CURTEA 9 ASPECTE JURIDICE ALE ȚINERII FIȘEI MEDICALE

CURTEA 9 ASPECTE JURIDICE ALE ȚINERII FIȘEI MEDICALE

9.1. SEMNIFICAȚIA LEGALĂ A PRIMARULUI

DOCUMENTAȚIA MEDICALĂ

Pentru a înțelege esența semnificație juridică fișa medicală primară, este necesar în primul rând să se stabilească ce aparține documentelor medicale primare.

Documentele medicale primare sunt:

1. Fișa medicală a unui pacient internat (anamneză – formular? 003/y) (vezi instrucțiunile standard în anexă).

Fișa medicală internată este principala document medical spital; se completează pentru fiecare pacient internat în spital. Acest document este menținut de toate spitalele, dispensarele, clinicile universităților și institutele de cercetare, precum și de sanatorie.

2. Fișa medicală a unui pacient ambulatoriu (formular? 025 / y-87) (a se vedea anexa pentru instrucțiuni standard).

3. Fișa medicală a unui pacient stomatologic - un formular? 043 / y (a se vedea anexa pentru instrucțiuni despre cum se întreține).

4. Act medical de bază maternitate(secția de maternitate a spitalului), care se întocmește pentru fiecare gravidă internată, femeie în travaliu sau puerperală, este istoricul nașterii - o formă? 96 (pentru instrucțiuni despre cum se întreține, vezi Anexa).

În plus, documentele medicale primare sunt: ​​fișa medicală a unei paciente cu tuberculoză (formular nr. 081/a), fișa medicală a pacientului cu boală venerică (formular nr. 065/a), fișa individuală a unei gravide femeie și o femeie în travaliu, completate pentru pacienții ginecologici și femeile care au solicitat întreruperea sarcinii (formular? 111 / y), și altele.

Pentru prima dată, schema istoricului medical a fost propusă acum mai bine de 200 de ani de M.Ya. Mudrov. Ulterior, ideile sale au fost dezvoltate în lucrări

G.A. Zakharyina, S.P. Botkina, A.A. Ostroumova, M.V. Chernorutsky și alți clinicieni și oameni de știință proeminenți. În 1929, Comisariatul Poporului pentru Sănătate al RSFSR a stabilit un singur formular de istoric medical pentru toate instituțiile medicale și formularul de completare a acestuia. În 1980, Ministerul Sănătății al URSS a aprobat formularele și mostrele de documentație medicală primară a instituțiilor de sănătate, publicate instrucțiuni de exemplu prin completarea acestor formulare. În 1988 și 2000 incluse în ordinul menționat anumite modificari.

Istoricul medical, fiind principalul document întocmit pentru un pacient într-un spital, are o mare semnificație medicală, științifică, practică și juridică:

Terapeutic - întrucât, conform înregistrărilor, în el se efectuează măsuri diagnostice și terapeutice;

Științific și practic - deoarece servește ca material sursă pentru studierea cauzelor și caracteristicilor cursului anumitor boli și, prin urmare, pentru dezvoltarea măsurilor preventive;

Legal - deoarece face posibilă (dacă este gestionată corespunzător) evaluarea calității asistenței medicale oferite.

Găsim indicii directe ale semnificației juridice a cardului de internare în ordinul Ministerului Sănătății al URSS? 1030 din 1980: „Datele fișei medicale ale unui pacient internat vă permit să controlați organizarea corectă a procesului de tratament și sunt utilizate pentru eliberarea de materiale de referință la solicitarea instituțiilor departamentale (instanța de judecată, parchetul, examinarea etc.)

Această indicație trebuie interpretată pe scară largă. Furnizarea serviciilor medicale necesare unui pacient într-o unitate medicală (atât în ​​stadiul staționării, cât și în ambulatoriu, în ambulatoriu) este simultan o implementare drept legal acest pacient să primească îngrijiri medicale și să efectueze obligatie legala de la unitatea de sănătate pentru a oferi această asistență. Primar documentatie medicala in acelasi timp, actioneaza ca un fel de protocol care ar trebui sa consemneze toate etapele acordarii asistentei medicale si diagnostice, toate masurile de indeplinire a obligatiilor unitatii sanitare in raport cu acest pacient si a drepturilor legale ale acestuia din urma. Aceasta este baza semnificației sale juridice.

În plus, semnificația juridică a istoricului medical se manifestă și prin faptul că servește drept bază pentru o serie de alte documente medicale care sunt întocmite pe baza datelor sale. Documente specificate

poate fi operațional sau secundar. Un exemplu de document operațional este o fișă de temperatură completată de o asistentă de secție pe baza înregistrărilor zilnice ale medicului curant în cardul de spitalizare, precum și o reprezentare grafică a pulsului, respirației, tensiunii arteriale și indicatorilor de temperatură corporală care caracterizează starea de sănătate a pacientului. Documentele medicale secundare se întocmesc atunci când pacientul este externat din spital. Acestea sunt diverse certificate, carduri de înregistrare, extrase din fișele medicale, trimiteri către ITU, un certificat medical de deces (dacă rezultat letal). Cu menținerea corectă a dosarelor medicale primare și întocmirea corectă a documentelor medicale derivate din aceasta, acestea nu ar trebui să se contrazică între ele.

Din păcate, discrepanța dintre datele faptice efectiv disponibile date în istoricul medical și epicriza emisă ulterior pacientului sau rudelor acestuia (un extras din istoricul medical) este destul de răspândită. Discrepanțele pot fi legate de puncte semnificative: diagnostic, rezultate ale metodelor de cercetare clinică și suplimentare, recomandări etc.

Esența semnificației juridice a documentației medicale primare este cel mai clar dezvăluită atunci când un lucrător medical este implicat într-unul sau altul. raspunderea juridica pentru prestarea necorespunzătoare a serviciilor medicale, precum și în cazul deschiderii unui dosar penal sau civil împotriva pacientului însuși sau împotriva persoanelor din vina cărora pacientul a ajuns într-o unitate medicală. În aceste cazuri, dosarele medicale primare servesc ca sursă de probă în caz.

Potrivit articolului 69 din comentariile științifice și practice la Codul de procedură penală al Federației Ruse (1995), „dovada într-o cauză penală este orice date faptice pe baza cărora definite de lege ordinul, organele de ancheta, anchetatorul si instanta de judecata stabilesc prezenta sau absenta unei fapte periculoase din punct de vedere social, vinovatia celui care a savarsit aceasta fapta, precum si alte imprejurari importante pentru solutionarea corecta a cauzei. Potrivit aceluiași articol, „înscrisurile constituie probe dacă împrejurările și faptele expuse în ele sunt relevante pentru cauza penală”. Un rol similar îl joacă documentele în procesul civil.

Astfel, documentația medicală primară poate servi drept sursă de probă pentru diverse infracțiuni și

afaceri Civile. Cel mai adesea, dovezile culese din acestea sunt folosite în cazuri de vătămare intenționată și imprudentă a sănătății, crime, sinucideri, încălcări ale siguranței în întreprinderi, simulare, autovătămare, avort criminal și diverse infracțiuni sexuale. Cele mai frecvente cauze civile în care documentația medicală primară poate servi și ca sursă de probă sunt cazurile de primire de prestații sau despăgubiri în legătură cu invaliditate, divorț din cauza încălcării capacității de producție a unuia dintre soți, calitatea testatorului. , etc.

Semnificația juridică a unor informații din istoricul medical pentru instrumentarea dosarelor penale deschise împotriva persoanelor care au prejudiciat pacientul, precum și pentru IMM-ul ulterior, a fost studiată în detaliu de către V.I. Molchanov (1967), care a subliniat pe bună dreptate necesitatea unei prezentări în istoricul medical a circumstanțelor rănirii, vătămării, a unui istoric detaliat și a unei descrieri amănunțite a tuturor celor disponibile. rănit. Autorul oferă o descriere detaliată a oricărei daune, reflectând toate semnele și caracteristicile sale:

Localizare precisă indicând regiunea anatomică, distanțe față de punctele antropometrice;

Forma plăgii, prezența unui defect de țesut și rupturi;

Dimensiunile generale ale plăgii și dimensiunile elementelor sale individuale;

Natura marginilor: uniformă, neuniformă, supărată etc.;

Caracteristicile fundului și pereților rănii;

Starea pielii înconjurătoare: prezența unor modificări inflamatorii, poluare, urme ale unei lovituri apropiate etc.

O descriere detaliată a semnelor morfologice de deteriorare permite expertului medico-legal să-și imagineze în mod clar tipul de vătămare și metoda de producere a acesteia și, în unele cazuri, vorbește despre instrumentul (arma, obiectul) de a provoca vătămarea. Astfel, se dezvăluie latura obiectivă a infracțiunii.

În timpul tratamentului chirurgical al rănilor, în ele pot fi găsite corpuri străine: o armă de foc, un fragment de lamă de cuțit, părți dintr-un obiect dur, contondent. Corpurile străine găsite trebuie descrise în istoricul medical și asigurați-vă că vor fi păstrate pentru a fi transferate investigatorului, deoarece pot fi dovezi materiale importante.

Diagnosticul clinic determină toate măsurile terapeutice: regimul zilnic al pacientului, regimul alimentar, medicamentele și alte prescripții, intervențiile chirurgicale, necesitatea reabilitării sau a unui tratament în ambulatoriu suplimentar, precum și eventuala pierdere a dizabilității generale sau profesionale. Pe lângă măsurile terapeutice, din diagnostic decurg și anumite consecințe atât pentru pacient însuși (de exemplu, nevoia de protecție medicală și socială), cât și pentru alte persoane. Prin urmare, diagnosticul ar trebui să fie fundamentat de rezultatele tuturor studiilor necesare în acest caz, iar justificarea lui ar trebui să se reflecte pe deplin în istoricul medical.

