Попълване на одобрени медицински досиета. Състояние на медицинската документация, видове, счетоводство, съхранение и изпълнение

ЛЕКЦИЯ 9 ПРАВНИ АСПЕКТИ НА ПОДДЪРЖАНЕТО НА МЕДИЦИНСКИ ДОКУМЕНТИ

9.1. ПРАВНО ЗНАЧЕНИЕ НА ПЪРВИЧНИ

МЕДИЦИНСКА ДОКУМЕНТАЦИЯ

За да разберем същността правно значениепървична медицинска документация, е необходимо преди всичко да се определи какво принадлежи към първичните медицински документи.

Първичните медицински документи са:

1. Медицинско досие на стационар (история на заболяването - формуляр? 003 / y) (виж стандартните инструкции в приложението).

Стационарният медицински картон е основен медицински документболница; попълва се за всеки пациент, приет в болницата. Този документ се поддържа от всички болници, диспансери, клиники на университети и изследователски институти, както и санаториуми.

2. Медицински картон на амбулаторен пациент (формуляр? 025 / y-87) (вижте приложението за стандартни инструкции).

3. Медицински картон на дентален пациент – формуляр? 043 / y (вижте приложението за инструкции как да го поддържате).

4. Основен медицински документ родилна болница(родилно отделение на болницата), който се съставя за всяка приета бременна, родилка или родилка, бланка ли е историята на раждането? 96 (за инструкции как да го поддържате, вижте приложението).

Освен това първичните медицински документи са: медицинско досие на болен от туберкулоза (образец No 081/г), медицинско досие на пациент с венерически болест (образец No 065/г), индивидуална карта на бременна. жена и родилка, попълнени за гинекологични пациенти и жени, кандидатствали за прекъсване на бременността (формуляр? 111 / y), и някои други.

За първи път схемата на медицинската история е предложена преди повече от 200 години от М.Я. Мудров. Впоследствие идеите му се развиват в творбите

G.A. Захарина, С.П. Боткина, А.А. Остроумова, М.В. Черноруцки и други видни домашни клиницисти и учени. През 1929 г. Народният комисариат по здравеопазване на РСФСР създаде единна форма на медицинска история за всички лечебни заведения и формуляр за нейното попълване. През 1980 г. Министерството на здравеопазването на СССР одобри формуляри и образци на първична медицинска документация на здравните заведения, публикувани примерни инструкциикато попълните тези формуляри. През 1988 и 2000 г включени в посочената заповед определени промени.

Медицинската история, като основен документ, съставен за пациент в болница, има голямо медицинско, научно, практическо и правно значение:

Лечебна - тъй като по протоколите в нея се извършват диагностични и лечебни мерки;

Научно-практическо - тъй като служи като изходен материал за изследване на причините и характеристиките на хода на някои заболявания и следователно за разработване на превантивни мерки;

Правна – тъй като дава възможност (ако е правилно управлявана) да се оцени качеството на предоставяната медицинска помощ.

Откриваме ли преки указания за правното значение на болничната карта в заповедта на Министерството на здравеопазването на СССР? 1030 от 1980 г.: „Данните от медицинската карта на стационар ви позволяват да контролирате правилната организация на лечебния процес и се използват за издаване на справочни материали по искане на ведомствени институции (съд, прокуратура, преглед и др.)

Това указание трябва да се тълкува широко. Предоставянето на необходимите медицински услуги на пациент в лечебно заведение (на етап както на стационарна, така и на амбулаторна, извънболнична помощ) е едновременно изпълнение законно правотози пациент да получи медицинска помощ и да извърши правно задължениеот здравното заведение за оказване на тази помощ. Основен медицинска документацияв същото време той действа като един вид протокол, който трябва да записва всички етапи от предоставянето на медицинска и диагностична помощ, всички мерки за изпълнение на задълженията на здравното заведение по отношение на този пациент и законните права на последния. Това е в основата на нейното правно значение.

Освен това правното значение на медицинската история се проявява и във факта, че тя служи като основа за редица други медицински документи, които се съставят въз основа на нейните данни. Посочени документи

може да бъде оперативна или вторична. Пример за оперативен документ е температурен лист, попълнен от медицинска сестра в отделението въз основа на ежедневните записи на лекуващия лекар в болничната карта, както и графично представяне на показателите за пулса, дишането, кръвното налягане и телесната температура, които характеризират здравословното състояние на пациента. Вторичните медицински документи се съставят при изписване на пациента от болницата. Това са различни удостоверения, регистрационни карти, извлечения от медицински досиета, препоръки към ITU, медицински смъртен акт (ако летален изход). При правилно поддържане на първичната медицинска документация и правилното съставяне на извлечените от нея медицински документи те не трябва да си противоречат.

За съжаление несъответствието между действително наличните фактически данни, дадени в медицинската история, и епикризата, издадена впоследствие на пациента или негови близки (извлечение от медицинската история), е доста широко разпространено. Несъответствията могат да се отнасят до важни точки: диагноза, резултати от клинични и допълнителни изследователски методи, препоръки и др.

Същността на правното значение на първичната медицинска документация се разкрива най-ясно, когато медицински работник се занимава с един или друг вид. юридическа отговорностза неправилно предоставяне на медицински услуги, както и при образуване на наказателно или гражданско дело срещу самия пациент или срещу лицата, по чиято вина пациентът е попаднал в лечебно заведение. В тези случаи първичната медицинска документация служи като източник на доказателства по делото.

Съгласно член 69 от научни и практически коментари към Наказателно-процесуалния кодекс на Руската федерация (1995 г.), „доказателство по наказателно дело са всякакви фактически данни, въз основа на които определени от законазаповедта, органите на разследването, следователят и съдът установяват наличието или отсъствието на обществено опасно деяние, вината на лицето, извършило това деяние, и други обстоятелства, които са от значение за правилното решаване на делото. Според същия член „документите са доказателства, ако обстоятелствата и фактите, изложени в тях, имат значение за наказателното дело“. Подобна роля играят и документите в гражданското производство.

По този начин първичната медицинска документация може да служи като източник на доказателства за различни криминални и

граждански дела. Най-често събраните от него доказателства се използват в случаи на умишлено и непредпазливо нанасяне на вреда на здравето, убийства, самоубийства, нарушения на безопасността в предприятия, симулация, самонараняване, криминален аборт и различни сексуални престъпления. Най-често срещаните граждански дела, при които първичната медицинска документация може да послужи и като доказателство, са случаи на получаване на обезщетения или обезщетения във връзка с увреждане, развод поради нарушение на производствения капацитет на един от съпрузите, капацитета на наследодателя. и др.

Правното значение на някои сведения от медицинската история за разследване на наказателни дела, образувани срещу лица, нанесли вреда на пациента, както и за последващите МСП, е подробно проучено от V.I. Молчанов (1967), който правилно посочи необходимостта от представяне в медицинската история на обстоятелствата на нараняването, нараняването, подробно снемане на анамнеза и задълбочено описание на всички налични ранени. Авторът дава подробно описание на всяка повреда, отразявайки всички нейни признаци и характеристики:

Прецизна локализация, указваща анатомичната област, разстояния от антропометрични точки;

Формата на раната, наличието на тъканен дефект и разкъсвания;

Общите размери на раната и размерите на отделните й елементи;

Естеството на ръбовете: равномерни, неравномерни, разстроени и др.;

Характеристики на дъното и стените на раната;

Състоянието на заобикалящата кожа: наличие на възпалителни изменения, замърсяване, следи от близък изстрел и др.

Подробното описание на морфологичните признаци на увреждане позволява на съдебния експерт ясно да си представи вида на нараняването и начина на нанасянето й, а в някои случаи и да говори за инструмента (оръжие, предмет) за причиняване на нараняване. Така се разкрива обективната страна на престъплението.

При хирургично лечение на рани в тях могат да бъдат открити чужди тела: огнестрелно оръжие, фрагмент от острие на нож, части от някакъв твърд тъп предмет. Откритите чужди тела трябва да бъдат описани в медицинската история и не забравяйте да бъдат запазени за предаване на изследователя, тъй като те могат да бъдат важно веществено доказателство.

Клиничната диагноза определя всички терапевтични мерки: дневен режим на пациента, диета, лекарства и други предписания, хирургични интервенции, необходимост от рехабилитация или по-нататъшно амбулаторно лечение, както и възможна загуба на обща или професионална инвалидност. В допълнение към терапевтичните мерки от диагнозата следват определени последици както за самия пациент (например необходимостта от медицинска и социална закрила), така и за други лица. Следователно диагнозата трябва да бъде обоснована с резултатите от всички необходими изследвания в този случай, а нейната обосновка трябва да бъде напълно отразена в медицинската история.

Диагнозата до голяма степен определя криминалистичната квалификация на степента тежест на вредатапричинени за здравето на пострадалия. От тази квалификация могат да зависят образуването на наказателно дело, процедурата по разследване и мярката за наказание на извършителя. Особено важно е правилно и пълно да се отразят в диагнозата естеството, характеристиките на нараняванията и техните последици, показващи опасност за живота на жертвата (проникващи рани на гръдния кош и коремната кухина, тежки мозъчни контузии, остра загуба на кръв, асфиксия , и др.), което ще даде повод за съдебномедицинска експертиза – медицинска експертиза, която да ги квалифицира като причиняване на тежка телесна повреда. В други случаи степента на увреждане на здравето ще се квалифицира в зависимост от последствията от увреждането и времето на лечението.

