Podľa federálneho zákona č. 323 „O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“ je klinika zodpovedná za uchovávanie zdravotné záznamy. Nižšie rozumieme legislatívnemu momentu tohto problému a tiež zistíme, ako by mal byť organizovaný proces ukladania dokumentov na klinike.
Zdravotná dokumentácia – právne hľadisko
Skôr ako pristúpime k problematike uchovávania zdravotných záznamov, obráťme sa na nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruska z 22. januára 2001 č. 12, v ktorom sa uvádza, že lekárske dokumenty do úvahy prichádzajú určité formy, ktorými lekári zaznamenávajú svoje úkony v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti.
Druhy tlačív zdravotnej dokumentácie boli schválené nariadením Ministerstva zdravotníctva ZSSR v roku 1980. Príkaz stratil svoju platnosť, list Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska č. 14-6 / 242888 však umožňuje použitie tej časti príkazu, ktorá sa týka aplikácie formulárov.
Dnes je príkaz Ministerstva zdravotníctva Ruska č. 834 „O schválení jednotné formy zdravotná dokumentácia... Táto objednávka vykonali významné aktualizácie formulárov lekárske dokumenty, ale neupravuje všetky formy dokumentov. Preto je legalizované používanie užšie zameraných príkazov upravujúcich súkromné situácie. Napríklad nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 107n „O postupe pri používaní technológií asistovanej reprodukcie, kontraindikáciách a obmedzeniach ich používania“ rozširuje svoj účinok aj na zdravotnú dokumentáciu pacientov používajúcich technológie asistovanej reprodukcie.
Doba uchovávania zdravotných záznamov
Podľa federálneho zákona č. 125 „O archívnictve v r Ruská federácia“, zdravotnícke zariadenie musí uchovávať zdravotnú dokumentáciu po určitú dobu. Tieto podmienky sú určené nasledujúcimi právnymi aktmi:
- Vyhláška Ministerstva kultúry Ruskej federácie č. 558
- zoznam Hlavného archívu ZSSR z 15. augusta 1988. Zoznam ustanovuje lehotu uchovávania zdravotnej dokumentácie ambulantných pacientov - 5 rokov, zdravotnej dokumentácie hospitalizovaných pacientov - 25 rokov.
- list Ministerstva zdravotníctva č. 13-2/1538 „O podmienkach uchovávania zdravotnej dokumentácie“. Píše sa tu, že ambulantná a ústavná zdravotná dokumentácia sa musí uchovávať 25 rokov, a zdravotný preukaz malý pacient - 10. Okrem toho sa v liste uvádza, že tieto termíny majú uplatňovať všetky zdravotnícke zariadenia až do nadobudnutia účinnosti nového zoznamu dokumentácie.
V súčasnosti klinika nemá povinnosť viesť elektronické záznamy a keďže neexistujú žiadne predpisy o dobe ich uchovávania, platia pre ne rovnaké podmienky ako pre papierové.
Mohlo by vás zaujímať:
- Pravidlá účtovania, uchovávania a vyhotovovania zdravotnej dokumentácie
Ako sme už povedali, za uchovávanie dokumentácie je zodpovedná lekárska organizácia. Pri vedení archívu lekárskych dokumentov sa treba riadiť nariadeniami vlády č. 687 „O schválení nariadenia o vlastnostiach spracúvania osobných údajov vykonávaným bez použitia nástrojov automatizácie“ alebo č. 1119 „O schválení požiadaviek na ochranu osobných údajov údajov pri ich spracúvaní v informačných systémoch osobných údajov“.
Aby bolo možné určiť, ktoré lekárske dokumenty a ako dlho budú v archíve uložené, je potrebné analyzovať ich význam. Na tento účel sa vytvára špeciálna komisia, ktorá zahŕňa:
- predseda - vedúci lekár alebo jeho zástupca
- archivár a archivár
- vedúci kancelárie alebo referent.
K zničeniu zdravotnej dokumentácie dochádza v dvoch situáciách: ak uplynula lehota uloženia alebo ak odborná a overovacia komisia rozhodla, že ďalšie uchovávanie tejto dokumentácie nie je potrebné. Komisia sa podieľa aj na likvidácii dokumentácie: vzniká akt, do ktorého sa zapisujú všetky informácie o zničených dokumentoch. Vykonaný úkon osvedčujú všetci členovia komisie.
Všetky práce súvisiace s vedením, uchovávaním a ničením zdravotnej dokumentácie sa riadia o miestne akty kliniky.
DÔLEŽITÉ!
Pri likvidácii liečebného zariadenia sa dokumentácia zasiela do archívu obce.