Diagnosticul determină în mare măsură calificarea criminalistică a diplomei severitatea vătămării cauzate sănătăţii victimei. De această calificare pot depinde deschiderea unui dosar penal, procedura de cercetare și măsura pedepsei pentru făptuitor. Este deosebit de important să reflectăm corect și pe deplin în diagnostic natura, caracteristicile leziunilor și consecințele acestora, indicând un pericol pentru viața victimei (răni penetrante ale toracelui și cavităților abdominale, contuzii grave ale creierului, pierderea acută de sânge, asfixie). , etc.), care va da naștere unui criminalist - un expert medical care să-i califice drept vătămări corporale grave. În alte cazuri, gradul de vătămare a sănătății va fi calificat în funcție de consecințele prejudiciului și de momentul tratamentului.

IN SI. Molchanov și-a scris opera cu mai bine de 30 de ani în urmă. S-ar părea că medicii au avut suficient timp să o studieze și să realizeze deplina importanță a semnificației juridice a documentației medicale primare. Trebuie însă să constatăm cu amărăciune că defectele de înregistrare (păstrare) a istoricului medical, care au fost semnalate de V.I. Molchanov, se găsesc des astăzi. Mai mult, schimbările din condițiile socio-economice din țara noastră, asociate cu îndepărtarea de la strictul control departamental efectuat de Ministerul Sănătății al URSS, și tendințele democratice din ultimul deceniu, nu au contribuit în niciun caz la îmbunătățirea calității. a dosarelor medicale primare. Defectele sale sunt destul de mari. Vom nota doar cele mai tipice dintre neajunsuri.

1. Descrierea incompletă și uneori contradictorie a leziunilor pe care le are victima.

Așadar, la examinarea istoricului medical al cetățeanului K., s-a constatat că la intrarea în spital, medicul din secția de internări a înregistrat „multiple

vânătăi toracice” (fără a preciza dimensiunea, forma, culoarea, localizarea exactă a acestora). Medicul traumatolog a subliniat „prezența vânătăilor membrelor superioare”, chirurgul chemat la consult a descoperit o „plagă cu vânătăi la cap” și i-a efectuat tratamentul chirurgical primar, iar pacienta a fost externată cu diagnosticul de „echimoza superioară dreaptă”. membru, reacție la situație.”

2. Descrierea insuficientă a semnelor morfologice ale rănilor, canalelor plăgii, țesuturilor din jurul plăgii și uneori absența completă a acesteia, înlocuirea descrierii leziunilor cu un diagnostic.

La studierea istoricului medical al cetățeanului B. cu o rană împușcată în abdomen, s-a dovedit că medicul, la internarea pacientului, descrie leziunea: „plagă împușcată a regiunii iliace stângi”. În protocolul operației se precizează astfel: „... rana sângerează. Pătrunde în cavitatea abdominală. La inspectarea daunelor organe interne negăsit, canalul plăgii merge oblic. O altă rană împușcată a fost găsită în regiunea lombară.”

3. Absența în istoricul medical a fundamentării clinice și diagnostice a diagnosticului.

Cetăţeanul V. a fost dus la spital din cauza unei plăgi tăiate pe suprafaţa anterioară a gâtului. La examinarea unui medic din secția de internare, s-a pus un diagnostic preliminar: „o rană penetrantă a gâtului cu afectare a organelor sale. Sângerare externă acută. Pacienta a fost supusă unei operații de urgență, din protocolul căreia urmează: „... o rană de 0,8-1 cm adâncime ajunge la capsula glandei tiroide, vasele mari ale gâtului nu sunt afectate”. În studiile de laborator: hemoleucograma este normală. Terapia prin perfuzie nu a fost efectuată: în timpul consultării unui endocrinolog, nu a fost detectată nicio patologie. Pacienta a fost externată pentru tratament ambulatoriu cu diagnosticul clinic final: „plagă penetrantă a gâtului cu afectare a glandei tiroide. Sângerare acută”.

Aceste exemple mărturisesc desconsiderarea totală a medicilor pentru istoricul medical ca document legal, întrucât esența sa probatorie este complet pierdută.

În primul caz, expertul medico-legal nu a putut răspunde la întrebarea anchetatorului cu privire la numărul, localizarea, durata formării și mecanismul de producere a leziunilor în găurile de împușcătură de ieșire domnului K., distanța de la care s-a tras împușcătura, direcția. de zbor al armei de foc. În al treilea caz, diagnosticul neîntemeiat pus în timpul IMM-ului primar a condus la o clasificare incorectă a gradului de vătămare a sănătății.

Completarea incompletă a documentației primare de către lucrătorii medicali face adesea imposibilă determinarea nu numai a calității asistenței medicale oferite într-unul sau altul. organizatie medicala, dar și gradul de prejudiciu cauzat sănătății, precum și grupul de handicap. Situații similare pentru cetățeni pot apărea în urma unei varietăți de cazuri: accidente de circulație, diverse acțiuni ilegale, mușcături de animale, otrăviri etc.

Rezultatele analizei medico-legale a 100 de copii ale documentelor medicale în vederea identificării defectelor în descrierea leziunilor în diferite tipuri de traumatisme mecanice s-au dovedit a fi dezamăgitoare. Astfel, în diverse leziuni cu obiecte contondente, s-a remarcat o descriere neclară a leziunilor în 27% din cazuri. Nu au existat indicii ale numărului de leziuni în 14% din cazuri, o descriere a mărimii leziunilor - în 52%, caracteristicile leziunilor - în 83% din cazuri. O imagine similară apare atunci când descriem rănile cu obiecte ascuțite: o descriere a adâncimii și direcției canalului plăgii (trăsături importante care fac posibilă efectuarea unei judecăți obiective cu privire la dimensiunea instrumentului și a mecanismului de rănire) a fost absentă în 21. % din cazuri. În cazul unei răni prin împușcătură, în 90% din cazuri nu au existat indicii ale caracteristicilor rănii (dimensiunea acesteia, prezența unui defect tisular, factori suplimentari ai unei împușcături în circumferința plăgii).

Semnificația juridică a documentației medicale primare este dezvăluită și în cazurile în care pacienții sau rudele acestora depun plângeri sau acțiuni în justiție cu privire la prestarea necorespunzătoare a serviciilor medicale și mai ales atunci când se inițiază dosar penal împotriva unui medic sau a altei persoane din cadrul personalului medical al acestui unitate sanitară. În aceste cazuri, documentația medicală primară servește și ca sursă de probă în caz.

9.2. CERINȚE DE ÎNTREȚINERE

DOCUMENTAȚIA MEDICALĂ PRIMARĂ

Aceste cerințe provin din documente de orientare organisme de diferite niveluri de management al asistenței medicale (de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse la o anumită organizație medicală), care s-au dezvoltat în timpul

mulți ani de tradiții ale medicinei interne, teoria și practica sa, înțelegerea semnificației juridice a documentației medicale. Nu trebuie uitat că în cazurile care implică tragerea la răspundere juridică a unui medic, documentația medicală primară devine adesea primul său acuzator. În același timp, într-o serie de cazuri, plângerile împotriva medicilor și inițierea de dosare penale și civile împotriva acestora sau a organizațiilor medicale sunt nefondate, deoarece decesul sau alte consecințe adverse nu depind întotdeauna de acțiunile medicului, ci se pot datora severitatea bolii în sine, imperfecțiunea științei medicale sau alte circumstanțe obiective. Acest lucru este clarificat în cadrul IMM-ului, numit în procesul de investigare și analiză a documentației medicale primare depuse. Cu toate acestea, această documentație oferă dovezi care justifică medicul doar dacă este ținută corect, înregistrările sunt complete și clare. Pe lângă partea formală a documentației medicale primare, partea de conținut a acesteia este concepută pentru a asigura valabilitatea măsurilor de diagnostic și tratament, continuitatea acestora, etapele, logica reflecției, îndoiala și justificarea acțiunilor personalului medical, mediu și junior. niveluri în acordarea îngrijirilor medicale, eficacitatea măsurilor luate, recomandări pentru examinare și observație ulterioară, despre natura acțiunilor active și pasive ale pacientului în raport cu activitatea sa de muncă, odihnă, alimentație etc.

IN SI. Molchanov subliniază o anumită semnificație juridică a părții anamnestice a istoriei medicale. Ar trebui să indice ce sa întâmplat cu pacientul, când s-au dezvoltat pentru prima dată simptomele bolii, dacă a fost tratat anterior pentru această boală, unde și când. O responsabilitate specială pentru colectarea anamnezei cade pe umerii medicului departamentului de urgență, deoarece acesta este primul care vine în contact cu pacientul și (pe baza anamnezei și a examinării obiective) pune un diagnostic preliminar.

V.F. Chavpetsov și colab. extinde cerințele pentru colectarea anamnezei, indicând faptul că istoricul medical ar trebui să reflecte caracteristicile calitative și cantitative ale simptomelor bolii, precum și condițiile pentru apariția și încetarea acestor simptome.

Uneori pacientul este dus la institutie medicala inconștient, așa că nu poate spune nimic despre

de boala lui. Totuși, chiar și în aceste cazuri, anamneza, cel puțin pe scurt, ar trebui înregistrată, de exemplu, din cuvintele persoanei însoțitoare. După ceva timp, când starea pacientului se îmbunătățește, anamneza poate fi completată. Medicii uită adesea de necesitatea de a completa partea anamnestică a istoricului medical în procesul de monitorizare a pacientului. Practica arată că secțiunea „Adăugarea la anamneză” se regăsește în cazurile ca cazuistică.

Se știe că o anamneză prost colectată poate duce la un diagnostic incorect sau incomplet, și, în consecință, la tratament, și astfel să fie cauza subiectivă a neglijenței medicului. În același timp, imposibilitatea colectării unei anamnezi trebuie privită ca unul dintre motivele obiective care au făcut dificilă stabilirea unui diagnostic corect.