В И. Молчанов е написал творбата си преди повече от 30 години. Изглежда, че лекарите са имали достатъчно време да го проучат и да осъзнаят пълното значение на правното значение на първичната медицинска документация. С горчивина обаче трябва да констатираме, че дефектите в регистрирането (съхранението) на медицинската история, които бяха посочени от В.И. Молчанов, често се срещат и днес. Освен това промените в социално-икономическите условия в нашата страна, свързани с отклоняването от строгия ведомствен контрол, извършван от Министерството на здравеопазването на СССР, и демократичните тенденции от последното десетилетие, по никакъв начин не допринесоха за подобряване на качеството. на първични медицински досиета. Недостатъците му са доста големи. Ще отбележим само най-характерните недостатъци.

1. Непълно и понякога противоречиво описание на нараняванията, които има жертвата.

И така, при преглед на медицинската история на гражданка К. беше установено, че когато тя влезе в болницата, лекарят в приемното отделение записва „множество

синини в гърдите" (без да се уточняват техния размер, форма, цвят, точна локализация). Травматологът е посочил „наличието на синини на горните крайници”, извиканият за консултация хирург открил „натъртена рана на главата” и извършил първичната й хирургична обработка, а пациентът бил изписан с диагноза „синини на десния горен крайник, реакция към ситуацията."

2. Недостатъчно описание на морфологичните признаци на рани, раневите канали, тъканите около раната, а понякога и пълното й отсъствие, заместване на описанието на нараняванията с диагноза.

При изучаване на медицинската история на гражданин Б. с огнестрелна рана в корема се оказа, че лекарят при приемане на пациента описва нараняването: „огнестрелна рана на лявата илиачна област“. Протоколът от операцията гласи следното: „... раната кърви. Прониква в коремната кухина. При проверка на щетите вътрешни органине е намерен, каналът на раната върви косо. Открита е още една огнестрелна рана в лумбалната област.”

3. Липса в медицинската история на клинична и диагностична обосновка на диагнозата.

Гражданин В. е откаран в болница заради порезна рана на предната повърхност на шията. При преглед от лекар в приемното отделение е поставена предварителна диагноза: „проникваща рана на шията с увреждане на органите. Остро външно кървене. Пациентът е подложен на спешна операция, от протокола на която следва: „...рана с дълбочина 0,8-1 см достига капсулата на щитовидната жлеза, големи съдове на шията не са увредени.“ При лабораторни изследвания: кръвната картина е нормална. Инфузионна терапия не е проведена: по време на консултацията с ендокринолог не е открита патология. Пациентът е изписан за амбулаторно лечение с окончателна клинична диагноза: „проникваща рана на шията с увреждане на щитовидната жлеза. Остро кървене."

Тези примери свидетелстват за пълното пренебрегване от страна на лекарите към медицинската история като правен документ, тъй като нейната доказателствена същност е напълно загубена.

В първия случай съдебномедицинският експерт не може да отговори на въпроса на следователя за броя, локализацията, продължителността на образуването и механизма на причиняване на наранявания в изходните дупки от г-н К., разстоянието, от което е произведен изстрелът, посоката на на полет на огнестрелното оръжие. В третия случай недоказаната диагноза, поставена при първичното МСП, доведе до неправилна класификация на степента на увреждане на здравето.

Непълното попълване на първичната документация от медицинските работници често прави невъзможно определянето не само на качеството на медицинските грижи, предоставяни в даден медицинска организация, но и степента на увреждане на здравето, както и групата на увреждането. Подобни ситуации за гражданите могат да възникнат в резултат на различни случаи: пътнотранспортни произшествия, различни незаконни действия, ухапвания от животни, отравяния и др.

Разочароващи се оказаха резултатите от медико-правния анализ на 100 екземпляра от медицински документи с цел установяване на дефекти в описанието на нараняванията при различни видове механични травми. Така при различни наранявания с тъпи предмети е отбелязано неясно описание на нараняванията в 27% от случаите. Няма индикации за броя на нараняванията в 14% от случаите, описание на размера на нараняванията - в 52%, характеристики на нараняванията - в 83% от случаите. Подобна картина се появява при описване на наранявания с остри предмети: описание на дълбочината и посоката на канала на раната (важни характеристики, които позволяват да се направи обективна преценка за размера на инструмента и механизма на нараняване) липсваше в 21 % от случаите. При огнестрелно нараняване липсват индикации за особеностите на раната (нейния размер, наличие на тъканен дефект, допълнителни фактори на изстрел в обиколката на раната) в 90% от случаите.

Правното значение на първичната медицинска документация се разкрива и в случаите, когато пациенти или техни близки подават жалби или дела за неправилно предоставяне на медицински услуги и особено когато е образувано наказателно дело срещу лекар или друго лице от медицинския персонал на това здравно заведение. В тези случаи първичната медицинска документация също служи като източник на доказателства по делото.

9.2. ИЗИСКВАНИЯ ЗА ПОДДРЪЖКА

ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ДОКУМЕНТАЦИЯ

Тези изисквания произтичат от ръководни документиоргани на различни нива на управление на здравеопазването (от Министерството на здравеопазването на Руската федерация до конкретна медицинска организация), които са се развили през

дългогодишни традиции на домашната медицина, нейната теория и практика, разбиране на правното значение на медицинската документация. Не бива да се забравя, че в случаите, свързани с привличане на лекар към съдебна отговорност, първичната медицинска документация често се превръща в негов първи обвинител. В същото време в редица случаи жалбите срещу лекари и образуването на наказателни и граждански дела срещу тях или медицински организации са неоснователни, тъй като смъртта или други неблагоприятни последици не винаги зависят от действията на лекаря, а могат да се дължат на тежестта на самото заболяване, несъвършенството на медицинската наука или други обективни обстоятелства. Това се изяснява при МСП, назначена в процес на проучване и анализ на представената първична медицинска документация. Въпреки това, тази документация предоставя доказателства, оправдаващи лекаря, само ако се съхранява правилно, записите са пълни и ясни. В допълнение към формалната част на първичната медицинска документация, нейната съдържателна част е предназначена да гарантира валидността на диагностичните и лечебните мерки, тяхната приемственост, етапи, логика на размисъл, съмнение и оправдание за действията на медицинския персонал, среден и младши. нива в предоставянето на медицинска помощ, ефективността на предприетите мерки, препоръки за по-нататъшно изследване и наблюдение, за естеството на активните и пасивните действия на пациента по отношение на неговата трудова дейност, почивка, хранене и др.

В И. Молчанов посочва известно правно значение на анамнестичната част от медицинската история. Трябва да посочи какво се е случило с пациента, кога са се развили симптомите на заболяването, дали преди това е бил лекуван от това заболяване, къде и кога. Специална отговорност за събирането на анамнеза пада върху раменете на лекаря от спешното отделение, тъй като той пръв влиза в контакт с пациента и (въз основа на анамнезата и обективното изследване) поставя предварителна диагноза.

V.F. Чавпецов и др. разширяване на изискванията за събиране на анамнеза, като се посочва, че медицинската история трябва да отразява качествените и количествените характеристики на симптомите на заболяването, както и условията за появата и прекратяването на тези симптоми.

Понякога пациентът се отвежда до лечебно заведениев безсъзнание, така че не може да каже нищо за

на болестта му. Но дори и в тези случаи анамнезата, поне накратко, трябва да бъде записана, например, от думите на придружаващото лице. След известно време, когато състоянието на пациента се подобри, анамнезата може да бъде допълнена. Лекарите често забравят за необходимостта от допълване на анамнестичната част от медицинската история в процеса на наблюдение на пациента. Практиката показва, че разделът "Допълнение към анамнезата" се среща в историите на случаите като казуистика.

Известно е, че недобре събраната анамнеза може да доведе до неправилна или непълна диагноза, а следователно и до лечение и по този начин да бъде субективна причина за небрежността на лекаря. В същото време невъзможността за събиране на анамнеза трябва да се разглежда като една от обективните причини, които затрудняват поставянето на правилна диагноза.

Ясно е, че диагнозата не може да се гради само върху анамнезата, тя трябва да бъде потвърдена от обективни данни. В тази връзка данните от обективния преглед на пациента, които включват резултатите от различни лабораторни изследвания, протоколи от специални изследвания от съответните специалисти (рентгенолог, инфекционист и др.), са от първостепенно значение, следва да се посочат като напълно възможно. Този раздел от медицинската история трябва да показва обективни данни, отнасящи се до всички системи и органи на пациента (телесна температура, пулс, кръвно налягане, дишане, обективни симптоми, характеризиращи лезията на конкретен орган или органна система). Неадекватното обективно изследване на пациента може да доведе до по-нататъшни неправилни тактики (ненавременно прехвърляне на пациента в специализирано отделение, например отделение за интензивно лечение, липса на „тесен” специалист, неназначаване на допълнителни лабораторни диагностични изследвания, и др.).

