Contracte de asigurări de sănătate: contabilitate „utilă” pentru sănătate. Cum se încheie un contract de asigurare medicală obligatorie? Acord între compania de asigurări și profesioniștii medicali

Documentul principal în domeniu asigurare obligatorie Sănătatea cetățenilor este un acord, conform căruia fiecare rezident al Federației Ruse primește dreptul la îngrijire medicală gratuită. Pentru ca întregul sistem să funcționeze fără probleme, între diverse entități de asigurări medicale obligatorii sunt încheiate o serie de acorduri, fiecare fiind reglementată la nivel legislativ. Ce este un astfel de acord, în ce clauze și condiții constă și ce tipuri există? Vom încerca să răspundem la aceste și la alte întrebări în detaliu în acest articol.

Dispoziții generale

Contract obligatoriu asigurare de sanatate face posibilă primirea de îngrijiri medicale gratuite în orice regiune a Federației Ruse. Pentru a beneficia de asigurarea obligatorie de sănătate trebuie să o prezentați la stat institutie medicala polita de asigurare medicala obligatorie si pasaportul. Pe acest momentÎn acest domeniu sunt utilizate în principal două tipuri de contracte:

Acord între asigurător și instituția medicală (reglementat de Legea nr. 326-FZ și articolul 420-453 din Codul civil al Federației Ruse). Se fixează lista exacta servicii medicale, pe care se pot baza titularii unei polițe de asigurare medicală obligatorie, procedura de solicitare a acestor servicii, tarifele, răspunderea fiecărei părți pentru neîndeplinirea obligațiilor stipulate prin contract.
Contract de asigurare obligatorie de sanatate intre organizatia de asigurare si asigurat. Conform acest acord un cetățean are dreptul de a contacta clinicile și alte instituții de sănătate incluse în sistemul de asigurări medicale obligatorii dacă are nevoie de îngrijiri medicale. Acest acord este în esență obligatorie, adică se aplică tuturor cetățenilor și se bazează pe contribuții lunare de asigurare, care se plătesc pentru aceștia la fonduri teritoriale special create.

Pentru majoritatea cetățenilor, asigurătorul va fi angajatorul, ale cărui obligații sunt prevăzute legal de a plăti prime de asigurare pentru angajații săi. În ceea ce privește acele persoane care din anumite motive nu lucrează, asigurătorul lor este autoritățile locale putere executiva. Orice cetățean pentru care a fost întocmit un acord de asigurare medicală obligatorie primește un document care confirmă acest lucru - o poliță de asigurare. După cum se poate observa din informațiile prezentate mai sus, asigurătorul este un fel de intermediar între un cetățean obișnuit și organizațiile care prestează servicii medicale, adică, de fapt, acționează ca verigă principală care asigură funcționarea normală a întregului sistem de asigurări medicale obligatorii. .

Dreptul persoanei asigurate la furnizare gratuită îngrijire medicală pentru asigurarea obligatorie de sănătate se implementează pe baza unui acord încheiat în favoarea acestuia între participanții la asigurările obligatorii de sănătate securitate financiara asigurarea obligatorie de sănătate și un acord pentru acordarea și plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate. Contractul de asigurare obligatorie de sanatate cuprinde urmatoarele prevederi:

Identificarea părților;
Perioada de valabilitate (de obicei un an, cu reînnoire automată ulterioară);
Totalși datele personale ale persoanelor care fac obiectul asigurării;
Cuantumul contribuțiilor de asigurare și procedura de plată a acestora;
O listă detaliată a serviciilor medicale pe care cetățenii au dreptul să se bazeze în cadrul programului de asigurare medicală obligatorie;
Drepturile și obligațiile părților, precum și răspunderea pentru nerespectarea punctelor de mai sus. Responsabilitățile asigurătorului includ:
- obținerea tuturor informațiilor necesare de la organizațiile medicale cu privire la serviciile deja prestate și asistența care este planificată pentru pacienții asigurați în viitor;
- furnizarea de rapoarte privind fondurile cheltuite către organismele abilitate.
Alte condiții specificate în acord și care nu contravin legilor Federației Ruse.

În cazul în care termenii și condițiile nu prevăd data intrării în vigoare a acordului forță juridică, atunci contractul este considerat valabil din momentul primirii primei plati de la asigurat. Societatea de asigurări trebuie să asigure confidențialitatea informațiilor referitoare la asigurat, inclusiv a conținutului contractului în sine, a informațiilor despre starea de sănătate a persoanei asigurate și a datelor sale personale. Excepțiile sunt posibile numai în cazurile prevăzute legislatia actuala RF.

Caracteristici și procedura de încheiere

Acordurile dintre diversele subiecți ale asigurării obligatorii de sănătate (cum ar fi fondurile teritoriale locale, organizațiile de asigurări, instituțiile de sănătate și asigurații înșiși) se întocmesc în conformitate cu procedura stabilită de lege și au o serie de caracteristici. În primul rând, dorințele și cerințele ambelor părți la acord sunt limitate semnificativ de forma standard și de legislația actuală. Adică nu pot, din propria voință, să modifice în niciun fel conținutul formularului standard și, de exemplu, să reducă lista procedurilor gratuite sau să majoreze prețurile pentru anumite servicii etc. Toate punctele principale vor rămâne neschimbate în orice caz. În al doilea rând, subiecții asigurărilor medicale obligatorii nu pot refuza încheierea unui acord, chiar dacă doresc. Un astfel de refuz din partea societății de asigurări, în cazul în care se constată că este nefondat, amenință pe aceasta din urmă cu sancțiuni grave, inclusiv cu revocarea licenței. Același lucru este valabil și pentru fondurile teritoriale și diviziunile acestora, care nu pot refuza încheierea unui acord dacă acesta face parte din program de stat. Și în al treilea rând, companiile de asigurări nu pot folosi bani gheata, care sunt primite de către aceștia pentru implementarea programelor de asigurare medicală obligatorie pentru orice nevoi comerciale și alte tipuri de activități, deoarece sunt responsabili pentru plata serviciilor medicale ale cetățenilor asigurați.