Este clar că diagnosticul nu poate fi construit doar pe anamneză, trebuie confirmat prin date obiective. În acest sens, datele unei examinări obiective a pacientului, care includ rezultatele diferitelor analize de laborator, înregistrările studiilor speciale efectuate de specialiști relevanți (radiolog, specialist în boli infecțioase etc.), sunt de o importanță capitală, trebuie menționate ca complet posibil. Această secțiune a istoricului medical ar trebui să afișeze date obiective referitoare la toate sistemele și organele pacientului (temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterială, respirația, simptome obiective care caracterizează leziunea unui anumit organ sau sistem de organe). Examinarea obiectivă inadecvată a pacientului poate provoca alte tactici incorecte (transferul prematur al pacientului la un departament specializat, de exemplu, o unitate de terapie intensivă, absența unui apel „îngust” de specialitate, nenumirea unor teste suplimentare de diagnostic de laborator, etc.).

Clinicienii nu trebuie să uite subiectul pe care au fost printre primii care au studiat ca disciplină clinică – propedeutica; nimeni nu a anulat examinarea fizică a pacientului în totalitate într-o anumită ordine pentru organe și sisteme. Această metodă de cercetare este adesea cea de bază, pe care se construiește ulterior întreaga variantă diagnostică a bolii, se fundamentează urgența, volumul ulterior și completitudinea măsurilor medicale. Medicul nu trebuie să permită să sară peste anumite etape ale unei astfel de examinări.

Rețineți că în fișa medicală a ambulatoriului sunt acceptabile înregistrări mai scurte decât în ​​istoricul cazului. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă posibilitatea unei anamnezei inadecvate sau o descriere greșită a simptomelor obiective ale bolii. Aceasta nu înseamnă că evidențele medicului ar trebui să conțină doar abrevieri, abrevieri de înțeles, care în prezent sunt abundente în documentația medicală atât în ​​faza ambulatorie, cât și în cea internată a asistenței medicale.

Medicii din etapa prespitalicească a asistenței medicale, printre altele, trebuie să rezolve una dintre cele mai importante sarcini tactice și, în unele cazuri, strategice - aceasta este sortarea pacienților care vin: este posibil să se trateze un pacient într-o policlinică , la domiciliu, sau trebuie internat urgent sau planificat intr-un spital? Prin urmare, documentația medicală primară a etapei prespitalicești a tratamentului nu este mai puțin importantă decât istoricul medical.

Starea obiectivă a pacientului în timpul tratamentului său într-un spital poate fi stabilă sau poate suferi anumite modificări, de exemplu, sub influența tratamentului. Aceste date ar trebui înregistrate în detaliu în așa-numitul jurnal de istoric medical. Intrările din acesta ar trebui, de asemenea, să fie suficient de detaliate și să nu se limiteze la o declarație de fapt: „starea pacientului este aceeași” sau „fără dinamică”. Înregistrările din istoricul medical al tratamentului efectuat ar trebui, de asemenea, să fie complete, ceea ce vă va permite să verificați corectitudinea acestui tratament.

Revenind la problema defectelor în scrierea unui diagnostic clinic, trebuie remarcat mai ales că acesta trebuie să respecte Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD-10) și să conțină următoarele elemente structurale:

1) boala de bază;

2) complicație;

3) boală concomitentă.

Potrivit lui V.F. Chavpetsov și colab. , principalele defecte în scrierea unui diagnostic pot fi luate în considerare:

1. Nerespectarea uneia dintre părțile diagnosticului cu clasificarea prin rubricare (ICD-10).

2. Comentarii privind conținutul diagnosticului (pot fi completate).

3. Observații cu privire la momentul stabilirii acestuia (setat târziu).

La ce consecințe juridice poate duce discrepanța dintre diagnostic și clasificarea internațională general acceptată?

În practica noastră judiciară, a existat un caz în care un serviciu medical plătit a fost acordat unei paciente cu diagnostic de „neregularitate menstruală”. Avocatul pacientului a dovedit în instanță că a fost tratată contra cost pentru o boală inexistentă, deoarece o astfel de formă nosologică nu se află în clasificare (ICD-10), iar acest diagnostic este un sindrom al unui număr de boli. Aceasta a stat la baza restituirii către pacient a fondurilor cheltuite pentru tratament.

O atenție deosebită trebuie acordată indicațiilor de tratament medicamentos al pacientului, care sunt cel mai bine scrise în foaia de prescripție. Acesta este singurul loc în care se utilizează termenii latin. În restul textului, este permisă doar limba de stat - rusă, care, fără explicații suplimentare, va fi de înțeles pacientului, judecătorului și procurorului.

Lista programărilor ar trebui să indice nu numai numele medicament, dar și doza acestuia, calea de administrare, data numirii și retragerii și, dacă este necesar (la folosirea unui antibiotic), rezultatele unui test pentru tolerabilitatea acestuia. În cazul unei transfuzii de sânge, trebuie indicată grupa de sânge a pacientului și a donatorului, trebuie notate rezultatele testului de compatibilitate și testului biologic, iar la transfuzia de sânge conservat, etichetele din flacoane trebuie lipite în istoricul medical. . Toate aceste date vor fi necesare pentru o evaluare obiectivă a cauzelor complicațiilor post-transfuzionale dacă acestea apar.

Este necesar să ne oprim asupra unui fenomen atât de comun în pregătirea unui document medical primar ca abrevierile (abrevierile). De subliniat că declarațiile inculpaților despre tradițiile consacrate ale unor astfel de abrevieri precum OAHA (anamneză obstetrică și ginecologică împovărată), FAMMZh (fibroadenomatoză mamară), ZhPNP (vezica biliară nu este palpabilă), Chr.R (parodontita cronică), Neo. , SA (patologie oncologica) nu sunt luate in considerare in instanta pentru ca nimeni document normativ nu permite astfel de abrevieri. Singurele excepții sunt abrevierile despre patologia dinților atunci când se descrie formula dentară în fișa ambulatorie a unui pacient stomatologic.

Consecința juridică a unor astfel de reduceri poate fi acuzația organizației medicale de către apărătorul reclamantei că a ascuns pacientului diagnosticul, i.e. cu încălcarea dreptului său legal de a primi informații complete despre starea sa de sănătate.

Atunci când un pacient este supus unui tratament chirurgical, istoricul medical al pacientului trebuie să conțină o descriere detaliată a ajutorului anestezic, timpul operației și numele acesteia și toate etapele acestuia.

Separat, ar trebui să ne oprim asupra consimțământului pacientului sau al reprezentanților săi legali pentru intervenția chirurgicală. Medicul este obligat să informeze pacientul despre necesitatea intervenției chirurgicale, nivelul riscului acesteia, posibilele complicații și să obțină acordul pentru acest tip de tratament. Legea nu prevede sub ce formă - oral sau scris - trebuie obținut un astfel de consimțământ.

Au existat numeroase discuții în literatura medicală și în presă despre înregistrare legală consimțământul pacientului pentru intervenție chirurgicală. În prezent, practica stabilită a consimțământului verbal al pacientului sau al reprezentanților săi legali la intervenția medicală sub influența unui număr tot mai mare de revendicări și declarații de revendicare din partea pacientului cedează loc scrisului. În unele, în special organizațiile medicale comerciale care oferă servicii medicale de înaltă tehnologie, sunt în curs de dezvoltare forme detaliate de consimțământ informat voluntar al pacientului pentru toate tipurile de intervenții medicale necesare, inclusiv cele chirurgicale. Acest fapt îmbucurător al istoriei recente raporturi juridiceîn medicină ar trebui să fie salutată atât de comunitatea medicală, cât și de consumatorii de servicii medicale. Orice serviciu, inclusiv medical, efectuat în cadrul unei relații contractuale necesită semnăturile părților la contract. Din punct de vedere etic, acest lucru nu trebuie să jignească pacientul, deoarece practica acordării de îngrijiri medicale include de multă vreme regula de a lua de la pacient o chitanță pentru familiarizarea acestuia cu regimul acestei unități sanitare, atunci când refuză internarea și în unele cazuri. alte cazuri.

Atunci când se efectuează o operație urgentă din motive de sănătate, când este imposibil să se obțină consimțământ, această circumstanță trebuie specificată separat în istoricul medical.

Dacă pacientul este supus unei intervenții chirurgicale, atunci data (lună, zi), orele de funcționare sunt indicate pe pagina a 2-a a cardului.

walkie-talkie și numele acestuia. Descrierea operației poate fi dată și în jurnalul de intervenții chirurgicale din spital (formular 008/y), i.e. instrucțiuni de comandă? 1030 al Ministerului Sănătății al URSS permite înregistrarea protocolului de funcționare în două documente. Acest protocol ar trebui scris atât de detaliat încât motivele posibilelor efecte adverse ale intervenției chirurgicale să decurgă din el. Dacă protocolul scurt al operației afirmă pur și simplu că splina s-a rupt în timpul drenajului cavității abdominale în timpul laparotomiei exploratorii, atunci acest lucru poate fi considerat cauzator. vătămare gravă sănătatea pacientului în prezența unei forme neglijente de vinovăție a făcătorului de delicte (chirurgul). Dacă protocolul operației descrie în detaliu trăsăturile acestui caz clinic și dificultățile tehnice în timpul revizuirii organelor abdominale (prezența aderențelor etc.), aceasta poate deveni dovada unei provocări nevinovate de vătămare, i.e. incident sau accident în medicină.

Documentația medicală primară trebuie întocmită pe formulare oficiale, în formularul prescris, să aibă un număr de serie care să indice numele exact al unității sanitare și datele pașaportului pacientului. Ordinul Ministerului Sănătății al URSS? 1030 nu permite crearea documentelor medicale primare de formă neprecizată, arbitrare ca formă și conținut, și dacă unitățile sanitare aflate sub supravegherea agentii guvernamentale autoritățile sanitare respectă aceste cerințe destul de scrupulos, organizațiile medicale din sistemul sanitar privat se consideră adesea libere de obligația de a respecta directivele Ministerului Sănătății.

Toate secțiunile istoricului medical trebuie completate. Toate înregistrările sunt făcute în limba rusă, cu scris de mână lizibil. Cardul medical al unui pacient internat se semneaza de catre medicul curant si seful sectiei, dupa care se depune la arhiva, unde se pastreaza 25 de ani.