IN papierová forma uloženie zdravotnej dokumentácie sa predpokladá v archíve zdravotníckeho zariadenia. Ukladanie elektronickej dokumentácie prebieha v rôznych podmienkach rôznymi spôsobmi:
- ak zdravotnícke zariadenie pracuje v lokálnom informačnom systéme, dokumentácia je umiestnená na serveri zariadenia
- ak zdravotnícke zariadenie spolupracuje s informačný systém podľa modelu SAAS je dokumentácia uložená v dátovom centre. V podstate je archív lekárskeho zariadenia pripojený ku kabinetu lekárskej štatistiky, takže jeho vedúci by mal byť zodpovedný za uchovávanie dokumentov.
lekár s priamym kontaktom na kliniku a telefonicky; zabezpečenie regulácie intenzity toku pacientov s cieľom vytvoriť jednotné zaťaženie lekárov; zabezpečenie včasného výberu a doručenia zdravotnej dokumentácie do ambulancií lekárov; správna údržba a uloženie kartotéky polikliniky, prevod
spracované dokumenty do archívu. Práca v registri registrované sestry (lekárske matriky). Miesta sestier registrátorov sa zriaďujú v pomere 1 miesto na 5 miest ambulantných lekárov. Miesto vrchnej sestry registra sa zriaďuje v poliklinike s počtom pracovných miest sestier-registrujúcich - 8 a viac - namiesto jedného z nich (uznesenie MZ Bieloruskej republiky č. 150 z decembra 7, 2007). Organizácia registrácie pacienta: a) navštíviť lekára V súčasnosti sú k dispozícii 3 spôsoby: 1) kupónový systém 2) samozápis - návštevníci sami zadávajú svoje pasové údaje do špeciálnych hárkov s uvedením času prijatia, ktorý im vyhovuje, na čo sú vo vestibule polikliniky na 5 dní vybavené stoly so zložkami samozáznamových hárkov. vopred; registrátor podáva potrebné ústne informácie, v niektorých prípadoch pomáha návštevníkom dohodnúť si stretnutie s lekárom; vyplnené samozáznamové hárky na konci dňa odovzdať zamestnancom úložiska máp, ktorí ich využívajú na výber zdravotnej dokumentácie ambulantných pacientov; pred termínom kabinetná sestra prevezme z kartového úložiska vybranú zdravotnú dokumentáciu a samoevidenčný hárok, na konci objednania kabinetná sestra vráti kartičky do registratúry, sebaevidenčný hárok do zdravotnej štatistiky. kancelária; ak je potrebné urgentne prijať pacienta, matrikár ho nasmeruje k príslušnému špecialistovi alebo na predlekársku schôdzku, zároveň si v pokladni objedná potrebnú kartu, ktorá je obratom doručená do ambulancie lekára. 3) kombinovaná metóda - do sebazáznamového hárku sa zaznamenávajú iba primárni pacienti; 15-20 minút pred začiatkom návštevy lekára dostane pacient na recepcii vopred pripravený kupón a ide do ambulancie lekára, kde bude prijatý v súlade s časom uvedeným na kupóne; v takomto systéme matrikár vždy vie, koľko ľudí sa nedostavilo na vyšetrenie k lekárovi a má právo po určitom čase vystaviť kupóny ďalším pacientom, ktorí chcú v tom čase navštíviť lekára; opakovaným pacientom vystaví lekár špeciálny „čip“ s dátumom a časom prijatia, ktorý je potrebné vymeniť na matrike za kupón č. 025-4 / r; pri návšteve pacientov doma, ak lekár určil potrebu opätovného vyšetrenia na klinike, ihneď vydá pacientovi kupón na tlačive č. 025-4 / y s uvedením dátumu, času prijatia a čísla poradia. Zavedenie kombinovanej metódy záznamu umožňuje riešiť nasledovné úlohy: oddeliť tok primárnych a opakovaných pacientov; Presne zohľadňovať a kontrolovať pracovné zaťaženie lekára; použiť kupóny pre neprítomných pacientov na vydanie pacientom, ktorí potrebujú návštevu lekára v deň ošetrenia; skrátiť čas čakania pacientov na návštevu lekára. b) zavolať lekára domov – vykonávané osobne a telefonicky; registrátor zapisuje hovory prijaté od obyvateľstva do knihy záznamov o telefonických hovoroch lekára do domu, v ktorej sú okrem údajov z pasu uvedené hlavné sťažnosti pacienta alebo žiadosť o zavolanie toho alebo iného špecialistu. Tieto knihy sú vedené pre každú terapeutickú oblasť, ako aj samostatne pre lekárov „úzkych“ odborov samostatne.