Ce tipuri de contracte există în asigurarea medicală obligatorie?

Până în 2011, au existat două principale în acest domeniu: forme standard. Acesta este un contract standard de asigurare obligatorie de sănătate pentru cetățenii care lucrează și același document, dar pentru persoanele care nu au loc de munca permanent. Legea nr. 326-FZ („Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă”) a intrat în vigoare la 1 ianuarie 2011. aceasta comanda schimbat putin. Interacțiunea dintre subiecții asigurărilor obligatorii a început să se realizeze pe baza următoarelor acorduri:

Cu privire la sprijinul financiar pentru asigurarea obligatorie de sănătate (Partea 1, articolul 14 din legea menționată mai sus);
Pentru furnizarea și plata asistenței medicale în temeiul asigurării medicale obligatorii (Partea 7, Articolul 14) - un eșantion poate fi descărcat de pe link.

Aceste acorduri conțin explicații detaliate despre principiul lucrului în comun a organizațiilor de asigurări și instituțiilor medicale, precum și o listă impresionantă de penalități prevăzute pentru încălcarea contractului de către una dintre părți. Acord în obligatoriu compilat în scris, și încălcarea această cerință presupune în conformitate cu partea 2, clauza 1, art. 940 din Codul civil al Federației Ruse invaliditatea unei tranzacții de asigurare.

Concluzie

Loc central în sistemul de asigurare medicala obligatorie ocupă contractul ca act principal în baza căruia apar drepturile şi obligaţiile subiecţilor asigurători. In legatura cu incheierea acestui acord, se naste obligatia asiguratului de a efectua contributii in timp util, obligatia asiguratorului de a emite relatie contractuala cu instituţiile medicale şi de prevenire. Scopul contractului încheiat este de a asigura asiguraților îngrijiri medicale gratuite pt legal.

Asigurarea voluntară de sănătate în Rusia nu are o bază legislativă stabilă. Aceasta, la rândul său, înseamnă că un acord VHI este un document „de încredere”, garantat nu atât de mult raspunderea juridica cat si reputatia companiei de asigurari si atitudinea atenta a clientului. Ce ar trebui să fie în contract de asigurareși cum ar trebui să arate astfel încât asiguratul să își poată apăra interesele și să primească serviciile necesare atunci când are loc un eveniment asigurat?

La baza relației dintre asigurător și persoana asigurată în asigurările voluntare de sănătate este acordul VHI. Acesta definește drepturile și obligațiile de bază ale părților, lista și procedura de prestare a serviciilor și ajută la soluționarea litigiilor.

Ce este un acord VHI?

Un contract de asigurare voluntară de sănătate este un document care oferă clientului posibilitatea de a primi asistență medicală în suma specificată în contract, iar asigurătorul de a percepe o taxă unică (sau obișnuită) (prima de asigurare) pentru aceasta.

Dacă vorbim într-un limbaj simplu, atunci asiguratul cumpara o polita VHI pt stabilit prin acord suma, iar compania de asigurări plătește pentru serviciile medicale furnizate persoanei asigurate în conformitate cu programul de asigurare și la apariția evenimentelor asigurate. Majoritatea rușilor sunt obișnuiți să folosească serviciile instituțiilor medicale aflate sub asigurare medicală obligatorie, așa că consideră VHI un lux nejustificat, dar nu este așa. De fapt, politicile sunt similare între ele doar în numele tipic, dar diferă foarte mult:

Din tabelul comparativ reiese clar ca polita VHI completeaza asigurarile obligatorii de sanatate, deschizand usa asiguratului catre lumea medicala fara cozi, probleme si plati suplimentare.

Uneori, asigurările obligatorii de sănătate și programele de asigurări voluntare de sănătate pot funcționa în paralel și în combinație între ele. De exemplu, o persoană asigurată merge la o clinică de la locul său de reședință sub asigurare medicală obligatorie, primind tratament într-un spital pe cheltuiala statului. In cazul in care asiguratorul are o intelegere cu aceeasi clinica, atunci in cadrul politei VHI pacientul poate fi cazat intr-o sectiune platita (confort superior), in timp ce tratamentul va fi compensat si prin polita de asigurare medicala obligatorie.

La încheierea unui contract, clientul în mod independent, cu ajutorul agent de asigurări, „poate colecta” o poliță adecvată sau alege una standard furnizată de compania de asigurări. În orice caz, următoarele puncte trebuie specificate în acordul VHI:

Numele complet, pașaportul și datele de contact ale asiguratului;
Informații despre asigurător: nume, persoane de contact, detalii;
Numele complet și funcția reprezentantului responsabil al companiei de asigurări care semnează contractul;
Program de asigurare selectat;
Centre medicale să primească ajutor și sfaturi;
Lista persoanelor asigurate și datele lor personale;
Conditii de asigurare;
Durata contractului;
Primele de asigurare și procedurile de plată;
Suma asigurata(acoperirea politicii);
Drepturile și obligațiile părților;
Conditii de reziliere a contractului;
Forță majoră și alte informații.