Este necesar să ne oprim pe scurt asupra unei astfel de cerințe precum lizibilitatea înregistrărilor. Din păcate, trebuie să recunoaștem că mulți medici ignoră această cerință. Când se analizează un număr mare de documente medicale primare, multe înregistrări din ele pur și simplu nu pot fi descifrate. Dacă aceste înregistrări sunt de o importanță fundamentală, atunci experții criminaliști sugerează ca investigatorul să interogheze suplimentar medicul, care,

cu siguranță crește timpul și costurile forței de muncă atât ale experților, cât și ale autorităților de anchetă. În absența oportunității de a interoga medicul, trebuie să se afirme că „dosarul este ilizibil” și, prin urmare, să nu se ia în considerare ca dovadă, deși s-ar putea să fi jucat un rol în stabilirea calității asistenței medicale. . Și, deși este clar că este nevoie de computerizarea procesului de eliberare a dosarelor medicale (așa cum s-a făcut deja în multe țări), menținerea formelor stabilite de dosare medicale primare nu a fost încă anulată.

Orice document medical primar trebuie să se încheie cu o epicriză, în care medicul curant rezumă pe scurt datele privind starea pacientului la internarea și externarea din instituția medicală, fundamentează diagnosticul stabilit în timpul tratamentului, indică toate măsurile terapeutice luate și eficacitatea acestora, oferă recomandări pentru continuarea tratamentului, examinării și regimului pacientului (dacă este necesar).

Recomandările trebuie date într-o formă detaliată, care să fie pe înțelesul pacientului, să conțină informații cuprinzătoare despre doză, intervale de administrare, durata de utilizare a medicamentelor, timpul de apariție pentru o examinare ulterioară (examinare), să aibă caracteristicile exacte ale regim de muncă și odihnă. Nerespectarea regulilor de mai sus pentru compilarea unei epicrize duce la consecințe negative asupra sănătății pacientului.

După extragerea dintelui în clinica stomatologică, pacientului i s-au dat recomandări să „clateze gura”. Concizia și inexactitatea recomandărilor au dus la faptul că pacientul, venind acasă, a început să clătească în mod repetat gura cu ceai fierbinte, ceea ce a dus la îndepărtarea medicamentelor și a unui cheag de sânge din orificiul dintelui extras, urmat de sângerare și inflamație. Astfel, pregătirea defectuoasă a epicrizei în ceea ce privește darea de recomandări este direct legată de complicațiile care s-au dezvoltat la pacient și poate servi drept justificare pentru pretențiile sale de despăgubire în legătură cu împrejurarea precizată a prejudiciului moral și material.

Trebuie remarcat în mod special că nu numai fișa medicală a unui pacient internat, ci și orice altă formă de documentație medicală primară, ar trebui să se încheie cu o epicriză.

Criteriile justificate legal pentru menținerea corectă a dosarelor medicale primare sunt reglementate de

Kazom de la Ministerul Sănătății al URSS? 1030 din 04.10.80 (modificat la 08.09.88) „Cu privire la aprobarea formularelor de documentație medicală primară a instituțiilor sanitare” cu instrucțiuni standard pentru completarea formularelor de documentare a unităților de sănătate. În aceste instrucțiuni sunt prezentate caracteristicile menținerii documentelor medicale primare specifice.

Adesea există o dispută cu privire la ce ordine? 1030 a fost anulat oficial prin ordin al Ministerului Sănătății al URSS? 750 din 10/05/88. Cu toate acestea, din 1993, Ministerul Sănătății al Federației Ruse s-a referit la acesta de mai multe ori, schimbând, completând și, prin urmare, recunoscând ordinul ca fiind valabil.

9.3. CLASIFICAREA MEDICALĂ ȘI JURIDICĂ A DEFECTELOR ÎN ÎNTREȚINEREA DOCUMENTAȚIEI MEDICALE PRIMARE

Orice abatere de la regulile de păstrare a documentației, consemnată în documentul de mai sus, este considerată de experți ca un defect în întreținerea acesteia.

Întrucât documentația medicală primară este principalul document de evaluare de expertiză a prezenței sau absenței defectelor în prestarea serviciilor medicale, identificarea defectelor în întreținerea acesteia nu este un scop în sine, ci dobândește (ținând cont de natura și gradul de defecte depistate) importanţă cardinală în rezolvarea problemei posibilităţii de apreciere a deficienţei prestării serviciului medical propriu-zis.servicii.

Pe baza principiilor de mai sus de analiză medicală și juridică a documentației medicale primare în vederea identificării defectelor în întreținerea acesteia, am propus următoarea clasificare a acesteia din urmă (Tabelul 9.1).

Folosind clasificarea indicată a defectelor în menținerea evidenței medicale primare, am studiat 100 de exemplare ale unor astfel de documente, emise atât de organizații medicale publice, cât și private (spitale și policlinici). Rezultatele analizei sunt prezentate în tabel. 9.2 și 9.3.

Tabelul 9.1.Clasificarea defectelor în menținerea fișei medicale primare

Sfârșitul mesei. 91

Tabelul 9.2.Defecte în ținerea dosarelor medicale ale pacienților internați

Sfârșitul mesei. 9.2

Tabelul 9.3.Defecte în ținerea dosarelor medicale ale ambulatoriilor

9.4. CONSECINȚE JURIDICE ALE ASISTĂRII PRIMARĂ DE SĂNĂTATE IMPROPRIE

DOCUMENTAȚIE

Analiza efectuată arată că nivelul documentației medicale primare este în general destul de scăzut, așa cum

dovedită de procentul mare și gama largă de vicii identificate, care pot avea consecințe juridice foarte semnificative.

În cazul în care nu există defecte în menținerea dosarelor medicale primare sau sunt de natură limitată, nesemnificativă, nu există obstacole în calea unei evaluări obiective a calității asistenței medicale. Atunci când defectele sunt semnificative, o evaluare obiectivă a oricăreia dintre etapele acordării asistenței medicale sau a acordării acesteia în ansamblu devine dificilă sau aproape imposibilă. În aceste cazuri, documentația medicală primară își pierde una dintre componentele sale principale - legală.

Astfel, întreținerea necorespunzătoare a dosarelor medicale duce la pierderea rolului său probatoriu și face imposibilă evaluarea de către expert a calității serviciilor medicale. Termenul „impropriu” este destul de firesc aici, deoarece experții, precum și profesioniștii din domeniul medical, ar trebui să știe cum să întocmească această documentație. Prin urmare, concluziile experților ar trebui să conțină o evaluare directă a menținerii corecte și necorespunzătoare a dosarelor medicale.

Cerința pentru menținerea corespunzătoare a dosarelor medicale primare este reglementată atât de ordinul relevant, cât și de instrucțiunile, atribuțiile funcționale lucrătorii medicali, și tradițiile cifrei de afaceri care s-au dezvoltat în știința medicală și în practica clinică. Defectele în ținerea dosarelor medicale indică întotdeauna rea-credință, neglijență, i.e. atitudinea necorespunzătoare a personalului medical față de îndatoririle lor oficiale, neglijență o adevărată oportunitate completează în mod corespunzător documentația medicală.

În cazul în care vicii grave în menținerea fișei medicale primare nu permit evaluarea calității prestării serviciului medical în sine din cauza pierderii probelor unei posibile infracțiuni, aceasta atrage după sine o încălcare semnificativă a drepturilor și intereselor legitime ale pacientul. În acest caz, poate și ar trebui raspunderea penala conform art. 293 din Codul penal al Federației Ruse - „Neglijență”.

Să dăm un exemplu de defecte grave în menținerea unui dosar medical al unui pacient internat, eliberat de șeful secției de ginecologie a unuia dintre spitalele din regiunea Leningrad.

Pacienta a fost internată în direcția policlinicii de la domiciliu cu suspiciune de tumoră a ovarului stâng. Ovarul drept a fost extirpat acum 2 ani din cauza cancerului. Și iată înregistrările din istoricul medical (la propriu) - la examinarea unui pacient de către un ginecolog: ovarul stâng (!) lipsește, cel drept este de mărimea ... (se pare că este tras un pumn), acolo nu există uter (există un uter!) ... este necesar să se pregătească pentru o intervenție chirurgicală planificată. Nu există epicriză preoperatorie. Protocol de operație: laparotomie mediană inferioară.Fără uter, ovarele (!) sunt normale, revizia organelor pelvine: nu s-a constatat patologie, sutura strat cu strat a plăgii postoperatorii, pansament aseptic. Pacienta a fost externată în a 8-a zi cu diagnosticul de „suspect de tumoră a ovarului drept (!), laparotomie diagnostic”.

Ulterior, pacientului i s-a efectuat o ecografie a organelor pelvine într-unul dintre centrele de diagnosticare din Sankt Petersburg. Din concluzia studiului: uterul pacientului este fără modificări patologice, ovarul drept este absent, o formațiune lichidă (chist) este localizată în zona ovarului stâng.

Uimită de rezultatele acestor studii, pacienta a scris o plângere la parchet cu privire la acordarea necorespunzătoare a îngrijirilor medicale și de diagnosticare a acesteia în spital.

În cadrul dosarului penal deschis a fost desemnat IMM-ul. Comisiei de experți i-au fost adresate 18 întrebări referitoare la calitatea asistenței medicale. Printre ei:

Pentru ce boală a fost internat pacientul la spital?

Au fost luate în totalitate măsurile de diagnosticare?

Care au fost indicatiile pentru interventie chirurgicala?

Au existat defecte tehnice în timpul operațiunii?

Datele ecografice corespund diagnosticului final stabilit în spital? etc.

Defectele grosolane de mai sus în ținerea istoricului medical nu au permis să se răspundă la majoritatea întrebărilor adresate experților, din cauza performanței neglijente, necinstite a șefului secției de ginecologie a acesteia. atributii oficiale privind menținerea corespunzătoare a dosarelor medicale primare.

Să ne oprim la încă una aspect important mentinerea fisei medicale primare – efectuarea de corecturi la aceasta. Un medic, ca orice persoană, poate face o înscriere eronată în document care trebuie corectată, dar aceasta trebuie făcută în mod legal, urmând instrucțiunile din instrucțiuni (vezi Anexa 3).