Každý registrátor má pridelených 9-10 špecifických medicínskych oblastí, čo je spravidla jeden terapeutický odbor. To umožňuje registrátorovi lepšie poznať príslušnú časť spisu, čo zvyšuje nielen efektivitu jeho práce, ale aj zodpovednosť za oblasť jeho práce. Základné zásady pre uchovávanie zdravotnej dokumentácie v registratúre polikliniky : 1) usporiadanie ambulantných kariet v regáloch podľa oblastí a v nich - pozdĺž ulíc, domov a bytov - umožňuje organizovať rýchly servis pre pacientov, ktorí sa prihlásia do registra, 2) označenie ambulantných kariet v rôznych farbách v závislosti od terapeutického oblasť, 3) systém ukladania čísel zdravotné karty - každé stanovište má pridelený počet čísel zodpovedajúci počtu ľudí žijúcich v danej oblasti (približne 100 čísel je potrebné pridať ako rezervu na základe možného rastu populácie), pričom vyhľadávanie jedného karta sa skráti na niekoľko sekúnd. Pre využitie zdravotnej a všeobecnej dokumentácie v praktickej a vedeckej práci by mal byť v poliklinike vytvorený zdravotnícky archív, kde sa prijímajú, evidujú, triedia, ukladajú a vydávajú dokumentačné materiály tak personálu polikliniky, ako aj pacientom v prípade zmeny miesto ich bydliska alebo žiadosti rôznych organizácií. V archíve je uložená všetka dokumentácia o práci polikliniky, vrátane objednávok pre polikliniku, výročné správy, osobné spisy prepustených, ako aj všetka zdravotná dokumentácia (hlavne zdravotné záznamy ambulantných pacientov). Zdravotná dokumentácia ambulantných pacientov sa archivuje z registra v prípade, že sa pacient kliniku 3 roky neozval. Okrem toho je možné „zahustené“ a nedbale vyzerajúce zdravotné záznamy preniesť do aktuálneho archívu, keď sa namiesto nich vytvoria nové s kópiou aktualizovaných diagnóz a krátkou epikrízou zo starých kariet.
| " |
I. Všeobecné ustanovenia
1. Zdravotný záznam prijímajúceho pacienta zdravotná starostlivosť ambulantne (ďalej len ambulantná karta) je účtovný a výkaznícky formulár N 025 / y, schválený nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo dňa 15.12.2014. 834n "O schvaľovaní jednotných tlačív zdravotnej dokumentácie používaných v zdravotníckych organizáciách poskytujúcich zdravotnú starostlivosť ambulantne a o postupoch pri ich vypĺňaní." 2. Ambulantná karta je lekársky doklad zdravotníckeho zariadenia a obsahuje informácie, ktoré predstavujú lekárske tajomstvo (článok 4 „Základné zásady zdravotnej starostlivosti“, článok 13 „Dodržiavanie lekárskeho tajomstva“ federálneho zákona Ruskej federácie z 21. novembra , 2011 č. 323-FZ "O základoch ochrany zdravia občanov Ruskej federácie") a osobných údajov pacientov.
3. Pacient osobne alebo jeho zákonný zástupca má právo oboznámiť sa s údajmi uvedenými v ambulantnej karte, dostať výpis z ambulantnej karty, kópiu alebo originál ambulantnej karty, v súlade s ust. zavedený poriadok v ústave.
4. Kópie, výpisy a originál ambulantnej karty sa poskytujú osobne pacientovi alebo jeho zákonnému zástupcovi (ak je k dispozícii) štatutárne doklady potvrdzujúce jeho právne zastúpenie), ako aj bez súhlasu občana len z dôvodov ustanovených zákonmi Ruskej federácie tretím stranám spôsobom ustanoveným zákonom (článok 13 „Dodržiavanie lekárskeho tajomstva“),
5. Požiadavky tohto nariadenia sa nevzťahujú na prípady, keď sa zdravotné dokumenty (ich kópie) a výpisy z nich poskytujú pacientovi alebo jeho zákonnému zástupcovi s cieľom poskytnúť pacientovi zdravotnú starostlivosť v zdravotníckej organizácii (jej štrukturálne oddelenia) v ktorej sa vedie a uchováva jeho zdravotná dokumentácia.dokladov, ako aj v prípadoch, keď legislatíva Ruskej federácie ustanovuje odlišný postup pri poskytovaní (vydávaní) lekárskeho dokladu určitej formy, kópie lekárskeho dokladu resp. výpis z lekárskeho dokladu.
6. Odkladanie ambulantnej karty mimo zdravotníckeho zariadenia, v ktorej bola vydaná, je neprijateľné.
II. Postup pri poskytovaní ambulantnej karty (kópie), výpisy
1. Poskytovanie kópií zdravotných dokladov a výpisov z nich pacientovi alebo jeho zákonnému zástupcovi na jeho žiadosť sa vykonáva na určitý čas, jednorazovo a v rozsahu jedného kópie, okrem prípadov, keď je potrebné zaobstarať si kópie lekárskych dokladov a výpisov z lekárskych dokladov ustanovujú právne predpisy Ruskej federácie na účely výkonu práv alebo povinností pacienta.
2. V prípade zmeny bydliska zo strany pacienta a potreby získať ambulantnej starostlivosti v inej zdravotníckej organizácii sa mu poskytuje kópia ambulantnej karty alebo výpisu z nej postupom a termínmi schválenými týmto predpisom.