Клиницистите не трябва да забравят темата, че са едни от първите, които изучават като клинична дисциплина – пропедевтика; никой не отменя физическия преглед на пациента изцяло в определен ред за органи и системи. Този метод на изследване често е основният, върху който впоследствие се изгражда цялата диагностична версия на заболяването, обосновава се спешността, последващият обем и пълнота на медицинските мерки. Лекарят не трябва да си позволява да пропуска определени етапи от такъв преглед.

Имайте предвид, че в медицинската карта на амбулаторния пациент са приемливи по-кратки записи, отколкото в историята на случая. Това обаче не означава възможност за неадекватно снемане на анамнеза или погрешно описание на обективните симптоми на заболяването. Това не означава, че лекарската документация трябва да съдържа само разбираеми съкращения, съкращения, които в момента изобилстват в медицинската документация както на амбулаторния, така и на стационарния етап на медицинската помощ.

Лекарите от доболничната фаза на медицинска помощ, наред с други, трябва да решат една от най-важните тактически, а в някои случаи и стратегически задачи - това е сортирането на пациентите, които влизат: възможно ли е да се лекува пациент в поликлиника , у дома или трябва да бъде хоспитализиран по спешност или планово в болница? Следователно първичната медицинска документация на доболничния етап на лечение е не по-малко важна от медицинската история.

Обективното състояние на пациента по време на лечението му в болница може да бъде стабилно или да претърпи определени промени, например под въздействието на лечението. Тези данни трябва да се записват подробно в така наречения дневник на медицинската история. Вписванията в него също трябва да са достатъчно подробни и да не се ограничават до констатация на факта: „състоянието на пациента е същото“ или „без динамика“. Записите в медицинската история на проведеното лечение също трябва да бъдат пълни, което ще ви позволи да проверите правилността на това лечение.

Връщайки се към въпроса за дефектите в писането на клинична диагноза, трябва да се отбележи, че тя трябва да отговаря на Международната класификация на болестите (ICD-10) и да съдържа следните структурни елементи:

1) основно заболяване;

2) усложнение;

3) съпътстващо заболяване.

Според V.F. Чавпецов и др. , основните дефекти при написването на диагноза могат да се считат:

1. Несъответствие на една от частите на диагнозата с класификацията по рубрикация (МКБ-10).

2. Коментари по съдържанието на диагнозата (могат да бъдат допълнени).

3. Забележки относно времето на настройването му (зададено късно).

До какви правни последици може да доведе несъответствието между диагнозата и общоприетата международна класификация?

В нашата съдебна практика е имало случай, когато е била предоставена платена медицинска услуга на пациентка с диагноза „нарушение на менструалния цикъл”. Адвокатът на пациентката доказа в съда, че е лекувана срещу заплащане за несъществуващо заболяване, тъй като такава нозологична форма не е в класификацията (ICD-10), а тази диагноза е синдром на редица заболявания. Това беше основата за връщане на пациента на средствата, изразходвани за лечение.

Особено внимание трябва да се обърне на показанията за лекарствено лечение на пациента, които най-добре са написани в рецептурния лист. Това е единственото място, където се използват термини латински. В останалата част от текста е разрешен само държавният език - руски, който без допълнителни обяснения ще бъде разбираем за пациента, съдията и прокурора.

Списъкът със назначения трябва да посочва не само името лекарствен продукт, но също и неговата доза, начин на приложение, дата на назначаване и оттегляне и, ако е необходимо (при използване на антибиотик), резултатите от изследване за неговата поносимост. В случай на кръвопреливане трябва да се посочи кръвната група на пациента и донора, да се отбележат резултатите от теста за съвместимост и биологичния тест, а при преливане на консервирана кръв етикетите от флаконите трябва да се залепят в медицинската история . Всички тези данни ще са необходими за обективна оценка на причините за посттрансфузионните усложнения, ако възникнат.

Необходимо е да се спрем на такова често срещано явление при изготвянето на първичен медицински документ като съкращения (съкращения). Трябва да се подчертае, че изявленията на подсъдимите относно установените традиции на съкращения като OAHA (обременена акушерска и гинекологична история), FAMMZh (фиброаденоматоза на гърдата), ZhPNP (жлъчен мехур не се палпира), Chr.R (хроничен пародонтит), Neo , SA (онкологична патология) не се вземат предвид в съда, защото никой нормативен документне допуска подобни съкращения. Единствените изключения са съкращенията за патологията на зъбите при описание на зъбната формула в амбулаторната карта на дентален пациент.

Правната последица от подобни намаления може да бъде обвинението на медицинската организация от защитника на ищеца в укриване на диагнозата от пациента, т.е. в нарушение на законното му право да получава пълна информация за здравословното си състояние.

Когато пациентът е подложен на хирургично лечение, медицинската история на пациента трябва да съдържа подробно описание на анестетика, да посочи времето на операцията и нейното име и да опише всички нейни етапи.

Отделно трябва да се спрем на съгласието на пациента или неговите законни представители за хирургическа интервенция. Лекарят е длъжен да информира пациента за необходимостта от операция, степента на нейния риск, възможните усложнения и да получи съгласие за този вид лечение. Законът не предвижда под каква форма – устна или писмена – трябва да се получи такова съгласие.

В медицинската литература и в пресата има много дискусии относно юридическа регистрациясъгласие на пациента за операция. Понастоящем установената практика на устно съгласие на пациента или неговите законни представители за медицинска интервенция под влияние на непрекъснато нарастващ брой искове и искови молбиот страна на пациента отстъпва място на писането. В някои, особено търговски медицински организации, предоставящи високотехнологични медицински услуги, се разработват подробни форми на доброволно информирано съгласие на пациента за всички видове необходими медицински интервенции, включително хирургични. Този радващ факт от най-новата история правоотношенияв медицината трябва да бъде приветстван както от медицинската общност, така и от потребителите на медицински услуги. Всяка услуга, включително медицинска, извършвана в рамките на договорни отношения, изисква подписите на страните по договора. От етична гледна точка това не бива да обижда пациента, тъй като практиката на оказване на медицинска помощ отдавна включва правилото да се взема от пациента разписка за запознаване с режима на това здравно заведение, при отказ от хоспитализация и в някои други случаи.

При извършване на спешна операция по здравословни причини, когато е невъзможно да се получи съгласие, това обстоятелство трябва да бъде посочено отделно в медицинската история.

Ако пациентът е подложен на операция, тогава датата (месец, ден), часовете на работа са посочени на 2-ра страница на картата.

уоки-токи и неговото име. Описанието на операцията може да бъде дадено и в дневника за хирургични интервенции в болницата (формуляр 008 / y), т.е. инструкции за поръчка? 1030 от Министерството на здравеопазването на СССР позволява записване на протокола от операцията в два документа. Този протокол трябва да бъде написан толкова подробно, че от него да следват причините за възможните неблагоприятни последици от операцията. Ако в краткия протокол на операцията просто се посочва, че далакът се е разкъсал по време на дренажа на коремната кухина по време на проучвателната лапаротомия, тогава това може да се счита за причина тежка вредаздравето на пациента при наличие на небрежна форма на вина на нарушителя (хирург). Ако в протокола от операцията са описани подробно характеристиките на този клиничен случай и техническите затруднения при ревизията на коремните органи (наличие на сраствания и др.), това може да стане доказателство за невинно нанасяне на вреда, т.е. инцидент или злополука в медицината.

Първичната медицинска документация трябва да бъде съставена на официални формуляри, в предписаната форма, да има сериен номер, посочващ точното име на здравното заведение и паспортните данни на пациента. Заповед на Министерството на здравеопазването на СССР? 1030 не позволява създаването на първични медицински документи с неуточнена форма, произволна по форма и съдържание, и ако здравните заведения под надзора на правителствени агенцииздравните власти спазват тези изисквания доста стриктно, медицинските организации в частната здравна система често се смятат за освободени от задължението да спазват директивите на Министерството на здравеопазването.

Всички раздели от медицинската история трябва да бъдат попълнени. Всички записи са направени на руски език, с четлив почерк. Медицинската карта на болния се подписва от лекуващия лекар и началника на отделението, след което се предава в архива, където се съхранява 25 години.

Необходимо е да се спрем накратко върху такова изискване като четливост на записите. За съжаление трябва да признаем, че много лекари пренебрегват това изискване. При анализ на голям брой първични медицински документи много записи в тях просто не могат да бъдат дешифрирани. Ако тези записи са от основно значение, тогава криминалистите предлагат следователят допълнително да разпита лекаря, което,

със сигурност увеличава времето и разходите за труд както на експертите, така и на разследващите органи. При липса на възможност за разпит на лекаря, трябва да се посочи, че "записът е нечетлив" и следователно да не се взема предвид като доказателство, въпреки че може да е изиграл роля за установяване на качеството на медицинската помощ . И въпреки че е ясно, че има нужда от компютъризиране на процеса на издаване на медицински досиета (както вече беше направено в много страни), поддържането на установени форми на първични медицински досиета все още не е отменено.