În unele cazuri, după o solicitare din partea autorității competente (parchet, instanță, anchetă, pacientul însuși sau reprezentantul său legal), lucrătorii medicali, uneori sub presiunea administrației, încearcă să corecteze retroactiv defectele existente în întreținerea înregistrări. Ca urmare, apar ștersături, corectări, postscripte, înregistrări suplimentare, analize suplimentare, rezultate ale studiilor, examinărilor, programărilor etc., vizibile cu ochiul liber. Luate împreună, aceste acțiuni se califică drept fals. Permițând astfel de acțiuni, medicii nu țin cont de realizările stiinta modernași tehnică, deoarece pentru experții relevanți, care cu un grad ridicat de probabilitate vor fi implicați în continuare (prin o consecință sau printr-o hotărâre judecătorească) să conducă examinarea criminalistică, nu va fi greu de determinat nu doar faptul de fals, falsificare, ci chiar și momentul efectuării modificărilor la fișele medicale.

Federația Rusă are deja practica de arbitraj condamnările lucrătorilor medicali în temeiul art. 292 din Codul penal al Federației Ruse: fals oficial atunci când efectuează corecții la documente medicale din interes egoist, precum și informații false în mod deliberat care le-au denaturat conținutul real, original.

Uneori, șefii unei organizații medicale, realizând că datele reale conținute în fișele medicale nu îndeplinesc în niciun fel cerințele din partea care poate servi drept dovadă a acordării corespunzătoare a îngrijirilor medicale unui anumit pacient, încearcă în toate modurile posibile să evitați examinarea acestor documente, cedați tentației de a le pierde „întâmplător” în speranța că în lipsa unor purtători materiale de informații comisie de experti nu va putea evalua pacientul îngrijire medicală. Cu toate acestea, trebuie amintit că art. 325 din Codul penal al Federației Ruse prevede răspunderea pentru furt, distrugere sau ascundere. documente oficiale comise din considerente egoiste sau din alte considerente de interes personal.

Asemenea fapte survenite sunt aparent legate de o neînțelegere de către personalul medical a semnificației juridice a istoricului medical și a altor documente medicale. Deoarece documentația, în conformitate cu art. 83 din Codul penal al Federației Ruse, poate servi ca mijloc de depistare a unei infracțiuni, de stabilire a circumstanțelor reale ale cazului, de identificare a făptuitorilor sau de respingere a acuzației sau de atenuare.

responsabilitate, atunci conform acestor semne calificative, este o dovadă materială.

În acest sens, ar trebui să ne oprim asupra validității diagnosticului prin date obiective obținute în timpul examinării pacientului. Deci, atunci când se pune un diagnostic: „conmoție cerebrală” - cel mai frecvent tip de leziune cranio-cerebrală închisă care apare atât atunci când daunele sunt cauzate victimei ca urmare a unor acțiuni ilegale, cât și în accidente (cădere de la o înălțime de înălțimea propriei etc.). .), - se bazează adesea doar pe date anamnestice privind pierderea conștienței în momentul rănirii, prezența greaței sau vărsăturilor etc. și nu este confirmată de simptome neurologice obiective.

În înregistrările zilnice ale unor astfel de cazuri, medicul curant indică absența plângerilor la pacient, starea normală a reflexelor, absența simptomelor neurologice patologice etc., dar indică în mod constant diagnosticul: „conmoție cerebrală”. Analizele de laborator necesare (electroencefalograma etc.), care ar putea confirma diagnosticul, nu sunt efectuate în unele cazuri.

La examinarea unui astfel de document, un expert în medicină legală în conformitate cu instrucțiuni conform evaluării medico-legale a vătămării sănătății în leziunile traumatice cerebrale (MO RF, 2000) ar trebui să se abțină de la o evaluare de specialitate a gradului de vătămare a sănătății victimei din cauza diagnosticului neconfirmat. O astfel de opinie de expert are destul de serios consecinte juridice. În primul rând, se pierd dovezile de vătămare a sănătății victimei și, în al doilea rând, există dovezi ale păstrării necorespunzătoare a evidenței de către un neurolog.

În concluzie, trebuie spus că defectele grave în menținerea fișei medicale primare pot sta la baza apariției răspunderii juridice a unui lucrător medical, întrucât suportul material este pierdut, confirmând calitatea corespunzătoare a serviciului medical în sine, ceea ce conduce la încălcarea drepturilor și intereselor legitime ale pacientului.

Desigur, există o diferență semnificativă în evaluarea de către experti a menținerii dosarelor medicale primare, în funcție de defectele care apar. Chiar și astfel de defecte minore, cum ar fi incompletitatea completării părții pașaportului din documentație, absența indicațiilor despre locul de reședință al pacientului etc., în Sistemul CHI vreau-

Kut pentru o penalizare din partea asigurătorului - CMO (scrisoare a MHIF al Rusiei din 28.06.94? 3-1354).

Drept medical: tutorial/ Sashko S.Yu., Kochorova L.V. - M. 2009. - 352 p.

DOCUMENTAȚIA MEDICALĂ este un ansamblu de documente - purtători de informații statistice medicale despre starea de sănătate a indivizilor, a diferitelor grupuri ale populației, despre volumul, conținutul și calitatea asistenței medicale și activitățile instituțiilor medicale; în URSS, M. d. este obligatoriu, unificat și unificat; este folosit pentru a gestiona îngrijirea sănătății și a planifica organizarea activităților de protecție a sănătății publice.

Obiectivele completarii documentatiei: 1. Mentinerea inregistrarilor statistice, pe baza carora se realizeaza planificarea, prognoza si asigurarea asistentei medicale 2. Reflectarea procesului de diagnostic medical prin care trece pacientul pentru a putea observa dinamica procesul, analizați-l, faceți ajustări. 3. Asigurați continuitate între secundare personal medical si doctori. 4. Controlul asupra continutului si folosirii mijloacelor materiale si tehnice care se folosesc in unitatile medicale 5. Contabilitatea muncii prestate si a programului de lucru al personalului medical. 6. Implementarea muncii științifice și pedagogice

GRUPE PRINCIPALE DE DOCUMENTAȚIE MEDICALE: după scopul acesteia I. Documentația contabilă și statistică operațională, care este documentele contabilitate primară, care reflectă elemente individuale ale activității zilnice a instituțiilor medicale, ajutând la organizarea acestei activități și utilizate la întocmirea documentației medicale de raportare. Primul grup este destinat înregistrării rezultatelor monitorizării stării pacientului în timpul tratamentului și programărilor de tratament și diagnostic. A doua grupă. Documentele acestui grup conțin informații de bază despre bolnavi și servesc drept semnal operațional pentru măsurile sanitare și preventive și terapeutice necesare. A treia grupă de documente reflectă în principal volumul de muncă prestat de personalul medical. II. Documentația de raportare este o documentație care este un rezumat al documentelor statistice care conțin informații despre starea și activitățile instituțiilor medicale pentru o anumită perioadă de timp.

PRINCIPALE GRUPE DE DOCUMENTAȚIE MEDICALE: conform locului de aplicare I. Documentația serviciului de ambulatoriu II. Documentatia spitalului 1. Documentatia sectiei de internare 2. Documentatia sectiei medicale Ø Documentatia postului de asistent medical Ø Documentatia cameră de tratament

CARDUL MEDICAL Formularul nr. 25 AL PACIENTULUI AMBULATOR Cardul medical al pacientului ambulatoriu se păstrează în registrul policlinicii, sau ambulatoriului. Partea de pașaport a cardului este completată de o asistentă, totul este completat de un medic. Afișează întregul proces de diagnostic medical prin care trece pacientul. Cardul medical este principalul document medical primar al unui pacient tratat în ambulatoriu sau la domiciliu, și se completează pentru toți pacienții atunci când solicită prima dată ajutor medical la această instituție medicală.

Formular Nr. 027/y EXTRAS DE PE CARDUL AMBULATORULUI Un extras se completează în ambulatorii atunci când pacientul este îndrumat spre tratament internat și în spitale de toate profilurile la externare sau în cazul decesului pacientului. Servește pentru informarea reciprocă a instituțiilor de ambulatoriu și de spitalizare cu privire la diagnostic, evoluția bolii, starea pacientului la trimitere (externare), studii și tratament, recomandări medicale (de muncă) pentru pacient și rezultatul tratamentului.

CUPON STATISTIC Formular nr. 25 Completat de un medic sau asistent medical sub supravegherea unui medic; după completare se predă biroului de statistică medicală. Pe baza acestui document se întocmesc rapoarte, se calculează incidența și frecvența la clinică.

Formular Nr. 25 PROGRAMARE LA MEDIC Ø Tichetele se elibereaza de catre o asistenta pentru intreaga programare timp de o saptamana. Ø Se foloseste pentru a regla fluxul pacientilor catre medic si a reaminti pacientului data, numarul de camere si ora vizitei la medic.

Formular nr. 30 y-4 CARD DE SUPRAVEGHERE DISPENSAR Se aduc la fața locului fiecărui pacient în vederea înregistrării și afișării procesului de examinare medicală. Cardul se află în secția de prevenire sau în cabinetul medicului local.

CARD SANITAR ȘI STATIV Formular nr. 25 Eliberat de un medic sau asistent medical sub supravegherea unui medic; afiseaza starea de sanatate a pacientului la momentul trimiterii la sanatoriu.

FIȘĂ ȘI CERTIFICAT Formular Nr. DESPRE INCABILITATE TEMPORARĂ A se completa de către medic pentru eliberarea pacientului de la muncă și studii din cauza bolii. Studenților li se eliberează un certificat, iar angajaților un certificat de concediu medical.

RECOMANDĂRI PENTRU CONSULTARE FATA FAȚĂ SPATE A se completa de către medicul care trimite pacientul A se completa de către medicul consultant Formular nr. 028/у

Formularul Nr. 25 CONSULTARE LA SALA DE PROCEDURI Completat de asistent medical pentru a anunta asistentul de procedura despre ce medicament trebuie administrat pacientului, cale de administrare, dozare etc. NB! Dacă pacientul are nevoie urgent de o injecție, atunci pe trimitere scrie: Cito! - Urgent! sau Citissimo! - când întârzierea este periculoasă pentru viața pacientului și este necesară intervenția imediată, .