Anexa la contractul VHI trebuie să conțină o listă a evenimentelor asigurate și excepțiile de la acestea. În caz contrar, asigurătorul poate refuza plata, recunoscând orice problemă ca un eveniment neasigurabil.

Durata acordului se negociază separat de către părți, cel mai adesea este de 1 an. Dacă perioada de asigurare este mai mică de 12 luni, suma prima de asigurare este stabilit ca procent din valoarea anuală. Un acord fără a specifica o perioadă de valabilitate este invalid. Polița își începe activitatea imediat după ce părțile semnează contractul, totuși, uneori, contractul intră în vigoare la data specificată în document. Cel mai adesea, astfel de condiții sunt prescrise în VHI, care oferă asigurare în străinătate.

Drepturile și obligațiile părților la asigurarea VHI

Este necesar să se facă distincția între VHI pentru organizații și pentru persoane fizice. În primul caz, asiguratul are dreptul de a primi îngrijiri medicale (sau de a verifica furnizarea acesteia către asigurat) în conformitate cu condițiile de asigurare, precum și de a schimba persoanele asigurate și numărul acestora în acord cu compania de asigurări. O persoană are dreptul numai la îngrijire medicală în conformitate cu termenii contractului - nu va fi posibilă schimbarea liberă a unei persoane în poliță. De asemenea, asiguratul poate, la propria decizie, sa rezilieze contractul sau sa ii faca modificari (prin acord cu compania de asigurari). În acest caz, i se va rambursa partea din plăți efectuate pentru perioada neexpirată. În plus, asiguratul poate solicita sfaturi sau asistență de la asigurător și poate primi un duplicat al poliței în cazul pierderii acesteia. Responsabilitatile asiguratului si ale persoanelor asigurate sunt descrise destul de precis in contractul tip. Iată pe cele principale:

Efectuați plățile de asigurare la timp;
Informați asigurații despre termenii contractului și programul de asigurare, precum și procedura de primire a asistenței. De asemenea, în cazul asigurărilor voluntare de sănătate corporative, angajatorul este obligat să transfere polițele de asigurări voluntare de sănătate angajaților;
Notifică asigurătorul cu privire la orice modificări care îl afectează pe asigurat;
Execută ordinele medicilor;
Păstrați documentele și nu le transferați către terți;
Returnați polița către compania de asigurări când încetare anticipată acord.

Asigurătorul, la rândul său, are dreptul de a rezilia contractul dacă sunt încălcate condițiile de plată a plăților de asigurare sau, în situațiile prevăzute de contract, refuză plata și/sau prestarea serviciilor. De asemenea, compania de asigurări poate verifica exactitatea datelor furnizate de asigurat în orice mod convenabil. Responsabilitățile asigurătorului sunt, de asemenea, precizate în mod clar în contractul VHI:

Emite politici VHI;
Asigurarea acordarii asistentei medicale in conformitate cu programul de asigurare;
Plata pentru serviciile prestate la timp;
Nu dezvăluiți date confidențiale;
Protejarea intereselor persoanelor asigurate.

Procedura de încheiere a unui contract de asigurări voluntare de sănătate

Obținerea unei polițe de asigurare voluntară de sănătate este destul de simplă, mai ales dacă asiguratul are capacitatea financiară și înțelegerea a ceea ce așteaptă de la asigurarea voluntară de sănătate. Pentru a face acest lucru, trebuie doar să contactați persoana selectată companie de asigurari prin prezentarea pașaportului și completând o cerere standard. La solicitarea asigurătorului, pentru a determina cuantumul primelor și gradul de risc, poate fi necesară completarea unui chestionar medical care să indice informaţii de încredereși furnizarea de documente justificative.

În continuare, se selectează un program de asigurare adecvat, se întocmește o listă a instituțiilor medicale și se negociază perioada de valabilitate a contractului. Pe baza tarifelor companiei de asigurări și a unităților de sănătate, a stării de sănătate a potențialului asigurat și a programului de asigurare selectat, se calculează valoarea primei de asigurare; Se întocmește și se semnează un acord în forma stabilită de ambele părți.

După aceasta, asigurătorul emite persoanei asigurate polița VHI inițială, care dă dreptul de a primi servicii în baza unui contract de asigurare voluntară de sănătate, iar asigurarea intră în vigoare.

Ce puncte trebuie luate în considerare la semnarea unui contract?