3. Na získanie zdravotných dokladov (ich kópií) alebo výpisov z nich pacient (zákonný zástupca osoby uvedenej v 2. časti článku 20 federálneho zákona z 21. novembra 2011 č. 323-FZ „O základoch Ochrana zdravia občanov v Ruskej federácii):
1) podať písomnú žiadosť o poskytnutie zdravotných dokladov (ich kópie, výpisy z nich) (ďalej len žiadosť) alebo žiadosť vyšetrovacích a vyšetrovacích orgánov, súdu v súvislosti s vyšetrovaním resp. súdne spory alebo žiadosť inej zdravotníckej organizácie v súvislosti s vyšetrením, ošetrením pacienta, lekárska odbornosť, lekárske prehliadky a v iných prípadoch súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti pacientovi;
2) predložiť kópiu a pri podaní žiadosti, ako aj pri osobnom prevzatí zdravotných dokladov (ich kópií) a výpisov z nich predložiť aj doklad totožnosti:
- pre občanov Ruskej federácie vo veku 14 rokov a starších - cestovný pas občana Ruskej federácie alebo dočasný občiansky preukaz občana Ruskej federácie vydaný na obdobie vydania cestovného pasu;
- pre osoby oprávnené na zdravotnú starostlivosť v súlade s federálnym zákonom z 19. februára 1993 č. 4528-1 „o utečencoch“, osvedčenie utečenca alebo osvedčenie o posúdení žiadosti o uznanie za utečenca vo veci samej, alebo kópiu sťažnosti proti rozhodnutiu o odňatí postavenia utečenca podanej na federálnom úrade migračná služba s poznámkou o jej prijatí na posúdenie alebo osvedčením o dočasnom azyle na území Ruskej federácie;
- pre zahraničných občanov s trvalým pobytom v Ruskej federácii - cestovný pas cudzí občan alebo akýkoľvek iný vytvorený dokument federálny zákon alebo uznané v súlade s medzinárodná zmluva Ruská federácia ako doklad totožnosti cudzieho občana;
- pre osoby bez štátnej príslušnosti s trvalým pobytom v Ruskej federácii - doklad uznaný v súlade s medzinárodnou zmluvou Ruskej federácie ako doklad preukazujúci totožnosť osoby bez štátnej príslušnosti;
- pre cudzincov s prechodným pobytom v Ruskej federácii - cestovný pas cudzieho občana alebo iný doklad ustanovený federálnym zákonom alebo uznaný v súlade s medzinárodnou zmluvou Ruskej federácie ako doklad preukazujúci totožnosť cudzieho občana s označením povolenie na prechodný pobyt v Ruskej federácii;
- pre osoby bez štátnej príslušnosti s prechodným pobytom v Ruskej federácii - doklad uznaný v súlade s medzinárodnou zmluvou Ruskej federácie ako doklad totožnosti osoby bez štátnej príslušnosti s označením na povolení na prechodný pobyt v Ruskej federácii alebo doklad o zriadení formulár vydaný v Ruskej federácii osobe bez štátnej príslušnosti, ktorá nemá doklad preukazujúci svoju totožnosť.
Zákonný zástupca pacienta navyše predloží doklad potvrdzujúci jeho splnomocnenie.
5. Žiadosť sa vyhotovuje na meno vedúceho lekára bezplatnou formou alebo podľa tohto postupu.
6. Žiadosť musí obsahovať:
1) informácie o pacientovi:
- priezvisko, meno, priezvisko (ak existuje);
- adresa miesta bydliska (miesta pobytu);
- poštová adresa na zasielanie písomných odpovedí a oznámení a (ak existuje) kontaktné telefónne číslo, e-mailová adresa;
2) v prípade žiadosti v mene pacienta jeho zákonného zástupcu - údaje o zákonnom zástupcovi uvedeného v odseku 1 tohto odseku;
3) názvy zdravotných dokladov, ktoré alebo kópie ktorých chce pacient (jeho zákonný zástupca) dostať, alebo informácie o zdravotnom stave pacienta, ktoré by mali obsahovať výpis z jeho zdravotných dokladov;
4) účel získania lekárskych dokumentov (ich kópií) alebo výpisov z nich;
5) informácie o spôsobe prevzatia požadovaných zdravotných dokladov (ich kópií) alebo výpisov z nich (osobne, poštou, v elektronickej forme) pacientom (jeho zákonným zástupcom);
6) dátum podania žiadosti a podpis pacienta (jeho zákonného zástupcu).
7. Príjem, evidenciu a uchovávanie prijatých žiadostí, žiadostí vykonáva:
- v ambulancii - vrchný matrikár;
- na detskom oddelení polikliniky - lekársky figurant.
8. Starší matrikár, resp. lekársky štatistik eviduje žiadosti v osobitnom vestníku (k tomuto poradiu).
Postup pri vystavení kópie ambulantnej karty
9. V prípade žiadosti o kópiu ambulantnej karty vrchný matrikár, resp. lekársky štatistik po prijatí uznesenia vedúceho lekára vyhotoví kópiu ambulantnej karty do 15 pracovných dní.
11. Kópia ambulantnej karty je prišitá, očíslovaná a overená na poslednej strane s označením „Kópia je správna“, podpísaná prednostom. konštrukčná jednotka s uvedením jeho priezviska, iniciál, funkcie a dátumu vydania kópie, ako aj úradná pečať inštitúcií.