Formularul nr. 25 RECOMANDĂRI PENTRU ANALIZĂ Completat de o asistentă pentru a anunța laboratorul despre care material biologic direcționat și care este scopul studiului și unde să direcționeze rezultatul.

„REFERINȚE LA LABORATOR. PENTRU CONSULTARE, PENTRU PROCEDURI” 1. 2. 3. 4. Succesiunea acțiunilor Se clarifică din fișa de ambulatoriu a pacientului (fișa medicală a pacientului internat, fișa de programare a pacientului) examinările atribuite pacientului. Emiteți o trimitere, indicând: Numele complet, vârsta pacientului; scopul sondajului; denumirea instituției medicale de referință; secție, numărul secției (adresa pacientului și numărul locului, dacă examinarea se efectuează într-o policlinică); numele medicului care a prescris procedura; diagnostic; Data de intalnire. Dacă este necesar, indicați momentul prelevării probei și cantitatea de material. Pune-ți semnătura.

Jurnalul de lucru Formular Nr. 039 -1 / pentru PERSONAL MEDICAL MEDIC Vă permite să luați în considerare volumul de muncă și să țineți evidența timpului de lucru al asistentei. Completat de o asistentă. Stocat în biroul de statistică.

JURNAL DE CONTABILITATE A PRIMIREA PACIENŢILOR Formular Nr.001/a ŞI REFUZURI ÎN SPITALIZARE v Serveşte pentru înregistrarea pacienţilor care intră în spital; v conduce asistent medical departamentul de primire. vNB! În cazul în care pacientului i se refuză spitalizarea, trebuie indicat motivul refuzului și măsurile luate (asigurarea îngrijirilor în ambulatoriu, trimisă la alt spital). Motivele refuzului pot fi: Ø refuzul pacientului de a fi internat; Ø eroarea de diagnostic a institutiei de trimitere; Ø lipsa indicatiilor de internare dupa acordarea asistentei calificate.

CARDUL MEDICAL AL ​​PACIENTULUI IN SITE Se creează pentru fiecare pacient internat în spital. Conceput pentru a înregistra procesul de diagnostic medical la care este supus pacientul. Asistenta completează doar partea de pașaport din istoricul medical. Formular nr 003/a

CARDUL STATISTIC AL SPITALULUI STÂNGA Cardul este un document statistic care conține informații despre pacientul care a părăsit spitalul (exportat, decedat). Întocmită pe baza fișei medicale a pacientului internat. Partea de pașaport a cardului este completată de asistenta secției de admitere, alte coloane - de medic. Formular nr. 066/a

Formular Nr. 066 / y CARTEA STATISTICĂ A PLĂCĂȚILOR DIN SPITAL Asistenta medicală a secției de internare completează următoarele coloane: Denumirea instituției medicale. Datele pașaportului pacientului: numele complet, sexul, data nașterii (an, lună, zi), adresa domiciliului permanent. pacientul este rezident al unui oraș sau al unui sat; de către care a fost trimis la o instituție medicală; la care departament profilul patului; livrat la spital pentru indicații de urgență sau nu; la câte ore după boală (rănire) a fost internat în spital; data internarii in spital (an, luna, zi, ora, minute).

ANUNȚARE URGENTĂ DE BOLI INFECTIOZĂ Formular nr. 58 y ... Completat de o asistentă medicală sau de un medic atunci când sunt detectate păduchi de cap sau o boală infecțioasă, toxiinfecții alimentare. Aceștia sunt trimiși la SES la locul depistarii pacientului în cel mult 12 ore de la momentul diagnosticării în vederea efectuării măsurilor sanitare și epidemiologice în focar. De asemenea, este necesar să informați SES prin telefon și să înregistrați acest lucru în anunț.

JURNAL DE EXAMINARE PEDICULOZĂ Completat de asistenta secției de internare la depistarea pediculozei la un pacient internat. La depistarea pediculozei, pe istoricul medical se pune denumirea P (+); dacă pediculoza nu este detectată - P () Pacienții sunt examinați pentru pediculoză 1 dată în 7 zile.

JURNAL DE ÎNREGISTRARE A PACIENȚILOR INTRARI ÎN SECȚIA MEDICALĂ Întreținut de o asistentă medicală de gardă; completează la internarea pacientului în secția medicală.

Formular Nr.004/у FIȘA TEMPERATURĂ Este un document operațional care servește la afișarea grafică a principalelor date care caracterizează starea pacientului (puls, tensiune arterială, frecvență respiratorie, temperatură, echilibru hidric, greutate corporală, funcții fiziologice). Condus de o asistentă, zilnic.

CERINȚA DE PORȚIE Întocmit de asistentul șef de secție pe baza porțiunii de post, întocmit de asistentul de pază. Solicitarea se depune la departamentul de catering. Portionnik îl asigură pe șeful departamentului.

Jurnalul de programari medicale Asistenta de sectie face zilnic o selectie a retetelor medicului. Toate programările pentru acest pacient sunt scrise într-un jurnal separat (studii instrumentale și de laborator, consultații etc.).

CERINȚE PENTRU MEDICAMENTE În fiecare zi, asistenta de serviciu realizează o selecție a rețetelor medicului din lista de rețete. Apoi verifică medicamente la postul ei și, dacă este necesar, scrie o cerere asistentei șefă în limba rusă pentru medicamente care trebuie comandate la farmacie.

REZUMAT AL MIȘCĂRII PACIENȚILOR Întocmit dimineața zilnic de către asistenta de gardă; reflectă mișcarea pacienților în secție. Notează numărul lor total, precum și numărul de externați, nou admiși, decedați, transferați din alte secții sau în alte secții.

Jurnalul de contabilitate a stupefiantelor și formularul nr. 25 de droguri puternice Jurnalul trebuie să fie cusut, numerotat și certificat cu sigiliul spitalului și semnătura medicului șef. Se numără fiecare comprimat sau injecție a unui medicament, cu indicarea obligatorie a balanței.

În Legea federală din 21 noiembrie 2011 nr. 323-FZ „Cu privire la elementele de bază ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” termenul de „documentație medicală” este foarte comun. Astfel, articolul 14 din partea 2 din Legea federală a consacrat puterea organism federal putere executiva care îndeplineşte funcţiile de elaborare şi implementare a politicii de stat şi de reglementare reglementare legalăîn domeniul asistenței medicale, aprobarea procedurii de organizare a unui sistem de management al documentelor în domeniul protecției sănătății, forme unificate de documentație medicală, inclusiv în format electronic. Partea 4 a articolului 22 din aceeași lege federală stabilește dreptul unui pacient sau al reprezentantului său legal de a se familiariza direct cu dosarele medicale care reflectă starea sa de sănătate. Partea 7 a articolului 20 din Legea federală stabilește că consimțământul voluntar informat al pacientului la intervenția medicală sau refuzul acestuia de a interventie medicala, întocmit în scris, și semnat de pacient, este cuprins în fișa medicală a pacientului. Și așa mai departe și așa mai departe. În acest sens, apar întrebări rezonabile: „Ce este documentația medicală?”, „Ce rol joacă ea în activitatea unei organizații medicale și în relațiile cu un pacient?”, „Ce tipuri de documente medicale există?”, „ Cum este înregistrat și stocat? Cum se procesează documentația medicală? Vom încerca să răspundem la aceste și la alte întrebări legate de documentația medicală în acest articol.

Conceptul de fișă medicală

Potrivit articolului 1 din Legea federală din 24 decembrie 1994 nr. 77-FZ „Pe copia obligatorie a documentelor”, un document este un suport de materiale cu informații înregistrate pe el sub orice formă sub formă de text, înregistrare audio, imagine și (sau) o combinație a acestora, care are detalii, care să permită identificarea acesteia și este destinată a fi transmisă în timp și spațiu pentru uz public și depozitare.

legea federală din 21 noiembrie 2011 N 323-FZ „Cu privire la elementele de bază ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” nu dezvăluie termenul „documentație medicală”.

Cu toate acestea, după analizarea unui număr de acte juridice de reglementare și a literaturii enciclopedice, este posibil să se formeze conceptul de „documentație medicală”.

În conformitate cu ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 22 ianuarie 2001 nr. 12 „Cu privire la introducerea standardului industrial” termeni și definiții ale sistemului de standardizare în asistența medicală”, documentele medicale sunt forme deosebite documentatia detinuta de personalul medical care reglementeaza actiunile legate de prestarea serviciilor medicale.

În Enciclopedia Medicală, prin documentație medicală se înțelege un sistem de documente de forma stabilită, destinat înregistrării datelor privind măsurile medicale, diagnostice, preventive, sanitare și igienice și de altă natură, precum și pentru generalizarea și analizarea acestora.

În general, în lipsa unui termen consacrat în ordine legislativă, documentația medicală trebuie înțeleasă ca un sistem de documente medicale de forma stabilită menținută de angajații organizațiilor medicale în scopul reglementării acțiunilor acestora legate de măsurile de diagnostic, terapeutic, preventiv, sanitar și igienic și de altă natură, precum și pentru a rezuma și analiza lor.

Importanța documentației medicale în acordarea asistenței medicale

Documentația medicală stă la baza apariției, modificării, încetării raporturilor juridice dintre un pacient și o organizație medicală, între o organizație medicală și casele de asigurări etc.

Când se analizează „cazurile medicale” de către instanță, documentația medicală este aproape principala probă în caz. Acest lucru se aplică atât cauzelor civile (de exemplu, când se analizează un caz de despăgubire pentru prejudiciul cauzat sănătății), cât și cauzelor penale (de exemplu, când se analizează un caz de vătămare gravă sau deces din neglijență). Servește drept bază pentru plățile pentru serviciile medicale prestate.

Documentația medicală stă la baza desfășurării judiciare expertiza medicala vătămarea sănătății, astfel încât este posibilă efectuarea acesteia fără a fi examinată, sub rezerva unor date cuprinzătoare privind natura leziunilor, cursul clinic al acestora și alte informații conținute în documentele medicale (paragraful 67 din Procedura de organizare și efectuare a examinărilor medico-legale). în stare
judiciar - institutii medicale, aprobat prin ordin al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Rusiei din 12 mai 2010 Nr. 346n).