Всеки първичен медицински документ трябва да завършва с епикриза, в която лекуващият лекар обобщава накратко данните за състоянието на пациента при постъпване и изписване от лечебното заведение, обосновава диагнозата, установена по време на лечението, посочва всички предприети терапевтични мерки и тяхната ефективност, дава препоръки за по-нататъшно лечение, преглед и режим на пациента (при необходимост).

Препоръките трябва да бъдат дадени в подробна форма, разбираема за пациента, да съдържат изчерпателна информация за дозата, интервалите на приложение, продължителността на употреба на лекарствата, времето на явяване за последващ преглед (преглед), да имат точни характеристики на режим на работа и почивка. Неспазването на горните правила за съставяне на епикриза води до неблагоприятни последици за здравето на пациента.

След изваждане на зъба в стоматологичната клиника на пациента са дадени препоръки за „изплакване на устата“. Кратостта и неточността на препоръките доведоха до факта, че пациентът, след като се прибра у дома, започна многократно да изплаква устата с горещ чай, което доведе до отстраняване на лекарства и кръвен съсирек от дупката на извлечения зъб, последвано от кървене и възпаление. По този начин неправилната подготовка на епикризата по отношение на даване на препоръки е пряко свързана с развили се усложнения при пациента и може да послужи като оправдание за исканията му за обезщетение във връзка с посоченото обстоятелство за морални и материални щети.

Специално трябва да се отбележи, че не само медицинското досие на болния, но и всяка друга форма на първична медицинска документация трябва да завършва с епикриза.

Законово обоснованите критерии за правилното поддържане на първичната медицинска документация са регламентирани от

Казом от Министерството на здравеопазването на СССР? № 1030 от 04.10.80 г. (изм. от 08.09.88 г.) „За одобряване на форми на първична медицинска документация на здравните заведения” с типови инструкции за попълване на формулярите на документация на здравните заведения. В тези инструкции са дадени особеностите на поддържане на специфични първични медицински документи.

Често има спор за каква поръчка? 1030 е официално отменен със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР? 750 от 10.05.88г. От 1993 г. обаче Министерството на здравеопазването на Руската федерация се позовава на него няколко пъти, променяйки, допълвайки и по този начин признавайки заповедта за действително валидна.

9.3. МЕДИЦИНСКО-ПРАВНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ДЕФЕКТИ ПРИ ПОДДЪРЖАНЕТО НА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ДОКУМЕНТАЦИЯ

Всяко отклонение от правилата за поддържане на документацията, записано в горния документ, се разглежда от експертите като дефект в нейната поддръжка.

Тъй като първичната медицинска документация е основният документ за експертна оценка за наличието или липсата на дефекти при предоставянето на медицински услуги, идентифицирането на дефекти в нейното поддържане не е самоцел, а придобива (като се вземе предвид естеството и степента на открити дефекти) кардинално значение при решаването на въпроса за възможността за оценка на дефектността на предоставянето на самата медицинска услуга.услуги.

Въз основа на посочените по-горе принципи на медико-правния анализ на първичната медицинска документация с цел установяване на дефекти в нейното поддържане, ние предложихме следната класификация на последната (Таблица 9.1).

Използвайки посочената класификация на дефектите при поддържане на първична медицинска документация, проучихме 100 екземпляра от такава документация, издадена както от държавни, така и от частни медицински организации (болници и поликлиники). Резултатите от анализа са представени в табл. 9.2 и 9.3.

Таблица 9.1.Класификация на дефектите в поддържането на първична медицинска документация

Краят на масата. 91

Таблица 9.2.Дефекти в воденето на медицински досиета на болни

Краят на масата. 9.2

Таблица 9.3.Дефекти в воденето на медицински досиета на амбулаторни пациенти

9.4. ПРАВНИ ПОСЛЕДИЦИ ОТ НЕПРАВИЛНА ПЪРВИЧНА ЗДРАВНА ПОМОЩ

ДОКУМЕНТАЦИЯ

Извършеният анализ показва, че нивото на първичната медицинска документация като цяло е доста ниско, т.к

се доказва от високия процент и широк спектър на установени дефекти, които могат да имат много значителни правни последици.

В случаите, когато липсват дефекти в поддържането на първичната медицинска документация или са от ограничен, незначителен характер, няма пречки за обективна оценка на качеството на медицинската помощ. Когато дефектите са значителни, обективната оценка на някой от етапите на предоставянето на медицинска помощ или нейното предоставяне като цяло става трудна или почти невъзможна. В тези случаи първичната медицинска документация губи един от основните си компоненти – юридически.

Така неправилното поддържане на медицинската документация води до загуба на нейната доказателствена роля и прави невъзможна експертна оценка на качеството на медицинските услуги. Терминът "неправилно" тук е съвсем естествен, тъй като експертите, както и медицинските специалисти, трябва да знаят как да изготвят тази документация. Поради това експертните заключения следва да съдържат пряка оценка за правилното и неправилно поддържане на медицинската документация.

Изискването за правилно поддържане на първичната медицинска документация е регламентирано както със съответния заповед, така и с инструкции, функционални задължения медицински работници, и традициите на бизнес оборота, развили се в медицинската наука и в клиничната практика. Дефектите в воденето на медицинска документация винаги показват недобросъвестност, небрежност, т.е. неправилно отношение на медицинския персонал към служебните им задължения, небрежност реална възможностпопълнете правилно медицинската документация.

В случай, че грубите дефекти в поддържането на първичната медицинска документация не позволяват да се оцени качеството на предоставянето на самата медицинска услуга поради загуба на доказателства за евентуално нарушение, това води до значително нарушение на правата и законните интереси на пациентът. В този случай може и трябва наказателна отговорностпо чл. 293 от Наказателния кодекс на Руската федерация - "Небрежност".

Нека да дадем пример за груби дефекти в поддържането на медицинска карта на стационар, издадена от началника на гинекологичното отделение на една от болниците в Ленинградска област.

Пациентката е приета в посока поликлиниката по местоживеене със съмнение за тумор на левия яйчник. Десният яйчник е отстранен преди 2 години поради рак. А ето и записите от медицинската история (буквално) - при преглед на пациентка от гинеколог: левият (!) яйчник липсва, десният е с размерите на ... (очевидно е изтеглен юмрук), има няма матка (има матка!) ... е необходимо да се подготвите за планирана операция. Няма предоперативна епикриза. Оперативен протокол: долна средна лапаротомия Няма матка, яйчници (!) са в норма, ревизия на тазовите органи: не е установена патология, послойно зашиване на следоперативната рана, асептична превръзка. Пациентката е изписана от болницата на 8-ия ден с диагноза „подозиран тумор на десния (!) яйчник, диагностична лапаротомия“.

Впоследствие на пациента е извършена ехография на тазовите органи в един от диагностичните центрове в Санкт Петербург. От заключението на изследването: матката на пациентката е без патологични промени, липсва десният яйчник, в областта на левия яйчник се намира течно образувание (киста).

Изумена от резултатите от тези проучвания, пациентката написа жалба до прокуратурата за неправилно предоставяне на медицинска и диагностична помощ за нея в болницата.

В рамките на образуваното наказателно дело е назначено МСП. На експертната комисия бяха зададени 18 въпроса относно качеството на медицинската помощ. Между тях:

За какво заболяване пациентът е приет в болницата?

Взети ли са изцяло диагностичните мерки?

Какви бяха индикациите за операция?

Имаше ли технически дефекти по време на операцията?

Данните от ултразвука отговарят ли на окончателната диагноза, установена в болницата? и т.н.

Посочените по-горе груби дефекти при воденето на медицинска история не позволиха да се отговори на повечето от въпросите, поставени на експертите, поради небрежното, непочтено поведение на началника на гинекологичното отделение на нея. служебни задълженияотносно правилното поддържане на първичната медицинска документация.

Нека се спрем на още едно важен аспектподдържане на първична медицинска документация – внасяне на корекции в нея. Лекарят, като всеки човек, може да направи погрешно вписване в документа, което трябва да бъде коригирано, но това трябва да стане по законен начин, следвайки инструкциите в инструкциите (виж Приложение 3).

В някои случаи, след искане от съответния орган (прокуратура, съд, дознание, самия пациент или негов законен представител), медицинските работници, понякога под натиск от администрацията, се опитват да коригират ретроспективно съществуващите дефекти в поддържането на медицинското записи. В резултат на това се появяват видими с просто око изтривания, корекции, приписки, допълнителни вписвания, допълнителни анализи, резултати от проучвания, прегледи, назначения и т.н. Взети заедно, тези действия се квалифицират като фалшификация. Допускайки подобни действия, медицинските специалисти не отчитат постиженията съвременната наукаи техника, тъй като за съответните експерти, които с голяма степен на вероятност ще бъдат допълнително ангажирани (по следствие или по съдебно решение) да провеждат съдебномедицинска експертиза, няма да е трудно да се определи не само фактът на фалшификация, фалшификация, но дори и времето на извършване на промени в медицинските досиета.