12. Prvá strana kópie musí mať predná strana ambulantný preukaz.
13. Po vyhotovení kópie ambulantnú kartu a prihlášku vráti vrchný matrikár, resp. lekársky štatistik do matriky.
14. Evidenciou a vystavovaním kópií zdravotných dokladov s evidenciou registračného denníka je poverený vedúci matrikár, lekársky štatistik, resp.
Postup pri vydávaní a vydávaní výpisov z ambulantnej karty
15. V prípade žiadosti o výpis z ambulantnej karty eviduje takúto žiadosť vedúca matrika, lekárska štatistika, resp. výpis a žiadosť a ambulantná karta sa podáva primárovi štrukturálneho oddelenia.
Pri osobnej žiadosti pacienta môže byť výpis vydaný aj bez žiadosti, na jeho ústnu žiadosť, najmä tým pacientom, ktorí sú nútení vyhľadať lekársku pomoc inde. liečebný ústav pre prípad núdze a núdzová starostlivosť. Vydanie výpisu v tomto prípade vykonáva ošetrujúci lekár alebo primár oddelenia.
16. Výpisy zo zdravotných dokladov vyhotovuje ošetrujúci lekár podľa registračného listu 027 / r.
17. Výpis je opatrený pečiatkou zdravotníckej organizácie, je podpísaný lekárom, osvedčený osobnou pečaťou lekára a pečiatkou zdravotníckej organizácie.
18. Výpis musí obsahovať údaje o chorobe:
- dátum stanovenia diagnózy, ktorý je dôvodom dispenzárneho pozorovania a/alebo invalidity alebo dôvodom vyhľadania ambulantnej starostlivosti;
- dodatočné metódy laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód potvrdzujúcich diagnózu a priebeh ochorenia;
- odporúčania na liečbu a rehabilitáciu vr. s menom lieky vyžadujúce trvalé prijatie a/alebo prijatie do kurzu.
19. Poskytnutie výpisu na požiadanie (žiadosť) vykonáva vedúci matrikár, lekársky štatistik, resp.
20. V prípade potreby je ošetrujúci lekár a (alebo) primár oddelenia povinný sprevádzať vydanie poskytnutých informácií ústnym vysvetlením v prístupnej forme.
21. Po vystavení výpisu ambulantnú kartu a žiadosť vráti ošetrujúci lekár resp. zdravotná sestra do registra.
22. Výpis z ambulantnej karty sa poskytuje pacientovi (jeho zákonnému zástupcovi) v lehote nepresahujúcej 15 pracovných dní odo dňa zaevidovania príslušnej žiadosti.
23. Kontrolu vydávania výpisu z ambulantnej karty a dodržiavania lehôt na jej vydanie má primár oddelenia.
Postup pri vydávaní a vydávaní originálu ambulantnej karty
24. Vydávanie primárnych zdravotných dokladov pacientovi (jeho zákonnému zástupcovi) je obmedzené na prípady, ktoré nesúvisia s odstránením týchto dokladov zo zdravotníckej organizácie, ktorá ich uchováva.
V ostatných prípadoch sa primárne lekárske doklady vydávajú na základe písomnej žiadosti, v ktorej sú uvedené účely vydania príslušných dokladov a lehota, v ktorej sa pacient (jeho zákonný zástupca) zaväzuje vrátiť ich zdravotníckej organizácii, ktorá ich uchováva ( formulár žiadosti je uvedený v).
Na písomnú žiadosť na celkom určite je priložená kópia dokladu totožnosti (podľa odseku 2 ods. 3 tohto poriadku).
25. V prípade poskytnutia originálu lekárskeho dokladu pacientovi alebo jeho zákonnému zástupcovi je jeho kópia (prípadne v naskenovanej podobe) uložená v zdravotníckej organizácii. Kopírovanie (skenovanie) podlieha informáciám za posledné 4 roky. Kopírovanie (skenovanie) zabezpečuje vedúci matrikár, lekársky štatistik, resp.
26. Príjem, evidenciu a uchovávanie prijatých žiadostí vykonáva vedúci matrikár, lekársky štatistik, resp.
27. Starší matrikár, resp. lekársky štatistik eviduje žiadosti v osobitnom vestníku (v tomto poradí).
28. Žiadosti a denník na vystavenie originálov zdravotných dokladov sa ukladajú na podateľni a presúvajú sa po smene.
29. Ak pacient (jeho zákonný zástupca) nevrátil ambulantnú kartu v lehote uvedenej v písomnej žiadosti, lekárska organizácia má právo odmietnuť vydanie primárnych zdravotných dokladov týmto osobám na ich následné žiadosti.
30. Pri vydávaní výsledkov laboratórnych, inštrumentálnych a iných výskumov pacientovi (jeho zákonnému zástupcovi) vedúci registrátor, resp. lekársky štatistik zabezpečí uschovanie kópie týchto výsledkov.