Asigurarea voluntară de sănătate este un fel de „constructor”, calitatea montajului acesteia determină oportunitatea și caracterul complet al serviciilor oferite asiguratului. Iată regulile de bază care vă vor ajuta să evitați problemele la achiziționarea unei polițe VHI:

Licența de a lucra în domeniul asigurărilor trebuie să fie confirmată de către compania de asigurări înainte de semnarea contractului. Acest lucru va ajuta la evitarea problemelor la primirea serviciilor conform politicii VHI;
Nu puteți furniza asigurătorului informații false despre starea de sănătate sau date incorecte ale asiguratului, aceasta va anula contractul și serviciile nu vor fi furnizate în mod legal;
Este necesar să se precizeze în documente că soluționarea tuturor litigiilor dintre deținătorul poliței (persoana asigurată) și unitatea de sănătate trebuie să fie întreprinsă de asigurător;
Este necesar să se definească clar acțiunile asiguratului și ale asigurătorului în cazul întârzierii plății primelor de asigurare. Unele companii de asigurări nu mai deservesc polițele VHI după 1 zi de neplată, ceea ce nu este foarte convenabil dacă întârzierea, de exemplu, a fost din vina băncii;

Asigurarea de sănătate se realizează sub forma unui acord încheiat între subiecții asigurărilor de sănătate. Subiecții asigurărilor de sănătate îndeplinesc obligațiile care decurg din contractul încheiat în condițiile legii Federația Rusă.

Contractul de asigurare de sanatate este un acord intre asigurat si societatea de asigurare organizatie medicala, potrivit cărora acesta din urmă se obligă să organizeze și să finanțeze acordarea de îngrijiri medicale populației asigurate de un anumit volum și calitate sau alte servicii în cadrul programelor de asigurări obligatorii de sănătate și asigurări voluntare de sănătate.

Contractul de asigurare de sanatate trebuie sa contina:

numele părților;

durata contractului;

numărul de asigurați;

dimensiunea, termenele și procedura de efectuare a contribuțiilor de asigurare;

o listă de servicii medicale corespunzătoare programelor de asigurări de sănătate obligatorii sau voluntare;

drepturile, obligațiile, responsabilitățile părților și alte condiții care nu contravin legislației Federației Ruse.

Formă contracte standard asigurarea medicală obligatorie și voluntară, procedura și condițiile pentru încheierea acestora sunt stabilite de Consiliul de Miniștri al Federației Ruse. Contractul de asigurare de sanatate se considera incheiat din momentul platii primei prime de asigurare, daca nu se prevede altfel in termenii contractului.

În cazul pierderii drepturilor de către asigurat în perioada de valabilitate a contractului de asigurare medicală obligatorie entitate legală ca urmare a reorganizării sau lichidării întreprinderii, drepturi și obligații în temeiul respectivul acord trece succesorului său legal.

Pe perioada de valabilitate a contractului de asigurare medicală facultativă, dacă instanța îl recunoaște pe asigurat ca incompetent sau limitat în capacitate juridică, drepturile și obligațiile acestuia se transferă tutorelui sau curatorului care acționează în interesul asiguratului.

Fiecare cetățean pentru care s-a încheiat un contract de asigurare de sănătate sau care a încheiat un astfel de acord în mod independent primește o asigurare asigurare medicala. Polita de asigurare medicala este in mainile asiguratului.

Forma poliței de asigurare medicală și instrucțiunile pentru menținerea acesteia sunt aprobate de Consiliul de Miniștri al Federației Ruse.

Polița de asigurare medicală este valabilă în toată Federația Rusă, precum și pe teritoriile altor state cu care Federația Rusă are acorduri privind asigurarea medicală a cetățenilor.

Un eveniment asigurat este aplicarea Persoanei Asigurate la o organizație medicală sau de altă natură dintre cele prevăzute în contractul de asigurare în circumstanțe determinate de Programul de asigurări de sănătate (boală acută, exacerbare a boala cronica, vătămare, otrăvire și alte cazuri) pentru a primi îngrijiri medicale prevăzute în contractul de asigurare.

Următorul nu este un eveniment asigurat:

leziuni traumatice sau alte tulburări de sănătate survenite și au fost asociate cu săvârșirea acțiunilor în care instanța sau autoritățile de anchetă au fost stabilite semne infracțiunea intenționată;

provocarea intenționată vătămarea sănătății, inclusiv tentativa de sinucidere;
suferind leziuni traumatice în timp ce se află sub influența alcoolului, a drogurilor sau a substanțelor toxice;

boli oncologice, hematologice și SIDA, dacă diagnosticul este stabilit înainte de încheierea contractului de asigurare;

alte cazuri, prevăzute de reguli asigurare.

Valoarea asigurării este nivelul maxim de acoperire a asigurării în cadrul unui contract de asigurare de sănătate, determinat pe baza listei și costului serviciilor medicale.

Prima de asigurare plătită de Titularul de poliță în baza contractului de asigurare depinde de suma asigurată, riscul asigurat și condițiile de asigurare. Durata contractului. Contractul de asigurare se incheie pe o perioada de 1 an, daca nu se prevede altfel prin termenii contractului.

Contractul de asigurare intră în vigoare la plata primei de asigurare:
· la plata primei de asigurare in numerar - de la ora 0 a zilei urmatoare celei in care s-a platit prima de asigurare;
· la plata primei de asigurare prin virament bancar - de la ora 0 in ziua in care prima de asigurare este creditata in contul Asiguratorului.

O poliță de asigurare voluntară de sănătate garantează îngrijiri medicale la timp și de înaltă calitate și economisește semnificativ timp, efort și bani.

Încheierea unui contract de asigurare voluntară este benefică pentru întreprinderi, deoarece primele de asigurare sunt incluse în cheltuieli în valoare care nu depășește 3% din valoarea costurilor cu forța de muncă și nu sunt incluse în baza de impozitare. Primele de asigurare plătite de organizații pentru angajații lor în temeiul contractului colectiv VHI sunt incluse în costul de producție, nu fac obiectul contribuțiilor la fonduri extrabugetare.