Руската федерация вече има арбитражна практикаосъждания на медицински работници по чл. 292 от Наказателния кодекс на Руската федерация: официална фалшификация, когато правят корекции на медицински документи от егоистичен интерес, както и умишлено невярна информация, която е изкривила тяхното действително, оригинално съдържание.

Понякога ръководителите на медицинска организация, осъзнавайки, че действителните данни, съдържащи се в медицинските досиета, по никакъв начин не отговарят на изискванията в частта, която може да послужи като доказателство за правилното предоставяне на медицинска помощ на конкретен пациент, се опитват по всякакъв възможен начин да избягвайте разглеждането на тези документи, поддавайте се на изкушението „случайно“ да ги загубите с надеждата, че при липсата на материални носители на информация експертна комисияняма да може да оцени пациента медицински грижи. Трябва обаче да се припомни, че чл. 325 от Наказателния кодекс на Руската федерация предвижда отговорност за кражба, унищожаване или укриване официални документиизвършени от егоистични или други съображения от личен интерес.

Подобни настъпили факти очевидно са свързани с неразбиране от медицинския персонал за правното значение на медицинската история и други медицински документи. Тъй като документацията, съгласно чл. 83 от Наказателния кодекс на Руската федерация, може да служи като средство за разкриване на престъпление, установяване на действителните обстоятелства по случая, идентифициране на извършителите или отхвърляне на обвинението или смекчаване

отговорност, то според тези квалифициращи признаци е веществено доказателство.

В тази връзка трябва да се спрем на валидността на диагнозата чрез обективни данни, получени по време на прегледа на пациента. И така, при поставяне на диагноза: „мозъчно сътресение“ - най-често срещаният вид затворена черепно-мозъчна травма, която възниква както при нанасяне на щети на жертвата в резултат на незаконни действия, така и при злополуки (падане от височина на нечий ръст и др. .), - често се основава само на анамнестични данни за загуба на съзнание в момента на нараняване, наличие на гадене или повръщане и др. и не се потвърждава от обективни неврологични симптоми.

В ежедневните записи в дневника на такива истории на заболяването лекуващият лекар посочва липсата на оплаквания при пациента, нормалното състояние на рефлексите, липсата на патологични неврологични симптоми и др., Но постоянно посочва диагнозата: „мозъчно сътресение“. Необходимите лабораторни изследвания (електроенцефалограма и др.), които биха могли да потвърдят диагнозата, в някои случаи не се провеждат.

При разглеждане на такъв документ съдебен медицински експерт в съответствие с насокиспоред съдебно-медицинската оценка за увреждане на здравето при черепно-мозъчни травми (МО РФ, 2000 г.) следва да се въздържат от експертна оценка на степента на увреждане на здравето на пострадалия поради непотвърдената диагноза. Такова експертно мнение има доста сериозно правни последици. Първо, доказателствата за увреждане на здравето на жертвата се губят, и второ, има доказателства за неправилно водене на записи от невролог.

В заключение трябва да се каже, че грубите дефекти в поддържането на първичната медицинска документация могат да бъдат основание за възникване на правна отговорност на медицинския работник, тъй като материалният носител е загубен, потвърждавайки подходящото качество на самата медицинска услуга, което води до нарушаване на правата и законните интереси на пациента.

Разбира се, има съществена разлика в експертната оценка на поддържането на първичната медицинска документация в зависимост от възникналите дефекти. Дори такива незначителни дефекти като непълнотата на попълването на паспортната част на документацията, липсата на указания за местоживеене на пациента и др. CHI система vle-

Kut за неустойка от страна на застрахователя - CMO (писмо на MHIF на Русия от 28.06.94 г.? 3-1354).

медицинско право: урок/ Сашко С.Ю., Кочорова Л.В. - М. 2009. - 352 с.

МЕДИЦИНСКА ДОКУМЕНТАЦИЯ е съвкупност от документи - носители на медицинска статистическа информация за здравословното състояние на лицата, различните групи от населението, за обема, съдържанието и качеството на медицинската помощ и дейността на лечебните заведения; в СССР М. д. е задължителна, унифицирана и унифицирана; използва се за управление на здравеопазването и планиране на организацията на дейностите за опазване на общественото здраве.

Цели на попълване на документацията: 1. Поддържане на статистически записи, въз основа на които се извършва планиране, прогнозиране и здравно осигуряване 2. Отразяване на лечебния диагностичен процес, през който преминава пациентът, за да може да се наблюдава динамиката на процеса, анализирайте го, направете корекции. 3. Осигурете приемственост между вторичните медицински екипи лекари. 4. Контрол върху съдържанието и използването на материално-техническите средства, които се използват в лечебните заведения 5. Отчитане на извършената работа и работното време на медицинския персонал. 6. Осъществяване на научно-педагогическа работа

ОСНОВНИ ГРУПИ МЕДИЦИНСКА ДОКУМЕНТАЦИЯ: по предназначение I. Счетоводна и оперативна статистическа документация, която представлява документи. първично счетоводство, отразяващи отделни елементи от ежедневната работа на лечебните заведения, спомагащи за организирането на тази работа и използвани за съставяне на отчетна медицинска документация. Първата група е предназначена за записване на резултатите от наблюдението на състоянието на пациента по време на неговото лечение и назначения за лечение и диагностика. Втора група. Документите от тази група съдържат основна информация за болните и служат като оперативен сигнал за необходимите санитарно-профилактични и терапевтични мерки. Третата група документи отразяват основно обема на работата, извършена от медицинския персонал. II. Отчетната документация е документация, която представлява обобщение на статистически документи, съдържащи информация за състоянието и дейността на лечебните заведения за определен период от време.

ОСНОВНИ ГРУПИ МЕДИЦИНСКА ДОКУМЕНТАЦИЯ: според мястото на кандидатстване I. Документация на амбулаторната служба II. Документация на болницата 1. Документация на приемното отделение 2. Документация на медицинското отделение Ø Документация на длъжността медицинска сестра Ø Документация стая за лечение

МЕДИЦИНСКА КАРТА Образец № 25 НА АМБАЛНИЧЕН ПАЦИЕНТ Медицинската карта на амбулаторен пациент се съхранява в деловодството на поликлиниката, или амбулаторията. Паспортната част на картата се попълва от медицинска сестра, всичко останало се попълва от лекар. Той показва целия медицински диагностичен процес, през който преминава пациентът. Медицинската карта е основният първичен медицински документ на пациент, лекуван амбулаторно или у дома, и се попълва за всички пациенти при първото им търсене на медицинска помощ в това лечебно заведение.

Образец No 027/г ИЗВЛЕЧКА ОТ АМБАЛНИЧНАТА КАРТА Извлечение се попълва в амбулаторията при насочване на болния за стационарно лечение и в болници от всички профили при изписване или при смърт на пациента. Служи за взаимно информиране на амбулаторните и стационарните институции относно диагнозата, хода на заболяването, състоянието на пациента при насочване (изписване), изследванията и лечението, медицинските (трудови) препоръки към пациента и резултата от лечението.

СТАТИСТИЧЕСКИ ТАЛОН Образец № 25 Попълва се от лекар или медицинска сестра под наблюдението на лекар; след попълване се предава в службата по медицинска статистика. Въз основа на този документ се съставят доклади, изчисляват се заболеваемостта и посещаемостта в клиниката.

Формуляр No 25 ЗАПИСВАНЕ НА ЛЕКАР Ø Ваучерите се издават от медицинска сестра за целия час за една седмица. Ø Използва се за регулиране на потока от пациенти към лекаря и напомняне на пациента за датата, броя на стаите и часа на посещение при лекаря.

Образец № 30 у-4 КАРТА ЗА ДИспансерно наблюдение Донасят се на всеки пациент в обекта за регистриране и показване на процеса на диспансеризация. Картата е в профилактичното отделение или в кабинета на местния лекар.

САНИТАРНА И КУРОРНА КАРТА Образец № 25 Издава се от лекар или медицинска сестра под наблюдението на лекар; показва здравословното състояние на пациента към момента на насочване към санаториума.

ЛИСТ И УДОСТОВЕРЕНИЕ Обр. № ЗА ВРЕМЕННА НЕПРОМОЖНОСТЬ Попълва се от лекар за освобождаване на пациента от работа и учене поради заболяване. На учениците се издава удостоверение, а на служителите – болничен лист.

НАПРАВАНЕ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ ПРЕДНА СТРАНА ЗАДНА СТРАНА Попълва се от насочващия пациента лекар Попълва се от лекар-консултант Образец No 028/у

Формуляр № 25 НАПРАВАНЕ ЗА ПРОЦЕДУРНА СТАЯ Попълва се от медицинската сестра за уведомяване на процедурната сестра за това кое лекарство трябва да се приложи на пациента, начин на приложение, дозировка и др. NB! Ако пациентът се нуждае спешно от инжекция, тогава на направлението пишат: Cito! - Спешно! или Ситисимо! - когато забавянето е опасно за живота на пациента и е необходима незабавна намеса, .

Формуляр № 25 НАПРАВАНЕ ЗА АНАЛИЗ Попълва се от медицинска сестра за уведомяване на лабораторията за което биологичен материалнасочени, и каква е целта на изследването и къде да се насочи резултатът.

