenarse durante un período determinado, las reglas principales para el almacenamiento están aprobadas en la Ley Federal "Sobre el archivo en la Federación Rusa".
Además, se aplican las siguientes normas:
- lista de documentación que indica el período de almacenamiento del Archivo Principal de la URSS con fecha 15.08.1988. La orden establece el período de almacenamiento de las tarjetas de pacientes ambulatorios en el archivo en 5 años, para las tarjetas fijas se ha aumentado a 25 años.
- orden del Ministerio de Cultura de la Federación Rusa No. 558 del 25 de agosto de 2010.
Memo sobre el llenado de la primaria
En nuestra nota se describe en detalle cómo redactar correctamente varias formas de documentación médica.
¿Cuánto tiempo se conserva una tarjeta médica en un policlínico según las indicaciones del Ministerio de Salud de la Federación Rusa? El Oficio N° 13-2/1538 del 12.07.2015 establece los plazos durante los cuales las instituciones médicas deben conservar algunos de sus documentos. Se han fijado los siguientes plazos para los documentos que nos interesan:
- La vida útil de una tarjeta para pacientes ambulatorios es de 25 años.
- El período de almacenamiento de una tarjeta de paciente ambulatorio en un policlínico para un niño (formulario 026 / y) es de 10 años.
La agencia también estableció que estos términos deben usarse hasta la adopción de un nuevo documento con listas y términos de almacenamiento de registros médicos.
Por analogía con estas reglas, documentos electronicos se aplican los mismos períodos de retención.
Tabla: Cuántos años para mantener los registros médicos
Puede averiguar en detalle cuánto tiempo se guardan las tarjetas de pacientes ambulatorios en el archivo, así como otra documentación médica, en la tabla a continuación.
| La forma | Formulario No. | Duracion |
| Registro de ingresos y rechazos de hospitalización | 001/año | 5 años |
| Registro de recepción de gestantes, parturientas y puérperas | 002/año | 5 años |
| Registro médico de un paciente hospitalizado. | 003/año | 25 años |
| Tarjeta médica de aborto | 003-1/año | 5 años |
| Hoja de registros diarios del movimiento de pacientes y el fondo de camas de un hospital abierto las 24 horas, un hospital de día en una institución hospitalaria. | 007/a-02 | 1 año |
| Hoja de registro diario del movimiento de pacientes y fondo de cama de un hospital de día en una consulta externa, un hospital en casa | 007ds/u-02 | 1 año |
| Diario de registro de intervenciones quirúrgicas en el hospital. | 008/año | 5 años |
| Registro consolidado del movimiento de pacientes y el fondo de camas de un hospital de 24 horas, un hospital de día en una institución hospitalaria | 016/a-02 | 1 año |
| Ficha estadística de una persona que salió de un hospital de estancia de 24 horas, de un hospital de día en una institución hospitalaria, de un hospital de día en un ambulatorio, de un hospital domiciliario | 066/a-02 | 10 años |
| Historial de parto | 096/u | 25 años |
| La historia del desarrollo del recién nacido. | 097/u | 25 años |
| Revista del departamento (sala) de recién nacidos | 102/año | 5 años |
| historia del desarrollo infantil | 112/año | 25 años |
| Tarjeta de cambio del hospital de maternidad, sala de maternidad del hospital. Inteligencia clínica prenatal sobre embarazada | 113/año | 5 años |
| Registro de llamadas de ambulancia | 109/año | 3 años |
| Tarjeta de llamada de ambulancia | 110/año | 1 año |
| Hoja de acompañamiento de la estación de ambulancia (departamento) y un cupón para ello | 114/año | 1 año |
| Diario de trabajo de la estación de ambulancia. | 115/año | 3 años |
| Tarjeta individual de la gestante y la puérpera | 111/año | 5 años |
| Expediente médico de un paciente que recibe atención médica de forma ambulatoria | 025/u | 25 años |
| Cupón de un paciente que recibe atención médica en forma ambulatoria | 025-1/año | 1 año |
| Registro médico del niño | 026/u | 10 años |
| Tarjeta de control de observación de dispensario | 030/año | 5 años |
| Pasaporte del sitio médico de los ciudadanos con derecho a recibir un conjunto de servicios sociales | 030-13/año | 5 años |
| Registro de nacimientos en casa | 032/año | 5 años |
| Registro médico de un paciente dental | 043/año | 25 años |
| Historia clínica del paciente de ortodoncia | 043-1/año | 25 años |
| Registro de operaciones ambulatorias | 069/año | 5 años |
| Diario de registro y emisión certificados medicos(formularios N° 086/y y N° 086-1/y) | 086-2/año | 3 años |
como archivar
Examinamos cuánto tiempo se conserva una tarjeta médica en un policlínico. Igualmente importante es la cuestión de cómo es exactamente necesario almacenar documentos médicos en el archivo.