Conform Legii Federației Ruse „Cu privire la impozitul pe venitul personal”, primele de asigurare plătite de o întreprindere pentru angajații săi pentru asigurarea medicală voluntară nu sunt supuse impozitării. impozit pe venitși nu sunt incluse în venitul anual total al angajatului.

Avantajele asigurării medicale voluntare:

1. rusă legislatia fiscala sunt prevăzute beneficii acorduri corporative asigurare de sanatate. Acest lucru vă permite să economisiți o parte semnificativă din fondurile alocate pentru plata impozitelor;
2. o polita de asigurare facultativa de sanatate iti va permite sa primesti servicii medicale in suma care depaseste cea care a fost platita la achizitionarea politei;

3. asigurații primesc cele mai bune servicii medicale în orice instituție medicală la alegerea lor;

4. posibilitatea includerii mai multor în contract programe medicale individual pentru fiecare asigurat;

5. asiguratul determină și controlează volumul și cheltuirea fondurilor din contract, ceea ce garantează primirea de îngrijiri medicale sistematice pe toată durata contractului;

6. primirea tratamentului cu metode alternative (corecția vederii cu laser, acupunctură, homeopatie, fitoterapie, terapie manuală);
7. identificarea bolilor în stadii incipiente folosind diagnosticarea computerizată;
8. primirea unui tratament de reabilitare conform poliței VHI într-un sanatoriu sau dispensar.

Contractul de asigurare medicală obligatorie permite asiguratului să influențeze efectiv organizația de asigurări medicale și institutie medicalaîn cazul neîndeplinirii sau neîndeplinirii obligaţiilor ce le revin de a organiza şi acorda îngrijiri medicale.

Asiguratul este obligat sa incheie un contract de asigurare obligatorie de sanatate in favoarea unui anume cetatean care lucreaza imediat dupa semnarea unui contract de munca cu acesta.

Din momentul încetării contract de muncă Obligațiile angajatorului (în calitate de asigurat) pentru asigurarea obligatorie de sănătate față de salariat sunt reziliate și transferate altui asigurat, în funcție de noul statut al asiguratului (șomer, angajat al unei alte întreprinderi, pensionar etc.).

Organe controlat de guvern, în calitate de asigurători ai populației nemuncă, sunt obligați să încheie un contract de asigurare obligatorie de sănătate dacă sunt îndeplinite două condiții:

un cetățean nu trebuie să muncească; §

cetățeanul trebuie să locuiască permanent pe teritoriu, organism subordonat administrația publică, iar acest lucru se aplică și persoanelor strămutate intern și persoanelor aflate în situații extreme. §

Responsabilitatea organismului guvernamental în calitate de asigurător încetează:

când un cetățean intră în muncă; §

când un cetățean își schimbă locul de reședință permanentă; §

în cazul decesului unui cetățean. §

Potrivit art. 9 din Legea Federației Ruse „Cu privire la asigurarea medicală a cetățenilor din Federația Rusă”, asiguratul este obligat să încheie un acord de asigurare obligatorie de sănătate cu o organizație de asigurări medicale, să efectueze contribuții de asigurare (plăți) în ordine. stabilit prin lege si un contract de asigurare de sanatate. Pentru refuzul întreprinderilor, instituțiilor, organizațiilor și altele entitati economice indiferent de forma de proprietate, de la înregistrarea ca plătitori de prime de asigurare, pentru disimularea sau subestimarea sumelor din care trebuie calculate primele de asigurare, pentru încălcare termenele stabilite plata acestora, plătitorilor de prime de asigurare se aplică sancțiuni financiare.

Contract de asigurare de sanatate

Asigurarea de sănătate se realizează sub forma unui acord încheiat între subiecții asigurărilor de sănătate. Subiecții asigurărilor de sănătate își îndeplinesc obligațiile din contractul încheiat în conformitate cu legislația Federației Ruse.

Contractul de asigurare de sănătate este un acord între asigurat și o organizație de asigurări medicale, conform căreia aceasta din urmă se obligă să organizeze și să finanțeze acordarea de îngrijiri medicale populației asigurate de un anumit volum și calitate sau alte servicii în cadrul asigurării obligatorii și voluntare de sănătate. programe.

Contractul de asigurare de sanatate trebuie sa contina:

* numele părților;

* durata contractului;

*numar de asigurati;

* marimea, termenele si procedura de efectuare a contributiilor de asigurare;

*lista serviciilor medicale corespunzătoare programelor de asigurări de sănătate obligatorii sau voluntare;

* drepturile, obligațiile, responsabilitățile părților și alte condiții care nu contravin legislației Federației Ruse.

Forma contractelor standard pentru asigurarea medicală obligatorie și voluntară, procedura și condițiile pentru încheierea acestora sunt stabilite de Guvernul Federației Ruse.

Contractul de asigurare de sanatate se considera incheiat din momentul platii primei prime de asigurare, daca nu se prevede altfel in termenii contractului.

Dacă asiguratul pierde drepturile unei persoane juridice în perioada de valabilitate a contractului de asigurare medicală obligatorie ca urmare a reorganizării sau lichidării întreprinderii, drepturile și obligațiile din contractul specificat trec succesorului său legal.

Fiecare cetățean pentru care s-a încheiat un contract de asigurare de sănătate sau care a încheiat un astfel de acord în mod independent primește o poliță de asigurare medicală, care se află în permanență în mâinile sale.