„РЕФЕРЕНЦИИ КЪМ ЛАБОРАТОРИЯТА. ЗА КОНСУЛТАЦИЯ, ЗА ПРОЦЕДУРИ“ 1. 2. 3. 4. Последователност на действията Изяснете от амбулаторната карта на пациента (медицинска карта на стационарния пациент, лист за записване на пациента) прегледите, назначени на пациента. Издаване на направление, в което се посочват: Пълно име, възраст на пациента; целта на анкетата; наименование на препращащото лечебно заведение; номер на отделение, отделение (адрес на пациента и номер на място, ако изследването се извършва в поликлиника); името на лекаря, предписал процедурата; диагноза; дата на назначаване. Ако е необходимо, посочете времето за вземане на проби и количеството материал. Поставете своя подпис.

ДНЕВНИК ЗА ОТХВЪРЛЯНЕ НА ТРУДА Образец № 039 -1 / за СРЕДЕН МЕДИЦИНСКИ ПЕРСОНАЛ Позволява да отчитате обема на работа и да следите работното време на медицинската сестра. Попълва се от медицинска сестра. Съхранява се в статистическата служба.

ДНЕС ЗА СЧЕТОВОДЕН ОТЧЕТ НА ПРИЕМАНЕ НА ПАЦИЕНТИ Обр. № 001/г И ОТКАЗА В ХОСПИТАЛИЗИРАНЕ v Служи за регистрация на пациенти, постъпващи в болницата; v Води медицинска сестраприемен отдел. vNB! Ако на пациента бъде отказана хоспитализация, трябва да се посочи причината за отказа и предприетите мерки (осигурена извънболнична помощ, изпратена в друга болница). Причините за отказ могат да бъдат: Ø отказ на пациента да бъде хоспитализиран; Ø диагностична грешка на препращащата институция; Ø липса на индикации за хоспитализация след оказване на квалифицирана помощ.

МЕДИЦИНСКА КАРТА НА ПАЦИЕНТА НА МЕСТА Създава се за всеки постъпил в болницата пациент. Проектиран да записва медицинския диагностичен процес, който пациентът преминава. Сестрата попълва само паспортната част от медицинската история. Образец No 003/г

СТАТИСТИЧЕСКА КАРТА НА ЛЯВА БОЛНИЦА Картата е статистически документ, съдържащ информация за пациента, напуснал болницата (изписан, починал). Съставя се въз основа на медицинската карта на болния. Паспортната част на картата се попълва от медицинската сестра на приемното отделение, останалите колони - от лекаря. Образец No 066/г

Обр. № 066/г СТАТИСТИЧЕСКА КАРТА НА ЗАПУСКАЛИ ОТ БОЛНИЦАТА Медицинска сестра от приемно отделение попълва следните колони: Наименование на лечебното заведение. Паспортни данни на пациента: пълно име, пол, дата на раждане (година, месец, ден), адрес на постоянно пребиваване. пациентът е жител на град или село; от когото е изпратен в лечебно заведение; към кой отдел профил на легло; доставени в болницата за спешни индикации или не; колко часа след заболяването (нараняването) е приет в болницата; дата на постъпване в болницата (година, месец, ден, час, минути).

СПЕШНО УВЕДОМЛЕНИЕ ЗА ИНФЕКЦИОННА БОЛЕСТ Образец No 58 г ... Попълва се от медицинска сестра или лекар при констатиране на въшки или инфекциозно заболяване, хранително отравяне. Те се изпращат в SES на мястото на откриване на пациента не по-късно от 12 часа от момента на диагностицирането, за да се проведат санитарно-епидемиологични мерки при огнището. Необходимо е също така да информирате СЕС по телефона и да запишете това в съобщението.

ДНЕВНИК ЗА ИЗГЛЕЖДАНЕ НА ПЕДИКУЛОЗА Попълва се от медицинската сестра на приемното отделение при откриване на педикулоза при приет пациент. Когато се открие педикулоза, обозначението P (+) се поставя в медицинската история; ако не се открие педикулоза - P () Пациентите се преглеждат за педикулоза 1 път на 7 дни.

ДНЕВНИК ЗА РЕГИСТРАЦИЯ НА ПАЦИЕНТИ, ВЛИЗАЩИ В МЕДИЦИНСКО ОТДЕЛЕНИЕ Поддържа се от дежурна медицинска сестра; попълва при постъпване на пациента в медицинското отделение.

Форма № 004/у ТЕМПЕРАТУРЕНА ЛИСТ е оперативен документ, който служи за графично изобразяване на основните данни, характеризиращи състоянието на пациента (пулс, кръвно налягане, дихателна честота, температура, воден баланс, телесно тегло, физиологични функции). Провежда се от медицинска сестра, ежедневно.

ИЗИСКВАНЕ НА ПОРЦИЯ Съставено от главната медицинска сестра на отделението на базата на частта от длъжността, съставена от охранителна сестра. Заявката се подава до кетъринг отдела. Порционник уверява началника на отдела.

ДНЕВНИК ЗА МЕДИЦИНСКИ НАЗНАЧЕНИЯ Сестрата в отделението ежедневно избира лекарски предписания. Всички назначения за този пациент се записват в отделен дневник (инструментални и лабораторни изследвания, консултации и др.).

ИЗИСКВАНИЯ КЪМ ЛЕКАРСТВАТА Всеки ден дежурната сестра прави избор на лекарски рецепти от списъка с рецепти. След това тя проверява за лекарствана нейния пост и, ако е необходимо, пише молба до главната медицинска сестра на руски за лекарства, които трябва да бъдат поръчани в аптеката.

ОБОБЩЕНИЕ НА ДВИЖЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИ Съставя се сутрин ежедневно от пазача; отразява движението на пациентите в отделението. Отбелязва общия им брой, както и броя на изписаните, новоприетите, починалите, прехвърлени от други отделения или в други отделения.

ДНЕВНИК ЗА СМЕТКА НА НАРКОТИКИТЕ И ФОРМУЛЯР № 25 НА МОЩНИТЕ ЛЕКАРСТВА Журналът трябва да бъде зашит, номериран и заверен с печата на болницата и подписа на главния лекар. Отчита се всяка таблетка или инжекция на лекарство, като се посочва задължително салдото.

Във Федералния закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руска федерация” терминът „медицинска документация” е много разпространен. По този начин член 14 от част 2 от Федералния закон закрепи властта федерален орган Изпълнителна власт, която изпълнява функциите по разработване и провеждане на държавна политика и регулация правна регулацияв областта на здравеопазването, утвърждаване на реда за организиране на система за управление на документи в областта на здравната защита, унифицирани форми на медицинска документация, в т.ч. в електронен формат. Част 4 на член 22 от същия федерален закон установява правото на пациента или неговия законен представител да се запознае пряко с медицинските досиета, отразяващи здравословното му състояние. Част 7 на член 20 от Федералния закон установява, че информираното доброволно съгласие на пациента за медицинска интервенция или неговият отказ да медицинска интервенция, съставен в писане, и подписан от пациента, се съдържа в медицинските досиета на пациента. И така нататък. В тази връзка възникват резонни въпроси: „Какво е медицинска документация?“, „Каква роля играе тя в работата на медицинска организация и във взаимоотношенията с пациента?“, „Какви видове медицинска документация съществуват?“, „ Как се записва и съхранява? Как се обработва медицинската документация? На тези и други въпроси, свързани с медицинската документация, ще се опитаме да отговорим в тази статия.

Концепцията за медицински досиета

Съгласно член 1 от Федералния закон от 24 декември 1994 г. № 77-FZ "За задължителното копие на документи", документът е материален носител с информация, записана върху него под каквато и да е форма под формата на текст, звукозапис, изображение и (или) комбинация от тях, която има детайли, позволяващи да бъде идентифицирана, и е предназначена да бъде предадена във времето и пространството за обществено ползване и съхранение.

федералния законот 21 ноември 2011 г. N 323-FZ „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ не разкрива термина „медицинска документация“.

Въпреки това, след анализ на редица нормативни правни актове и енциклопедична литература, е възможно да се формира понятието "медицинска документация".

В съответствие със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 22 януари 2001 г. № 12 „За въвеждането на индустриален стандарт“ термини и дефиниции на системата за стандартизация в здравеопазването“, медицинските документи са специални формидокументация, поддържана от медицински персонал, която регламентира действията, свързани с предоставянето на медицински услуги.

В Медицинската енциклопедия под медицинска документация се разбира система от документи с установена форма, предназначена за записване на данни за медицински, диагностични, превантивни, санитарно-хигиенни и други мерки, както и за тяхното обобщаване и анализ.

Като цяло, при липса на термин, залегнал в законодателен ред, медицинска документация трябва да се разбира като система от медицински документи с установена форма, поддържана от служители на медицински организации, за да се регулират техните действия, свързани с диагностични, терапевтични, превантивни, санитарно-хигиенни и други мерки, както и за обобщаване и анализиране тях.

Значението на медицинската документация при предоставянето на медицинска помощ

Медицинската документация е основание за възникване, изменение, прекратяване на правоотношения между пациент и медицинска организация, между медицинска организация и застрахователни компании и др.