En primer lugar, es importante garantizar todas las medidas necesarias para preservar y proteger los datos personales de los pacientes, que están previstas en el Decreto del Gobierno de la Federación Rusa No. 687 del 15 de septiembre de 2008.
Las características del procesamiento de datos personales se aplican tanto al papel como archivo electrónico instituciones médicas.
Por separado, debe cumplir con los requisitos para el almacenamiento de datos personales en medios electrónicos.
Independientemente de cuánto tiempo se mantengan en el archivo los registros médicos y otra documentación, se pueden distinguir una serie de disposiciones importantes.
- Antes de determinar la lista de documentos que se almacenan en el archivo durante un período determinado, se debe realizar un examen del valor de los documentos. haciendo este trabajo comisión de expertos instituciones médicas.
- El médico jefe de la institución médica o uno de sus adjuntos puede actuar como presidente de esta comisión. Además, el jefe del archivo y sus empleados, los empleados, el jefe de la oficina y un empleado de la oficina de estadísticas participan en el trabajo de evaluación.
- A continuación, es importante determinar qué documentos médicos es el momento de destruir. Hay dos casos para esto:
- la comisión de la institución médica reconoció la inconveniencia de un mayor almacenamiento de ciertos documentos;
- el período de almacenamiento de registros médicos en la clínica ha expirado.
- Para la destrucción de documentos médicos, la comisión de la institución médica redacta un acta que contiene una lista de documentos a destruir, la fecha de su destrucción y otros datos.
- La institución médica debe tener una orden que determinará no solo cuántos años se mantendrán los registros médicos en el archivo, sino que también establecerá el procedimiento para su posterior destrucción después de estos plazos. La orden correspondiente deberá determinar la composición de la comisión y sus atribuciones.
Si el período de almacenamiento del historial médico de un paciente ambulatorio aún no ha vencido, pero la institución médica misma está en proceso de liquidación, los documentos no pueden ser destruidos. Se trasladan con el acto correspondiente al archivo. municipio donde se encuentra el centro médico.
Porque eso es lo que piensa el Ministerio de Salud.
El registro médico del paciente (en lo sucesivo, el registro médico) se almacena en una institución médica que trata a pacientes ambulatorios o internados. El mantenimiento de un registro médico es obligatorio en todos los casos de un ciudadano que busca ayuda médica.
Se cree que una tarjeta médica se emite en mano solo a pedido del propio paciente o de su representante autorizado, actuando sobre la base de un poder notarial certificado en la forma prescrita por la ley.
Sin embargo, en realidad, la situación del paciente no es tan sencilla como parece a primera vista. El hecho es que en la actualidad no existe un solo acto reglamentario que prevea directamente la emisión de dicha tarjeta al propio ciudadano.
Entonces, de acuerdo con la parte 4 del art. 31 de los Fundamentos de la Legislación de la Federación Rusa Sobre la Protección de la Salud de los Ciudadanos, el paciente tiene derecho a familiarizarse directamente con la documentación médica que refleja el estado de su salud y recibir asesoramiento de otros especialistas. A petición de un ciudadano, se le proporcionan copias de los documentos médicos, incluida dicha tarjeta. Al mismo tiempo, es extremadamente difícil lograr una responsabilidad real por negarse a emitir incluso una copia de una tarjeta médica.