Polița de asigurare medicală este valabilă în toată Federația Rusă, precum și pe teritoriile altor state cu care Federația Rusă are acorduri privind asigurarea medicală a cetățenilor.

În sistemul de asigurări de sănătate, cetățenii Federației Ruse au dreptul la:

* asigurare obligatorie si voluntara de sanatate;

* selectarea unei organizații de asigurări medicale;

* selectarea unei instituții medicale și a unui medic în conformitate cu contractele de asigurări de sănătate obligatorii și voluntare;

* primirea de îngrijiri medicale în toată Federația Rusă, inclusiv în afara locului de reședință permanentă;

* primirea de servicii medicale care corespund ca volum si calitate termenilor contractului, indiferent de cuantumul primei de asigurare efectiv platita;

* depunerea unei cereri de despăgubire la asigurat, organizație de asigurări medicale, instituție medicală, inclusiv compensare materială daune produse din vina lor, indiferent dacă sunt prevăzute sau nu în contractul de asigurare de sănătate;

rambursarea unei părți a primelor de asigurare pentru asigurarea medicală voluntară, dacă aceasta este determinată de termenii contractului.

Reguli privind asigurarea obligatorie de sănătate stabilite de acte legislativeși adoptate în conformitate cu acestea reguli, se aplică cetățenilor care lucrează din momentul încheierii unui contract de muncă cu aceștia.

Pe teritoriul Federației Ruse, apatrizii au aceleași drepturi și obligații în sistemul de asigurări de sănătate ca și cetățenii Federației Ruse.

Instituțiile medicale, în conformitate cu legislația Federației Ruse și cu termenii contractului, sunt responsabile pentru volumul și calitatea serviciilor medicale furnizate și pentru refuzul de a oferi îngrijiri medicale persoanei asigurate. În cazul în care o instituție medicală încalcă termenii contractului, organizația de asigurări medicale are dreptul de a nu rambursa parțial sau integral costurile de furnizare a serviciilor medicale.

Organizație de asigurări poartă răspunderea juridică și financiară față de persoana asigurată sau deținătorul poliței de asigurare pentru nerespectarea termenilor contractului de asigurare de sănătate. Răspunderea materială prevăzute de clauzele contractului de asigurare de sănătate.

Plata serviciilor instituțiilor medicale de către organizațiile de asigurări se efectuează în modul și în termenele prevăzute de acordul dintre acestea, dar nu mai târziu de o lună de la data depunerii documentului de plată. Răspunderea pentru neefectuarea plăților la timp este determinată de termenii contractului de asigurare de sănătate.

Pentru un refuz nejustificat de a încheia un contract de asigurare obligatorie de sănătate, o organizație de asigurări medicale poate, printr-o hotărâre judecătorească, să fie lipsită de licența de a se angaja în asigurări de sănătate.

O organizație de asigurări medicale are dreptul de a cere persoanelor juridice sau persoanelor fizice responsabile pentru prejudiciile cauzate sănătății unui cetățean să ramburseze cheltuielile în limita sumei cheltuite pentru acordarea de îngrijiri medicale asiguratului; asistenta, cu exceptia cazurilor in care prejudiciul a fost cauzat de asigurat.

Finanțarea asistenței medicale în contextul asigurării de sănătate se realizează conform schemei prezentate în Fig. 3

Fig.3. Surse de finanțare a sănătății în Federația Rusă

Sursele de resurse financiare pentru sistemul de sănătate din Federația Rusă includ:

* fonduri din bugetul republican, bugetele republicilor din cadrul Federatiei;

* guvernul si organizatii publice(asociații), întreprinderi și alte entități economice;

* fondurile personale ale cetățenilor;

* contribuții și donații gratuite și (sau) caritabile;

* venituri din hârtii valoroase;

* împrumuturi de la bănci și alți creditori;

* alte surse neinterzise de legislația Federației Ruse.

Din aceste fonduri se formează fonduri independente de sănătate și fonduri de asigurări de sănătate, precum și resurse financiare ale statului și sisteme municipale asistență medicală, resurse financiare sistem de stat asigurarea obligatorie de sanatate

Organizatiile de asigurari medicale sunt persoane juridice care sunt entitati economice independente de orice tip de proprietate prevazute de lege si care dispun de echipamentele necesare pentru realizarea asigurarii medicale. capitalul autorizatși organizarea activităților lor în conformitate cu legislația Federației Ruse. Organizațiile medicale de asigurări nu fac parte din sistemul de sănătate.

Organismele de management al asistenței medicale și instituțiile medicale nu au dreptul de a fi fondatori ai organizațiilor de asigurări medicale, dar au dreptul de a deține acțiuni ale organizațiilor de asigurări medicale. Ponderea totală a acțiunilor deținute de organele de conducere din domeniul sănătății și instituțiile medicale nu trebuie să depășească 10% din acționariatul total al organizației de asigurări medicale. O organizație de asigurări medicale are dreptul:

* alege în mod liber instituțiile medicale care să ofere îngrijiri și servicii medicale în baza contractelor de asigurări de sănătate;

* participa la acreditarea institutiilor medicale;

* stabilirea cuantumului primelor de asigurare pentru asigurarea facultativa de sanatate;

* participa la stabilirea tarifelor pentru serviciile medicale;