При разглеждане на „медицински дела” от съда, медицинската документация е почти основното доказателство по делото. Това се отнася както за граждански дела (например при разглеждане на дело за обезщетение за вреда, причинена на здравето), така и за наказателни дела (например при разглеждане на дело за тежка вреда или смърт поради небрежност). Служи като основа за плащания за извършени медицински услуги.

Медицинската документация е основата за провеждане на съдебно дело медицинска експертизаувреждане на здравето, така че е възможно извършването му без преглед, при спазване на изчерпателни данни за естеството на нараняванията, клиничното им протичане и друга информация, съдържаща се в медицински документи (ал. 67 от Процедурата за организиране и провеждане на съдебномедицинските експертизи в състояние
съдебен - лечебни заведения, одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 12 май 2010 г. № 346n).

Също така, правилното изпълнение на медицинските досиета е едно от задължителни условиязаплащане на медицинска помощ, предоставена по задължителна здравна осигуровка.

Видове медицинска документация

В момента един регулаторен правен акт, определящ списъка и видовете медицинска документация, не е прието.

След анализ на редица регулаторни правни актове могат да се разграничат следните видове медицинска документация:

счетоводна медицинска документация - това са документи, които описват състоянието на пациента, диагнозата, медицинските назначения през периода на наблюдението му в една от медицинските организации. Това включва например медицинското досие на пациент, получаващ медицинска помощ амбулаторни настройки(форма 025/y), индивидуална карта на бременната и родилката (форма 111/y), извлечение от медицинското досие (форма 027/y), медицински свидетелства, медицински доклади, дневник на работата на лекаря (формуляр 039 / г). Това е така наречената първична медицинска документация;
отчетна медицинска документация - система от документи с определена форма, подадена до сроковемедицински организации към органите на изпълнителната власт в областта на здравеопазването и съдържащи данни за заболявания, дейността на организации в областта на медицинските грижи за населението и опазването на неговото здраве и др. Те включват образец № образец № 2-ДМ „Информация по остатъци, получаване и потребление на благородни метали и изделия от тях." Повечето формуляри за отчитане, поучително - насокиспоред тяхното приключване процедурата и сроковете за изпращане на отчети се утвърждават от Росстат. За ведомствените организации могат да бъдат одобрени допълнителни формуляри за докладване от по-висши органи.

Счетоводна първична медицинска документация

Счетоводната първична медицинска документация може да се класифицира в зависимост от вида на медицинската организация, в която се използва:

медицинска документация, използвана в болниците (медицинска карта на стационар, история на раждане, история на развитието на новородено, регистър за приемане на пациенти и отказ от хоспитализация и др.);
медицинска документация, използвана в поликлиники (амбулатория) (медицинско досие на амбулатор, медицинско досие на дете и др.);
медицинска документация, използвана в институциите за съдебномедицинска експертиза (експертно заключение, съдебномедицински акт медицински прегледи т.н.);
медицинска документация, използвана в стоматологични клиники (медицинска карта на дентален пациент и др.);
медицинска документация, използвана в клиники, предоставящи услуги по асистирани репродуктивни технологии (индивидуална карта за донор на сперма, карта за индивидуален донор на яйцеклетки, регистър за изкуствено осеменяване и др.).

Медицинската документация не трябва да включва учредителните документи на медицинска организация (устав, удостоверение за регистрация като юридическо лицеи др.), както и оправяне на документи трудова дейностмедицинска организация (заповеди за персонал, лични досиета на медицински работници, трудови договории др.).

Формуляри на медицинска документация

Понастоящем медицинските организации в работата си с медицински досиета въз основа на писмото на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 30 октомври 2009 г. № 14-6 / 242888 се препоръчват да използват формулярите на първични медицински досиета одобрен със Заповед на Министерството на здравеопазването на СССР от 4 октомври 1980 г. № 1030. Струва си да се отбележи, че горната заповед е отменена още през 1988 г., а писмото от Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия е само препоръка . В сила от 9 март 2015 г нова поръчкаМинистерство на здравеопазването на Русия от 15 декември 2014 г. № 834n „За одобряване на унифицирани форми на медицинска документация, използвани в медицинските организации, предоставящи медицинска помощ на амбулаторна база, и процедурите за тяхното попълване“. Тази поръчкаактуализира много форми на медицинска документация (например формуляр № 025 / u „Медицинско досие на пациент, получаващ медицинска помощ на амбулаторна база“), а също така въведе две нови форми на документи.

Въпреки това, някои форми на медицинска документация са одобрени от други действащи нормативни правни актове и са строго регламентирани. Например, вложка в медицинската карта на амбулаторен (стационарен) пациент при използване на АРТ методи е одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 30 август 2012 г. № 107n.

Въпросите, свързани със счетоводството, съхраняването и воденето на медицински досиета са представени в статията „Осчетоводяване, съхранение и изпълнение на медицински досиета“.

Отговорност, свързана с неправилно поддържане на медицински досиета

Тъй като медицинската документация, а именно първичната, удостоверява факти и събития, които са важни от правна гледна точка, действащото законодателство предвижда административна и наказателна отговорност в следните случаи:

нарушаване на правилата за съхранение, придобиване, отчитане или използване архивни документи, с изключение на случаите, предвидени в член 13.25 от този кодекс (член 13.20 от Кодекса за административните нарушения на Руската федерация);
служебна фалшификация: влизане официаленумишлено невярна информация в официални документи, както и въвеждането на корекции в тези документи, които изкривяват действителното им съдържание, ако тези действия са извършени от наемнически или друг личен интерес (при липса на признаци на престъпление, предвидено в част първа от член 292.1 от този кодекс) (член 292 от Наказателния кодекс на Руската федерация);
кражба, унищожаване, повреждане или укриване на официални документи, печати или печати, извършени от наемнически или друг личен интерес (част 1 от член 325 от Наказателния кодекс на Руската федерация);
фалшифициране на доказателства гражданско делолице, участващо в делото, или негов представител (член 303 от Наказателния кодекс на Руската федерация).

Трябва да се отбележи, че неправилното попълване на медицинска документация често лишава медицинската организация от възможността да докаже своята невинност на съдебни спорове, което естествено може да доведе до това съдията да вземе решение не в полза на медицинската организация.

V Федерален закон № 323-FZ от 21 ноември 2011 г„Относно основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ терминът „медицинска документация“ е много разпространен. По този начин член 14 от част 2 от Федералния закон закрепва правомощията на федералния изпълнителен орган, отговорен за разработването и прилагането на държавната политика и правното регулиране в областта на здравеопазването, одобряването на процедурата за организиране на система за управление на документи в областта на здравеопазването, унифицирани форми на медицинска документация, включително номер в електронен вид. Част 4 на член 22 от същия федерален закон е фиксирана, отразяваща състоянието на неговото здраве. Част 7 на член 20 от Федералния закон установява, че той, изготвен в писмена форма и подписан от пациента, се съдържа в медицинските досиета на пациента. И така нататък. В тази връзка възникват резонни въпроси: „Какво е медицинска документация?“, „Каква роля играе тя в работата на медицинска организация и във взаимоотношенията с пациента?“, „Какви видове медицинска документация съществуват?“, „ Как се записва и съхранява? Как се обработва медицинската документация? На тези и други въпроси, свързани с медицинската документация, ще се опитаме да отговорим в тази статия.

Съгласно член 1 от Федералния закон от 24 декември 1994 г. № 77-FZ „За задължителното копие на документите“ документът е материален носител с информация, записана върху него под каквато и да е форма под формата на текст, звукозапис, изображение и (или) комбинация от тях, която има детайли, позволяващи да бъде идентифицирана, и е предназначена да бъде предадена във времето и пространството за обществено ползване и съхранение.

Федерален закон № 323-FZ от 21 ноември 2011 г. „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ не разкрива термина „медицинска документация“.

В съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Русия от 22 януари 2001 г. № 12 „За въвеждането на индустриален стандарт „термини и дефиниции на системата за стандартизация в здравеопазването“, медицинските документи са специални форми на документация, поддържана от медицински персонал, който регулира действията, свързани с предоставянето на медицински услуги.

В Медицинската енциклопедия под медицинска документация се разбира система от документи с установена форма, предназначена за регистриране на данни за медицински, диагностични, превантивни, санитарно-хигиенни и други мерки, както и за тяхното обобщаване и анализ.

Като цяло, при липса на срок, определен в закона, медицинските досиета трябва да се разбират като система от медицински документи с установена форма, поддържана от служители на медицински организации, за да се регулират техните действия, свързани с диагностични, терапевтични, превантивни, санитарни и хигиенни и други дейности, както и с цел тяхното обобщаване и анализ.

При разглеждане на „медицински дела” от съда, медицинската документация е почти основното доказателство по делото. Това се отнася както за граждански дела (например при разглеждане на дело за), така и за наказателни дела (например при разглеждане на дело за причиняване на тежка вреда или смърт по непредпазливост). Служи като основа за плащания за извършени медицински услуги.