De asemenea, executarea corectă a dosarelor medicale este una dintre cele conditii obligatorii plata asistenței medicale acordate în cadrul asigurării obligatorii de sănătate.

Tipuri de documente medicale

În prezent, o singură reglementare act juridic, care definește lista și tipurile de documentație medicală, nu a fost adoptată.

După analizarea unui număr de acte juridice de reglementare, se pot distinge următoarele tipuri de documente medicale:

• documentație medicală contabilă - sunt documente care descriu starea pacientului, diagnosticul, programările medicale în perioada de observare a acestuia într-una dintre organizațiile medicale. Aceasta include, de exemplu, dosarul medical al unui pacient care primește îngrijiri medicale în setarile de ambulatoriu(formular 025/a), card individual al gravidei și al femeii în travaliu (formular 111/a), extras din fișa medicală (formular 027/a), certificate medicale, rapoarte medicale, jurnalul muncii medicului (formular 039/y). Aceasta este așa-numita documentație medicală primară;
• raportare documentație medicală - un sistem de documente de o anumită formă, depuse la termenele limită organizațiilor medicale către autoritățile executive din domeniul asistenței medicale și care conțin date privind bolile, activitățile organizațiilor din domeniul îngrijirii medicale a populației și protejării sănătății acesteia etc. Acestea includ formularul nr. formularul nr. 2-DM „Informații privind soldurile, primirea și consumul de metale prețioase și produse din acestea.” Cele mai multe forme de raportare, în mod instructiv - instrucțiuni conform finalizarii acestora, procedura si termenele de transmitere a rapoartelor sunt aprobate de Rosstat. Pentru organizațiile departamentale, formularele de raportare suplimentare pot fi aprobate de autoritățile superioare.

Documentatia medicala primara contabila

Documentația medicală primară contabilă poate fi clasificată în funcție de tipul de organizație medicală în care este utilizată:

• documentația medicală utilizată în spitale (fișa medicală a unui pacient internat, istoricul nașterii, istoricul dezvoltării unui nou-născut, registrul de admitere a pacienților și refuzul spitalizării etc.);
• documentație medicală folosită în policlinici (ambulatori) (fișa medicală a unui ambulator, fișa medicală a unui copil etc.);
• documentația medicală utilizată în instituțiile de expertiză medico-legală (avizul expertului, actul de criminalistică examen medical si etc.);
• documentatia medicala folosita in clinicile dentare (fisa medicala a unui pacient stomatologic etc.);
• documentație medicală utilizată în clinicile care prestează servicii care utilizează tehnologii de reproducere asistată (card individual de donator de spermă, card individual de donator de ovocite, registru de inseminare artificială etc.).

Documentația medicală nu trebuie să includă documentele constitutive ale unei organizații medicale (cartă, certificat de înregistrare ca entitate legală etc.), precum și fixarea documentelor activitatea muncii organizație medicală (comenzi privind personalul, dosarele personale ale lucrătorilor medicali, contracte de munca etc.).

Forme de documentație medicală

În prezent, organizațiilor medicale în activitatea lor cu dosarele medicale pe baza scrisorii Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 30 octombrie 2009 nr. 14-6 / 242888 li se recomandă să folosească formele de fișe medicale primare. aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății al URSS din 4 octombrie 1980 nr. 1030. Este de remarcat faptul că ordinul de mai sus a fost anulat încă din 1988, iar scrisoarea Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia este doar o recomandare . În vigoare din 9 martie 2015 comandă nouă Ministerul Sănătății al Rusiei din 15 decembrie 2014 Nr. 834n „Cu privire la aprobarea formelor unificate de documentație medicală utilizate în organizațiile medicale care oferă asistență medicală în regim ambulatoriu și a procedurilor de completare a acestora”. Aceasta comanda a actualizat multe forme de documentație medicală (de exemplu, formularul nr. 025 / u „Fișa medicală a unui pacient care primește îngrijiri medicale în regim ambulatoriu”) și a introdus, de asemenea, două noi forme de documente.

Totuși, unele forme de documentație medicală sunt aprobate prin alte acte normative în vigoare și sunt strict reglementate. De exemplu, o inserare în fișa medicală a unui pacient ambulatoriu (pacient internat) atunci când se utilizează metode ART este aprobată prin Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 30 august 2012 nr. 107n.

Probleme legate de contabilitate, păstrare și execuție a dosarelor medicale sunt prezentate în articolul „Contabilitatea, păstrarea și executarea dosarelor medicale”.

Responsabilitatea asociată cu întreținerea necorespunzătoare a dosarelor medicale

Întrucât documentația medicală, și anume primară, atestă fapte și evenimente importante din punct de vedere juridic, legislația actuală prevede răspunderea administrativă și penală în următoarele cazuri:

• încălcarea regulilor de depozitare, achiziție, contabilitate sau utilizare documente de arhivă, cu excepția cazurilor prevăzute la articolul 13.25 din prezentul cod (articolul 13.20 din Codul contravențiilor administrative al Federației Ruse);
• fals oficial: intrare oficial informații false în mod deliberat în documentele oficiale, precum și introducerea de corecții în aceste documente care denaturează conținutul lor real, dacă aceste fapte sunt comise din mercenar sau din alt interes personal (în absența semnelor unei infracțiuni prevăzute în prima parte a Articolul 292.1 din acest Cod) (Articolul 292 din Codul Penal al Federației Ruse);
• furtul, distrugerea, deteriorarea sau ascunderea documentelor oficiale, ștampilelor sau sigiliilor, săvârșite din mercenar sau din alt interes personal (Partea 1 a articolului 325 din Codul penal al Federației Ruse);
• falsificarea probelor caz civil o persoană care participă la caz sau reprezentantul acesteia (articolul 303 din Codul penal al Federației Ruse).

Trebuie remarcat faptul că completarea necorespunzătoare a documentației medicale privează adesea o organizație medicală de posibilitatea de a-și dovedi nevinovăția litigii, ceea ce poate duce în mod firesc la ca judecătorul să ia o decizie care nu este în favoarea organizației medicale.

V Legea federală nr. 323-FZ din 21 noiembrie 2011„Cu privire la elementele de bază ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă”, termenul „documentație medicală” este foarte comun. Astfel, articolul 14 din partea a 2-a a Legii federale consacră autoritatea organului executiv federal responsabil cu dezvoltarea și implementarea politicii de stat și a reglementărilor legale în domeniul asistenței medicale, aprobarea procedurii de organizare a unui sistem de management al documentelor în domeniul asistenței medicale, forme unificate de documentație medicală, inclusiv număr în format electronic. Partea 4 a articolului 22 din aceeași lege federală este fixată, reflectând starea sănătății sale. Partea 7 a articolului 20 din Legea federală stabilește că fie acesta, întocmit în scris și semnat de pacient, este inclus în fișa medicală a pacientului. Și așa mai departe și așa mai departe. În acest sens, apar întrebări rezonabile: „Ce este documentația medicală?”, „Ce rol joacă ea în activitatea unei organizații medicale și în relațiile cu un pacient?”, „Ce tipuri de documente medicale există?”, „ Cum este înregistrat și stocat? Cum se procesează documentația medicală? Vom încerca să răspundem la aceste și la alte întrebări legate de documentația medicală în acest articol.

Potrivit articolului 1 din Legea federală din 24 decembrie 1994 nr. 77-FZ „Cu privire la copierea obligatorie a documentelor”, un document este un suport de material cu informații înregistrate pe el sub orice formă sub formă de text, înregistrare audio, imagine și (sau) o combinație a acestora, care are detalii, permițând identificarea acesteia, și este destinată a fi transmisă în timp și spațiu pentru uz public și depozitare.

Legea federală nr. 323-FZ din 21 noiembrie 2011 „Cu privire la elementele fundamentale ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” nu dezvăluie termenul „documentație medicală”.

Cu toate acestea, după analizarea unui număr de acte juridice de reglementare și a literaturii enciclopedice, este posibil să se formeze conceptul de „documentație medicală”.

În conformitate cu ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 22 ianuarie 2001 nr. 12 „Cu privire la introducerea standardului industrial „termeni și definiții ale sistemului de standardizare în asistența medicală”, documentele medicale sunt forme speciale de documentație menținute de medici. personal, care reglementează acțiunile legate de prestarea serviciilor medicale.

În Enciclopedia Medicală, documentația medicală este înțeleasă ca un sistem de documente de forma stabilită, destinate înregistrării datelor privind măsurile medicale, diagnostice, preventive, sanitare și igienice și de altă natură, precum și pentru generalizarea și analizarea acestora.

În general, în lipsa unui termen fixat prin lege, fișa medicală trebuie înțeleasă ca un sistem de documente medicale de forma stabilită menținută de angajații organizațiilor medicale în vederea reglementării acțiunilor acestora legate de diagnostic, terapeutic, preventiv, sanitar și activități igienice și de altă natură, precum și în scopul generalizării și analizei acestora.

Documentația medicală stă la baza apariției, modificării, încetării raporturilor juridice dintre un pacient și o organizație medicală, între o organizație medicală și casele de asigurări etc.

Când se analizează „cazurile medicale” de către instanță, documentația medicală este aproape principala probă în caz. Acest lucru se aplică atât cazurilor civile (de exemplu, când se analizează un caz despre), cât și cauzelor penale (de exemplu, când se analizează un caz de vătămare gravă sau deces prin neglijență). Servește drept bază pentru plățile pentru serviciile medicale prestate.

Documentația medicală stă la baza desfășurării, astfel încât este posibilă efectuarea acesteia fără a fi examinată, sub rezerva unor date cuprinzătoare privind natura leziunilor, cursul clinic al acestora și alte informații conținute în documentele medicale (paragraful 67 din Procedura de organizare și desfășurare). examinări medico-legale în instituțiile medicale legale de stat, aprobate prin ordin al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia din 12 mai 2010 nr. 346n).