* prezent în procedura judiciara o cerere împotriva unei instituții medicale și/sau a unui lucrător medical pentru despăgubiri materiale pentru prejudiciul fizic și/sau moral cauzat asiguraților din vina acestora

Organizația de asigurări medicale este obligată să:

* desfasoara activitati de asigurare obligatorie de sanatate pe baza necomerciala;

* incheie acorduri cu institutiile medicale pentru a acorda ingrijiri medicale celor asigurati cu asigurarea obligatorie de sanatate;

* încheie acorduri pentru furnizarea de servicii medicale, sanitare și sociale cetățenilor în condiții de asigurări voluntare de sănătate cu orice instituție medicală sau de altă natură;

* din momentul incheierii unui contract de asigurare de sanatate, emit polite de asigurare medicala asiguratului sau asiguratului;

* rambursarea unei părți din primele de asigurare către asigurat sau asigurat, dacă acest lucru este prevăzut în contractul de asigurare de sănătate;

* controlează volumul, calendarul și calitatea asistenței medicale în conformitate cu termenii contractului;

* proteja interesele asiguratului.

O organizație de asigurări medicale nu are dreptul de a refuza titularului poliței să încheie un contract de asigurare obligatorie de sănătate care respectă condițiile actuale de asigurare.

Organizațiile de asigurări medicale sunt reorganizate și lichidate în modul stabilit de legislația Federației Ruse.

Asistența medicală în sistemul asigurărilor de sănătate este asigurată de instituții medicale cu orice formă de proprietate, acreditate în în modul prescris. Sunt entități economice independente și își bazează activitățile pe baza acordurilor cu organizațiile de asigurări medicale.

În baza licențelor, instituțiile medicale implementează programe de asigurări voluntare de sănătate fără a aduce atingere programelor de asigurări obligatorii de sănătate.

Instituțiile medicale care implementează programe de asigurări de sănătate au dreptul de a oferi îngrijiri medicale în afara sistemului de asigurări de sănătate.

Instituţiile medicale din sistemul asigurărilor de sănătate au dreptul de a elibera documente care să ateste invaliditatea temporară a asiguratului.

Toate instituțiile medicale, indiferent de forma lor de proprietate, sunt supuse licenței.

Licența este un permis de stat pentru o instituție medicală de a desfășura anumite tipuri de activități și servicii în cadrul programelor de asigurări de sănătate obligatorii și voluntare.

Licențierea se realizează de către comisiile de licențiere create în cadrul organelor guvernamentale, administrațiilor locale ale orașului și raionale din reprezentanți ai autorităților sanitare, asociațiilor medicale profesionale, instituțiilor medicale, organizațiilor (asociațiilor) publice. Acreditarea instituțiilor medicale reprezintă determinarea conformității acestora cu standardele profesionale stabilite. Toate instituțiile medicale, indiferent de forma lor de proprietate, sunt supuse acreditării. Acreditarea instituțiilor medicale se realizează de către comisii acreditate create din reprezentanți ai autorităților medicale, asociațiilor medicale profesionale și organizațiilor de asigurări medicale.

Astăzi în țara noastră asigurările voluntare de sănătate sunt singura posibilitate să primească îngrijiri medicale la un nivel de calitate corespunzător. Numeroase probleme ale clinicilor raionale, cozile, grosolănia, lipsa de motivație în rândul lucrătorilor, instalațiile clinice și de laborator învechite duc la necesitatea utilizării unei polițe de asigurare VHI.

Acest serviciu a fost introdus la 1 octombrie 1992 și include servicii medicale și alte servicii suplimentare programe instalate asigurarea obligatorie de sanatate.

Puteți deveni proprietarul unei polițe VHI prin încheierea unui acord corespunzător cu o companie de asigurări.

Un contract de asigurare voluntară de sănătate poate include unul sau mai multe servicii medicale:

Servicii ambulatoriu. Examinări inițiale și repetate de către medicii din clinică. Manipulări terapeutice și diagnostice care vizează ameliorarea și diagnosticarea acută sau exacerbare a unei boli cronice. Metode de cercetare instrumentală și de laborator. Servicii cameră de tratament. Manipulari restaurative. Intocmirea si eliberarea documentatiei medicale.
Ajutor acasa. Un medic vă va vizita acasă dacă pacientul nu poate vizita clinica din motive de sănătate.
Asistență medicală de urgență. Efectuarea măsurilor de tratament și diagnostic de urgență necesare în conformitate cu patologia existentă.
Spital Plasament și tratament în secția de terapie intensivă, efectuând măsuri de resuscitare și chirurgicale conform indicațiilor medicale individuale.
Stomatologie. Stomatologie terapeutică și chirurgicală.

Un asigurător poate fi doar o persoană juridică care asigură asigurări de sănătate pe baza unui permis (licență) special de stat pentru dreptul de a se angaja în asigurări de sănătate.

Un contract de asigurare voluntară de sănătate este un acord între titularul poliței și o organizație de asigurări medicale, conform căreia aceasta din urmă se obligă să organizeze și să finanțeze acordarea de îngrijiri medicale populației asigurate de un anumit volum și calitate sau alte servicii în cadrul programelor de asigurări voluntare de sănătate. .

Contractul de asigurare facultativa de sanatate trebuie sa contina:

numele părților;
durata contractului;
numărul de asigurați;
dimensiunea, termenele și procedura de efectuare a contribuțiilor de asigurare;
o listă de servicii medicale corespunzătoare programelor de asigurări voluntare de sănătate;
drepturile, obligațiile, responsabilitățile părților și alte condiții care nu contravin legislației Federației Ruse.