31. Vydanie originálu ambulantnej karty pacientovi (jeho zákonnému zástupcovi) sa uskutočňuje v lehote nepresahujúcej 15 pracovných dní odo dňa zaevidovania príslušnej žiadosti.
32. O prípadoch porušenia lehôt na vrátenie originálu ambulantnej karty informuje primárka mesačne vedúceho lekára.
Podrobne vám povieme, ako dlho je zdravotná karta uložená na klinike, zvážte právnu dokumentáciu o tejto problematike, ako aj o tom, ako organizovať prácu archívu zdravotníckeho zariadenia, ktorý bude uchovávať karty a iné lekárske dokumenty.
↯ Viac článkov v časopise
Kľúčové body v článku:
Čo sú lekárske záznamy
Pred úvahami o tom, ako dlho sa zdravotná dokumentácia na poliklinike uchováva, je potrebné zvážiť definíciu zdravotnej dokumentácie, ako aj regulačný rámec, ktorým sa vymedzujú formy písomností zdravotníckych zariadení.
Povinnosť uchovávať zdravotné záznamy pre zdravotnícke zariadenia je stanovená federálnym zákonom „O ochrane zdravia Ruskej federácie“. Definícia takejto dokumentácie je uvedená v príkaze Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č.12 z 22. januára 2001.
Pravidlá uchovávania zdravotných záznamov sú zastarané - najnovší dokument, ktorým sa schvaľuje zoznam tlačív, bol schválený nariadením Ministerstva zdravotníctva SSR č.1030 zo dňa 4.10.1980.
V roku 2015 boli aktualizované mnohé formy zdravotnej dokumentácie prijatím nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 834n zo dňa 15.12.2014.
V dokumente nájdete nielen tlačivá, ale aj postup pri ich vypĺňaní a odpovede na otázky, ako dlho sa uchováva zdravotná dokumentácia v archíve, koľko rokov je vedená ambulantná karta v poliklinike a pod.
Niektoré formy lekárskych dokumentov sú schválené samostatnými objednávkami. Napríklad nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č.107n zo dňa 30.8.2012 bola schválená forma vložky do ambulantnej karty.
IN systém pomoci hlavný lekár Môžete sa oboznámiť s podrobnými pravidlami vydávania rôznych lekárskych dokumentov, napríklad:
- Aké informácie by sa mali zadať na stacionárnej karte.
- Aké údaje sú potrebné pre ambulantnú kartu.
Podmienky uchovávania lekárskych dokumentov
Ako teda určiť, ako dlho sa zdravotná karta uchováva v poliklinike? Akékoľvek dokumenty by sa mali uchovávať na určité obdobie, hlavné pravidlá uchovávania sú schválené vo federálnom zákone „o archívnictve v Ruskej federácii“.
Okrem toho platia tieto predpisy:
- zoznam dokumentácie s uvedením doby uloženia z Hlavného archívu ZSSR zo dňa 15.08.1988. Objednávka stanovuje dobu uloženia pre ambulantné karty v archíve na 5 rokov, pre stacionárne karty sa zvýšila na 25 rokov.
- príkaz Ministerstva kultúry Ruskej federácie č.558 zo dňa 25.8.2010.
Poznámka o vyplnení primárneho listu
Ako správne vyhotoviť rôzne formy zdravotnej dokumentácie je podrobne popísané v našej poznámke.
Ako dlho sa uchováva zdravotný preukaz v poliklinike podľa pokynov Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie? V liste č. 13-2/1538 zo dňa 7.12.2015 sú uvedené lehoty, počas ktorých musia zdravotnícke zariadenia uchovávať niektoré svoje dokumenty. Pre dokumenty, o ktoré máme záujem, boli stanovené nasledovné termíny:
- Čas použiteľnosti ambulantnej karty je 25 rokov.
- Doba uloženia ambulantnej karty v poliklinike pre dieťa (formulár 026 / r) je 10 rokov.
Agentúra tiež stanovila, že tieto výrazy by sa mali používať, kým nebude prijatý nový dokument so zoznamami a podmienkami uchovávania zdravotných záznamov.
Analogicky s týmito pravidlami, elektronické dokumenty platia rovnaké doby uchovávania.
Tabuľka: Koľko rokov uchovávať zdravotnú dokumentáciu
Ako dlho sa ambulantné karty uchovávajú v archíve, ako aj ostatná zdravotná dokumentácia, sa podrobne dozviete z tabuľky nižšie.