De acuerdo con la Carta del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación Rusa de fecha 04/04/2005 N 734 / MZ-14 "Sobre el procedimiento para almacenar una tarjeta de paciente ambulatorio", la emisión de registros médicos a las manos del paciente generalmente solo es posible con la autorización del médico jefe de la institución. Así, desde el derecho del paciente colocado en línea recta subordinado al derecho del médico jefe. Los motivos para negarse a emitir dicha tarjeta en la mano, en la mayoría de los casos, son referencias al hecho de que:
1) la historia clínica debe mantenerse en una institución médica;
3) el peligro de su pérdida e incluso su falsificación durante el período de estar en manos del paciente.
Al mismo tiempo, se ignora por completo el hecho de que la pérdida de una tarjeta médica, si se expide en mano, priva al demandante de consultar sus datos.
Con la introducción de los registros médicos electrónicos, obtener una tarjeta médica en la mano se ha vuelto aún más difícil. No es técnicamente posible recoger un registro médico electrónico, pero solo puede obtener una copia del mismo. El procedimiento para mantener y almacenar registros médicos en formato electrónico lo determina la organización médica de forma independiente.
La probabilidad de rechazo aumenta muchas veces si un ciudadano tiene suposiciones razonables de que las acciones del personal médico son ilegales.
En tal situación, surge la pregunta de cómo actuar correctamente si no tiene una tarjeta médica en sus manos, para obtener acceso completo a la documentación médica de la manera más simple y rápida para evaluar la calidad de la atención médica.
Existe la opinión de que será más fácil obtener una tarjeta médica a través de la solicitud de un abogado. Sin embargo, como muestra la práctica del abogado, esta forma no es la más efectiva. Especialmente cuando se trata de obtener una tarjeta médica de un dispensario psiquiátrico. El plazo para responder a la solicitud de un abogado es de hasta 30 días, no se prevé la responsabilidad de la institución médica por la violación del período especificado. En este caso, parece racional obtener una tarjeta a través de una solicitud oficial o judicial.
CARTA DEL MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO DE LA FEDERACIÓN DE RUSIA DE FECHA 04/04/2005 N 734 / MZ-14 "SOBRE LA ORDEN DE ALMACENAMIENTO DE LA TARJETA DE PACIENTES AMBULATORIOS"
MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL DE LA FEDERACIÓN DE RUSIA
DEPARTAMENTO DE DESARROLLO DE LA ATENCIÓN MÉDICA Y NEGOCIO TURÍSTICO
CARTA 4 de abril de 2005 N 734/MZ-14
SOBRE EL PROCEDIMIENTO DE ALMACENAMIENTO DE LA TARJETA DE PACIENTES AMBULATORIOS
El Departamento para el Desarrollo de la Atención Médica y Negocios Resort ha considerado una carta sobre el procedimiento para el almacenamiento y transferencia de la “Historia Clínica de Pacientes Externos” - formulario de registro N 025 / y-04 (en adelante, la Tarjeta) (aprobado por Orden de el Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Rusia con fecha 22 de noviembre de 2004 N 255), almacenado en el registro: en policlínicos por sitios y dentro de los sitios a lo largo de las calles, casas, apartamentos; en hospitales del distrito central y clínicas ambulatorias rurales - según asentamientos y alfabeto. Las tarjetas de ciudadanos con derecho a recibir un conjunto de servicios sociales están marcadas con la letra "L".
En caso de hospitalización de un paciente en un hospital unido a un policlínico, la Tarjeta se transfiere al hospital y se almacena en la historia clínica del paciente internado. Después de que el paciente es dado de alta del hospital o de su muerte, el historial médico ambulatorio con la epicrisis del médico tratante del hospital se devuelve a la clínica. Los registros médicos de los fallecidos se eliminan del archivo de tarjeta actual y se transfieren al archivo de la institución médica, donde se almacenan durante 25 años.
La emisión de registros médicos a manos del paciente solo es posible con el permiso del médico jefe de la institución.
Subdirector del Departamento
EP KAKORINA
El Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Rusia explicó que, de conformidad con la orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación Rusa del 22 de noviembre de 2004 No. 255, la tarjeta médica de un paciente ambulatorio se almacena en el registro. . porque el mapa es documento legal, no debe entregarse al paciente. Mantener los registros médicos en manos del paciente es contrario al párrafo 6 del art. 30, eh. 3, 4 y 5 calle. 31, parte 1, art. 61 Fundamentos de la legislación de la Federación de Rusia sobre la protección de la salud de los ciudadanos (OZ RF). Si te trasladas a la atención médica en otra institución médica, entonces desde allí debes realizar la solicitud de tu tarjeta médica.