Un contract de asigurare voluntară de sănătate începe cu depunerea de către asigurat a unei cereri de asigurare. Cererea se poate intocmi pentru asiguratul insusi, pentru membrii familiei acestuia, sau in cazul asigurarii colective - pentru angajati.

În cerere, asiguratul furnizează următoarele informații:

vârstă
Statusul familiei
profesie
Locație
starea de sănătate la momentul completării cererii
prezența bolilor cronice, leziuni, indicatori fizici, o listă a bolilor anterioare.

În cazul încheierii de contracte cu garanții mari, se poate solicita în cerere să se indice prezența bolilor ereditare, speranța de viață a părinților, datele analizelor de bază de laborator, predispoziția la anumite boli și, de asemenea, i se poate solicita supunerea suplimentară. examen medical sau furnizați extrase din istoricul dumneavoastră medical.

La concluzie contractele colective asigurarea nu necesită date privind starea de sănătate a potențialilor asigurați.

Contractul VHI se considera incheiat din momentul platii primei prime de asigurare, daca nu se prevede altfel prin termenii contractului.

În perioada de valabilitate Acordurile VHIÎn cazul în care instanța îl recunoaște pe asigurat ca incompetent sau limitat în capacitate juridică, drepturile și obligațiile acestuia sunt transferate unui tutore sau curator care acționează în interesul asiguratului.

Fiecare cetățean pentru care a fost încheiat un acord de asigurare voluntară de sănătate sau care a încheiat un astfel de acord în mod independent primește o poliță de asigurare medicală. Polita de asigurare medicala este in mainile asiguratului.

Dacă contractul de asigurare este încheiat cu un individ, apoi în polita de asigurare sunt indicate:

numele, prenumele, patronimul asiguratului (asigurat);
adresa de domiciliu si numarul de telefon al asiguratului (asigurat);
conditii de asigurare;
o listă a instituțiilor medicale la care Asiguratul are dreptul de a solicita îngrijiri sau servicii medicale;
procedura si forma de plata.

Dacă un contract de asigurare este încheiat cu o persoană juridică, atunci polița de asigurare va indica:

Nume, adresa legalași detaliile contului bancar ale deținătorului poliței;
conditii de asigurare;
program de asigurări de sănătate;
o listă a instituțiilor medicale care garantează prestarea de servicii către asigurați;
perioada de valabilitate a contractului de asigurare;
numărul de asigurați;
suma primei de asigurare plătibilă în baza contractului de asigurare;
procedura si forma de plata.

Obiectul VHI îl reprezintă riscul de asigurare asociat costurilor de acordare a îngrijirilor medicale în cazul unui eveniment asigurat.

Eveniment asigurat este cererea persoanei asigurate către o instituție medicală dintre cele prevăzute în contractul de asigurare în caz de boală acută, exacerbare a unei boli cronice, vătămare, otrăvire și alte accidente pentru a primi asistență consultativă, preventivă și de altă natură care impune prestarea de servicii medicale în sfera listei acestora prevăzute în contractul de asigurare.

Un eveniment asigurat este vizita persoanei asigurate la o institutie medicala in perioada de valabilitate a contractului de asigurare.

Valoarea asigurării este nivelul maxim de acoperire a asigurării în cadrul contractului de asigurare de sănătate, determinat pe baza listei și costului serviciilor medicale prevăzute în contractul de asigurare de sănătate.

Primele de asigurare plătite de asigurat în baza contractului de asigurare se stabilesc în funcție de condițiile de asigurare, de lista serviciilor medicale alese de asigurat și de nivelul de acoperire a asigurării prin contractul de asigurare, de perioada de asigurare și de alte condiții stipulate în contractul de asigurare. .

Conform unui contract de asigurare voluntară de sănătate, asiguratul este obligat să:

plata primelor de asigurare stipulate prin contractul de asigurare in timp util si integral;
furnizează asigurătorului informațiile necesare încheierii unui contract de asigurare, precum și alte informații necesare legate de valabilitatea contractului de asigurare;
asigura securitatea documentelor din contractul de asigurare.

În acest caz, asiguratul este obligat:

respectă instrucțiunile medicului curant primite în timpul acordării de îngrijiri medicale, respectă procedura stabilită de instituția medicală;
să aibă grijă de siguranța documentelor de asigurare și să nu le transfere altor persoane în scopul primirii de servicii medicale.

Asigurătorul conform contractului de asigurare este obligat să:

familiarizează asiguratul cu regulile de asigurare;
emite o poliță (contract) de asigurare în forma stabilită;
la producerea unui eveniment asigurat, faceți plata asigurariiîn modul stabilit în contractul de asigurare;
asigurarea confidentialitatii in relatiile cu asiguratul (asigurat).

Contractul de asigurare încetează în următoarele cazuri:

expirarea perioadei pentru care a fost încheiat contractul;
îndeplinirea de către asigurător a obligațiilor sale față de asigurat în temeiul contractului de asigurare în totalitate;
lichidarea asiguratului - persoană juridică în modul prevăzut de lege (decesul asiguratului - persoană fizică);
lichidarea asigurătorului în modul stabilit de legislația actuală a Federației Ruse;
în alte cazuri prevăzute de legislația actuală a Federației Ruse.