| Formulár | Formulár č. | Čas použiteľnosti |
| Register prijatí a odmietnutí hospitalizácie | 001/r | 5 rokov |
| Register prijatia tehotných žien, rodiacich žien a pôrodníc | 002/r | 5 rokov |
| Zdravotný záznam hospitalizovaného pacienta | 003/r | 25 rokov |
| Interrupčná lekárska karta | 003-1/r | 5 rokov |
| List dennej evidencie pohybu pacientov a lôžkového fondu nepretržitej nemocnice, denného stacionára pri nemocničnom ústave. | 007/u-02 | 1 rok |
| List denného záznamu pohybu pacientov a lôžkového fondu denného stacionára na ambulancii, nemocnice v domácom prostredí. | 007ds/u-02 | 1 rok |
| Časopis zaznamenávania chirurgických zákrokov v nemocnici | 008/r | 5 rokov |
| Konsolidovaná evidencia pohybu pacientov a lôžkového fondu 24-hodinovej nemocnice, denného stacionára pri nemocničnom ústave. | 016/u-02 | 1 rok |
| Štatistická karta osoby, ktorá opustila nepretržitú nemocnicu, denný stacionár pri nemocničnom ústave, denný stacionár pri ambulancii, domácu nemocnicu | 066/u-02 | 10 rokov |
| História pôrodu | 096/u | 25 rokov |
| História vývoja novorodenca | 097/u | 25 rokov |
| Vestník oddelenia (oddelenia) novorodencov | 102/r | 5 rokov |
| História vývoja dieťaťa | 112/r | 25 rokov |
| Výmenný lístok pôrodnice, pôrodnice nemocnice. inteligencia predpôrodná poradňa o tehotnej | 113/r | 5 rokov |
| Denník hovorov sanitky | 109/r | 3 roky |
| Volacia karta ambulancie | 110/r | 1 rok |
| Sprievodný list ambulancie (oddelenia) a kupón naň | 114/r | 1 rok |
| Denník práce ambulancie | 115/r | 3 roky |
| Individuálna karta tehotnej ženy a šestonedelia | 111/r | 5 rokov |
| Zdravotný záznam pacienta, ktorý dostáva zdravotnú starostlivosť ambulantne | 025/u | 25 rokov |
| Kupón pacienta, ktorý dostáva zdravotnú starostlivosť ambulantne | 025-1/r | 1 rok |
| Zdravotný záznam dieťaťa | 026/u | 10 rokov |
| Kontrolná karta dispenzárneho pozorovania | 030/r | 5 rokov |
| Cestovný pas zdravotníckeho zariadenia občanov oprávnených na získanie súboru sociálnych služieb | 030-13/r | 5 rokov |
| Domáci denník pôrodov | 032/r | 5 rokov |
| Lekársky záznam zubného pacienta | 043/r | 25 rokov |
| Ortodontický zdravotný záznam pacienta | 043-1/r | 25 rokov |
| Denník ambulantných operácií | 069/r | 5 rokov |
| Vestník registrácie a vydania lekárske potvrdenia(tlačivá č. 086/r a č. 086-1/r) | 086-2/r | 3 roky |
Ako archivovať
Skúmali sme, ako dlho je v poliklinike uložená zdravotná karta. Rovnako dôležitá je aj otázka, ako presne je potrebné uchovávať lekárske dokumenty v archíve.
V prvom rade je dôležité zabezpečiť všetky potrebné opatrenia na uchovanie a ochranu osobných údajov pacientov, ktoré stanovuje nariadenie vlády Ruskej federácie č. 687 z 15. septembra 2008.
Znaky spracúvania osobných údajov sa vzťahujú na papierové aj Elektronický archív zdravotnícke zariadenia.
Samostatne by ste mali dodržiavať požiadavky na uchovávanie osobných údajov na elektronických médiách.
Bez ohľadu na to, ako dlho sa v archíve uchováva zdravotná dokumentácia a iná dokumentácia, možno rozlíšiť niekoľko dôležitých ustanovení.
- Pred určením zoznamu dokumentov, ktoré sú uložené v archíve na určité obdobie, by sa malo vykonať preskúmanie hodnoty dokumentov. Robiť túto prácu odborná komisia zdravotnícke zariadenia.
- Predsedom tejto komisie môže byť vedúci lekár zdravotníckeho zariadenia alebo niektorý z jeho zástupcov. Do hodnotenia sa zapája aj vedúci archívu a jeho zamestnanci, referenti, prednosta úradu a zamestnanec štatistického úradu.
- Ďalej je dôležité určiť, ktoré lekárske dokumenty je čas zničiť. Sú na to dva prípady:
- komisia lekárskej inštitúcie uznala nevhodnosť ďalšieho uchovávania určitých dokumentov;
- uplynula lehota uloženia zdravotnej dokumentácie v ambulancii.
- O zničení zdravotných dokladov vypracuje komisia zdravotníckeho zariadenia zákon, ktorý obsahuje zoznam dokladov na zničenie, dátum ich zničenia a ďalšie údaje.
- Zdravotnícke zariadenie musí mať príkaz, ktorý určí nielen to, koľko rokov sa zdravotná dokumentácia v archíve uchováva, ale aj ustanoví postup pri ich ďalšom likvidácii po týchto lehotách. Príslušné poradie by malo určiť zloženie komisie a jej právomoci.
Ak lehota uloženia ambulantnej zdravotnej dokumentácie ešte neuplynula, ale samotné zdravotnícke zariadenie prechádza likvidáciou, dokumenty nemožno zničiť. Sú prenesené s príslušným aktom do archívu. obce kde sa zdravotnícke zariadenie nachádza.