Todos los extractos necesarios de la historia clínica del paciente deben ser realizados por el médico de cabecera local o tratante de forma gratuita (!), incluso si usted está bajo una póliza de seguro médico voluntario. Si se niegan a darle un extracto, consulte el art. 31 del Código de Salud de la Federación Rusa, que establece que una persona tiene derecho a la información sobre su estado de salud. En cualquier momento, debe entregar la tarjeta de forma gratuita para que pueda familiarizarse con el documento en el acto y realizar los extractos necesarios.
Por cierto, la emisión de una tarjeta médica a un paciente solo es posible con el permiso del médico jefe de la institución y solo personalmente a la persona cuyo nombre se indica en la tarjeta.
Los pacientes podrán leer las notas del médico inmediatamente después de la admisión.
- El 27 de noviembre de 2016 entró en vigor la orden del Ministerio de Salud, según la cual los médicos, a solicitud del paciente, deben mostrarle los registros que se realizaron durante la recepción. Los pacientes podrán recibir sus tarjetas médicas dentro de los 30 días y estarán disponibles en una habitación especialmente designada. Los expertos dicen que 30 días es demasiado tiempo cuando se trata de verificar la exactitud del diagnóstico. Pero la capacidad de leer inmediatamente las notas del médico es un gran paso hacia el respeto de los derechos del paciente.
El Ministerio de Salud emitió Nuevo orden, que regula el acceso de los pacientes a su información médica. Ahora las personas podrán leer legalmente las notas que el médico hizo en la recepción, inmediatamente después de finalizar la consulta. Si necesitan obtener su tarjeta médica, deberán comunicarse con la institución de atención médica adecuada con una solicitud, y se requerirá que se proporcione la información dentro de los 30 días. El paciente deberá estudiar personalmente sus datos, y si se encuentra incapacitado o no ha alcanzado la mayoría de edad, los representantes legales del paciente también podrán conocer la información.
La orden entró en vigor el 27 de noviembre de 2016, pero los expertos ya se muestran escépticos sobre el nuevo documento. Miembro consejo publico El Ministerio de Salud, Sergey Lazarev, dijo que dentro de los 30 días, los empleados de la institución de salud podrán corregir todas las fallas posibles en el mapa que de otro modo habría encontrado el paciente. Fue apoyado por el jefe de la "Liga de Defensores de Pacientes" Alexander Saversky, quien señaló que aunque las entradas en la tarjeta están hechas por médicos, los datos médicos en sí pertenecen a pacientes que deberían poder familiarizarse con ellos ese día. de tratamiento Aclaró que hay situaciones en las que se puede requerir información con urgencia, por ejemplo, para obtener una segunda opinión en otra organización médica. En general, los expertos aprobaron la innovación sobre la posibilidad de ver los registros del médico después de la cita, sin embargo, Alexander Saversky dijo que esto no era suficiente: en su opinión, para evitar conflictos, es necesario introducir la firma obligatoria del paciente. , el cual certificará que conoce el tratamiento y estoy de acuerdo.
Otro punto de la orden regula el acceso físico a la información: ahora las instituciones de salud deberán proporcionar al paciente o a su representante legal una habitación separada donde pueda leer las entradas en la tarjeta. Los requisitos para tal lugar no están especificados, por lo tanto, como sugiere el jefe de la Liga de Defensores de Pacientes, los policlínicos simplemente cercarán parte de la sala en el vestíbulo o al lado del registro. El gran inconveniente, según Alexander Saversky, es que los datos no se pueden obtener por proxy, es decir, un familiar de un paciente gravemente enfermo no podrá familiarizarse con su tarjeta, aunque allí contenga datos vitales. La Liga de Defensores de Pacientes, representada por su líder, planea solicitar a Corte Suprema con la pretensión de apelar el documento.