De asemenea, executarea corectă a documentației medicale este una dintre premisele de plată prevăzute în cadrul asigurării obligatorii de sănătate.

În prezent, nu a fost adoptat un singur act juridic de reglementare care să definească lista și tipurile de documentație medicală.

După analizarea unui număr de acte juridice de reglementare, se pot distinge următoarele tipuri de documente medicale:

• documentație medicală contabilă - sunt documente care descriu starea pacientului, programări medicale în perioada de observare a acestuia într-una dintre organizațiile medicale. Include, de exemplu, (formularul 025 / y), un card individual al unei femei însărcinate și al unei femei în travaliu (formularul 111 / y), (formularul 027 / y), certificate medicale, rapoarte medicale, jurnalul de muncă al medicului ( formularul 039/y). Aceasta este așa-numita documentație medicală primară;

• raportare documentație medicală - un sistem de documente de o anumită formă, depuse în termenele stabilite de către organizațiile medicale autorităților executive din domeniul asistenței medicale și care conține date privind bolile, activitățile organizațiilor din domeniul asistenței medicale pentru populație și protejarea sănătății acesteia etc. Acestea includ Formularul nr. 3 -DO3 „Informații privind dozele de expunere ale pacienților în timpul studiilor medicale cu raze X și radiologice”, formularul nr. 2-DM „Informații privind soldurile, primirea și consumul de prețioase”. metale și produse din acestea”. Majoritatea formularelor de raportare, instrucțiunile instructive și metodologice pentru completarea acestora, procedura și termenele limită de trimitere a rapoartelor sunt aprobate de Rosstat. Pentru organizațiile departamentale, formularele de raportare suplimentare pot fi aprobate de autoritățile superioare.

Documentația medicală primară contabilă poate fi clasificată în funcție de tipul de organizație medicală în care este utilizată:

• documentația medicală utilizată în spitale (, istoricul nașterii, istoricul dezvoltării unui nou-născut, registrul de admitere a pacienților și refuzul de spitalizare etc.);
• documentație medicală folosită în policlinici (ambulatori) (fișa medicală a unui ambulator, fișa medicală a unui copil etc.);
• documentația medicală utilizată în instituțiile de examinare medico-legală (aviz de expertiză, raport de examinare medico-legală etc.);
• documentatia medicala folosita in clinicile dentare (fisa medicala a unui pacient stomatologic etc.);

• documentație medicală utilizată în clinicile care prestează servicii care utilizează tehnologii de reproducere asistată (card individual de donator de spermă, card individual de donator de ovocite, registru de inseminare artificială etc.).

Abonați-vă la noi

Astăzi este o parte integrantă a muncii unui lucrător din domeniul sănătății. Multe instituții au creat arhive speciale pentru lucrări alt fel. Apoi, luați în considerare procedura de păstrare a dosarelor medicale.

Informatii generale

Documentația medicală trebuie înțeleasă ca un sistem de formulare standardizate. Acestea sunt destinate să înregistreze rezultatele măsurilor diagnostice, terapeutice, sanitare, preventive și de altă natură. Este folosit și în analiza și generalizarea informațiilor.

Formă

luate pe nivel federal Ordinul „Cu privire la păstrarea dosarelor medicale” prevede reguli speciale pentru formularele utilizate în instituțiile medicale. Majoritatea datelor sunt înregistrate în diferite documente. De exemplu, acesta ar putea fi un istoric medical, un rezultat al unui test, o rețetă, o trimitere pentru diagnostic sau terapie și așa mai departe. Menținerea dosarelor medicale și a documentației de raportare presupune completarea anumitor secțiuni, compilarea de tabele, diagrame și alte lucruri. Profesioniștii ar trebui să poată completa formularele standard prescrise.

Date de bază

Menținerea contabilității medicale și a documentației de raportare se realizează pentru a colecta și apoi a rezuma informații precum:

Unificarea informațiilor

În toate instituțiile de același tip se menține documentația medicală primară, stabilită printr-o listă care indică tipul documentului (formular, jurnal etc.), formatul și termenii de păstrare a acestuia. Exemple de formulare de înscriere și regulile de completare a acestora sunt cuprinse în albumul aprobat de Ministerul Sănătății. Există anumite reguli pentru păstrarea dosarelor medicale primare. Ele prevăd unificarea documentelor. Formele existente mentinerea dosarelor medicale poate facilita semnificativ prelucrarea informatiilor. Formularele tip aprobate de Ministerul Sănătății sunt adaptate pentru analiza mecanizată cu ajutorul computerului.

Mentinerea dosarelor si rapoartelor medicale: sarcini principale

Formularele completate în conformitate cu standardele reflectă volumul și natura activităților instituțiilor. Menținerea dosarelor medicale într-o policlinică, de exemplu, este necesară pentru planificarea ulterioară a activităților care vizează îmbunătățirea stării de sănătate și acordarea de asistență cetățenilor. În plus, se asigură fluxul de informații statistice către autoritățile sanitare la diferite niveluri. Respectând regulile de păstrare a fișelor medicale primare, specialiștii contribuie la formarea activităților adecvate ale instituțiilor în ansamblu.

Standarde de umplere de bază

Unele dintre cele mai importante cerințe de documentare includ:

• Actualitatea și caracterul complet al înregistrărilor.
• Cunoștințe medicale.
• Fiabilitate.

Fișele medicale sunt documente care au un scop exclusiv oficial. În acest sens, ar trebui să fie disponibil celor care îl folosesc la nivel profesional.

Cardul pacientului

Este considerat principalul document medical. Cardul este pornit pentru fiecare vizitator. Natura patologiei, frecvența și durata vizitelor, diagnosticul, terapia prescrisă nu au niciun impact asupra cerințelor de păstrare a dosarelor medicale. De regulă, completarea cardului se efectuează la fiecare vizită la medic. Specialistul introduce informații despre plângerile pacientului, diagnostic, medicamente prescrise, cursul terapiei și eficacitatea acesteia.

Specificul hărții

Normele de completare a acestui document, precum și a altor acte ale unei instituții medicale, sunt stabilite printr-un Ordin special al Ministerului Sănătății din 2004. În special, specialiștii sunt instruiți să introducă în card atât datele temporare, cât și cele permanente. Acestea din urmă includ mai multe articole care trebuie completate. În primul rând, acestea sunt datele personale ale pacientului. De asemenea, este necesar să se întocmească un tabel cu diagnostice specificate. Este pe coperta hărții. Informațiile permanente includ și informații despre dizabilități și alte patologii severe. Și, în sfârșit, rezultatele inspecțiilor programate se numără printre elementele care trebuie completate. Se introduce un card separat pentru fiecare pacient al spitalului, precum și secția spitalului. model special finalizat în timpul evacuării.

Rezumatul descarcarii

Mentinerea fiselor medicale in clinica presupune nu doar colectarea informatiilor direct in institutia pe care o viziteaza pacientul. Cardul conține și date despre tratamentul care a avut loc în afara acestuia. Pentru aceasta, se folosește Dacă o persoană a fost tratată într-un spital de ceva timp, atunci cardul său, desigur, în această perioadă a fost în instituția în care este înregistrat. Întrucât regulile de păstrare a dosarelor medicale obligă să includă în ea toate informațiile referitoare la sănătatea unui cetățean, se face un extras din istoricul său medical. Rezumatul descarcarii este lipit în card.

Mentinerea dosarelor medicale in spital

Pe lângă alte acte stabilite de Ministerul Sănătății, în această instituție completați un formular special. Este forma 027 / y. Acesta înlocuiește rezumatul de descărcare. Formularul 027/y completat se eliberează direct la spital. Această referință este folosită și în cazurile în care este necesară completarea informațiilor dintr-un card cu informații de la altul. Astfel de situații apar, în special, atunci când pacientul vizitează mai multe instituții deodată. Întrucât regulile de ținere a evidenței medicale obligă să se introducă întotdeauna pe pacient un card care nu poate fi scos din spital sau clinică, acestea se formează în acest caz mai multe.

Funcții de completare

De fapt, rezumatul de descărcare de gestiune, ca și formularul 027 / y, este o scurta istorie maladie. Se eliberează după externarea din instituție. De fapt, de aceea documentul se numește - descărcare de gestiune. Ea reflectă rezultatele tratamentului. Aici trebuie spus că acest document, în principiu, este un fel de epicriză în sensul larg al cuvântului. Acesta din urmă acționează ca o concluzie, o judecată definitivă cu privire la cauzele patologiei, procesul și natura terapiei, modificările stării pacientului, rezultatele tratamentului și așa mai departe.

Referințe

Aceste documente au specificul lor. Se deosebesc de alte lucrări prin orientarea și legătura directă cu pacienții. Acesta din urmă se datorează faptului că sunt emise în scopul transferului către pacient pentru prezentare la locul cererii. Referințele descriptive sunt compilate în cea mai detaliată formă. Cu toate acestea, în practică, nu sunt atât de multe. Referințele sunt de obicei prescurtate. Epicriza menționată mai sus poate fi citată ca unul dintre cele mai clare exemple. Sau ajutor la grădiniță sau la școală.

Erori comune de umplere

Printre cele mai frecvente încălcări ale evidenței într-o instituție se numără următoarele:

Trebuie remarcat faptul că multe documente descriptive, în special, un rezumat de externare sau un istoric medical în sine, necesită un efort considerabil din partea unui specialist. Cu toate acestea, este imposibil să faci fără procedura de completare a acestora.

In cele din urma

Legislația care reglementează sectorul sănătății este în continuă îmbunătățire. sunt luate în considerare standarde internaționale, se adoptă noi norme privind completarea și menținerea documentelor contabile și de raportare în instituții. La nivel guvernamental, sarcina este de a oferi lucrătorilor cele mai eficiente instrumente pentru colectarea și rezumarea datelor. În același timp, statul își propune să faciliteze munca unui medic, să creeze condiții în care executarea documentelor relevante să nu interfereze cu activitatea sa principală, ci să contribuie la aceasta. Menținerea competentă a dosarelor medicale este de o importanță capitală de stat și socială astăzi.