V súlade s platná legislatíva, povinnosť viesť a uchovávať akúkoľvek (vrátane zubno-lekárskej) zdravotnej dokumentácie ukladá zákon liečebný ústav, bez ohľadu na jej organizačnú a právnu formu a podriadenosť. To znamená, že štátne aj neštátne kliniky sú povinné dodržiavať postup pri vydávaní a vedení tejto formy zdravotnej dokumentácie, ako aj podmienky jej následného uchovávania.
Čas použiteľnosti zdravotných záznamov–
- 5 rokov v ambulancii odo dňa poslednej návštevy pacienta na stomatologickej starostlivosti (s príslušným záznamom v preukaze);
- potom ešte aspoň 75 rokov treba uchovávať v štátnom archíve alebo v archíve kliniky.
Vydanie zdravotnej karty
V prípade súdneho sporu si súd môže od ambulancie vyžiadať zdravotný záznam pacienta zubného lekára a tá ho zase musí poskytnúť súdu. Ak zubná ambulancia neposkytne zdravotnú dokumentáciu stomatologického pacienta, potom má súd právo sa domnievať, že jej vedenie úmyselne zadržiava a neposkytuje požadované písomné dôkazy.
V tomto prípade je na základe článku 57 Občianskeho súdneho poriadku Ruskej federácie uložená klinike pokuta vo výške 10 minimálnych miezd, čo však nezbavuje kliniku povinnosti poskytnúť informácie požadované klinikou. súd. Klinika zároveň nevydáva zdravotnú kartu len vtedy, ak preukáže, že ju má v rukách pacient, prípadne vydaná na žiadosť iného orgánu, ktorý má právo túto dokumentáciu odobrať.
Treba si uvedomiť, že vydanie zdravotnej karty stomatologického pacienta pacientovi súčasná legislatíva vôbec neupravuje. Ak sa teda pacient obráti na ambulanciu s takouto žiadosťou, možno mu poskytnúť buď výpis zo zdravotnej dokumentácie zodpovedajúci rozsahu požiadaviek pacienta, alebo kópiu zdravotnej dokumentácie (v prípade potreby aj náležite overenú).
Zároveň nie je možné vylúčiť, že nastanú situácie, kedy si pacient odoberie zdravotnú kartu z nedbanlivosti personálu kliniky alebo napriek jeho námietkam. V tomto prípade sa takáto okolnosť v zubnom lekárstve spravidla zaznamenáva (lekár vypracuje memorandum adresované svojmu priamemu nadriadenému alebo prednostovi kliniky s max. Detailný popis okolnosti incidentu, na základe ktorých musí manažér čo najskôr vytvoriť províziu pozostávajúcu najmenej z troch ľudí a vypracovať akt, ktorým sa opraví skutočnosť odobratia karty).
Tieto doklady umožnia na súde preukázať skutočnosť, že pacient má v rukách zdravotnú kartu alebo platnosť odmietnutia kliniky poskytnúť kartu ako písomný dôkaz. Treba si uvedomiť, že zdravotná dokumentácia pacienta zubného lekára sa týka dokumentov obsahujúcich lekárske tajomstvo, preto výpis aj kópiu možno poskytnúť len samotnému pacientovi alebo jeho zákonnému zástupcovi. Vydanie týchto dokumentov akýmkoľvek iným osobám môže byť len z dôvodov uvedených v článku 61 Základov právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov.
Originál zdravotnej karty zubného pacienta sa vydáva len na oficiálnu písomnú žiadosť vyšetrovacích a vyšetrovacích orgánov, prokurátora a súdu v súvislosti s vyšetrovaním alebo súdnym konaním (klinika uchováva písomnú žiadosť, na základe ktorej sa preukaz vydáva bol vydaný).
Nedostatok lekárskej karty v zubnej ambulancii
Ak zubná ambulancia nemá zdravotnú dokumentáciu pacienta:
- porušenie práv pacientov zakotvených v Základoch právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov;
- v rozpore s požiadavkami nariadení Ministerstva zdravotníctva ZSSR č.1030 z 10.4.1980 a č.1338 z 31.12.1987 a predpisov Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie vypracovaných dňa ich základ.
FAQ:
- Aké zákony upravujú formu zdravotného preukazu?
Základy legislatívy Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov, nariadenia Ministerstva zdravotníctva ZSSR č.1030 z 10.4.1980 a č.1338 z 31.12.1987. - Komu je zubná ambulancia oprávnená vydať zdravotný preukaz?
Len zástupcom vyšetrovacích a vyšetrovacích orgánov, prokurátora a súdu v súvislosti s vyšetrovaním alebo súdnym konaním na ich oficiálnu písomnú žiadosť. - Môže zubná ambulancia vydať pacientovi zdravotný preukaz?
Formálne áno, vlastne nie. - Aký je postup pri uchovávaní zdravotnej dokumentácie v zubných ambulanciách?
5 rokov na klinike, a potom ešte minimálne 75 rokov v štátnom archíve (alebo v archíve kliniky).