Медицинската документация е основата за провеждане, така че е възможно провеждането й без преглед, при спазване на изчерпателни данни за естеството на нараняванията, клиничното им протичане и друга информация, съдържаща се в медицинските документи (ал. 67 от Процедурата за организиране и провеждане на съдебномедицински експертизи в държавни съдебномедицински институции, одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 12 май 2010 г. № 346n).

Също така, правилното оформление на медицинската документация е една от предпоставките за плащане, осигурено по задължителната здравна застраховка.

В момента не е приет единен регулаторен правен акт, определящ списъка и видовете медицинска документация.

счетоводна медицинска документация - това са документи, които описват състоянието на пациента, медицинските назначения през периода на наблюдението му в една от медицинските организации. Той включва например (формуляр 025 / y), индивидуална карта на бременна жена и родилка (формуляр 111 / y), (формуляр 027 / y), медицински свидетелства, медицински доклади, дневник за работа на лекар ( формуляр 039 / г). Това е така наречената първична медицинска документация;

отчетна медицинска документация - система от документи с определена форма, представена в установените срокове от медицински организации до органите на изпълнителната власт в областта на здравеопазването и съдържаща данни за заболявания, дейността на организации в областта на медицинското обслужване на населението и опазване на здравето му и др. Те включват Формуляр № 3 -DO3 „Информация за дозите на облъчване на пациенти при медицински рентгенови и радиологични изследвания“, образец No 2-DM „Информация за остатъци, получаване и потребление на ценни метали и изделия от тях“. Повечето формуляри за отчети, инструктивни и методически указания за попълването им, процедурата и сроковете за изпращане на отчети са одобрени от Росстат. За ведомствените организации могат да бъдат одобрени допълнителни формуляри за докладване от по-висши органи.

медицинска документация, използвана в болници (, история на раждане, история на развитието на новородено, регистър за приемане на пациенти и отказ за хоспитализация и др.);
медицинска документация, използвана в поликлиники (амбулатория) (медицинско досие на амбулатор, медицинско досие на дете и др.);
медицинска документация, използвана в заведенията за съдебномедицинска експертиза (експертно заключение, протокол за съдебно-медицинска експертиза и др.);
медицинска документация, използвана в стоматологични клиники (медицинска карта на дентален пациент и др.);

медицинска документация, използвана в клиники, предоставящи услуги по асистирани репродуктивни технологии (индивидуална карта за донор на сперма, карта за индивидуален донор на яйцеклетки, регистър за изкуствено осеменяване и др.).

Абонирайте се за нас

Днес тя е неразделна част от работата на здравния работник. Много институции са създали специални архиви за документи различен вид. След това помислете за процедурата за поддържане на медицински досиета.

Главна информация

Медицинската документация трябва да се разбира като система от стандартизирани формуляри. Те са предназначени за записване на резултатите от диагностични, терапевтични, санитарно-хигиенни, превантивни и други мерки. Използва се и при анализ и обобщаване на информация.

Формуляр

взети върху федерално нивоЗаповедта „За поддържане на медицински досиета“ предвижда специални правила за формуляри, използвани в здравните заведения. Повечето от данните са записани в различни документи. Например, това може да бъде медицинска история, резултат от тест, рецепта, направление за диагностика или терапия и т.н. Поддържането на медицински досиета и отчетна документация включва попълване на определени раздели, съставяне на таблици, диаграми и други неща. Професионалистите трябва да могат да попълват предписаните стандартни формуляри.

Основни данни

Поддържането на медицинска счетоводна и отчетна документация се извършва с цел събиране и след това обобщаване на информация като:

Обединяване на информацията

Във всички институции от един и същи вид се поддържа първична медицинска документация, създадена от списък, който посочва вида на документа (формуляр, дневник и др.), формата и сроковете за неговото съхранение. Образци на регистрационни формуляри и правилата за попълването им се съдържат в одобрения от Министерството на здравеопазването албум. Има определени правила за поддържане на първична медицинска документация. Те предвиждат обединяване на книжата. Съществуващи формуляриподдържането на медицински досиета може значително да улесни обработката на информацията. Стандартните формуляри, одобрени от Министерството на здравеопазването, са адаптирани за механизиран анализ с помощта на компютър.

Поддържане на медицински досиета и справки: основни задачи

Формулярите, попълнени в съответствие със стандартите, отразяват обема и характера на дейността на институциите. Поддържането на медицински досиета в поликлиника например е необходимо за по-нататъшно планиране на дейности, насочени към подобряване на здравословното състояние и оказване на помощ на гражданите. Освен това се осигурява потокът от статистическа информация към здравните власти на различни нива. Спазвайки правилата за поддържане на първична медицинска документация, специалистите допринасят за формирането на адекватна дейност на институциите като цяло.

Основни стандарти за пълнене

Някои от най-важните изисквания за документация включват:

Своевременност и пълнота на записите.
Медицинска грамотност.
Надеждност.

Медицинските досиета са документи, които имат изключително официална цел. В тази връзка той трябва да бъде достъпен за тези, които го използват на професионално ниво.

Карта на пациента

Счита се за основен медицински документ. Картата се стартира за всеки посетител. Естеството на патологията, честотата и продължителността на посещенията, диагнозата, предписаната терапия не оказват влияние върху изискванията за водене на медицинска документация. По правило попълването на картата се извършва при всяко посещение при лекар. Специалистът въвежда в него информация за оплакванията на пациента, диагнозата, предписаните лекарства, хода на терапията и нейната ефективност.

Специфика на картата

Нормите за попълване на този документ, както и други документи на лечебно заведение, са установени със специална заповед на Министерството на здравеопазването от 2004 г. По-специално, специалистите са инструктирани да въвеждат както временни, така и постоянни данни в картата. Последните включват няколко елемента, които трябва да бъдат попълнени. На първо място, това са личните данни на пациента. Необходимо е също така да се изготви таблица с определени диагнози. Има го на корицата на картата. Постоянната информация включва и информация за инвалидност и други тежки патологии. И накрая, резултатите от планираните проверки са сред елементите, които трябва да бъдат попълнени. За всеки пациент на болницата, както и на болничното отделение се вписва отделна карта. специален моделзавършен по време на евакуацията.

Резюме за освобождаване от отговорност

Поддържането на медицински досиета в клиниката включва не само събиране на информация директно в институцията, която пациентът посещава. Картата съдържа и данни за лечението, проведено извън нея. За това се използва. Ако човек е бил лекуван в болница известно време, тогава неговата карта, разбира се, през този период е била в институцията, където е регистриран. Тъй като правилата за водене на медицински досиета задължават в тях да се включва цялата информация, свързана със здравето на гражданин, се прави извлечение от неговата медицинска история. Резюмето за изписване се поставя в картата.

Поддържане на медицински досиета в болницата

В допълнение към други документи, установени от Министерството на здравеопазването, в тази институцияпопълнете специален формуляр. Това е формуляр 027 / г. Той замества резюмето за освобождаване от отговорност. Попълненият формуляр 027/y се издава директно в болницата. Тази справка се използва и в случаите, когато е необходимо да се допълни информация в една карта с информация от друга. Такива ситуации възникват, по-специално, когато пациентът посещава няколко институции наведнъж. Тъй като правилата за водене на медицински досиета задължават винаги да се въвежда карта на пациента, която не може да бъде изведена от болницата или клиниката, те се оформят в този случайняколко.

Функции за запълване

Всъщност резюмето за освобождаване от отговорност, подобно на формуляр 027 / y, е кратка историяболест. Издава се след изписване от институцията. Всъщност затова документът се нарича - освобождаване от отговорност. Той отразява резултатите от лечението. Тук трябва да се каже, че този документ по принцип е един вид епикриза в широкия смисъл на думата. Последното действа като заключение, категорична преценка относно причините за патологията, процеса и естеството на терапията, промените в състоянието на пациента, резултатите от лечението и т.н.

Препратки

Тези документи имат своите специфики. Те се различават от другите документи по своята ориентация и пряка връзка директно с пациентите. Последното се дължи на факта, че те се издават с цел прехвърляне на пациента за представяне на мястото на поискване. Описателните препратки са съставени в най-подробна форма. На практика обаче не са толкова много от тях. Препратките обикновено са съкратени. Като един от най-ярките примери може да се посочи горепосочената епикриза. Или помощ в детска градина или училище.

Често срещани грешки при попълване

Сред най-честите нарушения на деловодството в институция са следните:

Трябва да се отбележи, че много описателни документи, по-специално резюме на изписването или самата медицинска история, изискват значителни усилия от специалист. Въпреки това е невъзможно да се направи без процедурата за попълването им.

Най-накрая

Законодателството, регулиращо сектора на здравеопазването, непрекъснато се подобрява. се вземат предвид международни стандарти, се приемат нови норми относно попълването и поддържането на счетоводни и отчетни документи в институциите. На правителствено ниво задачата е да предостави на работниците най-ефективните инструменти за събиране и обобщаване на данни. В същото време държавата има за цел да улесни работата на лекаря, да създаде условия, при които изпълнението на съответните документи няма да пречи на основната му дейност, а да допринася за нея. Компетентното поддържане на медицинската документация е от първостепенно държавно и обществено значение днес.