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Documentación médica - aspecto legal
Antes de pasar al tema del almacenamiento de registros médicos, volvamos a la orden del Ministerio de Salud de Rusia del 22 de enero de 2001 No. 12, que establece que documentos medicos Se consideran ciertas formas en las que los médicos registran sus acciones en el proceso de brindar atención médica.
Tipos de formularios de documentación médica fueron aprobados por orden del Ministerio de Salud de la URSS en 1980. La orden ha perdido vigencia, sin embargo, la carta del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Rusia No14-6/242888 permite el uso de aquella parte de la orden que se refiere a la solicitud de formularios.
Hoy, la orden del Ministerio de Salud de Rusia No834 "Sobre la aprobación de formas unificadas de documentación médica ..." está en vigor. Este orden realizó actualizaciones significativas a las formas de documentos médicos, pero no regula todas las formas de documentos. Por lo tanto, se legaliza el uso de órdenes más específicas que regulan situaciones privadas. Por ejemplo, la orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa No. 107n "Sobre el procedimiento para el uso de tecnologías de reproducción asistida, contraindicaciones y restricciones en su uso" extiende su efecto a los registros médicos de pacientes que usan tecnologías de reproducción asistida.
Período de almacenamiento de registros médicos.
De acuerdo con la Ley Federal No. 125 "Sobre el archivo en la Federación Rusa", una institución médica debe almacenar registros médicos durante un cierto período de tiempo. Estos términos están determinados por los siguientes actos jurídicos:
- Orden del Ministerio de Cultura de la Federación Rusa No558
- la lista del Archivo Principal de la URSS del 15 de agosto de 1988. La lista establece el período de almacenamiento de los registros médicos de pacientes ambulatorios - 5 años, para los registros médicos de pacientes hospitalizados - 25 años.
- carta del Ministerio de Salud No13-2/1538 "Sobre los términos de almacenamiento de registros médicos". Establece que los registros médicos de pacientes ambulatorios y hospitalizados deben conservarse durante 25 años, y un pequeño registro médico de pacientes durante 10. Además, la carta establece que estos términos deben ser aplicados por todas las instituciones médicas hasta que entre en vigor la nueva lista de documentos.
Actualmente, la clínica no tiene la obligación de llevar registros electrónicos, y dado que no existe una regulación sobre el período de almacenamiento de los mismos, se les aplican los mismos términos que a los de papel.
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Como ya hemos dicho, es responsabilidad de una organización médica almacenar la documentación. Al mantener un archivo de documentos médicos, uno debe guiarse por los Decretos gubernamentales No687 "Sobre la aprobación del reglamento sobre las características del procesamiento de datos personales realizado sin el uso de herramientas de automatización" o No1119 "Sobre la aprobación de requisitos para la protección de datos personales". datos durante su tratamiento en los sistemas de información de datos personales”.
Para establecer qué documentos médicos y por cuánto tiempo se almacenarán en el archivo, es necesario analizar su significado. Para este propósito, se está creando una comisión especial, que incluye:
- presidente - médico jefe o su adjunto
- archivero y archivista
- gerente de oficina o empleado.
La destrucción de las historias clínicas se produce en dos situaciones: si ha vencido el plazo de conservación o si la comisión pericial y de verificación ha decidido que no es necesario seguir conservando esta documentación. La comisión también participa en la liquidación de la documentación: se crea un acto en el que se ingresa toda la información sobre los documentos destruidos. El acto completado es certificado por todos los miembros de la comisión.
Todo el trabajo relacionado con el mantenimiento, almacenamiento y destrucción de registros médicos está regulado por actos locales clínicas
¡IMPORTANTE!
Cuando se liquida una institución médica, la documentación se envía a los archivos del municipio.
EN forma de papel Se espera el almacenamiento de registros médicos en el archivo de la institución médica. El almacenamiento de documentación electrónica ocurre en diferentes condiciones de diferentes maneras:
- si la institución médica trabaja en un sistema de información local, entonces la documentación se encuentra en el servidor de la institución
- si la institución médica trabaja con sistema de informacion según el modelo SAAS, la documentación se almacena en el centro de datos. Básicamente, el archivo de una institución médica está adjunto al gabinete de estadísticas médicas, por lo que su jefe debe ser el encargado de almacenar los documentos.